Manual de Condutas da Maternidade Dona Evangelina Rosa

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Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
 
 
 
 
CONDUTAS OBSTÉTRICAS 
 
 
 
 
 
EDITORES: 
 
 
 Joaquim Vaz Parente 
 
-Professor Titular de Obstetrícia - Universidade 
Federal do Piauí 
-Doutor em Medicina pela Universidade de São 
Paulo (USP) 
- Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
 João de Deus Valadares Neto 
 
-Professor Associado de Obstetrícia - 
Universidade Federal do Piauí 
-Doutor em Medicina pela Universidade de São 
Paulo (UNIFESP) 
- Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
 Valdir Pessoa de Brito 
 
-Residência em Obstetrícia pelo Hospital das 
Forças Armadas (DF) 
-Especialista em Medicina Fetal Não Invasiva 
pela Escola Paulista de Ultrassonografia – 
Ribeirão Preto (SP) 
-Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
COLABORADORES 
 
Aline Silva Santos 
 
 Enfermeira pela Universidade Federal do Estado do Piauí 
 Técnica da Coordenação de Doenças Transmissíveis da Secretária de Saúde do Estado do Piauí 
 
Ana Maria Carreiro de Melo 
 
 Interna de Obstetrícia – Universidade Estadual do Piauí 
 
Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão 
 
 Professora Assistente de Obstetrícia – Universidade Federal do Piauí 
 Mestre em Ciência e Saúde pela Universidade Federal do Piauí 
 Médica da Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
Antônio Silva do Nascimento 
 
 Professor Adjunto de Obstetrícia – Universidade Federal do Piauí 
 Residência em Obstetrícia pelo Hospital das Forças Armadas (DF) 
 Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
Auzeni de Moura Fé 
 
 Enfermeira Pós-Graduada em Saúde Pública – Universidade Federal do Estado do Piauí 
 Coordenadora de Saúde da Mulher – Secretaria de Estado da Saúde do Piauí 
 
Francisco de Sousa Martins Neto 
 
 Professor Adjunto de Obstetrícia – Universidade Federal do Piauí 
 Especialista em Obstetrícia pela Universidade Federal do Piauí 
 Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
João de Deus Valadares Neto 
 
 Professor Associado de Obstetrícia – Universidade Federal do Piauí 
 Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) 
 Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
Joaquim Vaz Parente 
 
 Professor Titular de Obstetrícia – Universidade Federal do Piauí 
 Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP) 
 Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
Joeline Maria Cleto Cerqueira 
 
 Professor Assistente de Obstetrícia Universidade Estadual do Piauí 
 Mestre em Medicina pela Universidade Estadual de Pernambuco (UPE) 
 
José Araújo Brito 
 
 Professor Assistente de Obstetrícia Universidade Federal do Piauí 
 Mestre em Ciência e Saúde pela Universidade Federal do Piauí 
 Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
 José Arimatéa dos Santos Júnior 
 
 Professor Adjunto de Obstetrícia – Universidade Federal do Piauí 
 Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) 
 Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
José Geraldo Vieira de Alencar 
 
 Professor Adjunto de Obstetrícia – Universidade Federal do Piauí 
 Residência em Obstetrícia pelo Hospital das Forças Armadas (DF) 
 Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa 
3 
 
 
Juliana Amélia Gomes de Sousa 
 
 Enfermeira Pós-Graduada em Saúde da Família pela Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do 
Piauí 
Técnica da Coordenação de doenças Transmissíveis da Secretária de Saúde do Estado do Piauí 
 
Lorena Guimarães Martins Holanda 
 
 Médica - Residente do terceiro ano em Obstetrícia e Ginecologia da Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
Luciano Malta Pacheco 
 
 Professor Assistente de Obstetricia da Faculdade Integral Diferencial ( FACID) 
 Residência em Obstetrícia pela Universidade Federal de São Paulo (USP) 
 Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
Luiz Rodrigues de Souza Martins Neto 
 
 Especialista em Obstetrícia pela Universidade Federal do Piauí 
 Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
Maria Alice de Morais Machado Brito 
 
 Professora Assistente de Obstetrícia - Universidade Federal do Piauí 
 Residência em Obstetrícia e Ginecologia pela Universidade Federal do Piauí 
 
Patrícia Fraga da Silva Luz 
 
 Médica - Residente do terceiro ano em Obstetrícia e Ginecologia - Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
Ricardo Eric Barros Lopes 
 
 Médico - Residente do terceiro ano em Obstetrícia e Ginecologia - Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
Ricardo Keyson Paiva de Morais 
 
 Médico - Residente do terceiro ano em Obstetrícia e Ginecologia - Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
Simone Madeira Nunes Miranda 
 
 Professor Adjunto de Obstetrícia – Universidade Estadual do Piauí 
 Doutora em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) 
 
Stanley Brandão de Oliveira 
 
 Professor Adjunto de Obstetrícia – Universidade Estadual do Piauí 
 Mestre em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) 
 Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
Valdir Pessoa de Brito 
 
 Residência em Obstetrícia pelo Hospital das Forças Armadas (DF) 
 Especialista em Medicina Fetal Não Invasiva pela Escola Paulista de Ultrassonografia- Ribeirão Pretob (SP) 
 Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
Yanne Leal Nunes 
 
 Médica - Residente do terceiro ano em Obstetrícia e Ginecologia - Maternidade Dona Evangelina Rosa 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
ÍNDICE 
CAPÍTULO 01 - ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL................................................................................................. 06 
 
 
 
 
CAPÍTULO 02 - HIPERÊMESE GRAVÍDICA.................................................................................................. 13 
 
 
 
 
CAPÍTULO 03 - INFECÇÃO DO TRATO URINARIO NA GESTAÇÃO...................................................... 16 
 
 
 
 
CAPÍTULO 04 - CORRIMENTOS VAGINAIS E GESTAÇÃO....................................................................... 19 
 
 
 
 
CAPÍTULO 05 - SÍFILIS NA GRAVIDEZ........................................................................................................ 24 
 
 
 
 
CAPÍTULO 06 - ABORTAMENTO.................................................................................................................... 28 
 
 
 
 
CAPÍTULO 07 - PRENHEZ ECTÓPICA............................................................................................................ 32 
 
 
 
 
CAPÍTULO 08 - DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL................................................................... 36 
 
 
 
 
CAPÍTULO 09 - DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA............................................................ 42 
 
 
 
 
CAPÍTULO 10 - INSERÇÃO BAIXA DE PLACENTA.................................................................................... 47 
 
 
 
 
CAPÍTULO 11 - ISOIMUNIZAÇÃO RH........................................................................................................... 50 
 
 
 
 
CAPÍTULO 12 - DIABETES NA GRAVIDEZ................................................................................................... 53 
 
 
 
 
CAPÍTULO 13 - DOENÇAS DA TIREÓIDE..................................................................................................... 58 
 
 
 
 
CAPÍTULO 14 - TROMBOEMBOLISMO E GRAVIDEZ................................................................................ 63 
 
 
 
 
CAPÍTULO 15 - TROMBOFILIAS E GESTAÇÃO........................................................................................... 68 
 
 
 
 
CAPÍTULO 16 - ASSISTÊNCIAAO PARTO TRANSPELVINO.................................................................... 73 
 
 
 
 
CAPÍTULO 17 - GRAVIDEZ MÚLTIPLA......................................................................................................... 74 
 
 
 
 
CAPÍTULO 18 - HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO.......................................................................................... 81 
 
 
 
 
CAPÍTULO 19 - AMNIORREXE PREMATURA.............................................................................................. 86 
 
 
 
 
CAPÍTULO 20 - TRABALHO DE PARTO PREMATURO.............................................................................. 90 
 
 
5 
 
CAPÍTULO 21 - GRAVIDEZ PROLONGADA.................................................................................................. 94 
 
 
 
 
CAPÍTULO 22 - AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL............................................................................. 97 
 
 
 
 
CAPÍTULO 23 - INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO.............................................................................. 107 
 
 
 
 
CAPÍTULO 24 - INFECÇÃO PUERPERAL...................................................................................................... 111 
 
 
 
 
CAPÍTULO 25 - TOXOPLASMOSE................................................................................................................... 115 
 
 
 
 
CAPÍTULO 26 - HEPATITES VIRAIS............................................................................................................... 118 
 
 
 
 
CAPÍTULO 27 - RUBÉOLA................................................................................................................................ 121 
 
 
 
 
CAPÍTULO 28 - CITOMEGALOVIRUS (CMV)............................................................................................... 123 
 
 
 
 
CAPÍTULO 29 - HIV E GESTAÇÃO.................................................................................................................. 125 
 
 
 
 
CAPÍTULO 30 - CARDIOTOCOGRAFIA.......................................................................................................... 130 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
 
 
Capitulo 01 
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 
Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão, Auzeni de Moura Fé, 
Valdir Pessoa de Brito & Aline Silva Santos 
1.DEFINIÇÃO 
Constitui um conjunto de medidas clínicas e educativas instituídas durante a gestação, visando 
à estruturação hígida do concepto e à manutenção e/ou à melhora das condições de saúde física e 
psíquica da grávida. 
2. CALENDÁRIO DE CONSULTAS 
� 1ª consulta do pré-natal: 
• Deve ser o mais precoce possível, ainda no primeiro trimestre. 
� 2º trimestre e 3 º trimestre: Mensais até 32 semanas 
• Quinzenais entre 32 ª a 36 ª semana 
• Semanal: 36 ª até o parto 
OBSERVAÇÕES: 
�Segundo o Ministério da Saúde (MS), o número de consultas pré-natais deve ser, no mínimo, 6 
(uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre). 
�Nas pacientes de alto risco, o intervalo das consultas deve ser avaliado individualmente e de 
acordo com a gravidade do caso. 
3. ROTEIRO PARA 1 ª CONSULTA 
�Identificação da paciente: nome, idade, cor, profissão, estado civil, procedência 
�História obstétrica atual: data da última menstruação (DUM), cálculo da data provável do parto, 
idade gestacional, sinais e sintomas da gravidez em curso 
�História patológica pregressa: hipertensão, cardiopatia, nefropatia, diabetes, doenças auto-
imunes, distúrbios mentais ou epilepsia, doenças infecto-contagiosas, tireoideopatias, cirurgias 
prévias, uso de medicamentos, imunizações prévias 
�História familiar: doenças de transmissão hereditária: cardiopatia, diabetes, hipertensão, 
epilepsia, neoplasia, alterações psíquicas e malformações congênitas. 
�História ginecológica: menarca, ciclos menstruais, cirurgias ginecológicas prévias, uso de 
métodos anticoncepcionais, número de parceiros, história de DSTs 
� Exame físico minucioso: ectoscospia, IMC, avaliação dos sistemas cárdio vascular e 
respiratório,exame gineco-obstétrico. 
� Orientações: cuidados com higiene, nutrição, medicação, atividade física e sexualidade 
� Solicitação de exames 
� Prescrição de vitaminas e sintomáticos 
� Cadastrar no SISPRENATAL 
� Registro dos dados no cartão da gestante 
7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1 Determinação do estado nutricional. 
 
 
 
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4. ROTEIRO PARA CONSULTAS SUBSEQÜENTES 
� Revisão da ficha pré-natal e anamnese atual 
� Cálculo e anotação da idade gestacional 
� Ganho de peso durante a gestação 
� Controle da PA e peso. Exame gineco-obstétrico: medida da altura uterina, ausculta dos 
batimentos cardíacos fetais (bcf) a partir da 12ª semana, através do sonar e da 20ª semana 
através do Pinard. 
� Interpretação dos exames laboratoriais. Controle do calendário de vacinação 
� Revisão dos fatores de risco 
� Registrar no mapa diário do SISPRENATAL 
� Registrar os dados de avaliação no cartão da gestante 
Obs:.Não existe alta do pré-natal. A paciente deverá ser encaminhada para internação, por 
indicação médico-obstétrica, inclusive quando completar 41 semanas mais seis dias de gestação 
pela data da última menstruação 
5.EXAMES LABORATORIAIS 
Na assistência pré-natal, os exames laboratoriais deverão obedecer às recomendações 
preconizadas pelo Manual Técnico de Assistência Pré-Natal, Ministério da Saúde ( 2006) . 
EXAME INTERPRETAÇÃO/REPETIÇÃO 
HEMO-
GRAMA * 
• Hb>ou = 11g/dl: ausência de anemia.Repetir na 26 ª semana . 
• Hb > 8g/dl e < 11g/dl: anemia leve ou moderada. Tratar e repetir Hb/Ht após 4/8 semanas 
• Hb < 8 g/dl : Descartar anemias carenciais ( ferropriva e megaloblástica ), anemias hemolíticas , 
talassemia , anemia falciforme e outras . Solicitar perfil de ferro, eletroforese de hemoglobina e 
teste de falcilização 
TIPAGEM 
SAN-
GUÍNEA * 
• Se gestante for Rh (+): estudo encerrado 
• Se gestante for Rh (-): Pesquisar variante DU 
• Rh ( - ) e DU (+) : conduzir como Rh ( +) 
• Rh ( - ) e DU( - ) com parceiro Rh ( + ) ou desconhecido: Solicitar COOMBS INDIRETO 
EAS* 
EAS * 
• Deve ser solicitado na primeira consulta e repetido por volta da 26ª semana. 
• PROTEINÚRIA (traços) sem sinais clínicos de pré-eclâmpsia: repetir com 15 dias. 
• PROTEINÚRIA COM SINAIS DE HIPERTENSÃO OU PROTEINÚRIA MACIÇA: ver 
protocolo de pré-eclâmpsia 
• PIÚRIA (> 15 piócitos/ campo): solicitar urocultura com antibiograma 
• HEMATÚRIA E BACTERIÚRIA: solicitar urocultura com antibiograma, U.S de vias urinarias 
• HEMATÚRIA ISOLADA: Descartar sangramento vaginal, litíase renal e encaminhar ao pré-
natal de alto risco. 
• CILINDROS: encaminhar ao pré-natal de alto risco 
UROCUL-
TURA * 
• Se negativa e paciente com antecedente de ITU recorrente: repetição mensal ou por volta da 26ª 
semana. 
• Se acusar bacteriúria assintomática: instituir antibioticoterapia com repetição da urocultura pós 
tratamento para confirmação da cura, além da repetição mensal ou por volta da 26ª semana 
GLICEMIA 
DE JEJUM * 
• Deve ser solicitada na primeira consulta, independente dos fatores de risco. 
• Glicemia > ou = 90: Repetir glicemia de jejum(vide protocolo de diabetes gestacional) 
9 
 
 
VDRL * 
• NEGATIVO: repetir em torno da 26 ª semana, no momento do parto ou em caso de abortamento. 
• POSITIVO: confirmação com FTA- Abs e solicitar testagem do parceiro, sempre que possível. 
• Se o teste confirmatório for positivo: instituir tratamento para paciente/casal.• Se o teste confirmatório for negativo: considerar possibilidade de falso positivo, por reação 
cruzada e encaminhar ao pré-natal de alto risco. 
• Se o teste confirmatório não puder ser realizado e a história pregressa de tratamento não puder 
ser resgatada, considerar o resultado positivo em qualquer titulação como sífilis em atividade e 
instituir tratamento correspondente à sífilis tardia latente de tempo indeterminado. 
 
HbsAg * 
• Deve ser solicitado na primeira consulta de pré-natal. 
• Se HbsAg ( + ) : encaminhar ao especialista. Administração de imunoglobulina humana anti-
hepatite B e vacinação do recém- nascido. 
• Se HbsAg ( - ) e presença de risco aumentado: oferecer vacina, repetindo-se o rastreamento 
antes ou no momento do parto 
SORO-
LOGIA 
PARA HIV 
TIPO 1 E 2 * 
• Se reagente: encaminhar para o infectologista 
• Se a gestante encontrar-se em situações de exposição constante ao risco de aquisição do vírus ou 
não apresentar o exame no momento da internação: repetir o exame no momento da internação 
para o parto (teste rápido anti-HIV) 
• Se não reagente, mas a gestante apresentar suspeita de encontrar-se no período de janela 
imunológica: repetir o exame após 30 dias. 
 
 
 
 
 
SOROLOGI
A PARA 
TOXOPLAS
MOSE * 
• IgG ( + ) e IgM ( -) : infecção passada 
• IgG ( - ) e IgM ( - ): paciente susceptível, devendo-se repetir sorologia(IgM) trimestralmente e 
fornecer orientações higienodietéticas. 
• IgM ( +) : realizar teste confirmatório para infecção aguda (teste de avidez de IgG). Confirmada 
infecção aguda(baixa avidez de IgG), manter espiramicina , na dose de 1g 8/8 hs via oral. até o 
parto e investigar infecção fetal. Se o teste mostrar alta avidez de IgG, considerar o diagnóstico 
de infecção antiga e interromper o uso da espiramicina. 
• A investigação fetal deverá ser realizada por meio da pesquisa do microorganismo ou de 
anticorpos no líquido amniótico ou no sangue do cordão umbilical(PCR). A ultra-sonografia 
morfológica também é útil, mas só diagnostica as complicações tardias dessa afecção. 
Confirmada a infecção fetal, deverá ser instituído o tratamento com sulfadiazina, pirimetamina e 
ácido folínico. 
SORO-
LOGIA P/ 
HEPATITE 
C 
• Deve ser oferecida às gestantes de risco (presidiárias, usuárias de drogas, HIV+, tatuadas ) 
SOROLOGI
A PARA 
RUBÉOLA 
(1) 
• IgG ( + ) e IgM ( - ) : infecção passada (pré-natal de baixo risco) 
• IgG ( - ) e IgM ( +) : ver capítulo de infecções 
• IgG ( + ) e IgM ( +) : ver capítulo de infecções 
• IgG ( - ) e IgM ( -) : realizar imunização no puerpério 
CITOLOGIA 
ONCÓTICA 
• Deve ser realizada rotineiramente na primeira consulta 
(1)De acordo com a nota técnica nº 21/2011/Ministério da Saúde, o SUS recomenda não 
incluir na rotina laboratorial o exame sorológico para rubéola em gestantes, tendo em 
vista que, em 2010, o Brasil foi certificado junto a OPAS como País sem circulação do 
vírus da rubéola por mais de 12 meses. 
6. ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA 
� 1º TRIMESTRE(11-13 SEMANAS): determinar idade gestacional; avaliar translucência nucal, 
número de fetos (T.N >2,5 mm, avaliar possibilidade de anomalia cromossomial). 
� 2º TRIMESTRE(22-24 SEMANAS): avaliar morfologia fetal; localização placentária; avaliar 
crescimento fetal 
�3º TRIMESTRE(34-36 SEMANAS): avaliar crescimento fetal, volume de líquido 
amniótico e placenta. 
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 OBSERVAÇÕES: 
�Doppler: deve ser solicitado apenas em gestações de alto risco (CIUR, DHEG, Diabetes, 
etc). 
�Cardiotocografia, perfil biofísico fetal (apenas quando houver indicação clínica, não devendo 
ser realizada em gestações de baixo risco). 
7. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES 
7.1. IMUNIZAÇÃO 
- Prevenção do tétano neonatal e proteção da gestante: realizada com vacina dupla tipo adulto 
(dt) ou com toxóide tetânico (TT), de acordo com o esquema abaixo: 
PROTOCOLO DE IMUNIZAÇÃO ANTITETÂNICA DE MULHERES EM IDADE FÉRTIL 
 
HISTORIA DE 
VACINAÇÃO MULHERES EM IDADE FÉRTIL 
 GESTANTE NÃO GESTANTES 
Sem nenhuma 
dose registrada 
Iniciar o esquema vacinal o mais 
precocemente possível com 3 doses. 
Intervalo de 60 dias ou no mínimo 30 dias 
Esquema vacinal com 3 doses. 
Intervalo de 60 dias ou, no 
mínimo, 30 dias 
Menor de 3 
doses registradas 
Completar as 3 doses o mais 
precocemente possível, intervalo de 60 
dias ou, no mínimo, 30 dias. 
Completar o esquema vacinal 
com 3 doses. Intervalo de 60 
dias, ou no mínimo, 30 dias. 
3 doses ou mais, sendo a última 
dose há menos de 5 anos Não é necessário Não é necessário vacinar 
3 doses ou mais, sendo a última 
dose há mais de 05 anos e 
menos de 10 anos 
1 dose de reforço Não é necessário vacinar 
3 doses ou mais, sendo a 
última dose há mais de 10 anos 1 dose de reforço 1 dose de reforço 
Se a gestante não tiver o esquema básico completo, o serviço de saúde deverá assegurar pelo 
menos 2 doses, devendo a 2º dose ser aplicada até 20 dias antes da data do parto. O esquema vacinal 
deverá ser completado no puerpério ou em qualquer outra oportunidade. 
Observação: Ao indicar a vacinação considerar as doses anteriormente administradas da vacina 
trípice bacteriana (DTP, DTPa),dT ou do toxóide tetânico (TT) 
IMUNIZAÇÃO CONTRA HEPATITE B – PROTEÇÃO DA GESTANTE E SEU CONCEPTO. 
 
 Indicação: Gestante HBsAg – (negativo): uso rotineiro 
 
1ª dose no 4º mês, 
2ª dose após 30 dias da 1ª dose 
3ª dose após 6 meses da 1ª dose 
 
• Vacinação incompleta ( 1 ou 2 doses ): 
� Completar o total de 3 doses, a partir da 16 ª semana. 
 
 
11 
 
OBSERVAÇÕES: 
� A vacinação contra influenza com o componente H1N1 é recomendável para todas as 
gestantes devido ao elevado risco de morbimortalidade materna e perinatal. 
� Nos casos de mordida de animais (cães, gatos, morcego, macaco), o tratamento anti-rábico 
deve ser realizado, sempre que indicado. 
� Nos casos de epidemia de febre amarela ou de viagem para regiões endêmicas, a vacina para 
febre amarela pode ser aplicada, preferencialmente, após o 1º trimestre. 
� Outras vacinas que contêm vírus vivos atenuados não devem ser realizadas durante a 
gestação. 
7.2. SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS 
� Ácido fólico 
� Recomenda-se o seu uso dois meses antes da concepção até a 12ª semana de gestação, na 
dose de 0,4 a 0,8 mg/dia (1). 
� Suplementar 4mg/dia para pacientes com antecedentes de filhos com malformações do tubo 
neural em gestações prévias, com doenças de má absorção e para aquelas que fazem uso de 
antagonista do ácido fólico ou anticonvulsivantes. 
� Ferro 
� É o único nutriente cujas necessidades na gravidez não podem ser supridas somente com a 
dieta. 
� Deve ser realizada suplementação de 40mg de Fe elementar ao dia, a partir do 2º trimestre 
de gestação até 90 dias do parto. 
(1) O Ministério da Saúde recomenda o uso de ácido fólico durante toda a gestação e 
disponibiliza, na rede pública, comprimidos de 5mg. Recomenda, ainda, administração de 
200,000UI de vitamina A (uma cápsula V.O.) no pós- parto imediato, na própria maternidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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BIBLIOGRAFIA 
ALENCAR Jr, C. A.: Assistência Pré-Natal. Projeto Diretrizes. Federação Brasileira das 
Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de 
Medicina. 2001. Disponível em Acesso em: 29 julho 2010. 
BORNIA, R. G.; SILVA, N. R.; AMIN Jr, J. Assistência Pré-Natal. In: MONTENEGRO, C. 
A.B.; REZENDE FILHO, J. Rezende Obstetrícia. 11ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2010. p. 185-195. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual Técnico Pré-natal e Puerpério: Atenção qualificada e 
humanizada, 2010. 
CARVALHO, M. H. B. C. Exames Laboratoriais de Rotina. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E. 
Protocolos Assistenciais:Atheneu, 2007. p. 53-60. 
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS –Ministério da Saúde, 8ª Edição. Brasília 
DF, 2010 
NEME, B.; ZUGAIB, M.:Assistência Pré-Natal. In: NEME, B. Obstetrícia Básica. 3ª Edição. 
São Paulo: Sarvier, 2005.p.104-119. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Capitulo 02 
HIPERÊMESE GRAVÍDICA 
José Arimatéa dos Santos Júnior, João de Deus Valadares Neto, 
Antônio Silva do Nascimento & José Geraldo Vieira de Alencar. 
CONCEITO 
Caracteriza-se pela presença de náuseas, sialorréia e vômitos incoercíveis, podendo levar a um 
quadro de desidratação, desequilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico, perda de peso (maior que 5% da 
massa corpórea pré-gravídica) e cetonúria. 
1. QUADRO CLÍNICO 
Vômitos incoercíveis que levam a alterações do equilíbrio acido-básico e hidroeletrolítico, 
desidratação e perda de peso. Em alguns casos, ocorrem alterações hepáticas, renais, cerebrais e 
hemorragia retiniana . Caso os distúrbios não sejam corrigidos a paciente pode evoluir para 
desnutrição e deficiência de vitaminas. Em fases avançadas, sintomas de psicose tornam-se presentes 
podendo desenvolver alucinações , síndrome de Korsakoff e síndrome de Wernicke caracterizada por 
confusão mental, alterações oculares e ataxia, conseqüente à deficiência de vitamina B1. 
2. DIAGNÓSTICO 
Eminentimente clínico, sem critério uniforme e feito por exclusão. Não existe exame laboratorial 
específico para confirmar o diagnóstico de hiperêmese. Por isso, é importante o estabelecimento do 
diagnóstico diferencial com outras doenças, assim como a avaliação da gravidade do quadro e o 
prognóstico. 
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Gastroenterocolite aguda 
Sindrome Dispética 
Hérnia hiatal 
Obstrução intestinal 
Colecistite 
Hepatite 
Esteatose hepática 
Apendicite 
Pancreatite 
Porfiria 
Cetoacidose diabética 
ITU / uremia 
Tumores cerebrais 
Distúrbios psiquiátricos 
Intoxicação medicamentosa 
Hipertireoidismo 
Iminência de eclampsia 
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EXAMES LABORATORIAIS 
 - Hemograma, Na, K, uréia, creatinina, glicemia, amilase ou lípase, TSH, T4 livre, gasometria 
arterial, AST, ALT, Bilirrubinas total e frações 
 - Urina tipo I, urocultura 
 - US (descartar gestação múltipla e mola hidatiforme) 
4. TRATAMENTO 
4.1. Internação hospitalar obrigatória 
4.2. Dieta zero nas primeiras 12/24h 
4.3. Hidratação com soro glicofisiológico- 2500 a 4000 ml/24h , avaliar caso a caso. 
4.4. Antieméticos( 1ª escolha) 
- Metoclopramida (Antagonista da dopamina) 
 1 amp (2ml) de 10mg IM 12/12h 
- Bromoprida 1 amp IV 8/8 HS 
- Dimenidrato (Anti-histamínicos) 
 1 amp (1ml) 50mg IV 8/8h 
 4.5. Caso persistam os sintomas, suspender os antieméticos e introduzir sedativos: 
- Clorpromazina 12,5 mg (1/2 amp) IM 12/12 hs 
- Levomepromazina (fenotiazidico) 
 Solução 4%- 3 a 5 gotas VO 8/8h 
 4.6. Avaliar a necessidade de nutrição enteral através de SNG e em casos extremos e persistentes, 
a introdução de nutrição parenteral 
 4.7. Nos casos com melhora dos sintomas ou nos casos mais brandos : 
 4.7.1. Introduzir antiemético via oral 
- Metoclopramida 
 1 comp(10mg) VO 8/8h 
- Bromoprida 1 cp VO 8/8 
- Dimenidrato 
 1 comp(50mg) VO 6/6h 
- Ondasetron(zofran, vonau) 4mg sub-lingual 8/8h 
 4.7.2- Dieta seca e fracionada (pobre em lipídios e rica em carboidratos) 
4.8. Tratamento complementar com psicoterapia. 
 
 
 
15 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
BORRELI, F.; CAPASSO, R.; GETAL, A.: Effectiveness and safety of Ginger in the treatment 
of pregnancy- induced nausea and vominting. Obstet Gynecol 2005; 105:849-56 
 
KUSCU, N. K.; KOYUNCU F.: Hyperemesis gravidarum: current concepts and management. 
Postgrad Med J. 2002; 78: 76-9 
 
SILVA, J. L. P.: Hiperêmese gravídica. In: NEME, B.: Obstetrícia Básica, segunda edição pg. 
276-282 Editora Sarvier, São Paulo 2000. 
 
ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos Assistenciais clínica Obstétrica USP.3ª Ed. Ateneu 
2007;44.425-28. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
 
 
Capitulo 03 
INFECÇÃO DO TRATO URINARIO NA GESTAÇÃO 
Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão, João de Deus Valadares Neto & Joaquim Vaz Parente 
 
I.– CONCEITO 
 Processo infeccioso do trato urinário, com proliferação bacteriana na urina. Pode ser agudo ou 
crônico e com tendência à recorrência. 
 
II. – FORMAS CLÍNICAS 
1 - BACTERIURIA ASSINTOMATICA: 
 Restrita ao trato urinário baixo, sem sintomas, com cultura evidenciando ≥ 100.000 colônias. 
2 - CISTITE: 
É a infecção do trato urinário inferior, restrita à bexiga, caracterizada por disúria, urgência, 
polaciúria, dor ou desconforto supra-púbico. 
3- PIELONEFRITE: 
 É a infecção do parênquima renal e sistema pielocalicial, com manifestação clínica variável, 
geralmente caracterizada por dor lombar, calafrios e hipertermia. Sintomas do trato urinário 
baixo podem ou não estar presente. 
 
III.– DIAGNÓSTICO 
1 – BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA: 
1.1 – CLÍNICO: não existe! 
1.2 – LABORATORIAL: 
- cultura: ≥ 100.000 col/ml, único patógeno, jato médio. 
 
2 – CISTITE: 
2.1 – CLÍNICO: disúria, polaciúria, urgência, dor ou desconforto supra-púbico em diferentes 
graus. 
Outros sintomas: nictúria, sensação de esvaziamento vesical incompleto, hematúria 
macroscópica. 
Ao exame físico: dor à palpação do hipogástrio. 
 
2.2 – LABORATORIAL: 
 - Urina da Rotina (EAS): 
- Piúria (>15pioc/cp) 
- Nitrito positivo 
- Hematúria 
 - Urocultura 
 
3 – PIELONEFRITE: 
3.1 – CLÍNICO: febre ≥ 38ºC, calafrios, náuseas e vômitos, dor no flanco (espontânea e a 
 punho-percussão), polaciúria, dor lombar ou no ângulo costo-vertebral. 
3.2 – LABORATORIAL: 
- Urina da Rotina (EAS): 
- Piúria (>15pio/cp) 
- Nitrito positivo 
- Bacteriúria 
- Sedimentoscopia (cilindros leucocitários ou leucoepiteliais) 
17 
 
- Urocultura: ≥100.000 col/ ml 
- Exames de Imagem (US de vias urinárias): nas suspeitas de causas obstrutivas 
IV. - TRATAMENTO 
1 – BACTERIURIA ASSINTOMATICA 
Deve ser baseado no antibiograma. 
2 – CISTITE 
 Tratamento inicial (deve ser realizado antes do resultado da cultura e modificado conforme 
resultado da mesma). 
 
- CEFALEXINA: 500 mg V.O. 6/6 h 7 a 10 dias 
- SMZ + TMP: 800/ 160 mg V.O. 12/12 h (14 a 32 semanas) 7 a 10 dias 
- Nitrofurantoína 100 mg VO 6/6 hs 7 a 10 dias 
 OBS: Internar dependendo da condição sócio-econômica. 
 
3 – PIELONEFRITE 
- Hospitalização obrigatória 
- Cultura da Urina 
- Hemograma, Creatinina, Eletrólitos 
- Monitorizar – se necessário 
- Hidratação – manter débito urinário 30 ml/ h 
- Sintomáticos 
- Antibióticos: 
 
A antibioticoterapia deve ser iniciada após coleta da urina (EAS e urocultura) e reavaliada 
conforme o resultado do antibiograma. 
- Cefalotina 1 g I.V. 6/6 h até 48 horas após o último pico febril, quando será substituído por 
cefalexina 500mg de 6/6h VO, e a paciente poderá concluir o tratamento em domicilio. 
- Ceftriaxona 2 g I.V. 24/24 h (nas pacientes com fatores complicadores), durante 10 dias. 
 
V. – QUIMIOPROFILAXIA 
Em casos de dois ou mais episódios de cistite, quando associada a um fator de risco (litíase, 
malformação do trato urinário, dilatação pielocalicial) ou após um episódio de pielonefrite realizar: 
- Urocultura Mensal; 
 - Nitrofurantoína 100 mg V.O./ dia (até 36ª semana) 
 1 compr. à noite ao deitar, com um copo de água e bexiga vazia. 
 
 ORIENTAÇÕES PRÁTICAS 
1- Na ameaça de abortamento , ameaça de parto prematuro e amniorrexe,solicitar urocultura + 
antibiograma 
2- Após a alta hospitalar o tratamento de manutenção com medicação V.O. deverá ser orientado 
pelo antibiograma. 
3- Solicitar urocultura de controle 5 dias após término do tratamento. 
4- A instituição de antibiótico em casos de ameaça de abortamento, ameaça de parto prematro e 
amniorrexe prematura deve ser realizada apenas nos casos de infecção confirmada. 
 INFORMAÇÕES GERAIS 
- Nitrofurantoína: pode causar anemia hemolítica em recém-nascidos com deficiência de G6PD; nas 
doses habituais pode produzir efeitos colaterais gastrointestinais e má aderência ao tratamento. 
- Sulfas: competem com a bilirrubina fetal podendo causar kernicterus; 
- Proteus sp: resistentes à nitrofurantoína; 
- Enterococos: resistentes às cefalosporinas; 
- O antibiótico de escolha para os enterococos na gravidez é ampicilina. 
18 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
BARACAT, F.: Infecção urinária durante o período gestacional. Sociedade Brasileira de 
Urologia. São Paulo; Editora Planmark Ltda, 2007. 
HASE, E. A.: Infecção do Trato Urinário. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos 
Assistenciais: Atheneu, 2007. p. 363-369. 
MONTENEGRO, C. A. B. R.; FILHO, J. Obstetrícia. 11ª ed. Rio de Janeiro; Guanabara 
Koogan, 2008. 
RIBEIRO, S. C. & RIELLA, M. C.: Doenças do Sistema Urinário. In: MONTENEGRO, C. A. 
B.; REZENDE FILHO, J.: Rezende Obstetrícia. 11ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2010. p. 597-602. 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, Diretrizes em urologia – Infecção do trato 
urinário: Rio de Janeiro, 2004. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
 
Capitulo 04 
CORRIMENTOS VAGINAIS E GESTAÇÃO 
Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão, Patrícia Fraga da Silva Luz, 
José Arimatéa dos Santos Júnior & Luciano Malta Pacheco 
VAGINOSE BACTERIANA 
1. Conceito 
Desequilíbrio da flora bacteriana vaginal, com redução do número de lactobacilos e proliferação 
de bactérias anaeróbicas. 
 
2. Flora 
Peptoestreptococcus, Prevotella sp, Bacterioides sp, Mobiluncus sp, Gardnerela vaginallis, 
Mycoplasma hominis 
 
3. Critérios diagnósticos de Amsel 
a. pH vaginal > 4,5 
b. Secreção vaginal homogênea, cinzenta, aderente 
c. Secreção vaginal com odor fétido utilizando-se ou não o teste das aminas 
d. Visualização de clue-cells: exame a fresco, Gram, citopatológico. 
 
4. Tratamento – Incluir o parceiro 
� Antes de 12 semanas: 
 Metronidazol via vaginal por 7 noites. 
� Após 12 semanas: 
 Metronidazol 500 mg, VO, 12/12 hs por 7 dias. 
 
TRICOMONÍASE 
 
1. Conceito 
DST causada pelo Trichomonas vaginalis, um protozoário flagelado. 
2. Clínica 
Fluxo vaginal abundante, fétido, bolhoso, amarelo-esverdeado. Prurido genital com hiperemia e 
edema de vulva e vagina. Colo em framboesa. Disúria, polaciúria e dor suprapúbica. 
Associado a RPMO, parto pré-termo, recém-nascido de baixo peso e endometrite puerperal 
 
3. Diagnóstico 
a. pH vaginal >5,0 
b. Teste das aminas fracamente positivo 
c. Exame a fresco da secreção vaginal diluída em soro fisiológico (sensibilidade 60-70% em 
sintomáticas): organismo flagelado ovóide e móvel, discretamente maior que leucócitos. 
 
4. Tratamento – Incluir o parceiro 
Antes de 12 semanas 
Metronidazol via vaginal por 7 noites. 
Após 12 semanas 
Metronidazol 2 gramas, VO, dose única. 
 
20 
 
 
 
VULVOVAGINITE FÚNGICA 
 
1. Conceito 
Vulvovaginite causada pelo fungo Candida sp. (Candida albicans, Candida glabrata e Candida 
tropicalis). 
 
2. Diagnóstico 
a. Prurido intenso 
b. Edema de vulva/vagina 
c. Leucorréia grumosa e aderente 
d. Disúria terminal 
e. pH vaginal normal (<4,5) 
f. Exame a fresco ou Gram: hifas e pseudo-hifas 
 
3. Tratamento – Incluir o parceiro 
Miconazol creme 2% (10 dia) 
Clotrimazol creme vaginal 35 g (6 dias) 
 
� Nos casos de candidíase recorrente, tratar o parceiro com azólico oral. 
 
GONORRÉIA 
 
1. Conceito 
DST- Cervicite causada pela Neisseria gonorrhoeae, um diplococo gram (-) intracelular. 
 
2. Clínica 
Pode ser assintomática em até 25 a 50% dos casos. Os casos sintomáticos podem manifestar-se 
por corrimento vaginal, disúria e até a doença disseminada (artrite mono/poliarticular, mal-
estar, febre e erupções cutâneas). 
 
3. Diagnóstico 
a. Bacterioscopia da secreção cervical (Gram): diplococos gram-negativos intracelulares 
b. Cultura em meio de Thayer-Martin: padrão ouro 
c. PCR com amplificação do DNA 
 
4. Tratamento - Incluir o parceiro 
Ceftriaxona 250 mg IM dose única ou 
Cefixima 400 mg VO dose única ou 
Espectinomicina 2g IM dose única. 
 
CLAMÍDIA TRACHOMATIS 
 
1. Conceito: 
DST – Cervicite causada pela Clamidia trachomatis, 
 
2. Clínica: 
Assintomática em 60-70% dos casos. 
Secreção vaginal escassa, eversão cervical friável, com edema e eritema 
Sindrome uretral aguda: disúria , polaciúria, piúria e urocultura negativa. 
21 
 
 
 
3. Diagnóstico 
a. Citologia: inclusões citoplasmáticas em esfregaços cervicais corados pelo Giemsa 
 (sensibilidade 20%) 
b. Sorologia: pouco específico 
c. Cultura: incubação em células McCoy 
d. Imunofluorescência direta: sensibilidade 95% e especificidade 98% 
e. PCR 
f. Captura híbrida 
 
4. Tratamento - Incluir o parceiro 
Azitromicina 1g VO dose única. 
Amoxicilina 500 mg VO 8/8h por 7d. 
Estearato de eritromicina 500 mg VO 6/6h por 7 dias. 
 
ABORDAGEM SINDRÔMICA DA SECREÇÃO VAGINAL 
 
1. Escore de risco: 
RISCO PONTOS 
Parceiro com corrimento uretral 2 
Idade < 20 anos 1 
Novo parceiro < 3 meses 1 
> 1 parceiro < 3 meses 1 
Sem parceiro fixo 1 
 
2. Fluxograma sem microscopia 
 
 
 
 
22 
 
 
 
3. Fluxograma com microscopia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
BEREK, J. S.: BEREK E NOVAK- Tratado de Ginecologia, 14ª ed. Ed. Guanabara Koogan, 2008. 
 
FREITAS, F.; MENKE, C. M.; RIVOIRE, W. A.; PASSOS, E. P.: Rotinas em ginecologia e obstetrícia. 
5ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. 
 
Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST. 2006. 4 ed. 
Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids 
http://www.saude.sp.gov.br/resources/profissional/documentos_tecnicos/informes_tecnicos
/manual_de_controle_das_dsts-2006.pdf 
 
 NEME, B.: Obstetrícia Básica. 3ª Ed. São Paulo: Sarvier, 2005 
 
Sexually transmitted diseasesTreatment Guidelines 2006 , Center for Disease Control and 
Prevention http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/vaginal-discharge.htm 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
 
Capitulo 05 
SÍFILIS NA GRAVIDEZ 
Luciano Malta Pacheco, Antônio Silva do Nascimento, 
José Arimatéa dos Santos Júnior & Joaquim Vaz Parente. 
 
AGENTE ETIOLÓGICO 
Treponema pallidum. 
 
MODO DE TRANSMISSÃO 
O homem é seu único reservatório e seu único vetor. 
A relação sexual é o mecanismo mais habitual de transmissão, embora também possa acontecer através 
de transfusão sanguínea e seus derivados, ou de transplante de órgãos. 
 
QUADRO CLÍNICO DA INFECÇÃO MATERNA 
As espiroquetas, após a inoculação, multiplicam-se e invadem a circulação linfática e sanguínea. 
O período de incubação varia de 10 a 90 dias, com média de 20 dias. 
 
PRIMÁRIA 
A lesão primária é o cancro duro, caracterizado por uma úlcera indolor, geralmente única, de bordos 
duros e fundo limpo, podendo ser acompanhado de linfadenopatia inguinal. Independente do 
tratamento, a lesão desaparece, espontaneamente, em duas a seis semanas. Na gestante, o colo uterino 
deve sempre ser avaliado por ser local comum de ocorrência desta lesão. 
 
SECUNDÁRIA 
Surge de três a seis semanas apóso aparecimento do cancro duro e caracteriza-se por lesões - 
roséolas sifilíticas – acompanhadas de sintomas gerais , tais como cefaléia, febre, fadiga, perda de 
peso e artralgia. 
Diferentes da lesão primária, as roséolas sifilíticas são descritas como máculas rosadas de limites 
imprecisos, que acomete tronco e raízes dos membros, podendo incluir região palmar e plantar. 
Também nesta fase pode-se encontrar condiloma plano e alopecia. 
 
LATENTE 
Inicia-se com a cura espontânea da sífilis primária e secundária. É chamada latente recente, 
quando a duração é inferior a um ano e denominada latente tardia quando é superior a este período. 
 
TERCIÁRIA 
Caracterizada por lesões cutâneas que são nódulos ou gomas sifilíticas. Geralmente, há 
acometimento cardíaco que se manifesta por aneurisma, insuficiência aórtica e estenose do óstio 
coronariano. São descritos, ainda, no sistema ósseo, artrite, periostite e osteocondrite. Alterações do 
sistema nervoso central também são descritas. 
 
PREVALÊNCIA 
Após o surgimento da penicilina, houve queda significativa de sua prevalência. Nos dias de hoje, 
graças aos novos programas de prevenção, nota-se uma diminuição drástica desta doença. Sabe-se, 
ainda, que o HIV e o Treponema são facilitadores mútuos de infecção; o que implica na necessidade de 
serem investigados concomitantemente. 
 
 
25 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
O exame de campo escuro permite a pesquisa direta do agente na lesão primária e secundária. 
Também, pode-se isolar o Treponema através de biópsia de tecidos, por meio de imunofluorescência. 
O diagnóstico sorológico é realizado através de testes não específicos para sífilis e através de 
anticorpos específicos para o agente. Os anticorpos anticardiolipinas são marcadores inespecíficos. O 
teste realizado é o VDRL. Trata-se de exame titulado, ou seja, diluído. 
O VDRL, quando inferior a 1:4, pode significar cicatriz sorológica ou falso-positivo. Tuberculose 
e doenças reumatológicas estão entre as principais causas de falso-positivo. Ressalta-se que este teste 
pode permanecer positivo mesmo após o tratamento adequado; quando este título é superior a 1:4, 
pode indicar infecção ativa persistente ou reinfecção. 
O FTAabs é o teste específico para sífilis e é realizado através da imunufluorescência indireta. 
Este exame confirma o diagnóstico, sendo o VDRL recomendado como teste de triagem. Uma vez que 
o VDRL é considerado positivo, torna-se, indispensável, a confirmação com o FTAabs. 
 
TRANSMISSAÕ VERTICAL 
A transmissão vertical da sífilis primária e secundária, de acordo com o Ministério da Saúde, 
ocorre em cerca de 70 a 100% dos casos não tratados, reduzindo-se nas fases latente recente e tardia 
para 30%. Entretanto, o risco de transmissão vertical, em gestantes tratadas, cai para 1 a 2%. 
 
REPERCUSSÕES NO FETO 
Ocorrem quando a sífilis não é tratada e podem se manifestar como abortamento, óbito fetal, óbito 
neonatal precoce e como infecção congênita. 
As repercussões fetais são bastante variadas, podendo ser encontradas desde lesões em órgãos 
internos, como pulmão (pneumonia de Virchow), baço, pâncreas e fígado (cirrose hipertrófica) até 
alterações ósseas (osteocondrite em ossos longos). 
A sífilis congênita pode ser classificada em recente ou tardia conforme a época de aparecimento 
dos sintomas no recém-nascido. 
Trata-se de sífilis congênita recente quando o diagnóstico é realizado até os dois anos de idade. 
Pode ser assintomática ou cursar como a sífilis secundária e assim a criança poderá apresentar 
exatema, hepatoesplenomegalia, icterícia, osteocondrite dolorosa e anemia hemolítica. 
Temos a sífilis congênita tardia, quando o diagnóstico se faz após os dois anos de vida. As 
principais alterações incluem: surdez, ceratite intersticial, alterações ósseas ( periostite dos ossos 
frontais, tíbia em sabre e dentes de Hutchinson). 
 
TRATAMENTO 
Deve ser sempre realizado após confirmação diagnóstica com a pesquisa direta do agente ou dos 
testes sorológicos. Títulos de VDRL inferiores ou iguais a 1:4 podem representar falsos-positivos ou, 
meramente, cicatriz sorológica. No entanto, deve-se oferecer a terapia mesmo nos casos duvidosos; 
uma vez que os benefícios superam os riscos do tratamento. 
A Penicilina é a droga de escolha para o tratamento da sífilis materna e fetal. A dose administrada 
é mesma para não-gestantes. Esta droga previne sífilis neonatal em 98% dos casos, uma vez que 
atravessa facilmente a barreira placentária. 
 
SÍFILIS PRIMÁRIA, SECUNDÁRIA E LATENTE RECENTE – Penicilina G benzatina 
2.400.000UI, intra-muscular, em dose única. 
SÍFILIS TARDIA, DURAÇÃO INDETERMINADA OU LATENTE TARDIA- Penicilina G 
benzatina 2.400.000UI, intra-muscular, semanalmente, por três semanas. 
26 
 
NEUROSSÍFILIS- Penicilina G cristalina 2.000.000 a 4.000.000UI, endovenoso, a cada 4 horas 
por 10 a 14 dias, seguida de penicilina G benzatina, 2.400.000UI, intra-muscular, semanalmente, 
por três semanas. 
Independentemente do tempo de diagnóstico da sífilis, pode-se utilizar, como alternativa, a penicilina 
G procaína na dose de 600.000UI, IM, por 10 a 14 dias. Na gestante HIV positiva, a dose 
recomendada é o dobro (1.200.000UI) também por 10 a 14 dias. 
A punção lombar deve ser realizada em pacientes com sintomas ou sinais neurológicos 
e naqueles com sífilis latente tardia para descartar o envolvimento do sistema nervoso 
central. 
 
PACIENTE HIV POSITIVA – O tratamento é realizado com penicilina G benzatina, 2.400.000UI, 
IM, semanalmente, por três semanas. Lembrar que a paciente HIV positiva pode apresentar falso-
negativos nos testes sorológicos, sendo necessária biópsia da lesão para confirmação diagnóstica. 
 
ALERGIA À PENICILINA 
Estima-se que 2% dos pacientes podem desenvolver algum tipo de reação (geralmente pruriginosa 
e/ou urticariforme) à penicilina. Quando administrado a um paciente alérgico, o quadro anafilático 
pode ocorrer em 5 a 10 % dos casos e a mortalidade pode chegar entre 0,2 e 0,5%. 
Entretanto, como somente a penicilina ultrapassa a barreira placentária, recomenda-se a 
dessensibilização do antibiótico. Tal procedimento é realizado com a administração de doses 
progressivas de penicilina. Para tanto, a paciente deverá permanecer internada e monitorizada, sob o 
risco de correr choque anafilático. 
Como alternativa à penicilina, pode-se utilizar a eritromicina na dose de 2 gramas ao dia por 
14 dias. Porém, trata-se de droga que atravessa a barreira placentária em pequena quantidade. 
Outras opções terapêuticas, fora da gravidez, incluem a doxiciclina e a tetraciclina, ambas por 14 
dias. Vale ressaltar que tais medicamentos não devem ser usados nos casos de neurossífilis. 
 
CONTROLE E PREVENÇÃO 
O controle com VDRL deve ser realizado três a quatro meses após o tratamento da sífilis primária 
ou secundária e após seis a oito meses para a latente. Títulos de VDRL mantidos após o tratamento 
podem sugerir falência terapêutica, neurossífilis ou reinfecção. 
Deve-se instituir a sorologia para sífilis (VDRL), como rotina, para todas as pacientes que iniciam o 
pré-natal. Recomenda-se que o primeiro exame seja solicitado na primeira consulta. Lembrar, que em 
casos positivos, o parceiro deve sempre ser pesquisado e tratado se necessário. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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BIBLIOGRAFIA 
 
Center for Disease Control: Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Disease, 2010. 
 
KLAUSNER, J. D.; HOOK III, E. W.: Current Diagnosis & Treatment of Sexually Transmitted 
Diseases. Ed. 2007. 
 
ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos Assistenciais da Clínica Obstétrica do Hospital das 
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Ed. Atheneu 200928 
 
Capitulo 06 
ABORTAMENTO 
Stanley Brandão de Oliveira, Francisco de Sousa Martins Neto, 
José Arimatéa dos Santos Júnior & José Geraldo Vieira de Alencar. 
 Conceito 
Abortamento é a interrupção da gestação antes que o feto adquira condições de viabilidade. 
Segundo a OMS, corresponde à interrupção da gravidez com idade gestacional inferior a 20 semanas 
e/ou expulsão do feto com peso inferior a 500 g. 
 
Incidência 
A incidência de abortamento em gestação já diagnosticada é de 10-15%, podendo chegar a 40-
50% em gestações ainda não diagnosticadas. Varia com a idade materna. 
 
Classificação 
-Segundo a Idade Gestacional 
 * Precoce: IG < 12 semanas 
 * Tardio: IG entre 12 a 20 semanas de gestação 
 -Segundo a forma de desencadeamento 
 * Espontâneo 
 * Induzido: terapêutico, por indicação médico legal e criminoso. 
 
Formas clínicas 
Ameaça de Abortamento 
- Diagnóstico: Sangramento e cólica de intensidade leve a moderada não acompanhados por 
modificação do colo e corpo uterino. A ultra-sonografia confirma o diagnóstico ao mostrar gestação 
em evolução. 
 - Conduta (Tratamento ambulatorial) 
- Medidas gerais: repouso relativo, abstinência sexual, investigação da causa (alterações 
anatômicas, sorologias, infecção urinária e do trato genital) 
-Medicações: sintomáticos (hioscina, paracetamol), suplementação hormonal (progesterona 
natural micronizada: 200 a 400 mg via vaginal ao dia) 
 
Abortamento Inevitável 
- Diagnóstico: A sintomatologia é igual à anterior, porém exacerbada. O tamanho uterino pode 
ou não ser compatível com a idade gestacional. Colo uterino pode apresentar-se apagado e/ou 
entreaberto, algumas vezes podendo tocar-se partes fetais. O sangramento de origem uterina pode ser 
profuso. 
 
* Conduta (Internação) 
- IG < 12 semanas: aspiração manual intra-uterina ou curetagm. 
- IG ≥ 12 semanas: acelerar a expulsão do concepto com misoprostol 4OO µg via vaginal a cada 
4 horas, seguido de esvaziamento uterino por aspiração manual intra-uterina ou curetagem. 
- Instituir antibioticoprofilaxia com cefazolina 2g IV dose única. 
- Imunoglobulina anti-Rh em todas as pacientes Rh negativo. 
 
 
 
 
 
 
29 
 
Abortamento Incompleto 
 - Diagnóstico: Sangramento transvaginal persistente, com ou sem relato de eliminação de partes 
ovulares. Útero incompatível com idade gestacional e colo uterino entreaberto ou dilatado. Ultra-som 
compatível com restos ovulares. 
 - Conduta: Esvaziamento uterino (aspiração manual intra-uterina ou curetagem), 
antibioticoprofilaxia (Cefazolina) e imunoglobulina anti-Rh em pacientes Rh negativo. 
OBS: Em casos de abortamento incompleto, com colo fechado, pode-se utilizar misoprostol 4OO 
µg via vaginal 4 horas antes do procedimento cirúrgico para esvaecimento/dilatação do colo uterino. 
 
 Abortamento Completo 
 - Diagnóstico: Confirmado com US transvaginal que mostra eco endometrial homogêneo, 
inferior a 15 mm, sem fluxo ao doppler. 
 - Conduta: As pacientes devem ser orientadas à repetição do Beta HCG sérico em 15 dias, para 
confirmar negativação. 
 
Abortamento Infectado 
 - Diagnóstico: Quadro clínico de abortamento incompleto (quase sempre provocado) 
acompanhado por hipertermia, podendo ou não estar acompanhado de secreção vaginal com odor 
fétido ou purulenta, dores abdominais e queda do estado geral. 
 
Conduta 
- Estabilização hemodinâmica 
- Antibioticoterapia: Clindamicina 900 mg IV 8/8 horas e Gentamicina 80 mg IV 8/8 hs 
- Esvaziamento da cavidade uterina, através de curetagem ou aspiração manual intra-uterina. 
- Uterotônicos quando necessário 
- Quando as medidas acima forem insuficientes para debelar o processo, considerar a possibilidade 
de realização de histerectomia. 
 
Aborto Retido 
É a retenção do produto conceptual sem vitalidade. 
- Diagnóstico: Paciente pode relatar parada do crescimento do ventre, dos movimentos fetais e 
modificações mamarias (ingurgitamento). Desaparecem os sinais neurovegetativos de gravidez, 
podendo ocorrer ou não sangramento. Ao toque, percebe-se útero menor que o esperado para a idade 
gestacional. O ultra-som confirma o diagnóstico. 
- Conduta 
As opções de tratamento devem ser discutidas previamente com a paciente, explicando-lhe as 
vantagens e desvantagens de cada uma. 
 
Conduta expectante: 
- Até 4 semanas do diagnóstico: deve ser realizada vigilância de coagulopatias com contagem de 
plaquetas e dosagem do fibrinogênio. Se ocorrer queda de plaquetas e fibrinogênio, adotar 
condura ativa. 
 
Conduta ativa: 
 - Medicamentosa: em idade gestacional inferior a 12 semanas, Misoprostol 400 µg VV 4 em 4 
horas até eliminação do concepto, com o máximo de 4 doses em 24 horas. Em idade gestacional 
superior a 12 semanas, dose de ataque de 400 µg seguido de 200 µg de 4 em 4 horas até o 
máximo de 6 doses em 24 horas. Em caso de eliminação, se possível, solicitar US transvaginal. 
Se eco endometrial inferior a 15 mm, homogêneo sem fluxo ao doppler, considerar abortamento 
completo. Na impossibilidade de realização do US transvaginal, ou quando este mostrar eco 
30 
 
endometrial heterogêneo, superior a 15 mm, com fluxo ao doppler, considerar abortamento 
incompleto e indicar esvaziamento uterino. 
- Cirúrgica: esvaziamento uterino por aspiração manual intra-uterina ou curetagem. 
* Idade gestacional < 12 semanas: pode ser indicada de imediato. Em casos de colo impérvio, 
deve-se administrar Misoprostol 400 µg VV 4 horas antes o procedimento. 
* Idade gestacional > 12 semanas: O esvaziamento deve sempre ser precedido pela indução 
com misoprostol, conforme descrito anteriormente, pelo risco de perfuração. 
 
Aborto Habitual 
É a ocorrência consecutiva de 3 ou mais perdas conceptuais espontâneas e sucessivas antes da 
20ª semana. Pode ser precoce (até 12 semanas de gestação) ou tardio (acima de 12 semanas). Primário 
(quando não precedido de gestação normal) e secundário (se as perdas sucedem a gestação a termo). 
 
As causas mais frequentes são: 
Genéticas: a causa mais comum é a translocação balanceada nos pais, associada à translocação 
não balanceada no aborto 
Endócrinas: insuficiência lútea, hipotireoidismo e diabetes descompensado 
Anomalias anatômicas da matriz: incompetência istmocervical, malformações , miomas e 
sinéquias uterinas. 
Infecções: os organismos mais associados são Mycoplasma homini e Ureaplasma urealyticum 
 Imunológicas: incluem as causas aloimunes (histocompatibilidade entre a mulher e seu 
parceiro) e auto-imunes (síndrome antifosfolípide, trombofilias) 
Incompetência Istmo-cervical: é a dilatação indolor do colo uterino no final do segundo para 
início do terceiro trimestre de gestação, por falência do sistema oclusivo da cérvix levando à herniação 
de membranas ovulares. 
 
* Diagnóstico 
- História de perdas de repetição (abortos tardios, partos prematuros extremos) indolores, no 
segundo trimestre de gravidez. 
- Fora da gravidez: passagem de vela de Hegar no 8, sem sensação dolorosa, pelo orificio interno 
do colo uterino; histerossalpingografia na primeira fase do ciclo menstrual mostrando colo 
uterino com aspecto de “funil” ou “tonel”. 
- Ultrassonografia transvaginal na gravidez, explorando-se comprimento do colo(<2,5 cm), 
diâmetro ântero-posterior do colo ao nível do orifício interno(>2,5 mm), presença de herniação 
de membranas no colo com dilatação. 
- Tratamento: Cerclagem no curso da 12a a 16a semanas de gestação pela técnica de Aquino 
Sales ou McDonald. 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
 COSTA, C. F. F.: Abortamento. In: BENZACRUZ, R.; OLIVEIRA, H. C.; LEMGRUBER, I.:. Tratado 
de Obstetrícia Febrasgo. Rio de Janeiro, Revinter, cap. 40. pp. 413-1, 2000. 
 MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDEFILHO, J.: Rezende Obstetrícia Fundamental. 11ª Ed. 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 
SALOMÃO, A. J.: Abortamento espontâneo. In: Neme, B. Obstetrícia Básica, São Paulo, Sarvier, cap. 
58. pp. 363-71, 1994. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
 
Capitulo 07 
PRENHEZ ECTÓPICA 
João de Deus Valadares Neto, Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão, 
Valdir Pessoa de Brito & José Arimatéa dos Santos Júnior. 
 
Conceito 
A gravidez ectópica é a gestação que se instala e evolui fora do sítio normal de implantação, ou seja, a 
cavidade corporal uterina. É uma entidade hemorrágica, geralmente diagnosticada no primeiro trimestre da 
gestação; requer um diagnóstico precoce e cuidados assistenciais de urgência visto que o risco de vida materna 
está sempre presente. 
 
Fatores de risco: 
� Doenças sexualmente transmissíveis 
� Uso de métodos anticoncepcionais (principalmente DIU com progesterona) 
� Insucessos das esterilizações tubárias 
� Infecções após abortamentos provocados 
� Cirurgias conservadoras sobre as trompas 
� Aumento de uso das técnicas de reprodução assistida 
 
Classificação 
Deve ser feita de acordo com o local em que se deu a nidação e o desenvolvimento do ovo. Pode ser 
classificada em: 
� Tubária - localização intersticial (intramural, cornual), ístmica, ampolar, infundibular (pavilhonar). 
Corresponde a 98.5 a 99.0 % das gestações ectópicas. As localizações ampolar e infundibular 
representam 96.7 % das gestações tubárias. 
� Outras localizações: ovariana, intraligamentar, cervical e abdominal. 
 
Evolução e complicações 
Pode ocorrer rotura da parede tubária, abortamento tubário e, excepcionalmente, evolução até proximidade 
do termo (prenhez abdominal). 
 
Sintomatologia 
O quadro clínico pode variar de leve desconforto abdominal ao choque hemorrágico. A tríade clássica 
de atraso menstrual, sangramento vaginal irregular e dor abdominal nem sempre é encontrada, especialmente 
nos casos diagnosticados precocemente. A suspeita clínica e o rápido acesso aos métodos para o diagnóstico 
precoce representam a melhor e a mais eficiente abordagem. 
Raramente a gravidez tubária ultrapassa a décima semana de gestação, evoluindo para a rotura tubária 
ou abortamento do ovo para a cavidade abdominal 
 
Diagnóstico precoce da prenhez tubária 
O diagnóstico dito precoce refere-se aos casos em que ainda não ocorreu a rotura tubária e os sinais 
clínicos são pouco acentuados. A dor no baixo ventre, o sangramento e o atraso menstrual são os sintomas 
mais comuns; a dor pode ser difusa ou incaracterística, principalmente antes da rotura da trompa; com o 
passar do tempo torna-se do tipo cólica. 
Para o diagnóstico da prenhez ectópica três métodos propedêuticos de alta sensibilidade e especificidade 
são responsáveis pela intervenção médica antes da rotura tubária em mais de 80% dos casos: a dosagem de 
β-HCG confirma o diagnóstico de gravidez, o US transvaginal confirma a localização do saco gestacional e a 
associação de níveis de β-HCG maior ou igual a 1000 UI/L com ausência de imagem intra-uterina de saco 
gestacional e imagem anexial suspeita ao ultrassom transvaginal é altamente sugestivo de prenhez ectópica. 
A Laparoscopia constitui-se no terceiro método para confirmação diagnóstica e terapêutica em casos 
selecionados. 
Prenhez abdominal 
33 
 
Geralmente apresenta evolução silenciosa; não se observa sangramento transvaginal; a paciente 
apresenta dor abdominal discreta a moderada. Em fases mais tardias da gestação, é possível a identificação 
das partes fetais pela palpação abdominal. O toque vaginal revela o colo uterino imóvel quando o concepto é 
mobilizado pela palpação abdominal. Geralmente o feto encontra-se em posição anômala. Na maioria das 
vezes, o diagnóstico da prenhez abdominal é feito com o auxílio da ultrassonografia, que deve ser indicada 
de rotina. 
 
Diagnóstico diferencial: 
� Doença inflamatória pélvica 
� Torção de cisto ovariano 
� Torção de miomas pediculados 
� Apendicite 
 
Tratamento 
� Tratamento expectante 
� Tratamento clínico 
� Tratamento cirúrgico 
 
TRATAMENTO EXPECTANTE 
� Título de β-HCG inferior a 1000 e em queda 
� Gestação ectópica definitivamente tubária 
� Ausência de sintomas 
� Massa ectópica menor que 4 cm em seu maior diâmetro 
 
OBS.: A paciente deve ser mantida hospitalizada. 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
Os critérios para o uso seguro e eficaz do metotrexate (MTX) em portadoras de gravidez ectópica íntegra 
são: 
� Estabilidade hemodinâmica 
� Massa ectópica < 4 cm em seu maior diâmetro 
� Ausência de sinais de rotura da gestação ectópica 
� Títulos de β-HCG < 10.000 
� Batimentos cardíacos embrionários ausentes 
� Desejo reprodutivo 
� Assinatura do termo de consentimento 
 
RECOMENDAÇÕES PRÉVIAS AO USO DO MTX: 
Normalidade das funções renal e hepática 
� Contagem dos elementos do sangue, inclusive plaquetas 
� Abstinência alcoólica 
� Abstinência sexual 
� Uso de vitaminas que contêm ácido fólico. 
 
� PROTOCOLOS: Método da dose múltipla (β-HCG: 5.000-10.000UI/ml) 
 Método da dose única (β-HCG < 5.000UI/ml) 
� PROTOCOLO PARA DOSE ÚNICA DE METOTREXATE: 
dia 1: metotrexate - 50 mg / m2 de área corporal, via intramuscular. 
dia 4: título de β-HCG 
dia 7: título de β-HCG 
 hemograma com contagem de plaquetas 
 provas de função hepática e renal 
 dosagem semanal de β-HCG até negativação. 
 
ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE QUANDO EM USO DO MTX (DOSE ÚNICA): 
34 
 
* Dosar β-HCG imediatamente antes da primeira aplicação do MTX 
* A elevação do β-HCG no 4º dia não significa falha terapêutica, podendo ocorrer por destruição de 
células trofoblásticas 
* Se ocorrer queda do β-HCG superior a 15% entre os dias 4 e 7, procede-se com dosagens de beta HCG 
semanais até que os valores sejam iguais aos da fase pré-gravídica. 
* Se não ocorrer queda do β-HCG superior a 15% entre os dias 4 e 7, deve-se administrar uma segunda dose 
de metotrexate. 
�PROTOCOLO PARA DOSE MÚLTIPLA DE METOTREXATE: 
* MTX (1 mg/Kg/IM/dia) nos dias 1,3,5 e 7, alternando com ácido folínico (0,1 mg/Kg/peso IM/dia) nos 
dias 2, 4, 6 e 8, até queda mínima de 15% do valor sérico do β-HCG em duas dosagens consecutivas 
(máximo de 4 doses). 
 
Tratamento cirúrgico da gravidez ectópica tubária 
Pode ser realizado por laparoscopia ou laparotomia. A escolha da abordagem cirúrgica e do procedimento 
é determinada pelas condições da paciente, desejo de gestações futuras, localização, tamanho, estado da 
gestação ectópica e experiência do cirurgião. São contra-indicações relativas para a realização da 
laparoscopia: aderências pélvicas extensas, hemoperitônio extenso (superior a 500 ml) e uma gestação maior 
que 4 cm de diâmetro. A instabilidade hemodinâmica é uma contraindicação absoluta para a via 
laparoscópica. 
 
� TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR: com o diagnóstico precoce, a cirurgia conservadora 
para preservar a fertilidade tomou o lugar da salpingectomia. A salpingostomia linear ao longo da borda 
antimesentérica, para a remoção dos produtos da concepção é o procedimento de escolha para as gestações 
ectópicas localizadas na ampola tubária. A excisão segmentar, com anastomose simultânea ou tardia é o 
procedimento de escolha para a gestação ístmica. O tratamento conservador deve ser restrito aos casos com 
desejo reprodutivo. 
 
� TRATAMENTO CIRÚRGICO RADICAL: o procedimento de escolha é a salpingectomia; As principais 
indicações são: prole completa, segunda gestação ectópica na mesma trompa, sangramento incontrolável e 
tuba severamente comprometida. 
 
OBS.: A gestação ectópica parece não conter quantidade de hemácias fetaissuficientes para aumentar o 
índice de sensibilização. Por isso o uso da imunoglobulina anti-Rh deve ser considerado apenas nos casos com 
idade gestacional superior a 8 semanas. 
 
Tratamento cirúrgico da gravidez ectópica abdominal. 
- Estando o feto vivo, mas inviável, ou morto, proceder a laparotomia observando-se os cuidados pré-
operatório adequados, 
- Estando o feto vivo, com gravidez de 25 semanas ou mais, ausência de mal formação detectado em 
ultrassom, sem sinais de sofrimento fetal, saco amniótico integro, proceder-se a hospitalização da paciente e 
induzir a maturidade pulmonar fetal, aguardando-se o momento adequado para realizar a intervenção cirúrgica, 
seguindo os critérios: 
o Cuidados pré-operatórios (reserva adequada de sangue, antibióticoterapia profilática) 
o Preparo adequado da parede abdominal seguindo normas de assepsia e antissepsia . 
o Laparotomia com extração fetal e avaliação da possibilidade da retirada da placenta; só deve ser 
tentada a extração placentária quando não houver inserção em região com estruturas vitais ou vasos de 
grande calibre. A ligadura do cordão umbilical deve ser feita no local da sua implantação. 
 
OBS.: Nos casos em que a placenta é deixada no sítio de implantação poderá advir hemorragia, sepse, 
obstrução intestinal e fistulas entéricas, razões pelas quais a paciente deve ser mantida sob absoluto controle. 
 
 
 
 
 
35 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
ELITO JUNIOR, J.; UCHIYAMA, M.; CAMANO, L.: Tratamento clínico da prenhez ectópica . Femina, 
Rio de Janeiro, v.24, n.6, p.523-527, 1996. 
HAJENIUS P. J.; MOL, B. W.; BOSSUYT, P. M.; ANKUM, W. M.; VAN DER VEEN, F.:: 
Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Ver 2000(2): CD 000324. 
PEREIRA, P. P.; Gravidez Ectópica. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos Assistenciais: 
Atheneu, 2007. p. 437-443. 
SANTOS, L. C.; PORTO, A. M.; AMORIM, M.; FIGUEIREDO, S. R.; GUIMARÃES, V.: 
Atualização / Condutas IMIP. 2005. 
 
ZUGAIB, M.: Obstetrícia. 1ª Ed: Manole, 2008 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
36 
 
 
Capitulo 08 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
José Arimatéa dos Santos Júnior, João de Deus Valadares Neto, 
Joeline Maria Cleto Cerqueira & Joaquim Vaz Parente. 
 
1.GENERALIDADES 
Doença trofoblástica gestacional é denominação que engloba os blastomas de origem trofoblástica 
caracterizados por distintas anormalidades proliferativas deste tecido. Designa cinco entidades 
anatomoclínicas distintas: Mola hidatiforme parcial, mola hidatiforme completa, mola invasora ou 
corioadenoma destruens, coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio placentário. O quadro 1 
correlaciona a classificação histológica com as formas de apresentação clínica desta moléstia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro 1 Classificação histológica relacionada à classificação clínica 
 
A mola hidatiforme, com base nos exames histopatológico e de cariotipagem, é classificada em 
completa ou parcial. A mola invasora, coriocarcinoma e o tumor trofoblástico do sítio placentário são 
denominados indistintamente de neoplasia trofoblástica gestacional. O quadro 2, baseado nas 
manifestações clínicas, laboratoriais e exames de imagens, lista as principais características da mola 
hidatiforme parcial e da completa quanto aos aspectos genético, patológico e apresentação clínica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
37 
 
Quadro 2 principais características da mola hidatiforme parcial e completa quanto aos 
aspectos: genético, patológico e apresentação clínica. 
2- DIAGNÓSTICO 
� Quadro clínico 
-Atraso menstrual 
-Sangramento transvaginal indolor, intermitente e de intensidade variável. 
-Êmese / hiperêmese 
-Ausência de movimentos fetais 
-Eliminação de vesículas (ocorre em 25%) 
-Útero “em sanfona” 
-Anemia 
-Discordância entre volume uterino e atraso menstrual 
-Ausência de batimentos cardiofetais 
-Cistos tecaluteínicos 
-Síndromes associadas: pré-eclâmpsia e hipertireoidismo 
 
�Exames complementares 
- β-HCG mais elevado em relação ao esperado para a IG. Valores acima de 100.000UI/ml, em 
especial se associado à sintomatologia gestacional exuberante, alertam para possibilidade da 
DTG. 
- Ultra-sonografia: 
-Múltiplas áreas anecóicas, entremeadas por ecos amorfos, aspecto de “flocos de neve” 
-Cistose ovariana bilateral 
-Penetração de tecido molar na parede uterina (mola invasora) 
-Pesquisa de metástases intra-abdominais 
- Doplerfluxometria: 
-Fluxo trofoblástico (baixa resistência e alta velocidade) 
-Pesquisa de invasão miometrial 
- Histopatológico 
-Diagnóstico de certeza 
- Outros Métodos Complementares 
-RX de Tórax 
-Tomografia Computadorizada 
-Ressonância Magnética 
-Histeroscopia 
-Laparoscopia 
 
 
3- CONDUTA NA MOLA HIDATIFORME 
� Internação obrigatória da paciente: 
- Exames complementares, dentre eles o β-HCG, hemograma, coagulograma, funções 
tireoidiana, hepática e renal, tipagem sanguínea e RX de Tórax. 
- Esvaziamento uterino, preferencialmente por vácuo-aspiração seguido de curetagem uterina 
38 
 
- Estudo anátomo-patológico do material expelido é de solicitação obrigatória. 
- Profilaxia com IgG Anti-D, em mulheres Rh-negativo, com parceiro Rh-positivo. 
- A histerectomia profilática é aconselhada nas pacientes que não querem continuar a conceber 
(com mais de 35 anos), naquelas de difícil controle pós-molar ou quando presente grande 
tumor uterino ou hemorragia intensa. 
- Dosagem de β-HCG e ultrassonografia pélvica após 07 (sete) dias do esvaziamento uterino. 
- Alta hospitalar com encaminhamento ambulatorial após constatação de declínio do 
 β-HCG e aspecto ecográfico uterino compatível com o padrão fisiológico esperado. 
� Seguimento pós-molar 
- Controle semanal de β-HCG até negativação 
- Quando o β-HCG for negativo por 2 semanas consecutivas, espaçar as dosagens para 
intervalos de 30 dias 
- Descontinuar o seguimento após seis meses de negativação do β-HCG. 
- Anticoncepção com anovulatórios de baixa dosagem ( 20mcg de etinilestradiol) durante 
 o seguimento pós-molar. 
- Realizar exame clínico minucioso e solicitar RX de tórax, US pélvico transvaginal com 
Doppler, caso a dosagem de β-HCG não assuma trajetória declinante. 
- Acompanhar a involução uterina com exames clínicos semanais. 
- Ultra-sonografia deve ser solicitada caso seja necessária para monitoração da involução 
uterina e dos cistos tecaluteínicos. 
- Em caso de valores séricos de β-HCG estabilizados ou aumentando: 
- 1) Histerectomia se não houver evidência de doença além do útero, em caso de prole 
definida e se ausente o desejo reprodutivo futuro. 
- 2) Quimioterapia se o útero vai ser preservado, se houver evidência radiológica de lesões 
pulmonares ou se houver metástases vaginais (ver item referente ao tratamento das 
neoplasias trofoblásticas gestacionais). 
� Controle ambulatorial 
- Inicialmente, semanal, até negativação do β-HCG e, mensalmente, até completar-se 
 doze meses. 
 
4- NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
 
A NTG engloba três tipos histológicos distintos a saber: 
 
Mola Invasora 
� Resulta geralmente da invasão local da mola completa 
� Atinge a parede uterina, paramétrios e, ocasionalmente, vasos pélvicos 
� Podem ocorrer metástases – sítios mais freqüentes são pelve e pulmões 
� Hiperplasia trofoblástica e vilosidades encontradas nas lesões uterinas e metástaticas 
� Cura de 100% com tratamento adequado 
Coriocarcinoma Gestacional 
� Forma maligna da DTG 
� Pode surgir em qualquer gestação, porém é mais comum depois da gestação molar (50%) 
� Invade miométrio e vasos 
39 
 
� Disseminação hematogênica (pulmão-80%, vagina-30%, pelve-20%, fígado-10%e SNC-10%) 
Tumor trofoblástico do sítio placentário 
� Desenvolvimento trofoblástico anômalo depois de uma gestação normal 
� Raro 
� Constituído de células citotrofoblásticas intermediárias no local da implantação da placenta. 
� Não existe sinciotrofoblasto 
� Menor poder de invasão 
� Dosagem de β-HCG baixa 
� Responde melhor à cirurgia do que à quimioterapia. 
 
5 – ESTADIAMENTO DA NTG (OMS, FIGO,2004) 
 
Estadiamento 
Estádio I: doença restrita ao útero 
Estádio II: NTG em pelve, vagina, anexos, ligamento largo 
Estádio III: NTG com extensão para pulmões, com ou sem envolvimento genital 
Estádio IV: todos os outros locais de metástase 
 
Escore de risco 0 
 1 2 4 
Idade (anos) < 40 ≥ 40 - - 
Gestação anterior Mola Aborto Termo - 
Intervalo (meses) entre gestação antecedente 
e NTG < 4 4 – 6 7 - 12 > 12 
β-hCG (mUI/ml) pré-tratamento NTG < 103 10
3
 - 104 > 104 - 105 > 105 
Maior tumor (cm), incluindo útero - 3 – 4 cm ≥ 5 cm - 
Sítio de metástases - Baço, rim Gastrointestinal Cérebro, fígado 
Nº de metástases - 1 – 4 5 - 8 > 8 
Falha de QT prévia - - Agente único 2 ou mais agentes 
Escore até 6: NTG de baixo risco 
Escore ≥ 7: NTG de alto risco 
 
6- TRATAMENTO DA NTG 
 - Tratamento de escolha é a quimioterapia (QT). 
 - NTG de baixo risco: quimioterapia com um único agente 
 - NTG de alto risco: quimioterapia combinada, podendo ser com os esquemas 
EMA/CO ou EP/EMA 
 
a. Esquema de metotrexate e ácido folínico para pacientes com NTG de baixo risco 
� Fazer durante 8 dias: Metotrexate 1mg/Kg, IM + Ácido folínico 15 mg, VO 
 
b. Esquema EMA/CO para pacientes com NTG de alto risco 
Fase 1 EMA 
Dia 1 
Actinomicina-D 0,5 mg IV em bolus 
Etoposide 100mg/m2 IV em 1 hora 
Metotrexate 300mg/m2 IV em 12 horas 
40 
 
Dia 2 
Actinomicina-D 0,5 mg IV em bolus 
Etoposide 100mg/m2 IV em 1 hora 
Ácido folínico 15mg VO, cada 12 horas (4 doses), administrado 24 horas 
após o início da infusão de metotrexate 
Fase 2: CO 
Dia 8 Vincristina (Oncovin) 1,0 mg/m
2
 IV em bolus (dose máx. 2mg) 
Ciclofosfamida 600mg/m2 IV em 1 hora 
EMA/CO – etoposide, metotrexate e actinomicina-D alternando com ciclofosfamida e 
vincristina (oncovin) 
 
c. Esquema EP/EMA para pacientes com NTG de alto risco 
 
Fase 1 EP 
Dia 1 Etoposide 150mg/m
2
 IV em 1 hora 
Cisplatina 75mg/m2 IV em 3 hora 
Fase 2 EMA 
Dia 8 
Actinomicina-D 0,5 mg IV em bolus 
Etoposide 100mg/m2 IV em 1 hora 
Metotrexate 300mg/m2 IV em 12 horas 
Ácido folínico 15mg VO, cada 12 horas (4 doses), administrado 24 horas 
após o início da infusão de metotrexate 
EP/EMA – etoposide e cisplatina alternando com etoposide, metotrexate e actinomicina-D 
 
Os ciclos de QT são repetidos a cada duas semanas (D1, D15, D29...) até ocorrer a 
normalização de β-HCG. Conseguindo-se a remissão da NTG, o seguimento é ambulatorial, com 
dosagem de β-HCG e contracepção, por um ou dois anos. Após este período, a paciente é liberada para 
engravidar. (FIGO, 2003). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
41 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
ACOG Practice Bulletin n° 53, June 2004. Clinical management guidelines for obstetrician-
gynecologists.Diagnosis and treatment of gestacional trofhoblastic disease.ACOG Pract Bull 
2004;103:1365-77. 
 
LEWIS, J. L.: Treatment of metastatic gestacional trofhoblastic neoplasms.Am J Obstet 
Gynecol.1980;136(2):163-72. 
 
MAESTÁ, I.; MICHELIN, O. C.; PERAÇOLI, J. C.; et al.: Classificação atual e tratamento da 
Neoplasia trofoblástica gestacional.Femina, 2005; 33:53-59. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
42 
 
 
Capitulo 09 
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão, José Arimatéa dos Santos Júnior, 
João de Deus Valadares Neto & Luiz Rodrigues de Souza Martins Neto 
CONCEITO 
Separação inopinada, intempestiva e prematura da placenta normalmente implantada (corpo uterino), 
em gestação acima de 20 semanas e antes da expulsão fetal. 
INCIDÊNCIA 
� Constitui cerca de 1%. 
� Responsável por 30% dos casos de hemorragias no 3º trimestre da gestação 
� 50% dos casos ocorrem antes do trabalho de parto 
� 40%, durante período de dilatação 
� 10%, no período expulsivo 
ETIOPATOGENIA 
Os fatores predisponentes mais associados ao descolamento prematuro de placenta (DPP) são: 
� Estados hipertensivos (responsável por cerca de 50% dos casos) 
� Multiparidade 
� Idade avançada 
� DPP em gestação anterior 
� Tabagismo 
� Uso de cocaína 
� Versão externa 
� Traumas uterinos 
� Cordão curto 
� Gestação gemelar 
� Uso indevido de ocitócitos 
� Vasculopatias 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é, eminentemente, clínico, podendo ser auxiliado pela ultra-sonografia e sugerido por 
achados da cardiotocografia. No entanto, muitas vezes, o diagnóstico é retrospectivo, após o parto, 
quando se constata o coágulo retroplacentário. 
QUADRO CLÍNICO 
� Dor localizada no fundo uterino, repentina, intensa e continua; 
� Sangramento vaginal (80% dos casos); 
� Quadro de choque hipovolêmico desproporcional à perda sanguínea (fácies pálida, sudorese, 
mucosas descoradas, pulso filiforme); 
� Hipertonia uterina; 
� BCF pode estar ausente ou presente, bulhas abafadas; 
� Nos casos em que há dilatação cervical, pode-se observar bolsa das águas tensa. 
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CARDIOTOCOGRAFIA 
Pode mostrar bradicardia, desacelerações tardias ou taquicardia e ainda alterações da contratilidade 
uterina como taquissistolia. 
ULTRA-SONOGRAFIA 
Apresenta maior utilidade ao excluir placenta prévia. No entanto, achados sugestivos de DPP 
(visibilização do coágulo retroplacentário e aumento da espessura placentária) são encontrados em 
apenas 50% dos casos. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
� Apendicite aguda 
� Pancreatite 
� Cisto de ovário torcido 
� Úlcera perfurada 
� Trombose mesentérica 
� Prenhez ectópica rota 
� Rotura do seio marginal 
� Rotura uterina 
� Placenta prévia 
� Rotura de vasa prévia 
 
CONDUTA 
TRATAMENTO CLÍNICO DO CHOQUE 
Medidas gerais: 
� Acesso venoso imediato (veia calibrosa) 
� Cateterização vesical, monitorizando-se diurese, que deve ser ≥ 30 ml/hora 
� Monitorização cardíaca contínua 
� Sinais vitais a cada 15 minutos 
� Administração de soluções cristalóides, o mais rapidamente possível 
� Concentrado de hemácias para manter hematócrito entre 25-30% 
 
TRATAMENTO OBSTÉTRICO 
Feto vivo com idade gestacional >28 sem 
� Resolução imediata do parto pela via mais rápida. 
 Feto morto e gestação < 28 semanas 
� Cesárea: se exame obstétrico sugerir que o intervalo entre a amniotomia e parto vaginal 
será superior a 4 hs, em caso de hemorragia pronunciada ou se coagulopatia estabelecida. 
Obs.: nos casos de dúvida sobre bem estar materno e fetal, sempre indicar resolução pela via mais 
rápida. 
�Parto vaginal - procedimentos: 
�Amniotomia: atenuar a compressão da veia cava inferior, dificultar a ampliação da área de 
descolamento; reduzir a hipertonia, coordenando as contrações uterinas; evidenciar hemoâmnio, 
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acelerar o parto; diminuir a hemorragia, a pressão intra-uterina, o reflexo úterorrenal e a ocorrência de 
coagulopatias. 
�Meperidina: promove sedação e coordenação das contrações. Diluir a ampola com água 
destilada 1/10, ministrando-se 2 ml IV lentamente, a critério médico. 
�Reavaliar 2 hs após amniotomia: se ocorreu progressão, observar por mais duas horas ou, caso 
contrário, a critério médico, indicar a via alta (cesariana). 
AVALIAÇÃO DA COAGULAÇÃO 
Pode ser realizada de inúmeras formas, dependendo dos recursos locais. 
� Teste de Weiner 
Consiste em coletar amostra de sangue venoso a cada hora e colocar em tubo de ensaio: 
� Não formação