Capítulo 16 - Diarréia Crônica

Prévia do material em texto

16
Pontos essenciais:
- Causas de diarréia crônica;
-Investigação da diarréia crônica.
1. Introdução
Um quadro de diarréia prolongada implica alterações na
fisiologia intestinal, e o médico deve iniciar uma investigação
criteriosa. O diagnóstico etiológico é um grande desafio, e a
anamnese é fundamental para direcionar a investigação diag-
nóstica. A solicitação de inúmeros exames complementares
pode mais atrapalhar do que ajudar, e a suspeita inicial pode
não ser definida com precisão, acarretando prejuízo ao pa-
ciente.
Em suma, diante de um quadro de diarréia prolongada, o
médico não pode perder o foco de seu raciocínio clínico com
exames variados e deve basear-se em elementos suspeitos
iniciais para poder começar a investigar com exames com-
plementares. Muitas vezes, deve-se empregar o método de
testar e tratar ou até tratar empiricamente, e excluir diag-
nósticos ao longo do tempo.
Podem ser usados antidiarréicos nos quadros graves com
repercussão sistêmica, e os demais testes serão empregados,
ao longo do tempo, para definir a causa básica.
Na avaliação médica inicial, devem-se classificar os sin-
tomas se pertencem a estados funcionais ou puramente or-
gânicos; afastar o diagnóstico diferencial de má absorção e
diarréia colônica ou inflamatória; avaliar se há questões sistê-
micas envolvidas ou agentes microbianos oportunistas.
Quadro 1-Características diferenciais da diarréia crônica
Número de evacuações
Volume das fezes e
consistência
Grande e fezes nor-
mais ou pastosas
Pequena e fezes
líquidas não-con-
sistentes
Diarréia
Coloração das fezes Normalou brilhante Normal
Puxoe tenesmo Não Sim
Urgênciaparaevacuação Rara Freqüente
Dor abdominal Periumbilical e/ou Dor localizada
dor na fossa ilíaca na fossa ilíaca
direita esquerda
Alívio da dor após Não Sim
evacuação
Muco Não Sim
Sangue nas fezes Não é freqüente Comum
Resíduosalimentares Freqüentes Pouco freqüente
visíveis
Desnutrição associada Freqüente Pouco freqüente
Suspeita-se de doença orgânica quando há perda de peso,
anemia, perdas sangüíneas e diarréia com duração inferior
a 3 meses e prevalência dos sintomas de forma contínua ou
noturna.
A diarréia colônica ou inflamatória apresenta-se com fezes
líquidas ou pastosas, com muco, sangue ou pus. Neste caso,
a própria anamnese define a localização anatômica do pro-
cesso. Nos quadros de má absorção, pode haver esteatorréia
(fezes brilhantes, claras, espumantes, volumosas). História de
cólicas abdominais e flatulência excessiva são elementos co-
muns provocados pela fermentação intestinal dos carboidra~
tos não-absorvidos. A perda de peso ocorre nos quadros mais
graves e com história prolongada.
Durante a investigação diagnóstica, não se deve esque-
cer de outros elementos que podem determinar o quadro
orgânico, como cirurgias prévias com suspeita de ressecções
intestinais alargadas, doença pancreática crônica, etilismo,
viagem recente a regiões de risco para infecção intestinal
por agentes microbianos, diabetes mellitus, hipertireoidis-
mo. colagenoses, suspeita de neoplasia maligna e doença
intestinal específica (por exemplo, doença inflamatória in-
testinal e celíaca).
I MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA iMedcel
..
Exames básicos na avaliação de má absorção intestinal in-
cluem hemograma completo, função hepática, dosagem de
folato e vitamina B12, função renal, VHS, hormônios tireoi-
dianos, proteína C reativa, ferritina, protoparasitológico de
fezes, coprocultura, pesquisa de leucócitos fecais e pesquisa
de gordura fecal. Nas suspeitas de doença celíaca, pede-se a
análise do antiendomísio (lgA) e antitransglutaminase, com
alta especificidade e sensibilidade. Quando positivos, devem
ser empregados os exames endoscópicos para biópsias da 2ª
e da 3ª porções duodenais. Pode haver teste negativo, e a
biópsia é sempre empregada para tentativa de confirmação
histopatológica.
Para analisar se há perda de leucócitos nas fezes (diarréia
inflamatória], emprega-se o teste de avaliação da excreção de
lactoferrina fecal (que está presente nos leucócitos).
Na suspeita de infecção parasitária por amebas e giárdia, realiza-
se o exame de 3 amostras de fezes com a sensibilidade do teste mui-
to satisfatória (de 60 a 90% de detecção).
Como se vê, a abordagem inicial dos pacientes com diar-
réia crônica exige muita atenção e investigação sistemática
paulatina, com exclusão dos diagnósticos diferenciais. A con-
dução de cada caso deve ser individualizada. Mais adiante,
retornaremos sobre esse tema. Uma outra forma de aborda-
gem inicial é tentar classificar o quadro diarréico em 6 cate-
gorias diferentes, a saber:
- Diarréia osmótica;
- Diarréia secretora;
- Condições inflamatórias intestinais;
- Síndromes disabsortivas;
- Desordens da motilidade intestinal;
-Infecções crônicas intestinais.
r.~
f·
I~
ii
"
Na diarréia osmótica, a osmolalidade fecal é igual à osrno-
lalidade sérica (290mOsm/kg). Os elementos compostos por
sódio, potássio, cloretos e bicarbonato estão em equilíbrio
nas 2 interfaces (Iúmen intestinal e plasma sangüíneo). O gap
osmótico é a diferença entre a medida da osmolalidade das
fezes (ou sérica) e os valores encontrados nas fezes do pa-
ciente. Um aumento desse gap (>125mOsm/kg) implica que
a diarréia é causada por ingestão ou má absorção de subs-
tâncias osmoticamente ativas. As causas mais comuns são as
deficiências de dissacaridases, o uso abusivo de laxativos e a
síndrome de má absorção. Com o jejum prolongado, há me-
lhora do quadro. A má absorção de carboidratos determina
dores abdominais, distensão gasosa e flatulência excessiva
(aumento da fermentação nos cólons).
As deficiências de dissacaridases são as mais comuns e
devem ser consideradas em todos os pacientes com diarréia
crônica. A deficiência da lactose é a doença mais comum na
população não-branca (3/4 casos) e em 25% dos caucasianos.
É adquirida após uma gastroenterite viral, doenças sistêmicas
graves ou cirurgias gastrintestinais. O sorbitol está presen-
. ..
,
'.
te em doces, balas e guloseimas e como veículo de alguns
medicamentos; todos podem causar diarréia. O diagnóstico
de má absorção de sorbitol ou lactose pode ser obtido após
uma dieta restrita, desses elementos, por um período de 2 a
3 semanas.
Em relação à má absorção, as maiores causas são as do-
enças da mucosa intestinal do intestino delgado, ressecções
intestinais, obstrução linfática, insuficiência pancreática e cres-
cimento bacteriano aumentado. As características são perda
de peso, diarréia osmótica e deficiências nutricionais. Diarréia
importante na ausência de perda de peso não é comum na má
absorção.
Devemos lembrar que o paciente pode ter um desequilí-
brio da secreção e absorção intestinal (condições secretórias
intestinais anormais). Esse fato determina uma diarréia aquo-
sa de grande volume com gap osmótico normal. Há pouca me-
lhora com o jejum prolongado, e pode haver desidratação e
distúrbio hidroeletrolítico. Como causas mais comuns, há os
tumores endócrinos (que apresentam elementos estimulantes
das secreções intestinais ou pancreáticas), a má absorção de
sais biliares (que promovem o aumento da secreção colônica)
e o uso abusivo de laxativos.
Nas manifestações inflamatórias intestinais, temos uma
grande variedade de apresentações clínicas e histopatológi-
cas características para cada uma das entidades mórbidas. A
diarréia é a manifestação comum em todas elas (colite ulce-
ratíva, doença de Crohn, colite microscópica L e os sintomas
são muito variados e incluem dores abdominais, febre, perda
de peso e hematoquezia.
As diarréias por desordens da motilidade intestinal podem
ser conseqüência de outras condições clínicas e sistêmicas ou
cirurgias, determinando um trânsito rápido dos conteúdos
intestinais ou a proliferação bacterianaexcessiva que resulta
em má absorção.
Nas doenças crônicas infecciosas, há a parasitose intes-
tinal que age por inúmeros mecanismos fisiopatológicos. Os
agentes microbianos mais comuns são protozoários, giárdia,
Entamoeba hvstoiitica, Cyc/ospora e helmintos. Os pacientes
portadores de HIV apresentam uma gama maior de agentes.
2. Quadro da diarréia crônica
A - Diarréia osmótica
-Suspeita: quantidade de fezes diminuem com o jejum
prolongado; aumento do gap osmótico;
- Medicações: antiácidos, lactulose, sorbitol;
- Deficiência de dissacaridase: intolerância à lactose;
-Diarréia propositalmente provocada (distúrbio de com-
portamento neurótico/psiquiátrico): drogas irritantes e
osmóticas (magnésio, laxantes, fitoterápicos).
B- Diarréia secretora
~Me"ce' DIARRÉIA CRÔNICA
-Suspeita: grande quantidade de fezes (>lL/d) e pouca
mudança no jejum prolongado; gap osmótico normal;
- Diarréia provocada por ação hormonàl: VIPoma, tumor
carcinóide, carcinoma medular da tireóide (calcitonina),
síndrome de Zollinger-Ellison (gastrina);
- Diarréia provoca da (uso abusivo de laxantes): fenofta-
leína, fitoterápicos (cascara, senna);
- Adenoma viloso;
- Má absorção de sais biliares: ressecção cirúrgica ileal,
ileíte de Crohn, pós-colecistectomia;
- Medicações variadas: efeito colateral.
c -Condições inflamatórias intestinais
-Suspeita: febre, hematoquezia, dor abdominal;
- Colite ulcerativa;
- Doença de Crohn;
- Colite microscópica;
- Malignidade: linfoma, adenocarcinoma (com obstrução
e pseudodiarréia);
- Enterite actínica.
D - Síndromes disabsortivas
- Suspeita: perda de peso, valores laboratoriais, gordura
fecal elevada (>10g/24h);
- Desordens da mucosa do intestino delgado: doença ce-
líaca, spru tropical, doença de Whipple, gastroenterite
eosinofílica, enterectomias alargadas (síndrome do in-
testino curto), doença de Crohn;
- Obstrução linfática: linfoma, tumor carcinóide, tubercu-
lose, sarcoma de Kaposi, sarcoidose, fibrose retroperi-
toneal;
- Doenças pancreáticas: pancreatite crônica, carcinoma
do pâncreas;
- Crescimento bacteriano: desordens da motilidade (va-
gotomia, diabetes), esclerodermia, fístulas e divertículos
do intestino delgado.
E- Desordens da motilidade intestinal
-Suspeita: doença sistêmica ou cirurgia abdominal
prévia;
- Pós-operatório: vagotomia, gastrectomia parcial, alça
cega com crescimento bacteriano;
- Desordens sistêmicas: esclerodermia, diabetes mel/itus,
hipertireoidismo;
- Síndrome do cólon irritável.
- Parasitas: Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica;
- Virais: citomegalovírus, infecção HIV;
- Bacteriana: Clostridium difficile, Mycobacterium avium;
- Protozoários: microsporida (Enterocytozoon bieneusi,
Cryptosporidium, Isospora belli).
Retomando o tema de como o médico poderia conduzir
o paciente, nessa entidade tão ampla de possibilidades diag-
nósticas, podemos empregar o raciocínio de exclusão de enti-
dades agudas infecciosas, de origem cirúrgica e medicamen-
tosa. Inicialmente, utilizaremos os critérios de exclusão de:
• Causas de diarréia aguda;
• Intolerância à lactose;
• Cirurgia gástrica ou ressecção intestinal;
• Infecções parasitárias;
• Medicações;
• Doenças sistêmicas.
G - E me CO"1 lernenta-es
- Pesquisa de leucócitos nas fezes;
- Colonoscopia com biópsias;
- Exame contrastado de trânsito intestinal e enema opaco.
Se ocorrerem anormalidades nos achados dos exames, a
possibilidade de doença inflamatória intestinal ou câncer será
a causa principal. Se os exames diagnósticos não revelarem
anormalidades, haverá a necessidade da pesquisa dos com-
ponentes das fezes (eletrólitos, osmolalidade, peso das fezes,
gordura quantitativa). Se existir aumento do gap osmótico e
aumento das gorduras fecais, as hipóteses serão síndromes
disabsortivas, insuficiência pancreática e crescimento bacte-
ria no. Se o aumento do gap osmótico não determinar aumen-
to das gorduras fecais, então os diagnósticos de intolerância à
lactose, sorbitol, lactulose ou uso abusivo de laxativos serão
os mais prováveis.
Para os casos de gap osmótico normal e peso fecal normal,
as hipóteses serão síndrome do intestino irritável e diarréias
provocadas. Em caso de Gap osmótico normal e aumento do
peso das fezes (>l.OOOg), deve-se avaliar a existência de uso
abusivo de laxativos.
Os exames de imagem podem ajudar no raciocínio diag-
nóstico. A presença de calcificação nas radiografias do abdo-
me levanta a suspeita de pancreatite crônica. A tomografia
computadorizada e a ressonância nuclear magnética auxi-
liam a determinar, com mais precisão, o diferencial de pa -
creatite crônica ou câncer. E o trânsito intestinal com co
traste auxilia no diagnóstico da doença de Crohn, linfo c
intestinal e divertículos jejunais.
MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA iMedce
H - Tratamento
Inúmeros agentes antidiarréicos podem ser empregados.
Já os opióides podem ser empregados para os quadros mais
estáveis.
-loperamida: 4mg inicial; metade da dose após cada eva-
cuação (dose máxima diária de 16mg);
- Difenoxilato com atropina: de 1 a 4 tabletes por dia;
-Codeína: é um potente analgésico com efeito colateral
de obstipação intestinal. Pode ser empregado de 15 a
60mg, a cada 4 horas;
- Tintura de ópium: é muito pouco empregada, apresen-
ta dificuldade de manipulação farmacológica, devido às
leis federais, e pode causar dependência química. Pode-
se utilizar o sulfato de morfina (receita especial contro-
lada), que é a droga mais utilizada em conjunto com
outras medicações para o controle das dores intratáveis
(por exemplo, dores oncológicas). Tem o efeito colate-
ral de diminuir a motilidade intestinal e é utilizada em
casos estritos com cronicidade e deterioração clínica do
paciente;
- Clonidina: é um agonista adrenérgico que inibe a secre-
ção intestinal de eletrólitos. Além disso, é útil nos casos
de diarréias secretoras, de origem diabética, e na crip-
tosporidose (de 0,1 a 0,6mg/dia, em 2 tomadas);
- Octreotide: é o análogo da somatostatina que estimula
a absorção dos eletrólitos e inibe a secreção intestinal
e de peptídios. É usado nas diarréias decorrentes dos
tumores neuroendócrinos (VIPomas, carcinóide) e em
alguns casos de diarréia relacionada a AIDS (3 doses di-
árias subcutâneas de 50 a 250Ilg);
- Colestiramina: é um quelante de ácidos biliares, útil nas
diarréias secundárias a ressecções intestinais ou doen-
ças no íleo (dose de 4g em até 3 tomadas ao dia).
Figura 1-Aspecto da mucosa na doença celíaca
-
Figura 2 - Doença de Crohn
Figura 3 -Ascoridíase
Figura 4 - Aspecto endoscópico da doença de Crohn
Figura 5 -Aspecto radiológico da retocolite ulcerativa