Capítulo 4 - Estenose Cáustica
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Capítulo 4 - Estenose Cáustica


DisciplinaFisiopatologia da Nutrição103 materiais1.168 seguidores
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iniciado jejum por 24 a 48h associado a
idratação ou Nutrição Parenteral Total (NPT).
O uso de substâncias eméticas é contra-indicado, pois
ode reexpor o esôfago e a faringe às substâncias corrosivas.
sondagem nasogástrica para remoção da substância do es-
:ômago também não deve ser utilizada, pois pode ocasionar
ômitos e evoluir com perfuração do esôfago/estômago, en-
fraquectdos pela lesão corrosiva. Agentes neutralizantes tam-
ouco devem ser utilizados, pois a neutralização forma calor,
ue pode agravar a lesão.
Analgésicos e sedativos devem ser prontamente iniciados,
orincipalmente para as crianças, e o acompanhamento psiquiá-
ico deve ser solicitado para aqueles que tentaram o suicídio.
O tratamento agudo depende da profundidade da lesão.
:::mpacientes com lesões superficiais, pode ser iniciada inges-
tão líquida, evoluindo para alimentação normal em 24 a 48h.
aqueles com lesões ulceradas maiores ou necrose, deve-se
- troduzir dieta enteral por sonda nasoentérica, após 24h do
acidente, associada a suporte clínico. Nos casos de necrose,
evem-se observar possíveis sinais de perfuração por, no mí-
"limo, 1 semana. E antibióticos profiláticos e uso de corticói-
es estão altamente contra-indicados.
B - Tratamento conservador das estenoses
As dilatações podem ser realizadas pela técnica ante-
-ógrada ou retrógrada quando se dispõe de gastrostomia. A
ilatação anterógrada é realizada com a passagem de sondas
sucessivamente de maior calibre, de acordo com resistência
encontrada e com o cuidado de se evitar perfuração. Os proce-
imentos são ambulatoriais e repetidos semanal ou quinzenal-
mente. Para os portadores de lesões mais extensas em que as
ilatações não são possíveis ou devem ser repetidas em inter-
valos muito_curtos de tempo (em um período de 6 a 8 meses L
indíca-se o tratamento cirúrgico.
c - Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é dividido em tratamento de emer-
gência ou tratamento de complicações tardias.
O primeiro deve ser realizado quando há necrose ou per-
uração na fase aguda ou perfuração após dilatação endos-
ópica.
Nos casos de necrose extensa ou de perfuração do esôfa-
go, este deve ser removido, sem a realização de toracotomia
(esofagectomia total trans-hlatal), seguido de esofagostomia,
gastrostomia ou jejunostomia com drenagem ampla do abdo-
me e do mediastino. Não se deve tentar conservar o órgão,
pois trata-se de esôfago doente.
O diagnóstico de perfuração é realizado a partir do qua-
dro clínico de dor torácica, hematêmese e sepse e de exames
radiológicos, como o raio x de abdome e tórax, mostrando
pneumoperitônio ou pneumomediastino. A endoscopia tam-
bém pode ser empregada nesse sentido.
As lesões pequenas e bloqueadas, ou seja, sem maiores
repercussões clínicas, podem ser tratadas de forma conser-
vadora, com antibioticoterapia, jejum e NPT, desde que os
pacientes estejam estáveis e não apresentem piora clínica.
Após a resolução do quadro agudo de perfuração, progra-
ma-se a reconstituição do trânsito alimentar por meio de
esofagocoloplastia retroesternal.
O tratamento das complicações tardias como refluxo gas-
troesofágico, câncer e estenose cáustica do esôfago deve ser
realizado de preferência em instituições com experiência em
cirurgia do esôfago e nos casos de estenoses cáusticas.
O refluxo gastroesofágico ocorre devido à retração eso-
fágica pelo processo cicatricial, especialmente se a ingestão
do corrosivo ocorrer na infância. O tratamento com dilata-
ções prolongadas pode piorar o quadro e reativar o processo
inflamatório e de fibrose do esôfago, podendo determinar
recidiva da disfagia. Os sintomas de pirose e disfagia que re-
cidivam podem sugerir o quadro de refluxo, que é confirma-
do por meio de exames contrastados (EED) e de endoscopia. '
A disfagia intensa e a intratabilidade clínica do refluxo com
bloqueadores H+ e procinéticos determinam o tratamento
cirúrgico, que pode ser feito através da confecção de válvula
anti-refluxo (fundoplicatura) ou da ressecção do esôfago nos
casos de estenose grave. Nos casos de ressecção, a preferên-
cia é não realizar toracotomia, exceto nos pacientes em que
se constatam aderências e retrações mediastinais decorren-
tes da ação dos corrosivos.
Os pacientes desenvolvem câncer porque o esôfago é sub-
metido a processo inflamatório crônico após a lesão cáustica,
o qual se perpetua devido ao reflexo instalado e aos proce-
dimentos de dilatação. Assim, está predisposto a desenvolver
carcinoma epidermóide. Contudo, raramente, pode-se encon-
trar adenocarcinoma associado à estenose cáustica. Tal situa-
ção está presente em casos de esôfago de Barrett secundário
ao refluxo. A suspeita do surgimento de neoplasia é a recidiva
da disfagia 20 a 30 anos após a ingestão do corrosivo, e a con-
duta frente a tal situação obedece à conduta de tratamento do
câncer de esôfago.
É interessante destacar que, quando o esôfago não é
ressecado, mas fica fora do trânsito alimentar (casos de co-
loplastia retroesternal), as chances de desenvolvimento de
neoplasia diminuem bastante. Outro dado interessante é
que o câncer de esôfago que surge após estenose cáustica
parece ter melhor prognóstico do que o que surge no esôfa-
go não-lesado. Isso pode ser explicado pela grande fibrose
local que antecipa o sintoma de disfagia e evita a dissemina-
ção local da doença.
MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA
Na estenose cáustica do esôfago, os sintomas principais são
a disfagia e a sialorréia. Nesses pacientes, é comum o encon-
tro de pneumonias de repetição devido às aspirações freqüen-
tes. O diagnóstico da estenose é obtido, principalmente, por
2 métodos: EEDou EDA. O primeiro demonstra a extensão da
estenose de característica inflamatória, sem falhas de enchi-
mento abrupto, e estuda a viabilidade do uso do estômago no
tratamento cirúrgico. Já o último demonstra a viabilidade da
mucosa da faringe e do esôfago proximal à estenose. A princi-
pal técnica cirúrgica nesses pacientes é a esofagocoloplastia,
pela possibilidade de manutenção do reservatório gástrico, e
de não se necessitar ressecar o esôfago.
O estômago pode ser utilizado para substituir o esôfago,
porém deve estar preservado de lesões cáusticas. Já o jejuno
dificilmente é utilizado, devido à limitação que a arcada vas-
cular impõe para que tal segmento intestinal atinja o esôfago
proxírnal,
D - Resultado do tratamento cirúrgico da estenose
cáustica do esôfago por esofagocoloplastia
A mortalidade com interposição do cólon é de 3 a 7%.
O índice de fístulas de anastomose cervical fica entre 20 e
25% nas anastomoses esofagocólicas. A anastomose na fa-
ringe, ou seja, faringocólica, tem índices menores de fístu-
Ias devido a melhor vascularização local (em torno de 5%).
Os índices de bons resultados para deglutição são de 80 a
90%. A deglutição e o trânsito através do cólon transposto
ocorrem por ação preferencial da gravidade, sendo raras as
contrações.
iMedce
Vera Jaime
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lindo
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