Capítulo 6 - Outras Doenças do Esôfago

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Pontos essenciais:
- Conceitos sobre destas doenças raras do esôfago:
• Leiomiomas;
• Síndrome de Boerhaave;
• Síndrome de Plummer-Vinson.
- Diagnóstico e tratamento do divertículo de Zenker.
1. Tumores benignos de esôfago .
A - leiomiomas
São os tumores benignos mais comuns do esôfago e ocorrem,
preferencialmente, no 1/3 médio. São mais comuns entre os 20
e os 50 anos de idade, sem preferência por sexo, e múltiplos em
3 a 10% dos pacientes. Mais de 80% deles têm mais que Scm. O
principal sintoma é a disfagia, embora, na maioria dos casos, seja
assintomática. O diagnóstico é obtido por EDAou EED,e o trata-
mento realizado por meio de ressecção do tumor por enuclea-
ção. Vale ressaltar que, a EDA, a mucosa está intacta, e a biópsia
deve ser evitada, a fim de não gerar aderência do tumor ao local
da biópsia.
B - Outros tumores
Pólipos, fibromas, neuromas, tumores vasculares, são to-
dos muito raros. O tratamento é feito, geralmente, com enu-
c1eação.
2. Hérnias diafragmáticas
Podem ser divididas em:
A - Hérnias hiatais
Podem ser divididas em hérnias de deslizamento e de ro-
lamento (ou paraesofágicas). Os sintomas mais comuns são
dor epigástrica/substernal, sensação de plenitude pós-pran-
dial, náuseas e vômitos.
Outras doenças do es
a) Hérnias de deslizamento
São responsáveis por mais de 95% dos casos e caracte-
rizadas pelo afrouxamento da membrana frenoesofágica,
permitindo que o esôfago abdominal e parte do estômago
"deslizem" para cima do diafragma (Figura 1). Muitas ve-
zes, são assintomáticas, porém podem predispor ao apare-
cimento de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE);
- Tratamento
Apenas em pacientes sintomáticos; pode-se optar por tra-
tamento medicamentoso (omeprazol ou ranitidina) ou cirúr-
gico (fundoplicatura com reconstrução do hiato esofágico),
dependendo do caso.
b) Hérnias paraesofágicas (de rolamento)
Ocorrem por conta de falhas anatômicas da membrana
frenoesofágica e relaxamento da musculatura próxima ao
hiato esofágico. Estão, também, associadas a relaxamento
anormal dos ligamentos gastroesplênico e gastrocólico, que
permite que parte do estômago "hernie" em direção à ca-
vidade torácica. Tais hérnias nunca regridem e costumam
aumentar com o tempo, estando associadas a complicações
sérias como volvo, encarceramento gástrico e complicações
respiratórias associadas a compressão dos pulmões pelo con-
teúdo herniário.
- Tratamento
É sempre cirúrgico e deve ser realizado mesmo em pa-
cientes assintomáticos. Os princípios gerais são:
- Redução do conteúdo herniário;
- Herniotomia (ressecção do saco herniário);
- Herniorrafia (correção do defeito).
- Tipos de hérnia hiatal.
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MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA iMedcel
Figura 1- (A) Hérnia paraesofágica; (B) Hérnia de deslizamento
B - Hérnias não-hiatais
Podem ser congênitas ou decorrentes de trauma e devem
ser diferenciadas das eventrações. O tratamento é essencial-
mente cirúrgico.
3. Síndrome de Mallory-Weiss
É uma síndrome caracterizada por lace rações longitudi-
nais no esôfago inferior e estômago proximal (na pequena
curvatura), normalmente causada por vômitos intensos. Pode
manifestar-se com hemorragia maciça e tem, como principais
fatores de risco, o alcoolismo e a hérnia de hiato. Compreen-
de 10% dos casos de HDA.
O diagnóstico é obtido pela história típica de HDA, após
episódios de vômitos intensos confirmados pela EDA. O trata-
mento clínico com medidas de suporte resolve 90% dos casos.
4. Síndrome de Boerhaave
Compreende a ruptura esofágica secundária a aumento
súbito de pressão intra-esofágica. Não é correto falar de rup-
tura espontânea, pois ela é geralmente desencadeada por
esforço intenso para vomitar. O sintoma típico é dor toráci-
ca após vômitos violentos, e o diagnóstico obtido pelo raio x
simples de tórax, EEDcom contraste hidrossolúvel ou EDA.
O tratamento em casos iniciais (com menos de 24h de
evolução) pode ser realizado com sutura da lesão e drenagem
ampla do mediastino. Podem-se usar tecidos adjacentes para
proteger a área suturada.
Nas lesões mais extensas com evolução maior do que 24h,
as condutas preferenciais são esofagostomia, gastrostomia,
drenagem torácica dupla e sutura ou ressecção do esôfago,
normalmente por toracotomia.
-
A J~
~ ~,B
Figura 2 - Alternativas para proteção de perfuração do esôfago. (A)
Com retalho diafragmático; (B) Com fundo gástrico; (C) Com retalho
de alça do jejuno
5. Síndrome de Plummer-Vinson
Essa síndrome acomete mulheres e é caracterizada pela
presença de uma tríade composta por membrana esofágica,
disfagia e anemia. Sua origem é desconhecida, e o tratamen-
to feito com desbridamento endoscópico. Sua principal im-
portância é o fato de ser lesão pré-maligna.
Figura 3 - Aspecto radiológico de membrana esofágica em paciemz
com síndrome de Plummer-Vinson
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6. Espasmo difuso do esôfago
Figura4 - Aspecto segmentado do esôfaqo na radiografia contrastada
Trata-se de distúrbio de motilidade esofágica caracterizado
por contrações espásmicas não-peristálticas. Apresenta qua-
dro clínico de dor torácica intensa, geralmente desencadeada
por alimentos em extremos de temperatura, que se confunde
com dor de origem cardíaca. O diagnóstico é levantado com
base na história clínica, associada a EED e manometria. O sin-
toma pode ser desencadeado por refluxo, que deve ser sem-
pre investigado, e o tratamento é baseado em eliminar fatores
desencadeadores.
7. Esclerose sistêmica progressiva
Essa é uma doença do tecido conjuntivo que acomete,
difusamente, fibras musculares lisas (inclusive no esôfago), de-
terminando alterações da motilidade esofágica. Pode apresentar
alterações renais e cardíacas associadas (pior prognóstico). Alte-
rações de pele e fenômeno de Raynaud são bastante comuns.
Os sintomas principais são pirose (70%) e disfagia (45%). O diag-
nóstico é feito pela história clínica e pelo exame físico. No EED,
é visualizacla uma dificuldade de trânsito esofágico e dilatação,
e, na manometria, é verificada a alteração da peristalse nos 2/3
distais do esôfago e hipotonia do ElE.O tratamento é sintomáti-
co, e, raramente, é necessário tratamento cirúrgico.
8. Oiverticulo de Zencker (faringoeso-
fágico)
Esse é o divertículo mais comum do esôfago. Anatomica-
mente, tem origem a partir do constritor inferior da faringe,
entre as fibras oblíquas do constritor faríngeo posterior e o
músculo cricofaríngeo (ou esfíncter esofágico superior). A
transição da direção dessas fibras musculares forma o triân-
gulo de Killian, ponto fraco potencial, que permite a forma-
ção do divertículo.
Afecção que acomete a população de faixa etária mais
avançada, caracteriza-se por incoordenação do Esfíncter
Superior do Esôfago - ESE(causas neurológicas, mecânicas,
miogênicas) e desencadeia a formação de pseudodivertícu-
10 em áreas de fraqueza acima do músculo cricofaríngeo.
Trata-se de um divertículo de pulsão, e é indicado aos pa-
cientes tratamento específico para distúrbios neurológicos
(miogênicos específicos).
Deve-se suspeitar do diagnóstico em todo idoso com dis-
fagia alta, e a investigação é feita com EDA ou EED, com visu-
alização do divertículo.
Deve-se realizar uma manometria de esôfago, a qual pode
evidenciar ausência de relaxamento do esfíncter superior
(acalásia do cricofaríngeo). O tratamento é cirúrgico e consis-
te em diverticulectomia + esofagomiotomia extramucosa re-
alizadas por meio de cervicotomia esquerda oblíqua anterior
ao músculo esternocleidomastóideo.
Figura 5 -Oivertículo de Zenker: à esquerda, a imagem radiológica;
à direita, o aspecto intra-operatório
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