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* Estudo Semiológico do Ombro FACULDADE DE TECNOLOGIA E CIÊNCIAS CURSO: FISIOTERAPIA PROF.: WALBEG FERRAZ DISCIPLINA: SEMIOLOGIA * 1. Revisão anatômica e biomecânica. Ossos: Escápula Clavícula Úmero Articulações: Glenoumeral Esternoclavicular Acromioclavicular Escapulotorácica * Cintura escapular * Articulação gleno-umeral (sinovial) * Escápula Vista Posterior Vista Anterior * Úmero Vista Anterior Vista Posterior * Ligamentos Ligamentos * 1. Revisão anatômica e biomecânica. Músculos a) Serrátil anterior: Origem - faces ântero-laterais das 10 primeiras costelas. Insersão - ângulos superior e inferior e no bordo medial da escápula. Ação: a) estabiliza a escápula contra o gradil costal b) báscula lateral. * * 1. Revisão anatômica e biomecânica. b) Trapézio: feixe superior – origem: protuberância occiptal externa, processos espinhosos da 2ª a 4ª vértebras cervicais. Insersão: borda posterior da escápula; feixe médio – origem: ligamento nucal, processos espinhosos da 7ª vértebra cervical e primeiras torácicas / insersão: no acrômio e espinha da escápula; feixe inferior – origem: processos espinhosos de T5 a T10 e se insere na espinha da escápula. Ação: Adução escapular e báscula lateral. * * 1. Revisão anatômica e biomecânica. c) Elevador da escápula: Origem: processos transversos de C1 a C4 Insersão: ângulo superior da escápula. Ação: elevação da escápula e produz báscula lateral. * * 1. Revisão anatômica e biomecânica. d) Rombóides Maior – origem: processos espinhosos de T2 a T5 / inserção: na borda medial da escápula. Menor – origem:processos espinhos de C7 e T1 inserção: no mesmo local do anterior. Ação: adução, elevação e báscula medial da escápula. * * 1. Revisão anatômica e biomecânica. e) Grande dorsal Origem: processos espinhosos de T7 a S5, quatro últimas costelas e da crista ilíaca. Inserção: na goteira biciptal do úmero e ângulo inferior da escápula. Ações: extensão, rotação medial, adução glenoumeral e depressão escapular. * * 1. Revisão anatômica e biomecânica. f) Peitoral maior Origem: 2/3 mediais da borda anterior da clavícula, manúbrio, face ântero-lateral do esterno e face anterior das 5 primeiras cartilagens costais. Inserção: goteira biciptal. Ações: flexão, adução e rotação medial da glenoumeral. * * 1. Revisão anatômica e biomecânica. g) Peitoral Menor Origem: da face anterior da 3ª, 4ª e 5ª costelas Inserção: no processo coracóide. Ação: Depressão da escápula. h) Deltóide Origem: 1/3 lateral da borda anterior da clavícula, acrômio e espinha da escápula. Inserção: tuberosidade deltóide. Ação: Flexão, abdução e extensão da glenoumeral (de acordo com o feixe). * * * 1. Revisão anatômica e biomecânica. i) O Manguito rotador Supra-espinal: fossa supra-espinal / tuberosidade maior – abdução glenoumeral. Infra-espinal: fossa infra-espinal / tuberosidade maior – rotação lateral e adução glenoumeral. Redondo menor: lateral da escápula / tuberosidade maior – rotação lateral e adução glenoumeral. Subescapular: face costal da escápula / tuberosidade menor – rotação medial da glenoumeral. Seu tendão atua na contenção anterior da cabeça do úmero. * * 2. Os movimentos do ombro Globais: ação conjunta das articulações e permitem ações para atividades gerais (movimento da articulação). Acessórios: ocorrem em planos de deslizamento e rolamento entre as superfícies articulares (movimento na articulação). * 2. Os movimentos do ombro Movimentos do ombro sobre o tórax Articulações: esternoclavicular, acromioclavicular e o componente escapulotorácico. Elevação: ascensão da escápula. Abaixamento: depressão da escápula. * 2. Os movimentos do ombro Abdução: afastamento do plano mediano. Adução: aproximação do plano mediano. Ritmo escapulotorácico: báscula medial e báscula lateral. * * * 2. Os movimentos do ombro B) Movimentos do braço em relação ao tórax. Articulações: glenoumeral + ritmo escapulotorácico 1. Eixo transversal / plano sagital: Quais são os movimentos? Resp.: flexão e extensão * 2. Os movimentos do ombro 2. Eixo longitudinal / plano horizontal: Quais são os movimentos? Resp.: rotação medial e lateral * 2. Os movimentos do ombro Resp.: Abdução e adução horizontais. Obs. Ocorrem a partir de 90º de abdução. * 2. Os movimentos do ombro 3. Eixo antero-posterior / plano frontal: Quais são os movimentos? Resp.: adução e abdução. Obs. A circundação corresponde a combinação dos movimentos anteriores e seus respectivos eixos. * * 4. Avaliação Fisioterapêutica Histórico da lesão; Inspeção; Palpação; Exame funcional; Testes resistidos; Testes especiais; Exame neurológico. * 5. Histórico da lesão Ocupação do paciente; Motivo da busca de auxílio; Sintoma mais incômodo; Preexistência de trauma; Ocorrências anteriores; Tratamentos anteriores; AVDs limitadas; Outras Patologias: metástases, diabetes, hipertensão arterial, reumatopatias, varizes etc. Tempo: evolução recente aumenta a chance de menos restrição de movimento que em evolução de longa data. * 5. Histórico da lesão Tipo de dor; Obs. Dor constante = causa não mecânica, articulação inflamada. Dor intermitente = desordem mecânica, alivia com o repouso. Dor noturna = retração do tecido conjuntivo periarticular e perda da decoaptação. Dor irradiada = origem radicular ou espasmogênica ou pontos gatilho. Dor local = estruturas lesadas * 6. Inspeção Fisionomia do paciente: angustia ausência de movimento pendular dissociado indica quadro agudo. Avaliação Postural: Hipercifose limita a elevação do MS e aumenta o risco de impacto subacromial. Observar contorno: luxação, hipotrofia (inatividade, paralisia). * 6. Inspeção Analisar comparativamente os dois lados. Verificar ainda: Condições da pele; Presença de edema; Hematoma; Cicatrizes cirúrgicas; Uso de orteses; Atrofia subcutânea ( uso de corticóides). * 7. Palpação O que palpar? Ossos Músculos e inserções Articulações O que encontramos? Quadros álgicos localizados Crépitos Edema Temperatura Alterações de sensibilidade Análise dos movimentos globais e acessórios. * 7.1 Reconhecimento de estruturas anatômicas Como começar? Palpar ossos A clavícula, o acrômio, o processo coracóide, o corpo da escápula, espinha da escápula e epífise proximal do úmero. Palpar as articulações Esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral. * 7.1 Reconhecimento de estruturas anatômicas Exemplos: Tubérculo maior do úmero: palpar com a glenoumeral em adução, extensão e rotação medial (mão nas costas). Tubérculo menor do úmero: palpar com a glenoumeral em extensão e rotação lateral. Sulco biciptal: úmero em rotação lateral. * 7.1 Reconhecimento de estruturas anatômicas Bursa subacromial: inferiormente ao acrômio com a glenoumeral em extensão. A palpação muscular evidencia espasmos, pontos doloridos, lesões musculares, pontos gatilho. Onde procurar pontos gatilho? Seguir padrão: levantador da escápula, rombóide menor, supra e infra espinal, escalenos, deltóide, subescapular, redondo maior, trapézio, serrátil, peitoral maior. * Palpação da Bursa subacromial * 8. Exame funcional Avaliar os movimentos globais Ativos Passivos Realizar os testes resistidos Obs. Ao deparar-se com limitação de movimento global deve-se posicionar o membro no limite da amplitude possível e verificar a ocorrência de dor. Em caso positivo haverá lesão de tecido conectivo. * 8. Exame funcional Obs. Próximo passo é colocar o membro em posição relaxada das estruturas articulares e solicitar contração muscular. Dor nesse caso indica lesão muscular. Padrão capsular de restrição do movimento: comprometimento da RL, AB, EXT. Padrão não capsular: + comum é a bursite subacromial, limitação da abdução * 9. Avaliando movimentos globais Iniciar a análise pelos movimentos cervicais. Verificar os movimentos escapulotorácicos de modo passivo. Verificar os movimentos passivos da glenoumeral com o paciente em decúbito dorsal e com o membro para fora da maca. Avaliar os movimentos ativos da glenoumeral. * Movimentos escapulotorácicos * Movimentos escapulotorácicos * Movimentos escapulotorácicos * 9. Avaliando os movimentos acessórios Articulação esternoclavicular : Deslizamentos cranial e caudal Deslizamentos anterior e posterior Articulação acromioclavicular: Deslizamentos anterior e Posterior * Articulação esternoclavicular * Articulação esternoclavicular * Articulação acromioclavicular * 9. Avaliando os movimentos acessórios Articulação glenoumeral Posição para avaliação: 70º de abdução, 30º de adução horizontal e rotação neutra. Deslizamento posterior Deslizamento inferior Deslizamento lateral Deslizamento anterior * Articulação glenoumeral * Articulação glenoumeral * 10. Testes resistidos FORÇA: 5 Amplitude completa contra gravidade e resistência. 4 Amplitude completa contra gravidade e alguma resistência. 3 Amplitude completa contra gravidade. 2 Amplitude completa sem gravidade. 1 Evidência leve de contração. 0 Sem contração. * 10. Testes resistidos CONTRAÇÂO Contração forte e dor: sem lesão de tecidos contráteis. Contração fraca e dor: sério disturbio, lesão do manguito rotador ou fratura de tuberosidades. Contração fraca sem dor: problema neurológico ou lesão musculotendinosa extensa. Contração forte sem dor: normal. Dor forte em qualquer condição: quadro inflamatório agudo articular. * 10. Testes resistidos O exame muscular do ombro deve envolver nove movimentos: Flexão / extensão Abdução / adução Rotação lateral / rotação medial Elevação da escápula Retração da escápula Estabilização da escápula (empurrar a parede) * 11. Testes especiais Testes Irritativos de Impacto A) Teste de Neer Paciente em pé, examinador atrás dele, com uma mão estabiliza o ombro, com a outra eleva o MS até a máxima amplitude. Verifica atrito (dor) nas estruturas subacromiais. * Teste de Neer * 11. Testes especiais Teste de Jobe Paciente em pé,MMSS posicionados no plano escapular e em rotação medial, examinador aplica força no sentido inferior (o paciente deve resistir). Avalia a força e integridade do m. supra espinal (dor = tendinite, incapacidade =ruptura) * Teste de Jobe * 11. Testes especiais Teste de Hawkins Paciente em pé, MS em flexão de 90º e força a rotação medial (paciente resiste). Força o atrito das estruturas subacromiais com o arco coracoacromial (tendão supra-espinal), dor = inflamação. * Teste de Hawkins * 11. Testes especiais Teste de Gerber Paciente com mão atrás das costas empurrando a mão do examinador (isola o m. subescapular) Indica patologia do subscapular. * Teste de Gerber * Teste da adução horizontal * 11. Testes especiais Teste da adução horizontal Paciente sentado, o examinador posiciona o MS em adução horizontal máxima. Promove pressão e atrito na articulação acromioclavicular. (dor = artrose, dor posterior = retração da cápsula posterior. * 11. Testes especiais Teste de bursite subacromial: bursa palpada abaixo do acrômio com o úmero em extensão (dor). Abduzir o úmero a 90º e palpar de novo. Se o quadro de dor aliviar = positivo (porque ocorre interposição do m. deltóide) * 11. Testes especiais Teste para diferenciar a bursite subacromial da tendinite supra-espinal Paciente em pé, examinador traciona o MS no sentido distal e solicita abdução. Se a dor persiste = Tendinite supra-espinal. * Teste para diferenciar a bursite subacromial da tendinite supra-espinal * 11. Testes especiais Sinal do braço caído O examinador deve abduzir passivamente o MS a 90º e solicitar ao paciente que mantenha-o nessa posição após soltá-lo. Incapacidade de manter = extensa lesão do manguito rotador. * 12. Testes de instabilidade Teste de carga e desvio Paciente sentado, examinador atrás estabiliza o ombro com uma mão tendo os dedos polegar e indicador sobre as linhas articulares anterior e posterior. A outra mão segura a cabeça do úmero e força no sentido anterior e posterior. Normal = deslocamento de até 5mm. * Teste de carga e desvio * 12. Testes de instabilidade Sinal de apreensão anterior: paciente com abdução 90º e rotação lateral. Promover o deslizamento anterior da cabeça do úmero ao aplicar de mesmo sentido. Indica instabilidade traumática. * 12. Testes de instabilidade Teste de recolocação Paciente em decúbito dorsal, MS em abdução e rotação lateral. Em caso positivo observa-se: Deslocamento anterior do úmero: dor e desconforto. Recolocação do úmero por força posterior: conforto e alívio Resultado: instabilidade anterior * Teste de recolocação * 12. Testes de instabilidade Teste de gaveta posterior Paciente sentado, flexão do ombro 80º e de cotovelo. O examinador atrás estabiliza a região escapular com uma mão e com a outra no cotovelo do paciente, aplica força no sentido posterior. Em caso positivo observa-se deslocamento posterior da cabeça do úmero = instabilidade posterior. * Teste de gaveta posterior * 12. Testes de instabilidade Teste de apreensão posterior Paciente em decúbito dorsal e em abdução 90º e rotação medial do ombro. O examinador aplica força no sentido posterior. Quando positivo, esse teste provoca apreensão pelo paciente e designa instabilidade posterior. * Teste de apreensão posterior * 12. Testes de instabilidade Sinal de sulco Paciente em pé, o examinador fixa a escápula com uma mão e, com a outra, traciona inferiormente o MS. Isso aumenta a distância entre o acrômio e a cabeça do úmero. Se formar um sulco o teste é positivo e designa instabilidade multidirecional. * 13. Testes para Bíceps e Lábio glenóide Teste de Yergason Paciente sentado, cotovelo fletido em 90º e antebraço pronado. O examinador segura ao nível do punho do paciente para resistir a supinação enquanto palpa a goteira biciptal. Caso de dor na goteira = tendinite biciptal. * Teste de Yergason * 13. Testes para Bíceps e Lábio glenóide Teste de Speed Paciente com ombro fletido, cotovelo estendido e antebraço supinado. O examinador aplica uma força no sentido da extensão que deve ser resistida. Dor = tendinite biciptal * Teste de Speed * 13. Testes para Bíceps e Lábio glenóide Teste de clunck Paciente em decúbito dorsal, examinador realiza, com uma mão, a hiperabdução e a rotação medial da glenoumeral. Com a outra mão o examinador empurra a cabeça do úmero no sentido anterior. Se positivo perceberemos um clunck = lesão do lábio glenoidal. * Teste de clunck * 14.Referências Reabilitação do complexo do ombro. Marcial Zanelli de Souza. Editora Manole, 2001. São Paulo.
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