RESUMO COMPLETO ABCDE ATLS

Prévia do material em texto

Letra A - VIAS AEREAS 
A hipóxia é a causa mais comum de morte no trauma por isso garantir uma boa 
ventilação e oxigenação é o passo inicial da abordagem no trauma. 
A letra A baseia-se em três pontos fundamentais (tripé da letra A): 
 -proteger coluna cervical 
 -garantir via aérea pérvia 
 -oferecer oxigênio suplementar. 
 
Proteção da coluna cervical: 
É realizada com o uso do colar cervical 
 
Oferta de oxigênio suplementar: 
Existem três dispositivos que podem ser usados para fornecer oxigênio ao paciente: 
 Cateter nasal- oferta do máximo 4L de oxigênio 
 Mascar sem reservatório – oferta no máximo 10L de oxigênio 
 Mascara com reservatório – oferta no máximo 15l de oxigênio. 
A máscara com reservatório possui uma bolsa que permite uma respiração com 100% 
de oxigênio. 
LEMBRE – nunca posicione a mascara de uma forma que o saco reservatório fique no 
rosto do paciente. 
Para colocar a mascar no paciente com trauma NUNCA mecha na coluna cervical. 
Estique bem o elástico e o posicione o máximo possível atrás da cabeça do paciente. 
Manutenção da via aérea pérvia: 
Se o paciente fala sem dificuldade e claramente a via aérea encontr-se pérvia 
Se o paciente esta incapaz de falar ele encontra-se inconsciente ou a via aérea esta 
obstruída. 
Em paciente que não fala o primeiro passo é abrir a via aérea com a manobra de jaw 
thrust e analisar a presença de corpo estranho ou secreção. 
 Manobra de jaw thrust – polegar posicionado no zigomático do paciente e 
dedo indicador no ângulo da mandíbula. Tracionar a mandíbula para cima. 
Após abertura e analise da via aérea deve-se fornecer proteção. 
Cânula de guedel – dispositivo mecânico que fornece proteção parcial e temporária da 
via aérea. Para usar a guedel o paciente deve estar inconsciente caso contrario o 
dispositivo irá estimular o reflexo do vomito. Como usar: 
 1) medir a guedel posicionando uma extremidade no lóbulo da orelha e outra 
na rima labial. 
 2) introduza a guedel com a concavidade voltada para cima até o fim do palato 
duro (aproximadamente metade da guedel-5cm) 
 3) ao atingir o fim do palato duro gire a guedel 180 graus e continue 
introduzindo. 
 4) se o paciente acordar retire a guedel para evitar a indução de vômitos. 
OBS.: em caso de duvida sobre o tamanho da guedel prefira usar uma maior que um 
modelo pequeno para o paciente. 
IMPORTANTE: em pacientes inconscientes a queda da língua é a principal causa de 
obstrução da via aérea. 
Após a proteção parcial e temporária da via aérea deve-se procurar situações que 
possam comprometer a integridade da via aérea: 
 Trauma de face grave 
 Queimadura de face 
 Inalação de fumaça toxica 
 Trauma cervical grave 
 Presença de hematoma pulsátil ou crescente em região cervical 
 Paciente inconsciente 
 Glasgow menor que 8 
 Incapacidade de respirar ou apneia 
 Incapacidade de manter a saturação de O2 
Se alguma das situações de risco for identificada deve-se usar uma via aérea definitiva 
no paciente (intubação). 
Via aérea definitiva (intubação): 
O material usado para a intubação é: 
 Laringoscópio 
 Tubo 
 Fio guia 
 Aspirador 
 Dispositivo bolsa, válvula, mascara com reservatório (AMBU) 
 Drogas 
Laringoscópio: 
Existem dois tipos de laringoscópios: 
 Lamina reta – usado preferencialmente na intubação de crianças, na intubação 
com esse tipo de laringoscópio a ponta da lamina deve ficar sobre a epiglote. 
 Lamina curva – usado preferencialmente na intubação de adultos, na intubação 
com esse tipo de laringoscópio a ponta da lamina fica na valecula, abaixo da epiglote. 
Geralmente usa-se uma lamina 3 ou 4 para a intubação de adultos. 
O laringoscópio sempre é usado na mão esquerda. 
Tubo para intubação: 
O tubo apresenta uma marca radiopaca que serve para a identificação no raio x, é 
milimetrado 
Existem tubos de vários tamanhos sendo o menor o numero 3. 
Para a intubação de adultos usa-se tubo 8 ; 8,5 ; 9 ; 9,5. (mulheres = 8,5; homens = 9; 
pessoas de grande porte = 9,5) 
O tubo 7,5 geralmente é usado em adolescentes e pessoas pequenas. 
Tubos menores que 7,5 são considerados pediátricos. 
Antes de usar o tubo deve-se testar o balão inflável injetando 15 ml de ar. 
Deve-se introduzir o tubo de forma que a boca do paciente fique entre a marca de 21 e 
23 mm 
O tubo deve ficar 3 a 5 centímetros de distancia da carina. 
Uma introdução muito profunda do tubo pode gerar a intubação seletiva do pulmão 
direito devido a menor angulação do brônquio direito. 
IMPORTANTE: por isso após uma intubação deve-se verificar primeiro o epigástrio 
(introdução do tudo no esôfago), depois o pulmão esquerdo (possibilidade de uma 
intubação seletiva) e por fim o pulmão direito. 
OBS.: caso o esôfago seja intubado deve-se retirar o tubo e despejá-lo, um novo tubo 
deve ser usado na segunda tentativa de intubação. 
Drogas: 
As drogas usadas na intubação são: 
 Fentanil – 2 ml pessao pequena, 3ml pessoa grande, 4ml pessoa de grande 
porte. 
 Etomidato – 1ml para cada 10ml ou midazolan (dormonid) ou propofol ou 
tiopental (baixa a pressão). Quetamina (bom p entubar asmático. Não causa 
hipotensão). 
 Succinilcolina – 1ml para cada 10ml (bloqueador neuromuscular) ou 
Pancurônio. 
 
Atendimento: 
1) Estou devidamente paramentado, em local seguro, vou iniciar o atendimento. 
2) Segurar a cabeça do paciente e chamar. Senhor? Senhor? Resposta negativa 
Obs: Se paciente estiver consciente, agitado, gritando, conversando normal = 
VIA AÉREA PÉRVIA – colocar colar cervical e máscara de O2 e pular para item 9. 
3) Abrir a via aérea com a manobra de jaw thrust 
4) Verificar a presença de secreções ou corpos estranhos 
5) Realizar a aspiração de secreções ou a retirada de corpos estranhos que possam 
estar presentes. 
6) Proteger a coluna cervical com colar cervical 
7) Introduzi a guedel ( dispositivo mecânico de proteção temporária e parcial da 
via aérea) 
8) Colocar a mascar de oxigênio 
9) Analisar a presença de fatores de risco para comprometimento de via aérea. 
10) Caso haja a presença de fatores de risco para a via aérea solicitar o preparo do 
material para a intubação. 
 
 
11) Material – laringoscópio com lamina curava numero 4, tubo tamanho 8,5 , fio 
guia, aspirador, dispositivo bolsa-valvula-mascara e drogas (fentanil, etomidato 
e succinil colina) . 
12) Iniciar intubação. 
13) Durante a intubação o tubo deve ficar entre a marca de 21 e 23 mm na boca. 
14) Após intubação retirar o fio guia 
15) Após retirada do fio guia insuflar o balão do tubo 
16) Conectar o dispositivo bolsa-válvula-mascara com reservatório i ventilar. 
17) Realizar ausculta de epigástrio seguida da ausculta da base e ápice do pulmão 
esquerdo (verificar intubação seletiva) e por fim ausculta de base e ápice de 
pulmão direito. 
 
Letra B - RESPIRAÇÃO 
A principal causa de morte no trauma é o TCE 
A segunda principal causa de morte no trauma é o trauma torácico sendo responsável 
por 25% dos óbitos. 
Existem dois tipos de trauma torácico: penetrante e contuso. Menos de 10% dos 
traumas contusos de tórax necessitam de tto cirúrgico (toracotomia). 90% conduta 
expectante. 
15 a 30% dos traumas penetrantes devem receber tto cirúrgico/toracotomia. As lesões 
graves morrem na cena. A maioria dos pctes c trauma torácico 85% pode ser tratada 
com procedimentos simples. 
Menos de 10% dos traumas contusos irão precisar de tratamento cirúrgico. 
Geralmente a conduta é uma drenagem torácica ou o tratamento expectante. 
Apenas 15 a 20% dos traumas torácicos penetrantes precisam de uma toracotomia. 
Geralmente a conduta é drenagem, procedimento expectante ou outros 
procedimentossimples. 
Óbitos imediatos/precoces e tardios. 
A letra B baseia-se na avaliação semiológica do tórax. 
Deve-se realizar: 
 Inspeção – existe tatuagem traumática ou lesão? Como estão os movimentos 
respiratórios do paciente? (ectoscopia positiva direciona, negativa não anula nenhuma 
hipótese diagnostica) 
 Palpação – procurar lesões em costelas e crepitações(ar no subcutâneo , 
sensação parecida com palpar um plástico abaixo da roupa) . Geralmente 30 a 40% das 
fraturas de costela podem passar despercebidas pelo Raio X. 
 Ausculta – analisar os murmúrios fisiológicos bilateralmente. Murmúrio 
diminuído ou abolido significa a presença de sangue ou ar. Os três pontos de ausculta 
são abaixo da clavícula (ápice pulmonar), próximo do mamilo(base do pulmão) e na 
região da linha axilar média (região posterior do pulmão). Um pequeno pneumotórax 
ou hemotorax podem ter uma ausculta normal. Ausculta abolida ou muito diminuída 
apresenta hipertimpanismo. 
 Percussão – serve para diferencia a presença de sangue ou ar no pulmão. 
OBS.: durante a avaliação do tórax deve-se analisar o estado da jugular pois 
ingurgitamento de jugular é um indicador de pneumotórax tardio e tamponamento 
cardíaco . 
Através no exame físico o medico deve descartar cinco situações de risco no trauma de 
tórax: 
 Pneumotórax hipertensivo 
 Pneumotórax aberto 
 Hemotórax maciço 
 Tórax instável 
 Tamponamento cardíaco 
Dx clínico. exame primário. risco iminente de vida. 
1. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
Pleura parietal, pleura visceral e espaço virtual entre elas. 
Causado pelo escapamento do ar para dentro do espaço pleural 
Gera o aumento da pressão intratorácica ocasionando compressão do pulmão e 
deslocamento do mediastino para o lado oposto. A compressão "corta" o retorno 
venoso (cava superior obstruída). Murmúrio abolido à ausculta em um dos lados (ar ou 
sangue). 
O paciente apresenta dispneia progressiva. Dificuldade de expansibilidade toracica. 
Na palpação geralmente apresenta algum tipo de lesão (facada, tiro, fratura de 
costela). 
Uma inspeção positiva orienta mas uma inspeção negativa não descarta. 
Na ausculta os murmúrios vesiculares estão bastante diminuídos ou abolidos (quando 
moderado geralmente o ápice apresenta essa semiologia porque o ar sobe). A ausculta 
positiva não descarta. 
Na percussão do local o som é timpânico. 
Pode haver ingurgitamento de jugular devido à compressão de veia cava superior. 
Nas fases mais tardias pode haver desvio de traqueia. Junto de apneia intensa. 
Pode haver sintomas de choque. Jugular ingurgitada. Hipertimpanismo. MV 
diminuido/abolido 
Pneumotórax não hipertensivo geralmente não há desvio de mediastino. 
Conduta – toracocentese de alivio: 
 Introduzir um jelco 14 no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular, 
na borda superior da costela inferior. Não introduzir na borda inferior para não lesar o 
feixe vasculo nervoso. 
OBS.: a realização de uma toracocentese de alivio em paciente normal não gera 
grandes danos assim em caso de duvida da presença de um pneumotórax hipertensivo 
o procedimento pode ser realizado sem gerar riscos. 
IMPORTANTE – o diagnostico de pneumotórax hipertensivo é clinico, não precisa da 
realização de um exame de imagem. 
Toracocentese não é tratamento, deve-se fazer a drenagem torácica. 
2. PNEUMOTORAX ABERTO 
Murmúrio vesicular diminuído. ferida soprante e dispneia. 
Durante os movimentos respiratórios o diafragma desce, o tórax amplia e uma pressão 
intratorácica negativa é gerada permitindo a entrada do ar. 
Lesões com diâmetro maior ou igual a 2/3 do diâmetro da traqueia (cerca de 2cm) 
podem ocasionar a entrada de ar na cavidade torácica. 
Devido a eficiente proteção realizada pela musculatura da parede torácica esse 
processo não é comum. 
Um forte indicador pneumotórax aberto é saída de sangue pela lesão ou a formação 
de bolhas quando há líquidos sobre a lesão. 
A clinica é semelhante ao pneumotórax hipertensivo. 
Conduta – oclusão da lesão, curativo de três pontas e drenagem torácica. 
 Procedimento paliativo que evita a evolução do quadro. Com um pedaço de 
plástico deve-se cobrir a lesão fixando apenas três lados do curativo. 
Ferida aberta penetrante, com trânsito de ar, espirrando sg qnd tosse, pode evoluir 
para pneumotórax aberto. Deve fazer curativo de três pontos para proteção, evitar 
que o ar entre. Geralmente orifícios grandes, os músculos não conseguem conter a 
entrada de ar pelo buraco. 
3. HEMOTORAX MACIÇO 
Corresponde a presença de sangue no espaço pleural. Trauma torácico lesa vaso e o 
sangue drena para dentro da pleura. 
Pode ser desencadeado por um trauma penetrante ou contuso 
O paciente apresenta uma dispneia progressiva, intensa. Sinais de choque. 
Inspeção – pode haver algum sinal de trauma, a expansibilidade geralmente esta 
prejudicada no lado afetado. 
Ausculta – os murmúrios fisiológicos estão abolido no lada afetado (quando moderado 
ocorre geralmente na parte posterior do pulmão pois sangue desce). 
Percussão – o som é maciço no lado afetado! Dx diferencial com pneumotórax que 
terá hipertimpanismo. 
O paciente apresenta sinais de choque 
Causas: lesão de artéria mamária, lesão pulmonar, etc. 
Conduta – drenagem torácica e tratamento do choque. 
Se drenar 1500ml agudamente, chance de sobreviver menor que 5%. Após drenar 
1500ml o paciente vai parar e deve ser feita toracotomia. Se drenou progressivamente 
1500ml e após continua drenando mais de 200ml/h deve-se fazer toracotomia. 
OBS.: DRENAGEM TORÁCICA 
Procedimento cirúrgico de médio porte 
Realizado com um dreno de tórax que varia de 22 a 40, possuindo graduação apenas 
em números pares 
Para drenar sangue usa-se drenos mais grossos, para drenar ar usa-se um dreno mais 
finos 
Dreno 22, 24, 26 são pediátricos. 
Dreno 30 ,32 drena sangue em criança e ar em adulto 
Possui uma marca radiopaca para localizar no raio x 
 O selo d’adua é um recipiente com capacidade para 2L 
O selo d’agua deve ser cheio com 500ml de soro (gera 2cm de liquido tampando a 
ponta do tubo para quer o ar se difunda no liquido) 
Procedimento: 
 1)Paciente em decúbito dorsal com o braço atrás da cabeça. 
2)Definir a área segura para introdução do dreno (drenar no trigono de 
segurança): 
 Linha axilar anterior 
 Linha axilar media 
 Linha que passa abaixo do mamilo 
3)Fazer assepsia e botão anestésico 
4)Realizar uma incisão de aproximadamente 3 cm e divucionar com uma pinça 
até furar a pleura. 
5)Amplia a abertura com o dedo 
6)Pega uma pinça (pode ser a hemostatica) e marca até onde o dreno vai ser 
introduzido e 
7)prender uma pinça ( de preferencia pinça de cheron) na extremidade deo 
tubo q será introduzida no paciente. 
8) Com a ajuda da pinça (preferencialmente cheron) introduza o dreno de 
forma ascendente no tórax. 
9)Acoplar o dreno no selo d’agua 
OBS.: hemotórax maciço corresponde a retirada de 1500ml. O sangramento pode 
ocorrer de forma rápida (grave) ou de forma lenta (confere menor risco para o 
paciente). No sangramento lento tem que observar, se o paciente estiver drenando 
200 mL de sangue por hora nas próximas três horas ele esta sangrando ainda. 
 
 
4. TORAX INSTAVEL = CONTUSÃO PULMONAR (NEON!!! Contusão é sg no alvéolo). 
*Conceito: Corresponde a fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em mais 
de um lugar deixando um segmento solto/instável. quando o paciente inspirar o 
segmento retrai e quando expira o segmento protrus -> respiração paradoxal! 
Respiração paradoxal excessiva pode causar balanço mediastinal com arritmia. 
**40-60% dos pacientes com tórax instável serão entubados! 
Osegmento afunda a inspiraçãopressão negativa) e torna-se proeminente na 
expiração, ciclando de forma irregular durante a respiração 
A respiração é rápida e superficial devido a forte dor 
IMPORTANTE – tórax instável pensar em possibilidade de contusão pulmonar 
Pode ocorrer simultaneamente hemotórax e pneumotórax 
Devido o risco de contusão pulmonar o paciente deve receber oxigênio, ser 
monitorado e assim que possível realizar um exame de imagem (o exame ideal é a TC 
mas o raio x pode ser feito na falta da TC). 
Na maioria das vezes o tratamento é a sedação (sempre entuba após sedar) e 
ventilação mecânica (evita o colabamento dos alvéolos não afetados e permite a 
expansibilidade dos alvéolos afetados) 
A contusão pulmonar geralmente é incipiente nas primeiras 12 horas. 
As principais complicações da contusão pulmonar são SARA, falência respiratória 
atelectasia e pneumonia. 
Tto: analgesia, bloqueio costal ou sedsção com entubação, corrigir hipoventilacao, 
oxigênio suplementar, reposição volemica, ventilação mecânica e fixação cirúrgica 
(raro fazer pq a maioria dos pacientes dessa gravidade morre). 
Mortalidade 10 a 25%. 
5. TAMPONAMENTO CARDIACO 
Causada por lesão transmural do coração que é fechada pelo pericárdio. 
Choque. Bulhas abafadas. Jugulares ingurgitadas. Mecanismo de trauma. 
Gera vazamento de sangue de dentro da cavidade de cardíaca para o espaço entre o 
pericárdio e o coração. 
O paciente apresenta um trauma torácico geralmente penetrante associado à tríade 
de back (sinais de choque, bulhas abafadas e turgência jugular). O perfurante penetra 
o pericárdio, este fecha, e dentro do pericárdio permanece sangrando, acumulando 
sg no saco pericárdico. 
A tríade de back esta presente em 40 a 60% dos casos. O Tamponamento cardíaco é 
um acometimento grave e de difícil diagnóstico. 
A condição deve ser confirmada, se possível, com a realização de um ultrassom fest 
para analisar a janela pericárdica. 
Conduta – pericardiocentese e cirugia (esternotomia). 
 Realizada com um jelco 14 ou agulha para biopsia hepática. A nível do apêndice 
xifoide e 2cm à esquerda, mirando para a escápula. 
 O procedimento deve ser guiado por ultrassom se não for possível o paciente 
deve estar monitorado. 
 Introduzir o jelco 14 no lado esquerdo do apêndice xifoide , apontado para a 
escapula e em uma angulação de aproximadamente 45 graus. Quando a agulha 
penetra no pericárdio há ocorrência de extra-sístoles. Drenar o sangue. 
 Tratamento paliativo com curto tempo de eficácia. 
LEMBRE: pouco tempo depois após a realização da pericardiocentese o paciente torna 
a apresentar sinais de choque, pois esse tratamento é paliativo e o quadro reincide. 
Antes de terminar a letra D o paciente com certeza vai piorar. Conduta = refazer a 
pericardiocentese até ser enviado para o bloco cirúrgico. 
 
Atendimento: 
1) Há lesão visível no tórax? Resposta positiva é indicador, resposta negativa 
não exclui nada. 
2) Realizar palpação do tórax – sempre iniciar a palpação pelo lado não lesado 
e comparar com o lado lesado. Procurar sinal da tecla de piano (costela 
quebrada ) e sensação de palpar plástico (ar no subcutâneo). Tórax instável 
= contusão pulmonar. 
3) Realizar ausculta RESPIRATÓRIA e CARDÍACA – abolição de murmúrios 
fisiológicos corresponde a presença de sangue ou ar. 
4) Realizar percussão apenas se houver alteração na ausculta. Não fazer 
percussão em tórax com ausculta normal. 
 
 
Drenagem torácica 
-> drenagem direta de 1000 a 1500mL = toracotomia 
->drenagemde 200mL/h, por 3-4h = toracotomia 
->velamento do seio costofrênico. 
Toracotomia de reanimação 
-> objetivos. Descomprimir o tamponamento cardíaco, trauma penetrante com 
atividade elétrica, 
->Fatores relacionados a melhores resultados: trauma penetrante, ferimento torácico, 
tamponamento cardíaco, sinais de vida à admissão. 
-> procedimento de alto custo e com riscos de contaminação para a equipe médica. 
Exames secundários: ex. físico completo, estabilidade hemodinamica, raio x simples, 
TC, 
Pneumotórax simples é colabamento de pulmão com redução do MV e dispneia, mas 
não é hipertensivo. pode evoluir para pneumotórax hipertensivo. 
Obs. Não se enfia dedo no tórax em trauma!!! Apenas no momento da drenagem. 
Amplia ou causa lesão, além de não modificar ou orientar a conduta. Não enfia o dedo 
em lesão cervical. 
Contusão miocardica: fratura de esterno, hipotensão, arritmia, monitorização CTI, 
suporte hemodinamico. 
Lesão torácica com alargamento de mediastino pensar em lesão de aorta. 
Ruptura traumática do diafragma: 
Mecanismos de trauma/lesões associadas:primeiros arcos costais olhar lesão de aorta 
e alta de Ec. Escapula e clavícula: alta energia cinética. 
HEMOTORAX simples pode ficar retido e virar empiema. 
Lembrar de olhar lesões diafragmáticas no trauma penetrante. 
Drenar paciente com trauma torácico pequeno se for usar transporte aéreo 
(obrigatório), ambulância (ideal) e se for entubar! 
 
 
Letra C – Circulação/Choque 
O objetivo da letra C é analisar a presença de choque. 
Estado de má perfusão tecidual, metabolismo anaeróbio, ácido láctico, acidose, 
morte. 
DC= VS x FC 
Taquicardia é a primeira resposta do organismo à baixa de volume sanguíneo. 
pré carga - capacitância venosa 
Carga - contratilidade 
Pós carga - tônus vascular 
SNA. Simpático (cardioestimulador)/ parassimpatico (cardioinibidor). 
Quimio e barorreceptores. 
Sistema endócrino-metabólico. sistema renina-angiotensina (I -> II) -
aldosterona(aumenta reabsorção de água e sais para aumentar retenção de volume). 
Fisiopatologia do choque 
Vasoconstricao. Aumenta freq. Cardíaca e respiratória. perfusao cutânea reduzida e 
queda da pressão de pulso. alteração de consciência e queda do débito urinário 
brusco. 
Hipotensão arterial é sinal tardio de choque! 
Principais sinais: taquicardia e Vasoconstricao periférica. 
Armadilhas do choque 
.extremos de idade (pctes que usam medicamentos como betabloq que não permite 
fazer bradicardia, podem camuflar o choque), atletas, gravidez (toda grávida é 
hilervolemica e taquicardica), medicamentos, doenças preexistentes, tempo 
decorrido entre o trauma e o atendimento. 
IMPORTANTE – começa palpando o pulso 
Tipos de choque: Hipovolemico**, cardiogenico, distributivo (anafilático, neurogenico, 
séptico) e obstrutivo. 
Presença de pulso fino e taquicardico, palidez, sudorese, pele fria e pegajosa são sinais 
de choque. 
Principal choque no trauma é hemorrágico. É o mais comum. Classificar de 1 a 4. 
Fontes de sangramento: externo (corte), para dentro/interno (pelve, fratura de ossos 
longos, membros, retroperitoneo, tórax). 
Na presença de choque a conduta é: seguir os princípios do ABCD 
Solicitar dois acessos venosos de grosso calibre, jelco 14 ou16, tipagem 
sanguínea e prova cruzada e exames de rotina(hemograma e amilase). 
Infundir 01 litro de soro aquecido 39 graus (de preferencia o ringer lactato )- 
soluções aquecidas, soro fisiológico ou ringer lactato, solução hipertônica de NaCl 
(exército- carregar menos volume) coloides são poucos utilizados. Sangue e derivados 
(de acordo a necessidade de cada caso) - plasma fresco congelado, outros (plaquetas, 
crioprecipitado), auto-hemotransfusão. 
Procurar o local do sangramento (compressível ou não compressível) - 
compressão das lesões. Parar sangramentos não compressíveis deve drenar 
inicialmente e completar a conduta de acordo com cada caso). 
Acesso intraósseo é provisório, doi mto, precisa de agulha própria; pode correr 
soro, sangue, etc. Utilizada mais em criança. 
Depois de administrar o soro ver a resposta. Procederconforme avaliação. 
Resposta rápida(<20%), transitória (20 a 40% - ainda sangra, melhorou/da uma 
resposta após 1L de soro e volta a sangrar) ou ausente (> 40% - não responde! Volume 
e bloco cirúrgico urgente!). 
Objetivo é mantar o paciente com uma pressão sistólica de 90 mmHg ou com uma 
pressão arterial media de 65mmHg (hipotensão permissiva) 
Se o sangramento for externo deve-se comprimir o local do sangramento. 
Caso não haja sangramento externo deve-se procurar causar internas de sangramento. 
HIPOTENSÃO PERMISSIVA: permitir que o paciente fique Hipovolêmico! Com o 
suficiente de pressão que mantenha a perfusão e reduzir o sangramento. Objetivo: 
manter a perfusão dos órgãos vitais. PAM: 60 a 65 mmHg, PAS: 90 mmHg. A 
reanimação muito agressiva pode aumentar a hemorragia interna e piorar o 
prognóstico do doente. Para pctes com traumatismo penetrante no tronco, pctes em 
choque hipovolêmico e antes do controle da hemorragia. (QUESTÃO ABERTA DE 
PROVA) 
Reanimação excessiva: deslocamento de coágulo, 
Acesso central não é a melhor opção para repor volume. Apenas em casos extremos 
de ausência de acesso periférico. 
NÃO PODE FAZER HIPOTENSAO PERMISSIVA NO TCE E NO TRM (traumatismo 
raquimedular- vasoplegia com vasodilatação! há um choque distributivo! hipotensão 
com bradicardia) aumento de continente necessita de maior perfusão e logo não 
tolera hipotensão). 
Causas não hemorrágicas de choque no traumatizado: pneumotórax hipertensivo, 
choque neurogênico, choque cardiogenico (problema valvar, arritmia, icc, miocardites, 
acidose ) e séptico. 
Os principais locais de sangramento interno no trauma são: 
 Tórax – analisado na letra B 
 Abdômen 
 Ossos longos 
A analise do abdômen deve ser feita com : 
Inspeção – procurar sinais de trauma, uma inspeção positiva orienta porem 
uma inspeção negativa não descarta nenhuma situação. 
Palpação – realizar uma palpação profunda de todo o abdômen. Uma palpação 
positiva orienta porem uma palpação negativa não descarta nenhuma situação. 
Realizar um ultrassom FAST. 
No ultrassom FAST quatro regiões devem ser analisadas: 
 Janela cardíaca / pericárdica 
Janela hepatorrenal/hepatodiafragmática (ESPAÇO DE MORRISON) - 
Quadrante direito – fígado e diafragma, fígado e rim direito. 
Janela esplenorrenal e esplenodiafragmática - Quadrante esquerdo – baço e 
diafragma, baço e rim esquerdo 
 Região supra púbica – destaque para bexiga. 
 
Procurar fraturas de risco: 
 Úmero 
 Fêmur (fatura de um fêmur pode sangrar até 1500L e fratura dos dois pode até 
sangrar até 3L) 
 Pelve – analisar a estabilidade da pelve 
Em caso de instabilidade da pelve: 
 Fazer rotação interna dos membros inferiores 
 Coloca um coxim entre os membros 
 Traciona a pelve 
 Chama o ortopedista para estabilizar a pelve 
Extra. Atenção! Substâncias que causam irritação peritoneal: conteúdo estomacal, 
fezes, secreção intestinal, secreção pancreática e biliar e urina e sangue (mais 
tardiamente). 
Fast. Quatro janelas: pericárdica, hepatodiafragmatica e hepatorrenal, 
esplenodiafragmatica e esplenorrenal e suprapúbica. 
Hipotensão permissiva para o pcte "caixinha de surpresa" até descobrir onde está o 
sangramento, pois dá o soro e o paciente melhora, mas depois volta a piorar porque 
ainda está sangrando. 
Quando for investigar instabilidade pélvica comprimir anteroposteriormente e 
lateralmente. Se houver instabilidade, fazer rotação interna, colocar cochim entre as 
pernas e amarrar a pelve. 
Hematoma de grandes lábios, perineo, palpação da próstata dançando, sangue no 
óstio externo uretral com sangue  deve fazer uma uretrocistografia antes de 
passar a sonda pois pode haver ruptura de uretra (principalmente em homens). 
O baço pode romper em dois tempos: sangramento inicial (lesão com formação de 
hematoma por ex.) e depois rompe e volta a sangrar. 
 
Atendimento 
1)avaliar o pulso do paciente 
 2) se o pulso estiver fino procurar a presença dos demais sinais de choque 
 3) se o paciente estiver em choque solicitar dois acessos venosos de grosso 
calibre, tipagem sanguínea , prova cruzada e infundir 01 litro de soro aquecido 39 
graus. 
 4)após infundir líquido no paciente monitorizar para que a pressão fique acima 
90 mmHg ou com para que a pressão arterial media permaneça acima de 65mmHg 
(hipotensão permissiva) 
 5)Caso o sangramento não seja no tórax realizar inspeção, palpação e fast de 
abdômen. 
6) realizar a avaliação dos ossos longos. 
IMPORTANTE: se o pulso no paciente estiver normal e não houver sinais de choque a 
analise da letra C termina, deve-se seguir para a letra D 
TRÍADE DA MORTE: HIPOTERMIA, ACIDOSE, COAGULOPATIA. (Questão de prova!) 
DX DE CHOQUE: DOSAGEM DE LACTATO (marcador de hipoperfusão celular), DEFICIT 
DE BASE E SATURAÇÃO VENOSA DE O2. 
Acidose metabólica: função renal, pH, bicarbonato/pCO2, 
 
Letra D – Disfunção neurológica 
Realizar inspeção do crânio em busca de lesões que indiquem TC 
Hematomas periórbitas (olhos de guaxinim) e na região posterior da orelha são 
indicadores de lesão de base de crânio. 
Se houver lesão do crânio protegem com curativo e enfaixar sem apertar. 
Realizar o Glasgow 
 
LEMBRE: para realizar o Glasgow lembre de como o paciente estava no inicio do 
atendimento pois na letra D provavelmente o paciente já esta sedado devido a 
intubação. 
Analisar as pupilas. 
 
Letra E 
Despir o paciente em busca de lesões ocultas 
Analisar ossos longos caso não tenha feito na letra C 
Cobrir o paciente com uma manta térmica para evitar hipotermia 
 
 
 ACESSO CENTRAL 
• acesso a uma veia central. Desembocadura da veia cava superior no átrio 
direito. 
• Femural, subclavia* e jugular*. 
• indicações: não tem veia periférica, acesso que necessitará de longo plano 
terapêutico pois punciona menos vezes o pcte (mtos dias de tto venoso), uso de 
drogas vasoativas (nora, dobuta, são alcalinas e podem esclerosar a parede das veias), 
hemodiálise, quimioterapia, nutrição parenteral (primeira opção é a via enteral 
[nasoenterica, oroenterica ou cirurgia com implante de sonda no estômago] e depois a 
parenteral[para pctes com lesões intestinais, pancreáticas,etc O ACESSO CENTRAL DA 
NUTRICAO PARENTERAL DEVE SER UTILIZADO EXCLUSIVAMENTE PARA ESTA 
FINALIDADE ) e, por fim, monitorização.