Capítulo 5 - Câncer de Esôfago
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Capítulo 5 - Câncer de Esôfago


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5 Câncer de esô
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Pontos essenciais:
- Diferenciação entre carcinoma epidermóide e adenocar-
cinoma;
- Fatores de risco de cada tipo histológico;
- Tratamento cirúrgico.
1. Incidência
o câncer de esôfago é mais freqüente no sexo-masculino,
em idosos, e predominante entre a 5ª e a 7ª décadas de vida,
Está relacionado ao baixo nível socioeconômico. Os países
com índices maiores são China, Irã e África do Sul. No Brasil,
a incidência é semelhante às do Japão e Inglaterra, e é maior
no Rio Grande do Sul. A incidência tem aumentado notada-
mente nos últimos anos.
2. Etiopatogenia
Neste item, coexistem 2 aspectos: os fatores de risco e os
grupos de risco. Dentre os primeiros, ou seja, fatores agres-
sivos e pró-carcinógenos que atuam na mucosa esofágica,
destacamos o tabagismo eo etilismo. O Risco Relativo (RR)
relatado para o etilismo é 2,4 e, para o tabagismo, 2,3; para
os usuários de ambos, o RR sobe para mais de 20.
Outros fatores, como a ingestão de compostos nitrosos,
sílica e de alimentos contaminados por fungos também são
conhecidos. Vale destacar que os tumores de cabeça e de
pescoço e as neoplasias do trato respiratório sofrem igual-
mente os efeitos do tabagismo, e estão presentes de forma
sincrônica em até 18% dos casos de câncer de esôfago.
Dentre os grupos de risco, destacamos o megaesôfago,
com incidência de 2 a 7% de câncer de esôfago associado,
com tempo médio de diagnóstico de 9,8 anos; a estenose
cáustica, com tempo médio de diagnóstico de neoplasia após
35 anos de ingestão; o esôfago de Barrett, relacionado prin-
cipalmente com o desenvolvimento do adenocarcinoma da
cárdia. A participação da DRGE como fator predisponente é
discutível.
Outras afecções predisponentes são os divertículos eso-
fágicos, tilose (hiperceratose palmoplantar - única síndrome
genética comprovadamente associada ao câncer de esôfago),
a síndrome de Plummer-Vinson, leucoplasia, divertículos eso-
fágicos, mucosa gástrica ectópica. Essas patologias são infre-
qüentes e, portanto, raramente associadas às neoplasias. Não
há relação entre o grau de dilatação esofágica e o surgirnento.
de neoplasia, assim como a cardiomiectomia não extingue o
risco de surgimento de câncer nos portadores de megaesôfa-
go. Na estenose cáustica do esôfago, a exclusão do trânsito
alimentar com manutenção desse órgão não parece prevenir
o surgimento de câncer.
Figura 1 - Carcinoma de esôfago associado a megaesôfago
avançado
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MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA
3. Anatomia patológica
Figura 2 - Carcinoma espinocelular do esôfago médio: peça cirúrgica
Figura 3 - Adenocarcinoma da transição esôfago-gástrica: peça ci-
rúrgica
Até algum tempo atrás, o carcinoma epidermóide, também
conhecido como Carcinoma Espinocelular (CEC)era considera-
do o tipo mais comum, ocorrendo em 90% dos casos. Entre-
tanto, estudos americanos recentes têm apontado uma inci-
dência semelhante entre ele e o adenocarcinoma. Este, que
geralmente ocorre em associação com o epitélio de Barrett,
representa o 2º tipo mais freqüente. Nos EUA, o adenocarcino-
ma já é o tipo histológico mais comum de câncer de esôfago.
O carcinoma epidermóide pode ser classificado em 4 graus, de
acordo com o percentual de células diferenciadas:
- Grau 1- mais que 75%;
- Grau 2 - entre 50 e 75%;
- Grau 3 - entre 25 e 50%;
- Grau 4 - menos que 25%.
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Quanto à localização, o principal sítio de ocorrência do CECde
esôfago é no terço médio, com mais de 50% dos casos, seguido
por esôfago inferior e, por último, esôfago cervical. É importante
realçar que as áreas de estreitamento anatômico são especial-
mente suscetíveis.
É notório o comportamento biológico agressivo desse tu-
mor; infiltrando localmente, acometendo gânglios linfáticos ad-
jacentes ou metastatizando amplamente via hematogênica. A
ausência de serosa favorece a disseminação local do tumor. Por
contigüidade, ocorre a invasão da árvore traqueobrônquica
da aorta e do pericárdio, que são os principais fatores de ir-
ressecabilidade.
A disseminação por continuidade é marcante nesse tipo
de tumor e pode ocorrer pela submucosa d~ forma não vi-
sível macroscopicamente. Assim, nas ressecções esofágicas,
não se admitem margens com menos de 10cm na cirurgia
com intenção curativa.
A disseminação linfática é freqüente, e ocorre mesmo em
fases precoces em que a invasão na parede esofágica ultra-
passa a camada muscular da mucosa. A extensa drenagem
linfática mediastinal com comunicação com as cadeias abdo-
minais e cervicais confere ao tumor de esôfago um alto poder
de disseminação para esses 3 sítios, independentemente da
localização.
Pela via hematogênica, a disseminação é mais tardia e ge-
ralmente indica fase final da doença. Os órgãos mais acometi-
dos são o fígado (30%), os pulmões e os ossos.
4. Diagnóstico
A - Quadro clínico
O principal sintoma é a disfagia. Porém, em geral, os sin-
tomas só se manifestam em fases avançadas da doença. A
disfagia aparece quando pelo menos 2/3 da luz esofágica está
obliterada pelo tumor. A partir de então, o sintoma evolui ra-
pidamente, desde disfagia para sólidos até a completa impos-
sibilidade de ingestão alimentar. Outros sintomas bastante
comuns são a perda de peso pela desnutrição e pelo próprio
quadro tumoral, dor torácica e regurgitação.
Além disso, sintomas decorrentes de invasão de estrutu-
ras adjacentes podem estar presentes, tais como rouquidão
(pelo acometimento tumoral do nervo laríngeo recorrente),
fístula traqueobrônquica (tosse com expectoração produtiva)
e síndrome de Claude-Bernard-Horner (pela invasão do gân-
glio estrelado). Esses eventos descrevem a fase avançada da
doença.
B - Exame físico
O mais comum é a visível desnutrição (fase avançada) e
a palpação de linfonodos na região axilar, supraclavicular ou
cervical (também em fases avançadas).
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CÂNCER DE ESÔFAGO
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c - EED D-EDA
Tem como finalidades o diagnóstico, a localização e a
avaliação da extensão da doença e estudo do estômago e
duodeno para o planejamento cirúrgico. Os tumores avan-
çados são facilmente detectados, e as anormalidades do
exame são representadas por rigidez da parede, úlceras,
massas vegetantes (falhas de enchimento abruptas) e esta-
se com dilatação a montante.
Pode-se comprovar, a partir do EED, a presença de even-
tuais fístulas esôfago-brônquicas ou esôfago-mediastinais.
O EED com duplo contraste (ar + bário) pode detectar
tumores de até lcm de diâmetro. Retrações e alterações
de eixo do esôfago, determinadas por fixações em estru-
turas vizinhas, também podem ser observadas nesse tipo
de exame.
Figura 4 - Radiografia contrastada do esôfago demonstrando aspec-
to vegetante (A) e serrilhado (B)
Figura 5 - Radiografia contrastada do esôfago demonstrando aspec-
to espiralado (e) e afunilado (O)
Figura 6 - EOAmostrando irregularidade da mucosa esofágica, con-
firmada como eEe após biópsia
A endoscopia digestiva alta (EDA) tem a finalidade de ob-
servar a lesão e nos dá a possibilidade de realizar biópsia. Se
o tumor não for obstrutivo, poder-se-à avaliar a extensão da
lesão, bem como se há lesões sincrônicas. Outra função da
endoscopia é a orientação à passagem de Sonda Nasoenteral
(SNE) para a nutrição do paciente.
É de extrema importância no diagnóstico, principalmente
nas lesões superficiais assintomáticas, o uso de lugol 3% ou
de azul de toluidina 2% (cromoscopia), pois aumentam a sen-
sibilidade do exame.
Além da importância no diagnóstico do tumor de esôfago,
a EDA é fundamental no seguimento de pacientes de risco
(portadores de megaesôfago, estenose cáustica ou Barrett).
5. Avaliação da disseminação neoplásica
A - Raio x simples de tórax
Avalia a presença de metástases pulmonares, desvios de
traquéia ou massas