Capítulo 2 - Doença do Refluxo Gastroesofágico
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Capítulo 2 - Doença do Refluxo Gastroesofágico


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na dependência da
correlação com os sintomas: gordurosos, cítricos, café, bebidas al-
coólicas, bebidas gasosas,menta, hortelã, produtos de tomate;
Cuidados especiais para medicamentos potencialmente "de risco":
anticolinérgicos, teofilina, antidepressivos tricíclicos, bloqueado-
res de canais de cálcio, agonistas beta-adrenérgicos, alendronato;
Evitar deitar-se nas 2 horas seguintes às refeições;
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Evitar refeições copiosas;
Reduçãodrástica ou cessaçãodo fumo;
Reduzir o peso corporal (emagrecimento). ,
iMedcel DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
8. Tratamento cirúrgico
a) Indicações do procedimento cirúrgico:
-Falha do tratamento clínico (principal indicação): carac-
terizada pela manutenção dos sintomas, mesmo com o
uso correto das medicações;
- Presença de complicações da DRGE (ulceração, Barrett,
estenose);
- Sintomas respiratórios importantes: pneumonites ou bron-
coespasmos de repetição devido ao refluxo;
- Dificuldade para tratamento clínico: por dificuldade fi-
nanceira de adquirir medicações ou por atividades pro-
fissionais que impedem o tratamento adequado;
- Refluxo desencadeado por outra cirurgia no trato esôfago-
gástrico (TEG): geralmente não se consegue controlar clini-
camente o refluxo nessas situações.
Quadro 6 - Indicações de tratamento cirúrgico na DRGE não com-
plicada
- Pacientes que não respondem satisfatoriamente ao tratamento
clínico, inclusive aqueles com manifestações atípicas cujo reflu-
xo foi devidamente comprovado;
- Pacientes dos quais é exigido tratamento de manutenção com
IBP,especialmente aqueles com menos de 40 anos de idade;
- Casosem que não é possívela continuidade do tratamento de ma-
nutenção, por exemplo, a impossibilidade de arcar financeiramente
com os custos do tratamento clínico a longo prazo.
b) Objetivos: atuar sobre os 3 principais fatores
etiopatogênicos da DRGE:
1 - Relaxamento espontâneo do ElE: valvuloplastias, por
alterarem o relaxamento receptivo do fundo gástrico.
2 - Tônus pressórico do ElE.
3 - Posicionamento do ElE: abdominal (objetivo cumprido
com a hiatoplastia).
c) Técnica operatória: O procedimento cirúrgico
envolve 2 tempos principais.
1 - Hiatoplastia: consiste na aproximação dos braços do
pilar diafragmático através de sutura com fio inabsorvível,
evitando a tensão e o garroteamento do esôfago distal;
2 - Valvuloplastia: consiste no envolvimento circunferen-
cial do esôfago distal, em diferentes graus, pelo fundo gás-
trico;
As técnicas mais comumente utilizadas são a fundoplica-
tura tipo Nissen (total - 360°) ou parcial tipo Toupet-Lind (180
a 270°).
Figura 2 - Hiatoplastia e fundoplicatura pela técnica de Toupet-Lind
Figura 3 -Hiatoplostia e fundoplicatura pela técnica de Nissen
Figura 4 - Aspecto intra-operatório da hiatoplastia: na foto à direi-
ta, vemos o esôfago abdominal isolado e, à esquerda, a hiatoplastia
realizada com pontos separados de algodão 2~Oem cirurgia conven-
cional
d) Comentários
A principal complicação pós-operatória é a disfagia deter-
minada pela hiatoplastia e pela válvula anti-refluxo. Portanto,
é fundamental que se diagnostique outro motivo para que o
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MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA
doente apresente disfagia antes de se empregar o tratamen-
to cirúrgico. Nesse sentido, a manometria esofágica é funda-
mental. Em casos nos quais são notadas alterações motoras
do corpo esofágico, pode-se optar pela técnica de Lind, ten-
do em vista que essa técnica representa uma barreira menor
para a passagem de alimentos.
Em termos de contenção do refluxo (controle por pHme-
tria), tanto a fundoplicatura parcial quanto a total são equi-
valentes.
A via laparoscópica é a mais indicada para a realização
das fundoplicaturas, e importantes detalhes técnicos devem
ser sempre respeitados, como manter uma certa folga de 1,5
a 2cm, fundoplicatura "frouxa", liberação do fundo gástrico
(para que não determine obstrução extrínseca do esôfago
distal nem desvio do eixo esõfago-gástrico), nós sem tensão
(evitando isquemia tecidual).
O tratamento cirúrgico é mais efetivo que o tratamento
clínico no controle do refluxo, tendo bons resultados em mais
de 90% dos casos.
A litíase biliar também deve ser tratada no mesmo proce-
dimento cirúrgico, quando presente em pacientes que serão
submetidos a procedimentos cirúrgicos para DRGE.
9. Esôfago de Barrett
A - Conceito
o esôfago de Barrett (EB) é uma complicação da DRGE
caracterizada pela ocorrência de metaplasia intestinal, ou
seja, substituição do epitélio escamoso estratificado do
esôfago distal por epitélio colunar contendo células intes-
tinalizadas, em qualquer extensão. É denominado "Barret
curto" quando sua extensão é menor que 3cm, e "barrett
longo" quando é maior que 3cm.
Esse epitélio metaplásico é considerado como substrato
para a instalação de adenocarcinoma (por meio da seqüência
rnetaplasla-displasia-carclnorna}, daí sua grande importância.
Portanto, deve ser diagnosticado, tratado e acompanhado
com bastante rigor.
B - Etiologia
A origem das células metaplásicas do esôfago de Barrett
provém do estômago ou dos dutos das glândulas submuco-
sas do esôfago. Tais células são totipotentes, ou seja, quando
submetidas a estímulos diferentes, se especializam e se dife-
renciam. Assim, as células que reepitelizam áreas sujeitas a
processo inflamatório crônico podem se diferenciar em epi-
télio de fundo gástrico, pilórico ou intestinal.
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C - Incidência
É subestimada, pois o diagnóstico adequado não é feito
por muitos endoscopistas e pela ausência de sintomas em
muitos doentes. Aproximadamente, 10% dos casos de DRGE
apresentam esôfago de Barrett.
D - Complicações
As complicações mais freqüentes são a estenose e a úlce-
ra em pequeno número de pacientes.
Esôfago de Barrett e adenocarcinoma: aproximadamente,
2% ao ano dos casos de esôfago de Barrett desenvolvem cân-
cer (incidência em estudos prospectivos). Porém, os pacien-
tes com tal complicação apresentam riscos-30 a 125 vezes
maior de desenvolverem adenocarcinoma de esôfago do que
a população normal. Pacientes com Barrett longo e áreas de
displasia estão em maior risco. O epitélio metaplásico intesti-
nal é o que oferece o maior risco de degeneração maligna.
E - Quadro clínico
A idade média dos pacientes varia em torno de 50 anos,
com pequeno predomínio do sexo masculino. O epitélio colu-
nar por si só não causa sintomas, porém os doentes podem
apresentar sintomas relacionados ao refluxo ou às complica-
ções (estenose/úlcera/câncer). O principal sintoma é a pirose.
Quanto mais freqüente, grave e prolongado for o refluxo
(e os sintomas), maior será a chance de aparecimento do EB.
F - Diagnóstico
- EDA: mudança da cor do epitélio pálido escamoso para
o róseo colunar bem acima da JEG. Devem ser feitas
<,
biópsias para confirmar o diagnóstico endoscópico. A
presença de hérnia hiatal dificulta o diagnóstico. Nesses
casos, o pinçamento diafragmático não corresponde a
transição esôfago-gástrica e, portanto, devem ser iden-
tificadas as pregas gástricas e a JEG. Atualmente, com a
aceitação de que apenas a metaplasia intestinal deva ser
denominada esôfago de Barrett, o diagnóstico só pode
ser definido pelo estudo anatomopatológico.
G - Tratamento
Até o momento, o esôfago de Barrett não apresenta ne-
nhum tratamento eficaz para regressão do epitélio meta plá-
sico; tanto a terapêutica clínica como a cirúrgica são eficazes
somente em controlar o refluxo, diminuindo o processo infla-
matório e a progressão da doença.
a) Clínico: obedece aos cuidados observados para DRGE,
mas não é o tratamento mais aceito. Pode ser realizado em
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pacientes