Capítulo 12 - Tratamento Cirúrgico da Obesidade Mórbida
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Capítulo 12 - Tratamento Cirúrgico da Obesidade Mórbida


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Tratamento cirúrgico de obesidade mó~12'
ontos essenciais:
-Indícações de tratamento cirúrgico;
- Principais técnicas utilizadas;
- Vantagens e desvantagens das técnicas;
- Complicações mais comuns.
=igura 1-Paciente com obesidade mórbida
1. Introdução
A prevalência da obesidade vem aumentando de modo
significativo nas últimas décadas. Atualmente, estima-se que
:0% dos brasileiros são obesos. Alguns graus de excesso de
eso já atingiam mais de 32% da população adulta no Brasil,
em 1989. Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde,
a incidência de obesidade infanto-juvenil no Brasil cresceu
240% nos últimos 20 anos. Hoje, a obesidade é considerada
ma epidemia mundial. As doenças relacionadas a ela figuram
entre as principais causas de mortalidade nos países desen-
volvidos e têm sua incidência aumentada em nosso meio.
Aqueles com mais de 45kg além do peso ideal ou com
índice de Massa Corpórea (IMe) acima de 40kgfm2 são clas-
sificados como portadores de obesidade mórbida.
A perda da qualidade e a diminuição da expectativa de
vida nesse subgrupo de pacientes, associadas aos altos índi-
ces de recidiva com a terapêutica conservadora, fazem que o
tratamento cirúrgico seja indicado para essa morbidade.
2. Definição e classificação de obesidade
A obesidade pode ser definida como um acúmulo exces-
sivo de gordura corporal ou uma participação maior que 20%
da massa do indivíduo em gordura. Inúmeras classificações
foram propostas para obesidade. As de maior utilidade prá-
tica são as que utilizam as relações entre o peso e a altura.
O IMC, que é a massa do indivíduo dividida pelo quadrado
da altura, definido em kg/rn", é utilizado para classificar os
pacientes em diversas categorias.
Tabela 1-Classificação sugerida pela Organização Mundial de Saú-
de (OMS)
Sobrepeso I >2Skg/m2
Obesidade
35 a 39,9kg/m2
>30kg/m2
Obesidade classe I 30 a 34,9kg/m2
Obesidade classe II
Obesidade classe 111 40kg/m2ou mais
Tabela 2 - Classificação sugerida pela Sociedade Americana de Ci-
rurgia Bariátrica
Eutrofia <2Skg/m2
Sobrepeso
>65kg/m2
25 a 30kg/m2
Obesidade 30 a 39kg/m2
Obesidade mórbida 40 a 49kg/m2
Superobesidade 50 a 65kg/m2
Superlsuperobesidade
3. Indicação do tratamento
A redução da expectativa e da qualidade de vida, a pre-
sença de doenças relacionadas ao excesso de peso, além do
MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA
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insucesso freqüente dos tratamentos conservadores, favo-
recem a aceitação do tratamento cirúrgico por um número
crescente de médicos e pacientes. O racional para a indicação
cirúrgica baseia-se nos resultados satisfatórios da perda de
peso causada pela operação e no conceito de que essa perda
de peso diminuirá a incidência e facilitará o controle das co-
morbidades, além de diminuir a mortalidade relacionada à
obesidade.
Os tratamentos conservadores para a obesidade mórbida
baseados em dietas hipocalóricas, exercícios físicos, drogas
que inibem a ingesta ou a absorção de alimentos e alterações
do comportamento raramente obtêm bons resultados em
longo prazo. Foi demonstrado que a maioria dos pacientes
recupera o peso perdido em 5 anos.
A operação bariátrica é, nos dias de hoje, o tratamento
com resultados mais expressivos e duradouros para a obesi-
dade mórbida. Apresenta melhora objetiva das co-morbida-
des como hipertensão arterial, diabetes mellitus, úlceras em
membros inferiores, perfil lipídico alterado, insuficiência res-
piratória, pseudotumor cerebral, entre outras. Também traz
incremento na qualidade de vida, na auto-estima, no humor
e na afetividade interpessoal.
Pacientes portadores de graves co-morbidades relaciona-
das à obesidade podem ter indicação de cirurgia, mesmo que
não atinjam um grau expressivo de obesidade, enquanto pa-
cientes com alto risco cirúrgico e obesidade mórbida podem
ter mais prejuízo que benefícios em uma operação.
Desde 1991, quando o consenso do Nationallnstitute of
Health dos Estados Unidos da América (EUA) recomendou os
preceitos vigentes para a indicação cirúrgica, inúmeras as-
sociações e órgãos governamentais vêm corroborando suas
premissas, como a Sociedade Americana de Cirurgia Bariátri-
ca, a Federação Internacional para Cirurgia da Obesidade, a
Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica, dentre outras. Em
1999, o Ministério da Saúde do Brasil reconheceu a gastro-
plastia como um dos procedimentos cobertos pelo Sistema
Único de Saúde, estabelecendo os seguintes critérios para a
sua indicação:
- Portadores de obesidade de grandes proporções com
duração superior a 2 anos, com IMC maior que 40kg/
m2 e resistente aos tratamentos conservadores (dietas,
medicamentos, exercícios, psicoterapia);
- Obesos com IMC superior a 35kg/m2 portadores de do-
enças associadas (diabetes, hipertensão, artropatias,
apnéia do sono, hérnia de disco) e que tenham situação
clínica agravada pela obesidade.
Algumas contra-indicações para a operação foram levanta-
das, mas, a cada dia, deixam de ser absolutas para se tornarem
relativas: pneumopatias e cardiopatias graves, cirrose hepática,
-
insuficiência renal, não-concordância com cuidados médicos
prévios, dependência de álcool ou outras drogas, algumas do-
enças psiquiátricas (esquizofrenia, depressão incontrolável, bu-
limia).
A seleção de pacientes para o tratamento cirúrgico deve
ficar a cargo de uma equipe multidisciplinar (incluindo psicó-
logos) capaz de identificar aspectos individuais que possam in-
terferir nos resultados cirúrgicos, a partir de uma visão global
do paciente em questão, conhecendo seus anseias, expectati-
vas e capacidades para que se torne agente ativo do processo
terapêutico. É fundamental afastar doença endócrina como
causa da obesidade (síndrome de Cushing). O paciente deve
ainda ter capacidade intelectual de compreender todos os as-
pectos do tratamento proposto, seus riscos e a importância do
acompanhamento em longo prazo.
Limites de idade para a operação, cada vez mais realiza-
da em adolescentes e em pacientes mais idosos, não devem
ser rigorosos, e as contra-indicações clínicas clássicas devem
ser avaliadas individualmente, para não privarmos pacientes
de prováveis benefícios com a cirurgia ou colocá-Ias em risco
excessivo para o procedimento.
4. Técnicas operatórias
O tratamento cirúrgico visa a uma perda e um controle
de peso duradouro, melhora das co-morbidades, recupera-
ção da auto-estima, reintegração à sociedade, aumento na
expectativa e da qualidade de vida.
Podemos dividir as operações para o tratamento da obe-
sidade mórbida, a grosso modo, em restritivas, disabsortivas
e mista. Cada uma dessas categorias traz vantagens e desvan-
tagens.
A - Técnicas restritivas
As técnicas restritivas tiveram seu auge na década de
1980, quando a gastroplastia à'Mason foi a operação bariá-
trica mais realizada. Atualmente, vem ganhando força a co-
locação de bandas gástricas laparoscópicas ajustáveis, com
grande aceitação principalmente na Europa e na Austrália,
onde já são consideradas, por muitos serviços, como um pro-
cedimento bariátrico de 1ª escolha, tendo demonstrado re-
sultados duradouros em longo prazo. Tais procedimentos se
baseiam, exclusivamente, na restrição à ingesta de alimentos
pela redução do volume da câmara gástrica, levando a sacie-
dade precoce e conseqüente redução da quantidade calórica
de cada refeição.
a) Gastroplastia vertical com bandagem
Dentre as várias técnicas restritivas propostas, a gastro-
plastia vertical com bandagem introduzida por Mason e
1982 merece atenção por ter dominado o cenário norte-
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americano da cirurgia bariátrica na década de 1980. A simpli-
cidade técnica, o baixo custo, a baixa morbimortalidade e os
bons resultados iniciais