ENDOMETRIOSE Aula

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Estágio: Ginecologia e obstetrícia 
Preceptor: Welington Lombardi
Aluno: Luiz Sergio Cortez Sanchez
 ENDOMETRIOSE
Definição:
Presença de tecido endometrial (glândulas e estroma), em localização extrauterina (fora da cavidade endometrial e da musculatura uterina), localizado usualmente na pelve. Os locais mais frequentes de implantação são as vísceras pélvicas (ovários, ligamentos etc) e o peritônio.
Suas várias formas de apresentação incluem: 
 -Implantes peritoneais superficiais e profundos
 -Aderências
 -Cistos ovarianos
IMPORTANTE  O tecido endometrial ectópico também responde às alterações hormonais cíclicas da mulher, resultando em reação inflamatória e clínica de dismenorreia progressiva, dor pélvica, dispareunia e infertilidade.
Epidemiologia e Predisposição:
 
 Desordem ginecológica comum.
 Prevalência na população geral e na população assintomática ainda não é totalmente conhecida, devido ao fato de que a cirurgia representa o único método diagnóstico confiável e, apropriadamente, não é realizada em pacientes assintomáticas ou naquelas sem achados clínicos fortemente sugestivos da doença.
 Prevalente na faixa etária de 25 a 30 anos.
 50% do diagnostico é feito devido as queixas de dor pélvica ou dispareunia.
 Quando diagnosticado em menores de 17 anos, está associada a malformações mullerianas e obstrução cervical ou vaginal.
 
Etiologia
Ainda é desconhecida
 Algumas teorias: 
Teoria da implantação, da menstruação retrógrada, do transplante ou do refluxo menstrual
Teoria imunológica
 Metaplasia Celômica ou Teorias Mullerianas e serosa
 Teoria da indução
 Teoria iatrogênica
 Disseminação linfática
 
Teorias mais aceitas
Sítios de Acometimento
Em ordem decrescente de frequência:
 65% ovários
 28 a 60% ligamentos uterossacros
 30 a 34% fundo-de-saco posterior
 16 a 35% folheto posterior do ligamento largo
 15 a 35% fundo-de-saco anterior
 
Quadro clínico 
  Dismenorreia - queixa mais comum
  Dispareunia
  Dor pélvica crônica
  Infertilidade
IMPORTANTE - Apesar da endometriose diminuir a taxa de fecundidade, caso a gravidez ocorra, é possível observar a regressão e até resolução completa da endometriose. Sendo assim, a gestação é considerada o principal tratamento para a endometriose, em pacientes que desejam engravidar.
 
Associação - Endometriose e Câncer
O risco de transformação maligna para a endometriose ovariana foi estimado em 2,5%.
 Geralmente acometem pacientes na pré menopausa.
 O risco de câncer de ovário é maior em mulheres portadoras de endometriose com infertilidade primária.
 Terapia de reposição hormonal ou o uso de tamoxifeno pode aumentar o risco de câncer de ovário em áreas de endometriose, mas evidências até o momento são escassas
Dois mecanismos foram propostos para explicar uma ligação entre a endometriose e o câncer ovariano: 
1) Transformação maligna das células endometrióticas. 
2) Predisposição genética, disfunção imune e fatores ambientais em comum entre eles.
Classificação
 Acosta 1973: 
LEVE: Lesões disseminadas superficiais, raros implantes superficiais ovarianos, sem cicatrizes, retrações ou aderências periovarianas ou peritubárias.
MODERADA: Afeta um ou ambos ovários com várias lesões superficiais, com formação de cicatriz ou retração ou pequenos endometriomas, aderências periovarianas mínimas, implantes superficiais nos fundos se saco, algumas aderências peritoneais.
ACENTUADA: Endometriomas > 2cm, aderências espessas com envolvimento de ovários, tubas, fundos se saco, intestino, aparelho urinário.
Classificação
- American Society for Reprodutive Medicine
Diagnóstico
Exame físico – Avaliar: 
Época da menstruação;
Sensibilidade ao toque do fórnice posterior;
Sensibilidade localizada no fundo de saco vaginal ou nos ligamentos uterossacros;
Nódulos palpáveis sensíveis no fundo de saco, ligamentos uterossacros ou septo retovaginal;
Dor à mobilização uterina;
Sensibilidade e massas anexiais que aumentam de volume durante o período menstrual;
Fixação dos anexos ou do útero em posição retrovertida;
Especular: Implantes endometrióticos azulados na vagina.
Diagnóstico
(??) Videolaparoscopia: Método diagnóstico de escolha. Permite a visualização direta dos implantes e a biópsia das lesões suspeitas.
Não deve ser realizada durante ou dentro do intervalo de três meses após o tratamento hormonal para endometriose, para evitar erro diagnóstico.
(?) Estudos de imagem: São raramente úteis para o diagnóstico (USGTV com preparo intestinal, RNM)
Dosagem do CA 125: Altas concentrações séricas de CA 125 (maior que 35UI por ml) – principalmente na doença moderada a grave. – seguimento evolutivo e de tratamento de casos já confirmados.
Diagnósticos Diferenciais
Moléstia Inflamatória Pélvica
 Síndrome do cólon irritável
 Cistite intersticial
 Adenomiose – Proliferação de endométrio da parede uterina
 Tumores ovarianos
 Doença diverticular
 Câncer de cólon
Tratamento
Opções de tratamento: 
Conduta expectante - Mulheres com doença mínima e na perimenopausa
 Analgesia com anti-inflamatórios não esteroidais
 Contraceptivos orais - Induzem um estado de pseudogravidez. Diminuem a secreção hipofisária de FSH e LH, resultando na supressão da esteroidogênese e gametogênese ovariana
 Terapia com progestogênios - Promovem a inibição do crescimento do tecido endometriótico e de secreção hormonal ovariana. Danazol - Promove inibição da secreção de GnRH e da esteroidogênese
 Agonistas do hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH) - Quando admnistrados de forma contínua, os receptores dessensibilizam-se, assim ocorre uma diminuição da liberação das gonadotrofinas hipofisárias. É criada uma espécie de pseudomenopausa, útil no tratamento da endometriose.
 Inibidores da Aromatase - Parecem regular a formação local de estrogênio nos tecidos endometrióticos, além de inibir a produção ovariana e periférica de estrógenos.
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Tratamento
Abordagem cirúrgica: Indicada quando os sintomas são severos, incapacitantes, agudos, sem melhora ou piora ao tratamento conservador, ou doença avançada.
Cirurgia: 
Conservadora - Preserva o útero e o máximo possível de tecidos ovarianos.
Definitiva – Histerectomia com ou sem a exérese das trompas e dos ovários.
Análogos do GnRH: O valor de GnRH no pré e pós-operatório é controverso. 
- No pré-operatório: Nos casos de endometriose profunda envolvendo o fundo-de-saco ou o septo retovaginal, o GnRH no pré-operatório pode melhorar os resultados da cirurgia.
- No pós-operatório: Retarda o ressurgimento dos sintomas.
Endometriose
referências bibliográficas
1- Conceição, J.C.J. Ginecologia Fundamental. Editora Atheneu
2- REZENDE, Cézar Alencar de Lima et al . Experimental model for endometriosis. Comparative histological study between the ectopic and eutopic endometrium. Acta Cir. Bras., São Paulo , v. 12, n. 4, p. 226-230, dez. 1997 . 
3- MOURA, Marcos Dias de et al . Avaliação do Tratamento Clínico da Endometriose. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro , v. 21, n. 2, p. 85-90, mar. 1999 .