urgencia e emergencia 02

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Protocolo ministério da saúde 
Apresentação 
As doenças cerebrovasculares estão 
no segundo lugar no topo de 
doenças que mais acometem 
vítimas com óbitos no mundo, 
perdendo a posição apenas para as 
doenças cardiovasculares. 
Sinais e Sintomas 
•Deficit motor unilateral – 
hipoestesia ou parestesia. 
•Disartria – dificuldade da fala. 
•Afasia – dificuldade para expressar 
ou compreender a linguagem 
•Desequilibrio – estado de 
embriagues 
•Perda do campo visual 
•Diplopia – visão dupla 
•Cefaleia – intensa e abrupta 
•Rebaixamento do glasgow 
O QUE É UM AVC - AVE? 
 
 Trombo: 
 deve-se entender 
primeiro. 
Coagulo de sangue 
Obstrui total ou 
parcial 
Aderido aos vasos 
Isquemia 
•É a falta de suprimento de 
sangue para algum tecido. 
•É um processo reversível se 
tratado a tempo. algum 
tecido ou órgão. 
 - Exame inicial realizado pelo clínico geral e/ou 
neuroclínico, desde a admissão até a tomografia, 
não deve exceder 20 minutos. 
 
 - Enfermagem : providencia 02 acessos venosos 
periféricos calibrosos, inicia monitorização 
cardíaca, pressórica, dextro e encaminha os 
exames ao laboratório. 
 
Exames na sala de emergência. 
Hb / Ht/ Na/ K/ Uréia / Creatinina / 
TTPA / TPAP / INR / Plaquetas / ECG / 
RX Tórax PA Laudo 
 
TC sem contraste e horário da 
realização (Tempo porta TC) 
 
Consentimento informado 
 
•Caso exames OK iniciará a 
trombolise. 
 Suspender a trombólise 
se: 
 1. Evidências de 
sangramento. 
 2. Rebaixamento do nível 
de consciência. 
 3. Crise convulsiva. 
 4. PAS > 185 mmhg e/ou 
PAD > 105 mmhg, ou 
elevação súbita da PA. 
 5. Vômitos. 
 6. Elevação do escore 
NIH 
CONTROLE DA PA ANTES, DURANTE E APÓS O USO DE 
TROMBOLÍTICO 
 - PAS > 185 mmHg ou PAD > 115 mmHg 
 - Nitroprussiato de sodio 
 - No pré-tratamento, monitore a PA a cada 15min. 
 - Após o início da infusão, monitore PA a cada 15 min nas 
duas primeiras horas; 
 - a cada 30 min da terceira a oitava hora; 
 - e a cada 1h da nona até 24h do início do tratamento, 
atentando para valores > 180/110mmHg. 
 
Nitroprussiato de sódio = 1 AMP = 50 MG. 
 Diluir em 250ml de SG5%. 
Usar de 0,5 – 8mcg/Kg/min. 
•Fazer rt-PA EV (0.9mg/Kg, no máximo 90mg), 
com 10% da dose total em bolus inicial em 2 minutos, 
 
•seguido de infusão em bomba de infusao do restante 
em 60 minutos. 
 
•A diluição do alteplase é de 1mg/ml. 
 
•Devem-se utilizar vasos da extremidade superior e 
não correr em Y com nenhuma outra medicação. 
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA USO DE rt-PA 
1. Idade > 18 anos 
2. Diagnóstico clínico de acidente vascular cerebral isquêmico 
3. Início dos sintomas com menos de 4h e 30 minutos. Se sintomas notados 
ao acordar, considerar como início o último horário em que estava acordado 
e assintomático. 
4. Ausência de alterações precoces ao CT de entrada acometendo área > 1/3 
do território de ACM ou sangramento. 
5. ASPECTS > 7. 
6. AVC isquêmico em qualquer território encefálico. 
7. NIHSS > 4, exceto afasia, considerar caso a caso. 
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA O USO DE rt-PA 
1. Melhora clinica completa. 
2. História conhecida de hemorragia intracraniana, MAV. 
3. PAS sustentada >185mmHg ou PAD sustentada > 110mmHg. 
4. Hemorragia gastrointestinal ou genito-urinária nos últimos 21 dias, varizes 
de esôfago. 
5. TTPa alargado ou TP prolongado(>15 s). 
6. Uso de anticoagulantes orais com INR > 1.7. 
7. Contagem de plaquetas < 100.000. 
8. Glicose sérica < 50mg/dL ou > 400mg/dL 
 
9. Traumatismo craniano importante ou AVC isquêmico nos últimos 3 
meses. 
10. Infarto agudo do miocárdio nos últimos 3 meses. 
11. Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias. 
12. Punção arterial e venosa em sítio não compressivel nos últimos 7 
dias. 
13. TC com sinais precoces de envolvimento de mais de 1/3 do território 
da 
artéria cerebral média a tomografia inicial ou ASPECTS < 7. 
14. Crise convulsiva precedendo à instalação do AVC. 
15. Evidência de pericardite ativa, endocardite, êmbolo séptico, 
abortamento 
recente, gravidez e puerpério. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
É essencial a exclusão das seguintes condições clínicas: 
1. Epilepsia e estados pós-convulsivos. 
2. Tumores. 
3. Trauma crânio-encefálico. 
4. Hemorragias intracranianas (espontâneas ou traumáticas). 
5. Migranea. 
6. Amnésia global transitória. 
7. Distúrbios metabólicos (principalmente hipoglicemia e hiperglicemia). 
8. Infecções do sistema nervoso central. 
9. Esclerose múltipla. 
10. Labirintopatias. 
11. Efeitos de medicamentos ou drogas de abuso. 
12. Distúrbios psicossomáticos. 
CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE AVC: 
Déficit focal ao exame neurológico, com ou sem distúrbio de consciência. 
 
Início súbito , agudo ou rapidamente progressivo. 
 
Sinais clínicos persistentes até o início da trombólise. 
 
A confirmação diagnóstica deverá ser feita através de Tomografia 
Computadorizada sem contraste, avaliada por imaginologista 
ou especialista da área da neurologia experiente com neuroimagem do AVC 
(neurologistas ou neurocirurgiões), que decidirá se o paciente preenche os 
critérios de inclusão do protocolo e reconhecendo todos os critérios de 
exclusão. 
Cuidados após uso de trombolítico 
 
1. Não utilizar antitrombóticos, antiagregantes e heparina nas próximas 24 
horas pós-trombolítico. 
2. Controle neurológico rigoroso, aplicar NIHSS 6/6 horas nas primeiras 24 
horas. 
3. Monitorização cardíaca e pressórica (monitore PA a cada 15 min nas duas 
primeiras horas; a cada 30 min da terceira a oitava hora; e a cada 1 hora na 
nona até 24h do início do tratamento, atentando para valores >180/110mmhg). 
4. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 
24h. 
5. Não passar sonda vesical até pelo menos 30 minutos do término da infusão 
do rt-pa. 6. Não passar SNE nas primeiras 24h. 
 7. Manter o paciente em jejum 
de pelo menos 12 h e antes de 
alimentar, avaliar disfagia (não 
usar soro glicosado). 
 
8. Manter decúbito entre 30° a 
45°. 
 
9. Suplemento de O2 se 
saturação de O2 < 92. 
 
10. Manter o paciente na UTI entre 48 h e 
72 h. 
 
11. Manter o paciente euvolêmico, evitar a 
desidratação ou hipervolemia. 
 
12. Prevenção de úlceras de decúbito. 
 
13. Mudança de decúbito a cada 2 h. 
 
14. Após 24 h, iniciar antiagregacao 
plaquetaria quando indicada AAS 100 a 300 
mg. 
... 
 15. Medidas para prevenção de 
TVP com heparina de baixo 
peso molecular 40 U SC/dia. 
16. Prevenção de ulcera 
gástrica, omeprazol 40mg EV 
1X dia. 
17. Controle rigoroso da 
glicemia 4/4 horas, se > 140 
mg/dl iniciar insulinoterapia, se 
necessário com bomba de 
infusão. 12 
18. Controle rigoroso da temperatura. 
Se ≥ 37,8°C utilizar paracetamol ou 
dipirona. 
19. Alta da UTI apenas se o paciente 
tiver condições neurológicas, 
metabólicas, hemodinâmicas e sem 
evidência de processo infeccioso. 
BIBLIOGRAFIA 
 
Ministério da Saúde. Secretaria de 
Atenção à Saúde. Departamento de 
Atenção 
Especializada.Coordenação Geral de 
Urgência e Emergência. Programa 
Nacional 
de Atendimento à doença vascular 
aguda. MS, 2009. Disponível em 
http://pwweb2.procempa.com.br/p
mpa/prefpoa/redebrasilavc/usu_doc/
projeto_naci 
onal_de_atendimento_ao_avc.pdf. 
Disponível em: 
http://www.prefeitura.sp.gov.br/
cidade/secretarias/upload/saude
/arquivos/assistenciafarmaceutic
a/Alteplase.pdf