Capítulo 3 - Megaesôfago

Prévia do material em texto

3
................
Pontos essenciais:
- Classificações do megaesôfago:
• Preparo pré-operatório;
• Tratamento.
1. Conceito
Compreende uma afecção caracterizada pela destrui-
ção e pela redução quantitativa dos plexos nervosos intra-
murais e submucoso do esôfago com conseqüentes alte-
rações do peristaltismo e acalásia do Esfíncter Esofágico
Inferior (EEI).
2. Epidemiologia
Apresenta maior incidência entre os 30 e os 50 anos. As
complicações crônicas dos pacientes que adquirem a infec-
ção pelo Trypanosoma cruzi costumam ocorrer anos após
a fase aguda, com incidência de até 30% dos infectados. As
manifestações mais comuns são as cardíacas (27%), segui-
das pelas afecções do TGI (6%); destas, o megaesôfago é
mais frequentemente observado do que o megacólon cha-
gásico. Tais manifestações costumam ser observadas em
países subdesenvolvidos, como Brasil, Argentina e Bolívia.
Há predominância no sexo masculino (2:1).
3. ~tiopatogenia
-Idiopática: causa desconhecida (EUA e Europa);
-Chagásica: Trypanosoma cruzi, causando destruição
dos plexos nervosos na musculatura lisa de órgãos
específicos, por processos auto-imunes que podem
desenvolver-se no hospedeiro após infecção aguda
pelo protozoário. No Brasil, mais de 90% dos casos de
megaesôfago são de etiologia chagásica.
Megaesô
4. Fisiopatologia
Na doença de Chagas, a destruição dos neurônios
ocorre na fase aguda, o que leva à liberação de antí-
genos que estimulam o aparecimento de uma resposta
auto-imune, a qual pode agravar ou perpetuar a destrui-
ção celular. A ausência ou a diminuição acentuada dos
plexos nervosos do esôfago leva à perda da transmissão
adequada do estímulo da deglutição com conseqüente'
contração incoordenada ou ausente do corpo esofági-
co. Ao mesmo tempo, o EEI não se abre em resposta à
deglutição, mas é permeável à pressão de coluna líqui-
da suficientemente elevada. A denervação acarreta hi-
persensibilidade da musculatura quando é submetida a
estímulos colinérgicos. A aperistalse e a acalásia (que sig-
nifica ausência de relaxamento do EEI) levam a estase eso-
fágica, que estimula o esôfago a ficar em hipertonia que,
no decorrer do tempo, leva a hipertrofia e espessamento
da parede esofágica. Mais tardiamente, a estase alimentar
enfraquece a parede esofágica, que se adelgaça e perde a
tonicidade muscular.
As pressões basais elevadas no EEI são detectadas em
todos os casos de megaesôfago, e a extensão e a pressão
máxima nesse local são semelhantes às dos indivíduos nor-
mais. No entanto, não há relaxamento adequado do EEI na
deglutição.
S. Megaesôfago chagásico e carcinoma
o megaesôfago chagásico é condição pré-neoplásica,
e a ocorrência de câncer associada ao megaesôfago é de,
aproximadamente, 3%. A condição hiponutricional do
epitélio mucoso e o processo inflamatório crônico local,
associados à doença de Chagas e à estase alimentar, são
responsáveis por tal associação.
I MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA
6. Diagnóstico
A - Quadro clínico
ti~
Constituído por disfagia de longa duração (anos) e de
instalação lenta, que cede a manobras de elevação da pres-
são esofágica com formação de coluna líquida. Quanto mais
avançado é o quadro, mais evidente é o sintoma de disfagia.
É o primeiro e mais freqüente sintoma.
Também são freqüentes o sintoma de regurgitação e a
perda de peso devido à impossibilidade de alimentar-se ou
ao receio da regurgitação. Os quadros de broncoaspiração e
pneumonites são comumente observados. Podemos obser-
var, também, em alguns pacientes, as hipertrofias das paróti-
das e outras glândulas salivares, podendo haver sialorréia.
B - Exames laboratoriais
o teste de fixação do complemento descrito por Machado
Guerreiro permaneceu como único exame para diagnóstico
até a década de 1950. Atualmente, são usados os testes de
Elisa, hemaglutinação indireta e imunofluorescência indireta.
É necessário resultado positivo em, pelo menos, 2 métodos
diferentes para confirmação diagnóstica.
c - Exames radiológicos
- Raio x de tórax: avalia a condição cardíaca (se há cardio-
megalia) e demonstra quadros pulmonares associados.
Pode eventualmente demonstrar o relevo do esôfago
dilatado e nível hidroaéreo mediastinal. Outros achados
são duplo contorno cardíaco à direita, alargamento de
mediastino e ausência de bolha gástrica.
Figura 1-Radiografia simples de tórax em paciente com megaesô-
fago chagásico: notar a área hipotransparente à direita da mediasti-
no, com nível hidroaéreo superior, sugestiva da ajecção
- EED (exame contrastado do esôfago, estômago e duo-
deno): é o exame mais importante e o primeiro a ser
iMedcel
solicitado no paciente com disfagia. Demonstra a dilata-
ção e o alongamento do esôfago, a imagem em "cauda
de rato" de acalásia e a ausência de bolha gástrica, que
ocorre pelo impedimento da passagem de ar deglutido
para o estômago pela estase alimentar. Também pode
ajudar a identificar contrações terciárias e a presença de
nível hidroaéreo no esôfago. As classificações mais anti-
gas baseavam-se apenas no EED.
D - Exames endoscópicos
- Endoscopia digestiva alta: não é boa para avaliar dilata-
ção esofágica ou acalásia. É, principalmente, solicitada
para o diagnóstico diferencial ou para afastar a presen-
ça de câncer. Com esse propósito, deve-ser sempre feita
com cromoscopia, utilizando-se corantes como o lugol
ou o azul de toluidina. O achado de áreas hipocoradas
com o lugol ou hipercoradas pelo azul sugere a presença
de alta replicação celular, podendo corresponder a áreas
de displasia ou câncer.
E - Exames funcionais
- Manometria esofágica: permite diagnóstico das altera-
ções mataras mesmo antes da ocorrência de sinais radio-
lógicos de megaesôfago. É o método preferencial para o
diagnóstico precoce da doença. Pela manometria, pode-
se definir o grau de comprometimento da mobilidade
esofágica pela presença de acalásia, aperistalse, hipoto-
nia ou atonia, o que ajuda na classificação da doença e na
escolha do tratamento mais adequado.
Figura 2 - EED - Megaesôfago chagásico G IV: notar a dilatação do
órgão, o afilamento em "cauda de rato", a presença de nível hidroa-
éreo esojáçico. a ausência de bulha gástrica e a presença de ondas
terciárias no terço distal do esôfago
iMedcel -~::~ MEGAESÔFAGO
7. Diagnóstico das afecções associadas
-Cardiopatia: é encontrada em 50% dos casos de mega-
esôfago. No ECG, as alterações mais freqüentes são os
bloqueios de ramo direito e bloqueios divisionais ânte-
ro-superiores. Alguns pacientes têm cardiopatias mais
graves e são portadores de marca-passo;
- Gastropatia: a acalásia do piloro aparece em, aproxi-
madamente, 20% dos casos e deve ser pesquisada com
exames de tempo de esvaziamento gástrico (o normal é
de 2 horas). Tal exame pode ser realizado com radiogra-
fia contrastada, cintilografia ou, mais raramente, ultra-
sonografia;
- Megaduodeno: ocorre em 1,5% dos casos e aparece no
EED;
- Litíase biliar: ocorre em 10% dos casos e deve ser pes-
quisada com USG de abdome. Decorre de alteração da
motilidade da vesícula por acometimento da inervação
vagal;
- Megacólon: ocorre em 40 a 70% dos casos. Como o tra-
tamento é clínico nos casos sem complicações, só deve
ser pesquisado na presença destas, por meio do enema
opaco;
- Câncer de esôfago: ocorre em cerca de 3% dos casos.
O carcinoma espinocelular (CEe) é o tipo histológico en-
contrado. O prognóstico dessa associação é ruim, devi-
do à dificuldade diagnóstica, tendo em vista a dilatação
esofágica e os sintomas do próprio megaesôfago. Deve
ser pesquisado por EDA com cromoscopia em todos os
casos, com repetição anual do exame, mesmo depois do
tratamento cirúrgico;
- Hérnia de hiato: tal associação ocorre em 3,6% dos ca-
sos e deve ser pesquisada nos examesde manometria e
endoscopia, a fim de ajudar na escolha da conduta te-
rapêutica.
8. Diagnóstico diferencial
Todas as afecções que cursam com disfagia, como:
- Estenose cáustica ou por refluxo;
- Divertículos esofágicos;
- Esclerodermia;
- Neoplasia (do esôfago ou extrínseca).
9. Classificação
A classificação mais adequada considera aspectos clíni-
cos, radiológicos e manométricos. Assim, pode-se classificar
o megaesôfago em:
-Incipiente: dilatação pequena ou ausente e alterações
manométricas representadas basicamente por acalásia.
Podem aparecer alterações no corpo esofágico. O princi-
pal sintoma é a disfagia baixa;
- Não-avançado: dilatação do esôfago de até 7cm com es-
tase, mas com o órgão ainda em seu eixo. A ausência de
peristaltismo e acalásia são freqüentes, com amplitude
e duração dos complexos alterados. Além da disfagia, o
paciente passa a ter regurgitação;
- Avançado: diâmetro superior a 7cm com perda do eixo
longitudinal do órgão, associado a alterações manomé-
tricas importantes, como hipotonia ou atonia e ondas
terciárias. O órgão passa a ter uma função de acúmulo
de alimentos, não de transporte. Há melhora da disfagia
e piora da regurgitação de alimentos não-digeridos, sen-
do comuns os quadros respiratórios por aspiração.
- Há uma outra classificação que só leva em conta parâ-
metros do EED, ou seja:
• Grau 1: esôfago até 4cm;
• Grau 2: de 4 a 7cm;
• Grau 3: de 7 a 10cm;
• Grau 4: acima de 10cm ou dolicomegaesôfago.
-A correlação das 2 classificações fica:
• Incipiente = Grau 1;
• Não-avançado = Graus 2 e 3;
• Avançado = Grau 4.
10. Tratamento
Visa, fundamentalmente, ao alívio da disfagia. O trata-
mento clínico pré-operatório é feito com o objetivo de me-
lhorar as condições gerais do paciente: dieta hiperprotéica,
vitaminas, suporte enteral/parenteral.
Após a avaliação clínica e nutricional, devem ser solici-
tados, rotineiramente, os seguintes exames: EED, EDA com
cromoscopia, manometria esofágica, eletrocardiograma, ra-
diografia do tórax, ultra-sonografia de abdome e tempo de
esvaziamento gástrico.
O uso discutível de drogas, como os bloqueadores de
canais de cálcio e o dinitrato de isossorbida, visa ao con-
trole temporário dos sintomas. O tratamento definitivo
depende do estado geral do paciente e da classificação do
megaesôfago:
- Dilatação hidrostática: megaesôfago incipiente, em
pacientes de alto risco cirúrgico ou em gestantes até o
nascimento. Os índices de complicações desse método
são baixas (de 2 a 3%), e os resultados são bons, porém
há controvérsias quanto aos resultados em longo pra-
zo. O índice de recidiva da doença após dilatação é de
cerca de 50%;
- Cardiomiectomia e fundoplicatura (Operação de Heller/
miocardiotomia à Heller): megaesôfago não-avançado e
- ~------ - ----- - - - --
MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA
- -
iMede
incipiente. Consiste na lise da musculatura do esfíncter
inferior do esôfago, com a retirada de uma faixa muscu-
lar e confecção de válvula anti-refluxo parcial anterior.
É, preferencialmente, feita pela via laparoscópica. A
cardiomiectomia deve ter extensão de, mais ou menos,
9cm (6cm de esôfago e 3cm de estômago);
- Esofagectomia: megaesôfago avançado, de preferência
pela via abdominal sem toracotomia (via transmedias-
tinal).
A acalásia do piloro e a litíase biliar devem ser tratadas
juntamente com o megaesôfago através de piloroplastia e co-
lecistectomia pela via laparoscópica.
Quadro 1- Tratamento sugerido para o megaesôfago chagásico
Classificação I Tratamentos
do megaesôfago possíveis
Incipiente - Medicamentoso: paciente oligossintomáticos?
- Dilatação endoscópica: tratamento transitório,
pacientes de alto risco;
- Cardiomiectomia e fundoplicatura: tratamen-
to definitivo, pacientes de baixo risco.
Não-avançado - Cardiomiectomia e fundoplicatura.
Avançado - Cardiomiectomia e fundoplicatura: pacien-
tes idosos, pacientes de alto risco;
- Esofagectomia: equipe treinada, pacientes em
boas condições clínicas.
11. Tratamento das afecções associadas
- Megaduodeno: duodenojejuno anastomose látero-Iate-
ral entre a 2ª porção duodenal e a 1ª alça jejunal;
- Megacólon: corrigir primeiro a afecção mais sintomáti-
ca. No caso de ambas serem equivalentes, dá-se prefe-
rência para o tratamento do megaesôfago;
- Câncer de esôfago: deve ser tratado conforme o trata-
mento do câncer de esôfago;
- Hérnia hiatal: deve ser corrigida no ato operatório com
hiatoplastia.
12. Causas de recidiva
- Refluxo evoluindo com estenose;
- Técnica inadequada, ou seja, operação de cardiomiecto-
mia em megaesôfago avançado;
- Cardiomiectomia incompleta: os feixes musculares não
são seccionados completamente e, portanto, a acalásia
persiste;
- Cicatrização da miotomia: às vezes, no processo cicatri-
cial, as bordas da miotomia aproximam-se novamente.
Isso ocorre, principalmente, quando não se faz a fundo-
plicatura ou quando há perfuração inadvertida da muco-
sa esofágica no momento da miotomia.