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Palpação e Percussão da Parede Abdominal

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Palpação e Percussão da Parede Abdominal
Deve-se ter uma boa iluminação, para analisar a coloração da pele, para visualizar se há pulsação. O paciente deve estar tranquilo e relaxado, pois qualquer contratura da parede abdominal vai dificultar o exame físico dessa região. Deve-se ter uma exposição total da região, a bexiga deve estar vazia (se estiver cheia pedir para esvaziá-la) para facilitar a palpação nessa região. Deve estar em decúbito dorsal e decúbito lateral (em ascite, para ver se há movimentação do líquido presente na cavidade abdominal). Posição de Schuster (decúbito lateral à direita, sempre) vai nos assessorar no exame físico do baço principalmente, por expor a região do hipocôndrio esquerdo, onde será realizada a palpação do baço. Os braços devem estar ao lado do corpo, junto ao corpo. Pernas não devem estar cruzadas, devem estar retas e relaxadas, para não haver contração do abdome. Devemos examinar por último a região dolorosa, pois intensificará a dor e o paciente não deixará fazer mais. Deve-se aquecer a mão, para não incomodar o paciente. Examinar o paciente sempre do lado direito, exceto em algumas técnicas de palpação do baço, colo descendente, baço são realizadas do lado esquerdo, e após terminar deve-se retornar do lado direito. Deve-se distrair o paciente para evitar a contração da parede abdominal, pois é uma região onde muitas pessoas sentem cocegas, portanto farão a contração. Sendo assim deve-se colocar uma mão no lado contrário ao examinado, para o paciente fazer toda a contração naquela região e fazer o exame com a outra mão do lado a ser examinado, deve ser feito SE necessário.
Percussão deve utilizar uma mão como apoio e a outra que irá percuti-la. Pode utilizar os dedos indicador, médio e anular. O dedo apoiado na superfície deve ser o médio. Devemos fazer a percussão na falange distal (preferencialmente), o mais distal possível. Pode-se também bater na falange média (o mais distal possível). A percussão não deve ser feita sobre articulações, onde a articulação alterará o ruído (som) produzido pela percussão. Outra região que não podemos bater é sobre a unha, para não doer o dedo percutido. Se possível entre a unha e a articulação, ou na falange média, o mais distal possível, sem pegar na articulação. A mão que vai receber o impacto deve estar bem encostada no doente (paciente), principalmente o dedo que receberá o impacto, para o som sair melhor. A mão que percute deve-se ter articulação SOMENTE no punho. E o dedo deve ficar como um martelo, FIXO.
A sequência pode ser indefinida, devendo ser de consenso do profissional. Sabendo que se pegar vísceras ocas sairá um som e se for maciça outro. Há predomínio de som timpânico (vísceras ocas). Em vísceras maciças o som será maciço.
Devemos escolher um quadrante e ir “costurando” – fazendo zig-zag, em sentido horário até completar o círculo. Não é uma quantidade definida, depende do tamanho do abdome, a necessidade do profissional. O som pode ser alterado por alimentação, se a bexiga está cheia, etc. Devemos levar tudo em consideração antes de fechar diagnóstico.
Devemos avaliar a distribuição dos gases, durante a percussão. Num abdome normal devemos analisar a distribuição de gases. Podemos reconhecer uma massa sólida ou líquida em local indevido na cavidade abdominal, durante a percussão do intestino delgado. Por exemplo, estou percutindo e escutando sons timpânicos e aí aparece um som maciço, palpamos e sentimos uma massa na região que não deveria, pois no intestino não deve ter coisas sólidas. Pode ser um bolo fecal (fezes endurecida), enovelado de Ascaris lumbricoides, massa neoplásica (benigna ou maligna), cabendo ao médico identificar o que é.
Líquido livre na cavidade é feito a percussão em decúbito dorsal, na região umbilical o som deve ser timpânico, e nas regiões laterais deve ser maciço, pedimos para o paciente virar em decúbito lateral e na região umbilical deve estar maciço, e de acordo com o lado do decúbito vou no lado contrário (se D vou no lado E, e se E vou no lado D), e o som deve estar timpânico, nesse caso analisamos a movimentação do líquido na cavidade abdominal (ASCITE).
Serve também para fazer hepatimetria (fazer a medida do fígado) e também serve para ver se o baço está aumentado ou não, porém se estiver não é possível saber o quanto ele está aumentado, através da Percussão do Espaço de Traube (espaço onde fica a bolha gástrica). O predomínio é som timpânico. 
Percussão hepática nos dá inicialmente a hepatimetria (avaliação do tamanho do fígado), sendo que a melhor delimitação é feita pela percussão, pois podemos delimitar ambas as bordas (superior e inferior), portanto é mais precisa que a palpação. A borda superior é aproximadamente no 5° ou 6°espaço intercostal direito (entre eles), na LMC (Linha Médio Clavicular) direita, avaliando o lobo direito. Dependendo do paciente até no 4° EI. Se o fígado estiver muito aumentado pode comprimir o pulmão por não apresentar resistência. Pode haver som submaciço ou maciço (se estiver em transição entre o EI e a borda superior do fígado, ou já estiver no fígado). Quando o som for submaciço ou maciço, fazemos uma marca e delimitamos como borda superior do fígado, vou percutindo para baixo (inferior) até ouvir o som timpânico, que vai delimitar a borda inferior do fígado, fazemos outra marca e medimos o espaço entre essas marcas que deve ser entre 6-12 cm. O lobo esquerdo é começado a percussão na região hipogástrica até encontrar o som maciço, o lobo esquerdo nunca sobe (por resistência do mediastino), portanto só é percutido de baixo para cima, indo até o processo xifoide. O tamanho do lobo esquerdo é de 4-8cm na linha mediana anterior.
Quando o fígado está com hepatomegalia dificilmente o paciente terá uma dificuldade respiratória (se subir pouco), pois não há somente o pulmão direito, há também respiração abdominal, a não ser que o paciente tenha uma ascite volumosa, que aumenta a pressão intra-abdominal dificultando assim a respiração, sendo que o paciente chegando com um quadro de dispnéia no PS (Pronto Socorro) deve ser feita uma paracentese (retirada de líquido da cavidade abdominal). O fígado quando aumentado vai para onde tiver menor resistência. Se ele crescer de 4-5cm abaixo da reborda costal já pode-se diagnosticar como hepatomegalia. A precisão de tamanho não é tão importante assim em um exame clínico, desde que o diagnóstico esteja correto de hepatomegalia. Esquistossomose, esteatose hepática, hepatites são diagnósticos que podem levar a hepatomegalia.
Percussão do Baço só é possível saber se está aumentado ou não, saberemos somente se ele está aumentado ou não. Fazemos isso percutindo o espaço de Traube, onde o som é timpânico, e quando ficar maciço há esplenomegalia, podendo ser em decúbito dorsal ou na posição de Schuster (SEMPRE DECÚBITO LATERAL DIREITO). O paciente fica em decúbito lateral direito com o braço direito apoiado sob a cabeça, a mão esquerda apoiada na cabeça para elevar o gradil costal deixando o baço mais exposto, a perna direita deve estar esticada e a esquerda levemente fletida (semifletida).
O espaço de Traube é delimitado medialmente pela 6ª cartilagem costal (ou apêndice xifoide), fazemos uma linha reta até a LMC esquerda e tem trajeto descendente até a linha axilar anterior até a 10ª costela descerá pela linha axilar anterior até a reborda costal e vai pela reborda costal até a 6ª cartilagem costal, fechando o espaço de Traube. O som é timpânico por que está a bolha gástrica, e posteriormente ao estômago está o baço que em tamanho normal não interfere no som, porém quando aumentado ele altera o som para Maciço. Se o paciente acabou de se alimentar ou ingerir muito líquido terá um som maciço. É percutido nos espaços intercostais.
Outra técnica para percurtir o baço é quando percutimos na 10ª costela (espaço intercostal) na linha axilar anterior, e durante a inspiração o baço desce 2 cm. O som será timpânico em ambos os locais de percussão. Quando eu tenho som timpânico na expiração e maciço na inspiraçãoprofunda é sinal de que o baço está aumentado de uma a duas vezes o seu tamanho, no mínimo.
Palpação do Abdome
Palpação superficial, palpação profunda e descompressão brusca.
É um importante método propedêutico que permite o conhecimento da sensibilidade, atento ao estado da parede (sua tensão), e a posição propedêutica das vísceras abdominais.
Palpação superficial é feita com a mão espalmada, deve ser feita de cima para baixo com leves abalos (de 2 a 3) abaixando mais ou menos 2 centímetros. Esses abalos são feitos através de flexões a nível metacarpo-falangeanas. Comparando um lado com o outro, se está doloroso ou não. Conseguimos analisar também a sensibilidade, a temperatura, a espessura da parede, a resistência a tensão, a continuidade (sem tem solução de continuidade) e pulsações.
Sensibilidade onde está doendo ou não. Temos que dar atenção especial em dois pontos (ponto cístico e apendicular). O ponto Cístico é na LMC direita com inserção na reborda costal, podendo haver um comprometimento da vesícula biliar. O ponto clássico para o apêndice é o ponto de Mc Burney (1/3 distal entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca ântero superior direita), se houver dor é sinal de apendicite.
Temperatura temperatura da pele de acordo com a sensibilidade térmica tátil da mão do examinador.
Espessura da pele através dos abalos não é possível saber com certeza, se houver dúvida sobre um espessamento podemos pinçar a pele com os dedos e identifica se há ou não o espessamento.
Resistência à tensão é possível através dos abalos realizados pelo movimento metacarpo-falangeano, se a tensão for maior fará poucas ondas, se for menor fará muitas.
Perda de continuidade um exemplo seria uma hérnia, pois a tensão está baixa e não há firmeza na estrutura, comparo com o lado oposto, há uma assimetria e a presença de continuidade, sendo provável uma hérnia incisional, havendo deiscência de alguma estrutura durante um procedimento cirúrgico. Podemos sentir também uma pulsação na mão palparemos profundamente para ver se há presença de uma massa vascular pulsátil nessa região.
Os abalos devem ser feitos de cima para baixo.
Descompressão brusca é o sinal de Blumberg e está dentro da palpação profunda, mas é uma manobra a parte. É muito frequente no exame físico de apendicite, não é exclusiva de apendicite. Porém se a descompressão brusca for dolorosa no ponto de Mc Burney é exclusivo de apendicite. Essa descompressão brusca nos diz com certeza que existe irritação peritoneal. Quando essa manobra está presente o caso é cirúrgico, pois pode haver secreção purulenta na cavidade, perfuração de alça intestinal com conteúdo gástrico, fezes, sulco, dentro do peritônio, uma obstrução crítica de colo sigmoide que distende a parede levando a uma distensão do peritônio, irritando-o, um problema vascular de trombose mesentérica, pois a região vai ficar necrótica, por não receber sangue.
Pode ser monomanual ou bimanual, dependendo do profissional e da parede do paciente. A monomanual somente uma mão palpa, e na bimanual há uma sobreposição de mãos, aumentando a força. Deve ser feita a introdução (4 – 6 cm de profundidade) da mão durante a expiração, pois é quando a tensão abdominal é menor (pressão abdominal menor). A introdução é feita até onde a pessoa suportar, depois coloca mais um pouco, assim espera uns segundos e tira a mão repentinamente e rapidamente (para ser efetivo), para que o peritônio sobre oscilações (balance). O paciente fará expressões se houver dor após a descompressão se a dor for maior que durante a introdução da mão.
A descompressão brusca dolorosa pode ser feita em qualquer localização do abdome. Se for no ponto de Mc Burney e houver dor é patognomônico de apendicite.
Sinal de Blumberg ou Descompressão Brusca só quer dizer que há inflamação do peritônio. Se for na região do ponto de Mc Burney (ponto apendicular) é patognomônico de apendicite.
Palpação profunda é dividida em duas fases, sendo uma dela a Palpação profunda geral do abdome, onde será palpado de uma forma geral, onde pegará estruturas gerais, algumas alterações gerais do abdome, palpação difusa das alças intestinais do ID (Intestino Delgado) e a segunda fase é a palpação específica, onde palparemos o fígado, o baço, o rim, o colo sigmoide, os colos ascendente e descendente, o colo transverso (diferenciando-o do estômago) e o ceco, sendo essas as possíveis palpações.
Palpação profunda geral vamos avaliar pontos na cavidade, avaliar massas até 10cm de profundidade, portanto um abdome com grande quantidade de tecido adiposo não são possíveis tirar tanta informação, dificultando o exame. Condições favoráveis quando são palpáveis pegamos a borda inferior do fígado o ceco, o sigmoide, o colo transverso, o colo ascendente e o descendente, o rim (polo inferior do rim direito – por ser mais baixo). Tomar cuidado com palpações de tumores neoplásicos, onde ao palpar ela se desfaz, sendo conhecido por tumor fantasma, pois é somente uma massa de bolo fecal.
Vamos palpar difusamente, caso encontre algo, iremos localizar qual é a estrutura, que órgão, qual região, a forma, o volume, a textura da parede, a consistência, se é ou não dolorosa a região, se é móvel ou não manualmente ou com a respiração, avaliar se é conteúdo de cavidade ou não, se é um tumor (consistência firme), se pulsa ou não (estrutura vascular – aneurisma de aorta). As manobras para fazer essa analise inicialmente é de forma bimanual, que será de dois tipos, ou ambas ativas, ou uma ativa e outra passiva (uma palpa e a outra apoia).
Ambas ativas podem ser separadas ou juntas, palpando profundamente, servindo para ver se há região dolorosa mais difusa, e resistência mais profunda por penetrar com a mão (na expiração), penetrando com as duas juntas para analisar a tensão no abdome, a resistência e se tem algum ponto com dor. É pouco utilizada.
Uma que é muito utilizada é quando ambas são ativas estão juntas de forma obliqua, num ângulo de 45°voltado para o examinador (podendo ser com ou sem o indicador), para que os dedos estejam retos, pois na hora de penetrar no abdome do paciente irá doer, pelo menos todos de uma vez, e a área analisada será grande, pois se colocar um dedo antes irá doer antes e o paciente irá retrair a parede. Se o indicador é menor na mão, levanta-se ele e palpa com os outros 3, colocando em uma linha reta, indo todos juntos, chegando unidos durante a palpação. Levantando um pouco os indicadores.
Palpação bimanual (uma ativa e outra passiva), onde a mão passiva poderá dar apoio, sustentação, ou pressão, ou sobreposição e a mão ativa é a que palpa. A mão passiva serve como apoio para não cair sobre o paciente (Manobra de Obrastzow). Quando a passiva faz pressão e a ativa palpa, por exemplo, está com uma massa a passiva comprime essa massa, a ativa palpa, ajudando a fazer pressão (Manobra de Galambo).
	
	
	
	
Uma faz a palpação (ativa) e a outra faz a sustentação (passiva). A outra é que dá sustentação.
Pacientes multíparas (tiveram mais de 10 filhos) é possível palpar mais profundamente.
Palpação monomanual pode ser com mão em garra, com a região ulnar e com a região radial. É feita normalmente por profissionais que tem mais experiência. Pode utilizar qualquer uma dessas manobras, mudando de médico para médico de acordo com o conceito.
Palpação profunda deslizante de Haussman palpação bimanual ambas ativas com deslizamento. É a manobra oblíqua com 45° com indicador um pouco elevado, fazendo uma “onda” para ter pele sobrando, aí penetra-se na expiração e puxa de volta, conseguindo analisar um segmento grande do abdome, se for direto no abdome a mão não mexerá muito, cerca de 1cm, se eu enrugo a pele consigo puxar novamente toda a pele enrugada, ganhando cerca de 5-6cm durante o deslizamento.
Estruturas móveis é uma manobra utilizada quando há suspeita maior de câncer no estômago, nesse sentido, palpada na linha mediana, tendo início no apêndice xifoide e vai descendo até encontrar um degrau (variação de altura), se encontrarmos essedegrau o nível superior é o estômago e o nível inferior é o colo transverso. Pode ser que seja dois cilindros, onde o cilindro superior é o estômago e o inferior o colo transverso, e as vezes pode ser uma estrutura só, se for um cilindro grande e único é o transverso, se for um degrau grande e não tiver uma estrutura embaixo é o estômago. O estômago sempre será superior.
A Palpação do ceco tem início na cicatriz umbilical em direção a crista ilíaca. É um bordo maciço, com formato de pera com a base para baixo, e de consistência dura (por ter conteúdo maciço), se manipula-lo pode gerar ruídos hidroaéreos. Utilizaremos para a palpação do Ceco a profunda deslizante de Haussman, monomanual com a região ulnar em garra, posso utilizar apoio, utilizar pressão (pressionando o ceco com uma mão e tentar palpar com a outra).
Colo Ascendente e Colo Descendente é utilizada a técnica de palpação bimanual uma ativa outra passiva em sustentação. São cilíndricos, são imóveis, consistência mole, superfície lisa. São palpáveis quando estiverem preenchidos. O colo ascendente é palpado com o médico do lado direito do paciente e o colo descendente é palpado com o médico do lado esquerdo do paciente. Colocar a mão na região lateral fazendo a sustentação (mão passiva) e com a outra mão (mão ativa) faz a palpação, encontrando a superfície cilíndrica imóvel, do outro lado é a mesma coisa. Ambas as mãos podem ser utilizadas como ativa ou passiva, depende do médico.
Palpação do fígado é avaliada a borda inferior do fígado, como é essa borda, qual a consistência do fígado, a sensibilidade (se está dolorosa ou não), a superfície (se está lisa ou não), se tem o refluxo hepato-jugular (ocorre em pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca). São utilizadas as técnicas de Mathieu Cardarelli (bimanual ambas ativas mão em garra) e a manobra de Lemos Torres (bimanual uma ativa outra passiva, com a passiva em sustentação), mão espalmada (palpada com a mão espalmada palpando com a região radial).
A palpação do fígado deve ser feita na LMC direita. Geralmente a borda hepática inferior não passa 2cm da reborda costal, é fina e macia, com superfície lise (se for nodular pode ser cirrose hepática, se for um nódulo só é neoplasia), é indolor a palpação. Nas crianças e recém nascidos pode estar até 4cm da reborda costal.
Mathieu Cardarelli o médico deve estar a direita do paciente, com a cabeça voltada para os pés. As mãos deves estar em garra com os dedos retos, penetrando na expiração, com início na região inguinal direita, para o caso de hepatomegalia. Se já foi realizada a hepatimetria pode-se começar a partir de 2cm abaixo da reborda costal, caso contrário deve ser da região inguinal direita mesmo. Quando a borda do fígado é tocada pela mão do examinador, devemos pedir para que o paciente inspire profundamente, pois durante a inspiração as estruturas abdominais descem 1-2cm e a borda inferior do fígado toca mais a mão, sendo assim podemos analisar melhor a sua superfície, a sua borda. Quando os dedos estão abertos a força deles diminuem, porém a área de abrangência da superfície é maior. A ponta é fina, se for arredondada tem algumas outras patologias.
Lemos Torres o médico fica com a cabeça de frente para o paciente. Uma mão (a passiva) fica no gradil costal direito, promovendo uma elevação, puxando o fígado para “nossa região”, e com a mão esquerda vamos palpar (também na expiração) começando desde a região inguinal, até chegar ao fígado, usando a técnica de deslizamento também, porém essa técnica pega uma área menor, sendo portanto preciso lateralizar a mão.
Palpação do Baço só é palpável quando tiver seu tamanho aumentado em 2 vezes. São duas técnicas específicas para tentar palpar o baço. Uma delas é a Mathieu Cardarelli e a outra é Bimanual com uma mão ativa e outra passiva (lembra um pouco Lemos Torres para o baço). 
Marthieu Cardarelli, precisamos fazê-la SEMPRE à esquerda do paciente. A mão fica em garra e começamos da cicatriz umbilical, por que quando o baço cresce (aumenta de tamanho) ele não vai para baixo, mas sim num sentido oblíquo, que vai em direção à cicatriz umbilical. Penetrando na inspiração, puxa, penetra, puxa, indo até o gradil costal e pede para o paciente respirar fundo, não devendo sentir dor, pois se sentir uma estrutura firme batendo no dedo é sinal de que o baço está aumentado pelo menos duas vezes o seu tamanho, isso em decúbito dorsal. Podemos fazer na posição de Schuster, onde o médico fica do lado esquerdo, e mantem o método de palpação (penetra na expiração puxa, penetra, puxa ...). a manobra bimanual com uma ativa e outra passiva, estando a passiva em sustentação, o médico do lado direito do paciente utiliza a mão esquerda (por cima do paciente) para sustentação e a direita para fazer a palpação. Mesmo em inspiração profunda o baço normal não é palpável.
Palpação do Rim é palpável na teoria, na prática é mais difícil, quando consegue é o polo inferior do rim direito (que é 2-3 cm mais baixo que o esquerdo), tem consistência firme, superfície regular e lisa, e não é doloroso. São feitas duas técnicas, sendo elas: técnica de Trousseau e técnica de Israel, sendo que as duas são bimanual uma passiva e outra ativa, sendo que a passiva está em sustentação. Trousseau o paciente está em decúbito dorsal e na da Israel o paciente está em decúbito lateral (oposto ao rim que será palpado). Introduzimos a mão nas regiões laterais, devo tentar direcionar para a outra mão e encostar, se conseguir encostar é possível palpar o rim, por ser retroperitonizado. O rim baterá na mão durante a inspiração, mesmo assim sendo difícil.
Percussão dos rins é realizado com grande frequência, com muitas informações. São duas manobras, são elas: Sinal de Giordano ou Punho-Percussão de Murphy. Há somente uma diferença entre ambas, onde uma é com a mão aberta (Giordano) e a outra com a mão aberta (Punho-percussão de Murphy). Vamos pegar o músculo paravertebral direito onde há formaão de um ângulo quando acaba o gradil costal formará um ângulo que ao apertar teremos um vazio nessa região, sendo nesse ponto que será feita a percussão. Deve ser feita uma vez só e firme. A batida irá doer um pouco, se doer a manobra é negativa, quando positiva é um movimento desproporcional a batida, nesse caso é positiva para dor na loja renal, portanto avaliam a sensibilidade renal. Quando o paciente tem litíase renal (pedra no rim), pielonefrite há resposta será positiva. É realizada com maior frequência em pacientes feminina, com queixas de dor ao urinar, quadro de infecção urinária, se essa infecção atingir o rim deve-se administrar antibiótico endovenoso. Ao fazer no outro lado não é obrigatório a troca de mãos, pode repetir a mão utilizada no outro lado.

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