Capítulo 5 - Câncer de Esôfago
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Capítulo 5 - Câncer de Esôfago


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mediastinais.
B - USG de abdome
É útil na detecção de metástases hepáticas e linfa-
denomegalias celíacas e cervicais.
c - Ultra-som endoscópico
Permite a avaliação mais precisa da invasão tumoral na
parede do esôfago. É especialmente útil na avaliação de le-
sões precoces, mas também para a identificação de linfono-
dos mediastinais.
,
MEDCEL- PRINCIPAISTEMASEM GASTROENTEROLOGIA
o - Tomografia Computadorizada (Te) de tórax e
abdome superior
Figura 7 - Te de tórax mostrando grande imagem tumoral no esõ-
fago torácico
Abrange desde a região cervical até o nível supra-umbilical
do abdome. Serve para avaliar o comprometimento de estru-
turas vizinhas, a disseminação ganglionar e a presença de me-
tástases pulmonares e hepáticas. É um exame bastante útil
no diagnóstico, mas sobretudo no estadiamento. Em muitos
aspectos, é superior ao ultra-som.
E - Ressonância Nuclear Magnética (RNM)
Apresenta sensibilidade e especificidade semelhantes à
TC, porém possibilita avaliação em incidências diferenciadas
de cortes além dos cortes axiais da Te.
F - Broncoscopia
É formalmente indicada para estadiamento nos tumores
de terço médio e proximal à procura de doença invasiva, sin-
crônica e/ou metacrônica.
6. Diagnóstico diferencial
É feito com outras afecções que causam disfagia.
A - Estenose por refluxo
Ocorre disfagia em menos de 10% dos portadores de
DRGE. A disfagia, geralmente, é lenta, progressiva e referida
junto ao apêndice xifóide.
B - Megaesôfago
Disfagia com as mesmas características da estenose por
refluxo. Os dados epidemiológicos e os achados de EEDe EDA
fazem o diagnóstico.
-
iMedcel
c - Divertículo faringoesofágico
Pacientes de idade avançada com disfagia alta que se
acentua durante a ingestão. Tem, como sintomas conco-
mitantes, abaulamento cervical durante a refeição e regur-
gitação. O EEDfaz o diagnóstico.
7. Estadiamento
O estadiamento dos tumores esofágicos segue os critérios
da UICC (classificação TNM).
O estadiamento clínico dos tumores do esôfago é feito a
fim de diagnosticar a lesão e determinar a extensão da do-
ença seguindo o conhecimento das suas vias de dissemina-
ção. Nesse sentido, a endoscopia e o EEQsão fundamentais
e complementares, assim como a TC do tórax e de abdome
superior e o raio x de tórax. O ultra-som cervical pode ser
aplicado, assim como o ultra-som abdominal em substituição
ao TC de abdome.
O ultra-som endoscópico, devido à sua pouca disponibili-
dade, é usado em lesões mais precoces, e a broncoscopia é
empregada para confirmação de invasão de árvore respirató-
ria na suspeita clínico-radiológica.
Quadros 1 e 2 - Classificação TNM e estadiamento para tumores do
esôfago
T Tumor primário
Tis Carcinoma in situ
Tl Tumor invadindo lâmina própria ou submucosa
T2 Tumor invadindo a muscular própria
13 Tumor invadindo a adventícia
T4 Tumor invadindo estruturas adjacentes
Tqq Qualquer tipo de invasão tumoral
N Linfonodos regionais
Nl Linfonodos regionais comprometidos
Nqq Qualquer tipo de comprometimento linfonodal
M Metástases a distância
Mo Semmetástases a distância
Ml Com metástases a distância ou linfonodos não-regionais
Estadio O Tis, NO,MO
Estadio I ri. NO,MO
Estadio lia T2, NO,MO
13, NO,MO
Estadio Ilb ri. Nl, MO
T2, Nl, MO
Estadio 111 T3, Nl, MO
T4, Nqq, MO
Estadio IV Tqq, Nqq, Ml
8. Tratamento
O câncer de esôfago é uma afecção de tratamento multidis-
ciplinar, envolvendo cirurgia, químio e radioterapia. A cirurgia
pode se dividir em 2 tipos: radical e paliativa, de acordo com o
estadiamento da lesão e as condições gerais do paciente.
iMedcel CÂNCER DE ESÔFAGO
A - Medidas pré-operatórias
Consistem, basicamente, em tentar melhorar o estado ge-
ral e nutricional dos portadores desse tumor, considerando-
se, também, as afecções respiratórias freqüentemente asso-
ciadas. Tais afecções decorrem dos quadros obstrutivos do
esôfago e também do tabagismo, presente em grande parte
dos enfermos.
O aspecto nutricional é de fundamental importância.
Levando-se em conta o baixo nível socioeconômico dos do-
entes associado à diminuição da ingesta alimentar pela dis-
fagia, o etilismo e o tabagismo crônicos, bem como o próprio
estado catabólico desencadeado pela neoplasia, concluímos
que a desnutrição pode ser considerada regra nos tumores
de esôfago. O aporte nutricional adequado por meio de nu-
trição parenteral prolongada ou, preferencialmente, por meio
de nutrição enteral, ou ainda a associação de ambos, deve ser
prioritário no preparo pré-operatório desses doentes.
B - Ressecçõesradicais
A esofagectomia é considerada uma cirurgia de grande
porte, e o paciente deve apresentar condições clínicas para
tal. As ressecções esofágicas são realizadas por via mista, ou
seja, abdominal e torácica, torácica e cervical, abdominal e
cervical sem toracotomia ou esofagectomia em 3 campos.
A esofagectomia em 3 campos (com laparotomia, toraco-
tomia e cervicotomia) representa opção de ampla dissecação
do esôfago e dos linfonodos mediastinais, cervicais e abdo-
minais, de tal forma que oferece a maior radicalidade possí-
vel. Assim, os pacientes portadores de tumores ressecáveis
de 1/3 médio com boas condições nutricionais e respiratórias
são os principais candidatos a tal procedimento, lembrando
que lesões mais precoces têm melhores resultados.
A esofagectomia transmediastinal, ou seja, feita por meio
de laparotomia, frenicotomia e cervicotomia (sem a necessi-
dade de toracotomia) é uma opção cirúrgica bastante atra-
ente, pois permite a ressecção do esôfago com linfadenec-
tomia ampla da região abdominal e torácica até o nível da
Carina, com a vantagem de poupar o doente da toracotomia
e de suas conseqüências. É uma boa opção cirúrgica para as
ressecções esofágicas por doenças benignas (megaesôfago,
lesões cáusticas etc.) e nas neoplasias ressecáveis de 1/3 in-
ferior e superior do esôfago. Além disso, a esofagectomia
transmediastinal pode ser empregada nos pacientes com
tumores de 1/3 médio, mas que, devido ao estado geral e
nutricional, não suportariam uma toracotomia. A principal
crítica a essa técnica consiste na ausência de radicalidade,
pois não há visualização completa do tumor, o que dificulta
a sua retirada em bloco e de estruturas adjacentes possivel-
mente acometidas.
Vale lembrar que existe uma opção intermediária entre a
esofagectomia em 3 campos e a transmediastinal para a res-
secção do tumor de 1/3 médio do esôfago: a esofagectomia
em 3 campos com toracoscopia.
Já a esofagectomia pelas vias abdominal e torácica (lvor-
Lewis), que pode ser empregada para tumores de 1/3 distal e
médio do esôfago, tem o inconveniente de manter uma anas-
tomose esôfago-gástrica intratorácica, cuja fístula associada à
mediastinite tem altos índices de mortalidade.
É consensual que, nos casos de câncer do esôfago, in-
dependentemente da situação, a ressecção total é a me-
lhor opção terapêutica e deve, portanto, ser sempre uti-
lizada. Nesse sentido, a esofagectomia por laparotomia e
toracotomia tem o inconveniente de não se estender até o
esôfago cervical, além dos problemas relacionados à anas-
tomose intratorácica. O tipo preferencial de anastomose é
a esôfago-gástrica cervical, que, apesar de apresentar fís-
tula em até 15% dos casos, tem mortalidade quase nula.
Em qualquer técnica empregada, a reconstrução do trân-
sito deve ser o mais simples e eficaz possível. Assim, os prin-
cípios a serem respeitados são anastomose sem tensão (com-
primento adequado do órgão interposto), boa vascularização,
disposição anatômica e capacidade funcional.
Para a anastomose, tanto o cólon quanto o estômago po-
dem ser utilizados. A esofagogastroplastia tem sido mais em-
pregada pela facilidade do procedimento em relação à colo-
plastia, pois necessita de apenas uma anastomose e dispensa
o preparo de cólon.
É importante saber que o órgão interposto