Capítulo 15 - Diarréia Aguda
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Capítulo 15 - Diarréia Aguda


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e facilitando a proliferação de C. difficile.
Quadro 1-Contaminação bacteriana nos alimentos
Período de incubação I Sintoma
De 1 a 6 horas
Staphylococcus aureus Náuseas,vômitos e diarréia
Bacillus cereus
De 8 a 16 horas
Clostridium perfringens Dores abdominais, diarréia líqui-
B. cereus da, vômitos raros
>16 horas
Vibrio cholerae Diarréia líquida
E. coli enterotoxigênica Diarréia líquida
E.cali êntero-hemorrágica Diarréia sanguinolenta
Salmonella spp. Diarréia inflamatória
Campylobacter jejuni Diarréia inflamatória
Shigella spp. Disenteria
Vibrio parahaemolyticus Disenteria
A maior morbidade e mortalidade dos agentes enteropa-
togênicos envolve crianças menores de 5 anos. Crianças ama-
mentadas são protegidas da contaminação da água e dos ali-
mentos e recebem a proteção dos anticorpos maternos, mas
o risco aumenta muito quando passam a ingerir alimentos só-
lidos - vide Quadro 1. As crianças são mais suscetíveis a con-
taminação por rotavírus, enquanto as crianças mais velhas e
os adultos são mais atingidos pelo vírus norwalk. Os outros
microrganismos mais comuns em crianças do que em adultos
-
são as cepas enterotoxigênicas, enteropatogênicas e êntero-
hemorrágicas da E. cali; C. jejuni; G. lamblia. A incidência de
infecção por Salmonella é mais comum em crianças menores
de 1 ano de idade, enquanto a infecção por Shigella é maior
nas crianças na faixa de 6 meses a 4 anos.
6. Classificação e sintomatologia
Na literatura médica, há inúmeras formas de classificação
das diarréias, que podem ser:
- Quanto à sua duração: aguda e crônica;
- Quanto à topografia: delgado ou colônica;
- Quanto à presença de gordura excessiva nas fezes: es-
teatorréia;
- Quanto à fisiopatologia: não-inflamatórias (osmótica, secre-
tora, motora) e inflamatórias (exsudativa ou disenteria).
A diarréia aguda é definida como um quadro de início sú-
bito de perdas intestinais aumentadas de fezes não-consis-
tentes, no período de 3 semanas; outros autores definem o
quadro agudo em até 4 semanas. Considera-se um quadro
crônico quando há persistência superior a esse período ini-
cial. Na Pediatria, alguns autores definem a diarréia com mais
de 14 dias de duração como persistente.
A diarréia aguda é causada, principalmente, por agentes
infecciosos, toxinas bacterianas ou drogas. As drogas envol-
vidas como causas da síndrome diarréica são os antibióticos
e os agentes irritantes intestinais (medicamentos laxativos e
produtos fitoterápicos).
A diarréia crônica é decorrente de problemas intrínsecos
do trato digestivo, como má absorção intestinal, doenças infla-
matórias do intestino ou presença de neoplasias benignas o
malignas. Infecções oportunísticas (bacterianas, virais ou para-
sitárias) em pacientes debilitados por outras condições clínicas
(AIOS, drogas imunossupressoras em transplantados ou em
tratamento de quimioterapia para o câncer) podem determi-
nar a síndrome diarréica e exigem tratamento mais complexo.
Há autores que classificam as diarréias de acordo com a to-
?o~ratia ou o se~mento anatômico da intestina en\la\\Iida. Se-
gundo eles, as diarréias podem ser alta e baixa.
A diarréia baixa é decorrente do segmento do cólon E
caracteriza-se pela presença de muco, sangue e até secreçã
purulenta nas fezes (descarga de leucócitos na luz intestina
nas colites de grau intenso). O paciente apresenta inúmeras
evacuações (de 10 a 20 por dia) e sensação de esvaziamen :
incompleto do reto, após cada episódio de defecação (te-
nesmo retal).
A definição de disenteria é a mesma que a da diarréia ba
xa descrita (fezes aquosas freqüentes, em geral com sangue =:
muco, e clinicamente demonstradas por dor, tenesmo, feb ==
e desidratação). Leucócitos estão presentes nas fezes e, ~
sim, a diarréia baixa é considerada inflamatória.
iMedcel DIARRÉIA AGUDA
Na diarréia alta (tipo delgado), a freqüência das evacua-
ções é elevada, e não há perdas sangüíneas nas fezes. Além
disso, não é classificada como inflamatória (ausência de leu-
cócitos nas fezes). Em geral, a eliminação é líquida, e, quando
existe má absorção, as fezes apresentam maior proporção
de gordura (fezes esteatorréicas). Essas fezes têm, como ca-
racterísticas, aspecto espurnoso, de coloração brilhante e de
odor muito forte (fermentação excessiva). O paciente pode
ter dermatite perianal devido à acidez fecal.
A diarréia alta é causada por agentes infecciosos (5. au-
teus, rotavírus, por exemplo), agentes parasitários (giardí-
ase) e má absorção (pancreatite crônica nos alcoólatras,
por exemplo).
Nos pacientes portadores da infecção por HIV, os quadros
gastrintestinais são muito variados em razão de uma gama de
agentes infecciosos que podem estar envolvidos. A enteroco-
lite é a forma mais comum de manifestação. Os agentes res-
ponsáveis são as bactérias (Campylobacter sp., Satmonetia,
5higella), viroses (citomegalovírus e adenovírus) e protozoá-
rios (criptosporídio, Entamoeba hystolitica, Giardia, lsosporo,
microsporida). Tais agentes podem estar envolvidos, tam-
bém, nos pacientes imunocomprometidos.
Os pacientes infectados por HIV tendem a ter sintomas
mais severos e crônicos, incluindo febre alta, dores abdomi-
nais intensas que podem mimetizar abdome agudo cirúrgi-
co. Bacteremia e envolvimento das vias biliares podem estar
presentes na enterocolite. Nas recorrências do quadro in-
testinal, após tratamento adequado, sugere-se infecção por
5almonella e 5higella.
A prática de relação anal sem proteção apresenta alto
risco de infecções por agentes microbianos (gonorréia, sífi-
lis, linfogranuloma venéreo e herpes simples), determinando
proctites e descarga retal.
Quanto à fisiopatologia, as diarréias podem ser classifica-
das como não-inflamatória (osmótica, secretora, motora) e
inflamatória (exsudativa ou disenteria). Considera-se não-in-
flamatória quando não há invasão tecidual por agentes infec-
ciosos e, portanto, não existem leucócitos nas fezes. Há um
desequillbfio na relação absorção/secreção intestinal com
perdas de fluidos intestinais em excesso.
A diarréia osmótica decorrente da ingestão de substân-
cias pouco absorvíveis ou que determinam efeito concentra-
dor no lúmen intestinal, atraindo água para o seu interior. Os
exemplos são o uso excessivo de laxantes, deficiência de dis-
sacaridases (intolerância à lactose), alimentação excessiva de
dieta açucarada ou gordurosa e a síndrome de má absorção.
Pode haver a presença de sangue, mas em pequena quanti-
dade. Há relato de melhora com o jejum.
A diarréia secretora promove aumento na secreção dos
enterócitos ou diminuição da absorção dos fluidos intesti-
nais (diarréia não-inflamatória). Trata-se de uma diarréia
volumosa. Pode haver sangue nas fezes, mas em pequena
quantidade. O paciente apresenta quadro clínico de do-
res abdominais tipo cólica, náuseas, vômitos, e a provável
etiologia são agentes bacterianos, virais ou parasitários.
Como exemplo, temos as bactérias produtoras de toxinas
(E. coli enterotoxigênica, 5. aureus, Bacillus cereus, Clos-
tridium perfringens). Ocorre o desequilíbrio da absorção
e secreção intestinal no intestino delgado. Vômitos de
repetição sugerem origem viral ou contaminação por 5.
aureus. O quadro diarréico é autolimitado, mas, como a
origem é do intestino delgado, pode determinar grandes
perdas líquidas de fluidos intestinais, gerando desidrata-
ção com hipocalemia e acidose metabólica (por exemplo,
na cólera). Como não há invasão dos tecidos, não há leu-
cócitos nas fezes.
A diarréia secretora determina uma grande perda de
água e eletrólitos nas fezes (perda de cloretos e a diminui-
ção da absorção de sódio com aumento da estimulação do
AMP cíclico intracelular). A cólera e a diarréia dos viajantes
(E. cali enteroinvasiva) apresentam esse mecanismo fisio-
patológico (Quadro 2).
A diarréia inflamatória implica lesão tecidual por