EXAMES COMPLEMENTARES Sistema Respiratório

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EXAMES COMPLEMENTARES – SISTEMA RESPIRATÓRIO
Exames de imagem, endoscopia, testes de função pulmonar, exames das secreções broncopulmonares, exame citológico, exame do líquido pleural e biopsia pulmonar. 
Exames de imagem:
	Radiografia do tórax (RX), tomografia computadorizada (TC), angiotomografia (angio-TC), ressonância magnética (RM), tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT), ultrassonografia (USG), radioscopia e cintigrafia.
1. Radiografia de Tórax
Ao avaliar uma incidência isoladamente, não é possível assegurar a localização exata de determinada anormalidade.
Incidências: 
A. PA e lateral (Decúbito de Laurell): mais utilizados
PA – minimiza falsos contornos cardíacos (falso aumento da silhueta)
Perfil: Confirmação de derrame pleural
	Derrame pleural livre: conformação do líquido modifica com o decúbito (nível hidroaéreo) – lado pendente do hemitórax.
	Derrame pleural septado: sem modificação do decúbito
**Radiografias no leito: decúbito (AP)
	(1) Podem-se criar falsos contornos cardíacos (silhueta falsamente aumentada)
	(2) Derrames pleurais através da força da gravidade podem formar falsas projeções no pulmão (falso aumento da atenuação pulmonar), pode não haver velamento do seio costofrênico Confundindo-se com doenças parenquimatosas.
B. Incidência oblíqua: avaliação das estruturas ósseas para visualização de fraturas e doenças ósseas neoplásicas ou infecciosas. 
C. Incidência apicolordótica: avaliação de doenças de acometimento da região.
D. Diferentes níveis de inspiração: avaliação de pneumotórax e movimentação diafragmática. 
E. Radioscopia: avaliação de pneumotórax e movimentação diafragmática (tempo real – feixe contínuo de radiação)
Recomendação para análise da radiografia de Tórax: 
Sintomas ou sinais relativos ao SR (dor torácica, tosse, hemoptise, expectoração, vômica, dispneia, sibilância, rouquidão e cornagem).
Seguimento em doenças torácicas: acompanhamento de doenças – enfisema, pneumonia, doenças intersticiais.
Estadiamento de neoplasias intra e extratorácicas
Avaliação pré-operatória de qualquer cirurgia torácica ou abdominal alta.
Acompanhamento de dispositivos (ex: tubos, cateter)
Pacientes com complicações cardíacas. 
Bons padrões radiográficos: 
Identificação do paciente: direita 
 Imagem centrada: margens internas das clavículas, que deverão estar equidistantes das apófises espinhosas das vértebras dorsais.
 Escápulas: as escápulas devem estar fora da projeção dos campos pulmonares, reduzindo a sobreposição de estruturas e evitando que suas margens internas proporcionem falsas interpretações, 
 Campo de visão: região acima das primeiras costelas até abaixo dos seios costofrênicos. 
 Nível de inspiração: a inspiração deve ser plena, importante verificar a posição da cúpula diafragmática direita com relação às costelas.
Regime de exposição
Rotina de avaliação
Observação do RX: 
1. Campos pulmonares: 
Simetria: Atelectasias (retração do lado da lesão) e pneumotórax (não se enxerga trama pulmonar, enxerga-se linha de colabamento, ar preenchendo a cavidade torácica, retração do pulmão por lado oposto) – assimetria 
Transparência: alterações sutis de atenuação e acentuação da transparência
	DD: opacidades alveolares, infiltrados reticulares ou reticulonodulares, padrão 	nodular e padrão de escavação.
Padrão de vascularização: geralmente maior nas bases
	Estados de congestão pulmonar: inversão do padrão ou equalização do padrão. 
Cor pulmonale (hipertensão arterial pulmonar): aumento da vascularização. 
Perfil: perda do sinal descendente do gradiente da coluna vertebral – opacificação pulmonar. 
DPOC: Hiperinsuflação pulmonar – aumento do diâmetro AP do tórax, aumento do espaço retroesternal e retrocardíaco, retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento dos espaços intercostais. 
2. Hilos 
Altura: Hilo esquerdo mais cranial (posição da artéria pulmonar esquerda)
	Cicatrizes apicais podem tornar mais alto o hilo.
Densidade: igual densidade
	Alteração:congestão, neoplasias, linfoadenomegalias(TB, sarcoidose, metástase).
3. Traqueia e brônquios fonte: 
DPOC: aumento do d AP da traqueia.
Entubação: tubo 5 cm acima da Carina.
Crianças: corpos estranhos.
4. Mediastino: 
Superior (tecido adiposo, linfonodos, parte da veia cava superior, segmento transverso aórtico, vasos supra-aórticos, timo e linfáticos),
Anterior (timo, tecido adiposo, linfonodos, linfáticos, vasos mamários), 
Médio (coração, pericárdio, vasos da base, nervos frênicos, traqueia e brônquios),
Posterior (tecido adiposo, esôfago, aorta descendente, linfonodos, nervos vagos e linfáticos).
**Alargamento mediastinal:
Aneurisma de aorta, linfoadenomegalias, neoplasias. 
5. Coração: 
PA: Perfil:
Parede lateral Parede lateral Parede anterior Parede posterior 
do AD 		do VE			 do VD		 do AD	
	Parede inferior do VD
Índice cardíaco: A/B = 0,5 (A – d transverso cardíaco, B – d transverso do tórax).
Aumento das câmaras cardíacas esquerdas: cardiopatia hipertensiva
	Crescimento do índice cardiotorácico: arredondamento do ápice cardíaco e infradesnivelamento do ictus cordis
Aumento de câmaras direitas (ex., cor pulmonale) - crescimento do índice cardíaco, porém com supradesnivelamento do ápice. 
Derrame pericárdico: aumento do índice cardíaco.
6. Vasos da base: 
Aorta: arteriosclerose
	Aneurisma – aumento do calibre aórtico e alargamento mediastinal 
7. Diafragma e seios costofrênicos:
	Velamento ou rombosidade: sugestão de derrame pleural.
	Cúpula diafragmática: elevada anteriormente, esquerda mais cranial que direita.
	Observação de mudança de volumes pulmonares – atelectasias.
	Eventração: fragilidade muscular (pacientes idosos ou obesos) e paralisia muscu		lar.
8. Partes ósseas: 
Clavículas, escápulas e costelas, componentes ósseos da coluna: trauma torácico, Lesões ósseas líticas ou escleróticas (lesões neoplásicas secundárias). 
 9. Partes moles: sombras mamárias.
Padrões de observação RX:
Padrão alveolar: indica preenchimento alveolar por materiais de diversas naturezas.
Causas infecciosas – pneumonias, 
Preenchimento alveolar por transudato - edema pulmonar.
Causas neoplásicas - adenocarcinomas de disseminação lepídica (aerógena)
Preenchimento alveolar por material hemático- hemorragia alveolar
Preenchimento alveolar por material proteináceo - proteinose alveolar
Infiltrado reticular: indica espessamento do interstício pulmonar
Pneumonias intersticiais fibrosantes - fibrose pulmonar idiopática
Pneumonia intersticial não específica,
Pneumonia por hipersensibilidade crônica
Doenças infecciosas - pneumonias virais ou por germes atípicos {p. ex., pneumocistose) 
Edema pulmonar hidrostático 
Comprometimento neoplásico - linfangite carcinomatosa
Nódulos: opacidade focal arredondada menor que 3 cm.
Neoplásicas - metástases pulmonares hematogênicas 
Doenças infecciosas - micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose)
Doenças ocupacionais - silicose 
Pneumopatias intersticiais difusas – sarcoidose
Escavação: espaço com conteúdo aéreo dentro de nódulo, massa ou consolidação pulmonar, geralmente por necrose. 
Doenças neoplásicas - carcinoma escamoso
Doenças infecciosas - micoses pulmonares (paracoccidioidomicose) e tuberculose 
Vasculites - granulomatose relacionada com o ANCA (Wegener)
2. Tomografia computadorizada:
Padrão ouro na avaliação do Parênquima pulmonar. 
Não cabe o estadiamento de doenças neoplásicas ou nódulos parenquimatosos (RX)
Contraste iodado: avaliação do mediastino e de doenças parenquimatosas (estadiamento)
Angiotomografia: angio-TC – visualização precisa de vasos (injeção regulada por propulsores)
	Embolia pulmonar
	Avaliação da etiologia da hipertensão pulmonar
	Correção de aneurismas aórticos
Padrões radiológicos: 
Aumento da opacidade: pneumonia lobar (consolidação)
Redução da opacidade: enfisema centrolobular e doenças císticasPadrão reticular: pneumonia intersticial fibrosante, espessamento septal
Padrão nodular: micronódulos sarcoidose, broncopneumonia (doença inflamatória ou infecciosa).
3. Ressonância magnética:
Vantagens: ausência de radiação ionizante, maior resolução de contraste, meio de contraste não iodado (gadolínio). 
Desvantagens: custo elevado, menor sensibilidade ao parênquima.
Estadiamento, melhor sensibilidade na detecção de invasão de estruturas mediastinais e da parede torácica (neoplasias do sulco pulmonar superior (Pancoast)).
Padrão ouro para Neoplasias mediastinais. Contraindicação a pacientes alérgicos ao iodo. 
4. Tomografia por emissão de pósitrons: 
Molécula de glicose marcada com o radionuclídio para detecção de células com alta atividade metabólica. 
Aplicação na área oncológica.
5. Ultrassonografia: 
Padrão ouro na detecção de derrame pleural.
Não útil à avaliação de parênquima.
6. Cintigrafia pulmonar –Medicina Nuclear: 
Pesquisa de tromboembolismo e investigação de inflamação ( presença de transudato utilização do gálio)
7. Radioscopia
Riscos – não é exame de rotina
Indicações: 
Verificar a posição e a mobilidade diafragmática. 
Identificar o balanço mediastínico nos casos de obstrução ou grande redução do calibre de brônquio principal.
 Avaliar a relação das neoplasias mediastínicas com os demais elementos da região.
Localizar certos derrames.
Verificar batimentos em massas mediastínicas ou pulmonares.
8. Endoscopia respiratória: 
Jejum: 4 horas
História antes do procedimento: atenção especial ao uso de medicamentos que possam interferir na coagulação sanguínea.
Dispor de exame de imagem.
Técnicas da endoscopia: 
Laringe/ Faringe: Avaliar a forma e a motilidade das pregas vocais (doenças do mediastino podem comprometer o nervo recorrente)
Traqueia: alterações da forma, avaliação dos anéis cartilaginosos, coloração da mucosa e tônus da parede posterior (flacidez- obstrução das vias respiratórias durante o sono)
	Carinas: alargadas – comprometimento ganglionar. 
Arvore brônquica: descrição da mucosa (cor, variações de forma, vascularização, calibre dos brônquios, lesões endobrônquicas, secreção).
Avaliação do local da coleta:
 Coleta: Lavado broncoalveolar - instilação de soro fisiológico aspiração
Lesão visível: coleta de material (biópsia)
Indicações diagnósticas:
Tosse prolongada de causa obscura, Hemoptise, Sibilos localizados, Rouquidão, Achados radiológicos anormais, Massas centrais, Massas ou nódulos periféricos, Atelectasia, Pneumonia não resolvida ou de repetição, Doença pulmonar difusa, Esclarecimento de derrame pleural, Sinais de obstrução brônquica, Citologia positiva de escarro inexplicada, Paralisia diafragmática, Broncografia, Lesão inalatória, Traumatismo do tórax ou cervical, Estadiamento de carcinoma broncogênico, Avaliação da posição de tubo endotraqueal, Avaliação antes e após extubação, Avaliação pré e pós-operatória.
Indicações terapêuticas:
Retirada de corpo estranho, Aspiração de secreção acumulada, Atelectasia, Lavagem broncoalveolar (proteinose alveolar pulmonar), Drenagem de abscessos pulmonares, lntubações difíceis, Para manutenção de via respiratória pérvia nas hemoptises, Broncoscopia intervencionista, USG endobrônquica (ERUS), Eletrocautério, Laser, Crioterapia, Braquiterapia. 
Exames da função pulmonar: 
Volumes e capacidades pulmonares:
Volume corrente: (VC) – Expiração ou inspiração completa. 
Volume de Reserva Inspiratória: (VRI) inspiração máxima
Volume de Reserva Expiratória(VRE) expiração máxima
Volume residual (VR): volume que fica nos pulmões após expiração máxima.
- Determinado com o fechamento das vias
- Maior volume em doenças como asma, bronquite e enfisema (obstrutivas). 
- Elevado em casos de fraqueza muscular, alterações de parede torácica (reduzem a compressibilidade do tórax).
 - Medição por difusão dos gases ou pletismografia. 
1. Capacidade vital: Volume corrente + Volume de reserva inspiratória + Volume de reserva expiratória. 
	- Aumenta durante a vida – ápice 20-30 anos – decaimento (perda de elasticidade pulmonar) 
	- Diminuída em doenças do parênquima pulmonar e condições extrapulmonares:
Doenças parenquimatosas: diminuição da elasticidade (obstrução de vias, ressecção cirúrgica, preenchimento alveolar ou intersticial). 
Doenças extrapulmonares: Doenças neuromusculares e parede torácica defeituosa. 
2. Capacidade Pulmonar Total: Capacidade vital + volume residual. 
	Não pode ser medido na espirometria. Medição por difusão dos gases ou pletismografia.
	Determinado pela retração elástica do parênquima pulmonar e contração dos músculos inspiratórios + propriedades elásticas da caixa torácica. 
3. Capacidade Inspiratória: Volume corrente + Volume de Reserva Inspiratória 
 	- Medida na espirometria (componentes são medidos na espirometria)
4. Capacidade Residual Funcional: Volume de reserva inspiratória + Volume residual
	Não pode ser medido na Espirometria. Medição por difusão dos gases ou pletismografia
- Influenciado pelas forças elásticas do pulmão e da caixa torácica.
- Volume de ar do pulmão em repouso.
- Enfisema: eleva CRF (sistema atinge equilíbrio em valores maiores)
5. Capacidade vital forçada (CVF) = capacidade vital (máximo esforço expiratório possível).
- Volume expiratório forçado (VEFt) pode ser medido em qualquer tempo da manobra de capacidade vital forçada.
- Volume no primeiro segundo na manobra de CV: volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) – índice mais útil clinicamente.
Resumo: 
	Capacidade Pulmonar Total (CPT)
	(CV) + VR 
 VC + VRI + VRE +VR
(CI) + VRE + VR
VC + VRI + (CRF)
(CI) + (CRF) 
	Capacidade Vital (CV)
	VC + VRI + VRE
	Capacidade Inspiratória (CI)
	VC + VRI
	Capacidade de Reserva Funcional (CRF)
	CRE + VR
Espirometria: auxilia no diagnóstico, quantificação e seguimento de tratamento de doenças que levam a distúrbios ventilatórios.
-Asma (emergência, ambulatorial ou acompanhamento) 
Inspiração máxima + espiração máxima (platô = 6 s) 
**Crianças e indivíduos com obstrução podem levar até 15 segundos para esvaziar os pulmões
totalmente
Indivíduos normais: eliminam toda a CVF no 1º segundo da expiração forçada (VEF1/ CVF)
Distúrbios obstrutivos: Redução do fluxo em relação ao volume disponível (maior tempo de eliminação) VEF1/CVF
Distúrbios restritivos: redução da capacidade pulmonar total (não medida pela espirometria por conter o VR), = VEF1/CVF
Técnica de Difusão dos Gases: hélio
Pletismografia: padrão ouro
Ventilação: renovação do sangue (troca de gases) 
Volume-minuto: ar corrente x FR (valor clínico limitado) 
- Ventilação total = ou e alveolar -- espaço morto (espaço morto anatômico ou alvéolos não perfundidos - espaço morto alveolar). 
-Pratica: PacO2 arterial. 
Níveis reduzidos: hiperventilação alveolar;
Níves aumentados: hipercapnia.
Difusão pulmonar: 
Medida: CO
 Enfisema 
Fatores primordiais para diminuição da difusão: perda de superfície alveolar e a obliteração de grande parte do leito capilar. 
	Obs: anteriormente o espessamento da membrana alveolocapilar era o fator primordial.
- Anemia: diminui a difusão 
- Insuficiência cardíaca: pode aumentar a difusão em etapas primordiais 						pelo aumento do fluxo sanguíneo.
- Edema: diminui a difusão. 
Gasometria: 
Avaliação da oxigenação sanguínea = significa que pulmão está realizando bem as trocas. 
Principais causas de hipoxemia: 
Baixa concentração do O2 inspirado (grandes altitudes, ajuste inadequado de respiradores)
Hipoventilação (obstrução das vias respiratórias, depressão do comando ou doenças parenquimatosas em fase avançada e uso de ventiladores mecânicos com
ventilação insuficiente)
Distúrbios de difusão: (antigamente = fator principal – espessamento da membrana alveolocapilar) – fatores primordiais: perda da área da membrana alveolar, obliteração do leito capilar. 
Distúrbios da relação ventilação-perfusão (V/Q) – doençaspulmonares
Shunt direita-esquerda: doenças que preenchem os alvéolos, como a síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA) ou fístulas arteriovenosas - Hipoxemia de difícil resolução. 
Tensão venosa de O2 muito baixa: redução do débito cardíaco ou de aumento de consumo pelos tecidos.
 
Equilíbrio acidobásico
 - pH arterial, pressão arterial parcial de CO2 (medido pelo aparelho de gasometria) e o bicarbonato plasmático (HC03- ) (equação de Henderson-Hasselbach)
Valores normais: 
• pH = 7,35 a 7,45
• PaO2 = 80 a 95 mmHg
• PacO2 = 35 a 45 mmHG
• HCO3 = 23 a 27 mEq/f.
• SatO2 = 95 a 98%
• Excesso de base = O± 2 mEq/f.
- Distúrbios respiratórios primários: afetam a acidez do sangue mudando a PCO2.
- Distúrbios metabólicos primários: alteração na concentração do bicarbonato.
			Geralmente compensados
Indicações dos testes funcionais: 
Avaliação da existência de doença pulmonar. Se a capacidade vital e o VEF1 são normais, pode-se presumir que o paciente não tem doença obstrutiva ou restritiva significativa.
 Tipo de doença pulmonar
 Separação de diferentes tipos de doenças obstrutivas (asma, DPOC).
 Detecção de doença pulmonar futura (tabagismo).
 Reconhecimento de hiper-reatividade brônquica. 
 Avaliação terapêutica.
 Investigação de dispneia. 
Avaliação da capacidade laborativa.
 Avaliação pré-operatória, estimativa e acompanhamento pós-operatório. 
Exames de secreções broncopulmonares: 
Coleta da expectoração, por aspiração do conteúdo gástrico (crianças), por aspiração traqueobrônquica, pela coleta na broncoscopia, pelo lavado broncoalveolar (fibroses pulmonares intersticiais difusas, nas afecções granulomatosas e nos
Infiltrados pulmonares, cujo diagnóstico permanece indefinido após a realização dos exames tradicionais), pela aspiração transtraqueal ou por aspiração percutânea por agulha.
Lavagem broncoscópica e por punção transcutânea – não são técnicas de rotina. 
Escarro: visualização macroscópica + coloração de Gram
	Material: pela manhã proveniente do pulmão, após higiene oral. 
		Expectoração induzida por aerossol (iritativo) em pacientes incapazes de produzir quantidade suficiente pro exame. 
***Paciente em uso de AB: suspensão do tratamento 24-48h antes da coleta
Citologia:
Material impróprio: conteúdo apenas purulento ou com grande quantidade de saliva.
Exame do liquido pleural: 
Retirada do líquido: ter em mãos RX, decúbito sobre o lado são com os braços afastados do local da coleta, delimitar com percussão a macicez do derrame, injeção de anestesia e pequena incisão com o bisturi no local de penetração da agulha. 
Perfurar todas as camadas até o espaço pleural, recuar para injeção de anestesia. 
	Local apropriado: geralmente entre a 6ª e 7ª costela, na borda superior, entre a linha axilar anterior e posterior. 
Interromper procedimento: desconforto, angústia, dispneia ou acesso de tosse. 
Exsudatos volumosos, instalação rápida – não voltam facilmente, natureza tuberculosa.
Derrames malignos: reprodução rápida (numerosas punções) 
Critérios de Light – diferenciar transudato (sistêmico) e exsudato (local):
Características do Exsudato: 
Relação proteína do líquido pleural / proteína sérica > 5
Relação desidrogenase láctica (DHL) do líquido pleural / líquido sérico > 0,6
Desidrogenase láctica no líquido pleural > 200 UI/l
 
Exsudato: causa local indicação de biópsia;
Inodoro se não contaminado
 
Obs
: TB inodoroCaracterísticas: aspecto seroso ou serofibrinoso, de cor amarelo-citrina, ligeiramente turvos.
Coloração esverdeada: indicativo de processo supurativo. 
Transudato: causa sistêmica – desequilíbrios hidrostáticos ou oncótico, 
Derrame francamente hemorrágico: > 100000 hemáceas/ ml – maligno. 
Verificação se derrame da cavidade: não coagula facilmente (aspecto permanente durante toda a toracocentese).
**Derrame tuberculoso: inodoro (se não contaminado com outros germes) 
	Poucos bacilos, cultivo 45 dias
Índice baixo de glicose: LES, doença reumatoide
Neutrofilia predominante
**Derrames supurativos: coloração esverdeada, neutrofilia presente
**Eosinofilia: hidropneumotórax
**Desidrogenase láctica (DHL) – malignidade: bem maior que sangue circulante
Derrame pleural: Tuberulose serosa
Outras causas: mesotelioma maligno e benigno, lesões metastáticas, infecções bacterianas, virais, actinomicóticas, doença tromboembólica, secundárias a doenças do trato digestivo, e colagenoses.
Biopsia pulmonar
 Biopsia transbrônquica: Realizada por broncoscopia (flexível ou rígida), introduzindo-se uma pinça pelo canal do aparelho;
Vantagens: menor morbidade, realizado sob sedação leve, anestesia tópica, sem utilização de outros aparelhos (pouco invasivo).
Desvantagens: falta de visualização direta da lesão, as pequenas dimensões das amostras e os artefatos por compressão pela mordida da pinça. 
- Sarcoidose, linfangite carcinomatosa, rejeição de transplante, neoplasias malignas e algumas infecções.
Punção-biopsia transcutânea de pulmão orientada por tomografia computadorizada (aspirativa ou com agulha lancetante): 
Complicações: pneumotórax, hemoptise e raramente implantes neoplásicos no trajeto da agulha.
- lesões periféricas, 
CI: discrasias sanguíneas, uso de anticoagulante, enfisema, bolhas subpleurais, pneumectomia contralateral, hipertensão pulmonar e malformação arteriovenosa.
Biopsia pulmonar a céu aberto: fragmento de pulmão (5 X 3 X 2 em) por uma pequena toracotomia. 
- doença intersticial difusa do pulmão quando os outros métodos falharam.
Desvantagem: maior morbidade, dor e tempo de recuperação pós-operatória. 
Realizada em pacientes sob tratamento intensivo e imunossuprimidos, cuja gravidade exige diagnóstico etiológico e tratamento imediato.
Biopsia pulmonar por videotoracoscopia: 
Vantagens: incisões menores e utilização de grampos endoluminais próprios menor dor pós-operatória e menor tempo de hospitalização; 
Desvntagens:custo mais elevado e exige ventilação monopulmonar.