Intolerância a Lactose (Apresentação PP)

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Intolerância a Lactose
Guilherme
Maria Júlia Gomes
Mariana C. Beraldo Inacio
Mateus 
Mirella Audi Blotta
Murilo Pavani
Sumário:
Caso clínico
Aspectos Históricos e Epidemiologia
Bases bioquímicas: lactose e lactase
Fisiopatologia:
Hipolactasia primaria do tipo adulta
Deficiência secundaria de Lactose
Deficiência congênita da lactase
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento e considerações finais
Perguntas propostas
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Mulher 48 anos - Hispânica
Queixas de distensão abdominal, flatulência e diarreias episódicas.
Sentia-se melhor no período matutino, antes de se alimentar. Um jejum de 8 horas alivia demasiadamente os sintomas
CASO CLÍNICO
Dor lombar há 15 anos: osteoporose
Há um ano ingere três xícaras de leite por dia para aumentar ingestão de cálcio.
ASPECTOS HISTÓRICOS E EPIDEMIOLOGIA
A era neolítica e a domesticação: inserção crucial do leite na dieta para a sobrevivência.
O registro de 3100 aC
ASPECTOS HISTÓRICOS E EPIDEMIOLOGIA
ASPECTOS HISTÓRICOS E EPIDEMIOLOGIA
Fonte: Intolerância à lactose: mudança de paradigmas com a biologia molecular (Artigo de Revisão)
EPIDEMIOLOGIA
A Evolução na descoberta da Lactase e sua conformação
A QUESTÃO ATUAL
BASES BIOQUÍMICAS
A LACTOSE: GALACTOSE BETA-1,4 GLICOSE
Figura 1 - Estrutura tridimensional da lactose
 0,40 mg/g
 0,40 mg/g
 2,30 mg/g
3,20 mg/g
 
 0,65 mg/g
0.63 mg/g
11 g
17 g
0,8 g
 0,5 g
LACTOSE
Figura 2 - Comparação da absorção de cálcio em várias fontes nutricionais
ALDOSES  Função aldeído (carbono 1)
Ligação glicosídica
	carbono 1 da galactose
	carbono 4 da glicose
BETA-GALACTOSIL-1-4-GLICOSE
Digestão  enzima  quebrar ligação glicosídica
Lactaseflorizina hidrolase  hidrólise
Lactose + H2O  D-glicose + D-galactose
Figura 3 - Estrutura química da Lactose
Lactase no intestino  região proximal do jejuno
Figura 4 - Maior atividade de lactose
A LACTASE: LACTASEFLORIZINA HIDROLASE
A LACTASE: SÍNTESE
Forma dimérica
Glicosilação + Proteólise
Ancoragem face extracelular  microvilosidades
Sintetizada nos enterócitos
C-terminal hidrofóbico + N-terminal hidrofílico
Figura 8- Síntese lactase
 MÁ ABSORÇÃO: Falha em mecanismos de digestão
 INTOLERÂNCIA A LACTOSE: Ingestão de dissacarídeo
 HIPOLACTASIA: Deficiência da enzima
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Má absorção ou digestão da lactose por hipolactasia, com o aparecimento de sintomas típicos na região abdominal.
Três tipos:
Hipolactasia Primária do Tipo Adulto
Deficiência secundária de lactose
Deficiência congênita de lactase 
INTESTINO DELGADO
Água e sódio
↑ trânsito intestinal
INTESTINO GROSSO
*Ácido láctico, ácido acético, ácido propiônico e ácido butírico
Absorção, metabolização
compensação colônica → ↓pH e ↑osmolaridade
m. circular - distensões
*H2, CO2, N2 e CH4
Flatos, absorção pulmões
desconforto, cólicas, meteorismo, flatulência e diarreia fermentativa, 
fezes aquosas, espumantes e ácidas.
Professor Ulysses Fagundes-Neto - Gastroenterologia Pediátrica UNIFESP
Enzima idêntica à dos indivíduos com persistência de lactase, mas ↓ síntese.
Nascimento → infância e adolescência: ↓nível de lactase 5-10% - declínio não influenciado pelo teor de lactose na dieta, varia com o grupo étnico.
Causa: polimorfismos 
 mutações pontuais com alta frequência na população (± 95%).
 
Selvagem (70%) : desenvolvimento organismo → inibe expressão da lactase herança autossômica recessiva
Mutações: deixa de receber a informação, gene continua sendo expresso
herança autossômica dominante
HIPOLACTASIA PRIMÁRIA NO ADULTO
Os níveis de lactase são baixos até a 27ª - 32ª semana de gestação, quando se elevam, rapidamente, começando a cair por volta dos cinco anos de idade. 
Professor Ulysses Fagundes-Neto - Gastroenterologia Pediátrica UNIFESP
Nórdicos
-13910 C/C → C/T ou T/T - persistência da lactase 
-22018 – sem correlação estatística
Africanos: próximas de -13910 
íntron 13 do gene MCM6 (helicase – enhancer para o gene da lactase)
-14010 (G/C)
-13915 (T/G) 
-13907 (C/G)
Mutações assemelhadas - caráter convergente das adaptações
Quadro clínico variável
Consumo regular de lactose
Compensação colônica
Adaptação da flora intestinal (não relacionado à indução enzimática)
Esvaziamento gástrico acelerado - pouco tempo de contato carboidrato–intestino para hidrólise
Tipo de dieta – produtos lácteos com pouca lactose e mais ácidos p.ex. iogurte (fermentação por bactérias ou fungos)
Alimentos com osmolalidade e conteúdo de gordura altos ↓esvaziamento gástrico
Sensibilidade à distensão abdominal produzida
HIPOLACTASIA PRIMÁRIA NO ADULTO
HIPOLACTASIA SECUNDÁRIA NO ADULTO
 Causas: várias doenças que provocam lesões na mucosa do intestino delgado, danificando as microvilosidases da membrana (onde se localizam 22 dissacaridases) ou interferindo no metabolismo dos enterócitos.
 Como a lactase é a mais superficial das dissacaridases, é a que mais precoce e frequentemente se altera. Enterites infecciosas, giardíase, doença celíaca, doença inflamatória intestinal (especialmente doença de Crohn), enterites induzidas por drogas ou radiação, doença diverticular do cólon e anemia.
Transitória e Reversível
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE
Mutações no LCT (135.787.845 a 135.837.180) x mutações no MCM6 (135.839.626 a 135.876.477
4170T-A (Y1390X) 
SINTOMAS
Sistêmicos: dores de cabeça e vertigens, perda de concentração, dificuldade de memória de curto prazo, dores musculares e articulares, cansaço intenso, alergias diversas, arritmia cardíaca, úlceras orais, dor de garganta e aumento da frequência de micção. 
Dor abdominal (cólica) – região 
periumbilical ou quadrante inferior
Sensação de inchaço no abdome
Flatulência
Diarreia, geralmente não acompanhada de perda de peso
Borborigmos
Vômitos (principalmente nos jovens)
Fezes volumosas, espumosas e aquosas
Constipação – motilidade gastrintestinal reduzida devido à produção de metano;
Diagnóstico
Os ácidos graxos reduzem o pH fecal -> pH ≤ 5, após a ingestão de lactose, fornece diagnóstico indireto de má absorção de lactose -> utilizado para triagem.
Se o pH for normal, não se pode excluir má absorção do mesmo se a pesquisa não foi feita com fezes frescas, pois os ácidos podem volatilizar-se. 
Dosagem da glicemia no sangue venoso em jejum e a cada 30 min, até 2h, após a sobrecarga de 50g de lactose diluída em solução aquosa -> Interpretação da curva glicêmica: aumento da glicemia igual ou superior a 20 mg/dl em relação ao jejum é considerado um resultado normal.
Sensibilidade e especificidade são questionáveis devido a variações nas taxas de esvaziamento gástrico a ao metabolismo da glicose
Diagnóstico
O teste respiratório do hidrogênio expirado é considerado padrão-ouro para o diagnóstico de intolerância à lactose.
O exame se baseia na produção de hidrogênio pela fermentação da lactose não absorvida: o hidrogênio entra na corrente sanguínea e é expirado pelo pulmão. O paciente sopra o basal, ingere a lactose, e depois sopra novamente após 60, 90, 120, 150 e 180 minutos, sendo considerado o exame positivo quando ocorre aumento de hidrogênio expirado em 20 ppm (partes por milhão) em relação ao valor basal.
Biópsia intestinal: é um exame invasivo, dependendo de endoscopia para a coleta da biópsia da segunda porção do duodeno, e a atividade da enzima lactase no duodeno é menor que no jejuno. A má absorção de lactose pode ocorrer por outros fatores que não a deficiência enzimática, como é o caso de uma aceleração do trânsito no intestino delgado. 
TRATAMENTOS
Reduzir ou eliminar o consumo de lactose.
Inicialmente -> suspensão. Reintroduzir carboidratos gradualmente – fracionados ao longo do dia e o consumo de produtos lácteos fermentados e maturados
Ainda que a pessoa apresente intolerância, seu organismo é capaz de hidrolisar uma pequena quantidade de lactose
(12g/dia)
TRATAMENTOS
TRATAMENTOS
PERGUNTAS PROPOSTAS
1. Por que essa paciente ao ser tratada de osteoporose apresentou um quadro de intolerância à lactose. Qual seria o melhor tratamento para ela? 
2. Explique as bases fisiopatológicas dos principais sintomas apresentados pela intolerância à lactose. 
3. Por que pacientes com gastroenterites graves também apresentam os sintomas de intolerância à lactose? 
4. Analisando a gênese dos sintomas da intolerância à lactose (ver figura no texto), como poderia ser confirmado o diagnóstico dessa doença?
Influência do tratamento na osteoporose
1. Por que essa paciente ao ser tratada de osteoporose apresentou um quadro de intolerância à lactose. Qual seria o melhor tratamento para ela? 
Cálcio é um mineral essencial na formação normal dos ossos
A osteoporose é caracterizada pela redução de massa óssea
O leite e seus derivados são importantes fontes de cálcio
 Intolerância à lactose -> redução do consumo de derivados do leite compromete a absorção de cálcio pelo organismo, consequentemente afetando o paciente que apresenta osteoporose 
1. Por que essa paciente ao ser tratada de osteoporose apresentou um quadro de intolerância à lactose. Qual seria o melhor tratamento para ela? 
Tratamento alternativo à osteoporose 
PERGUNTAS PROPOSTAS
1. Por que essa paciente ao ser tratada de osteoporose apresentou um quadro de intolerância à lactose. Qual seria o melhor tratamento para ela? 
2. Explique as bases fisiopatológicas dos principais sintomas apresentados pela intolerância à lactose. 
3. Por que pacientes com gastroenterites graves também apresentam os sintomas de intolerância à lactose? 
4. Analisando a gênese dos sintomas da intolerância à lactose (ver figura no texto), como poderia ser confirmado o diagnóstico dessa doença?
3. Por que pacientes com gastroenterites graves também apresentam os sintomas de intolerância à lactose? 
As células da mucosa do intestino delgado permitem a reprodução do vírus e a lise de células produtoras de lactase, reduzindo temporariamente os níveis de enzima e, portanto, provocando deficiência secundária da Lactase
Gastroenterite viral, o vírus ataca as células da mucosa do intestino, principalmente do jejuno e íleo – essa inflamação destrói as vilosidades
PERGUNTAS PROPOSTAS
1. Por que essa paciente ao ser tratada de osteoporose apresentou um quadro de intolerância à lactose. Qual seria o melhor tratamento para ela? 
2. Explique as bases fisiopatológicas dos principais sintomas apresentados pela intolerância à lactose. 
3. Por que pacientes com gastroenterites graves também apresentam os sintomas de intolerância à lactose? 
4. Analisando a gênese dos sintomas da intolerância à lactose (ver figura no texto), como poderia ser confirmado o diagnóstico dessa doença?
4. Analisando a gênese dos sintomas da intolerância à lactose (ver figura no texto), como poderia ser confirmado o diagnóstico dessa doença?
Dúvidas?
*VÍDEO