Capítulo 16 - Diarréia Crônica
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Capítulo 16 - Diarréia Crônica


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Pontos essenciais:
- Causas de diarréia crônica;
-Investigação da diarréia crônica.
1. Introdução
Um quadro de diarréia prolongada implica alterações na
fisiologia intestinal, e o médico deve iniciar uma investigação
criteriosa. O diagnóstico etiológico é um grande desafio, e a
anamnese é fundamental para direcionar a investigação diag-
nóstica. A solicitação de inúmeros exames complementares
pode mais atrapalhar do que ajudar, e a suspeita inicial pode
não ser definida com precisão, acarretando prejuízo ao pa-
ciente.
Em suma, diante de um quadro de diarréia prolongada, o
médico não pode perder o foco de seu raciocínio clínico com
exames variados e deve basear-se em elementos suspeitos
iniciais para poder começar a investigar com exames com-
plementares. Muitas vezes, deve-se empregar o método de
testar e tratar ou até tratar empiricamente, e excluir diag-
nósticos ao longo do tempo.
Podem ser usados antidiarréicos nos quadros graves com
repercussão sistêmica, e os demais testes serão empregados,
ao longo do tempo, para definir a causa básica.
Na avaliação médica inicial, devem-se classificar os sin-
tomas se pertencem a estados funcionais ou puramente or-
gânicos; afastar o diagnóstico diferencial de má absorção e
diarréia colônica ou inflamatória; avaliar se há questões sistê-
micas envolvidas ou agentes microbianos oportunistas.
Quadro 1-Características diferenciais da diarréia crônica
Número de evacuações
Volume das fezes e
consistência
Grande e fezes nor-
mais ou pastosas
Pequena e fezes
líquidas não-con-
sistentes
Diarréia
Coloração das fezes Normalou brilhante Normal
Puxoe tenesmo Não Sim
Urgênciaparaevacuação Rara Freqüente
Dor abdominal Periumbilical e/ou Dor localizada
dor na fossa ilíaca na fossa ilíaca
direita esquerda
Alívio da dor após Não Sim
evacuação
Muco Não Sim
Sangue nas fezes Não é freqüente Comum
Resíduosalimentares Freqüentes Pouco freqüente
visíveis
Desnutrição associada Freqüente Pouco freqüente
Suspeita-se de doença orgânica quando há perda de peso,
anemia, perdas sangüíneas e diarréia com duração inferior
a 3 meses e prevalência dos sintomas de forma contínua ou
noturna.
A diarréia colônica ou inflamatória apresenta-se com fezes
líquidas ou pastosas, com muco, sangue ou pus. Neste caso,
a própria anamnese define a localização anatômica do pro-
cesso. Nos quadros de má absorção, pode haver esteatorréia
(fezes brilhantes, claras, espumantes, volumosas). História de
cólicas abdominais e flatulência excessiva são elementos co-
muns provocados pela fermentação intestinal dos carboidra~
tos não-absorvidos. A perda de peso ocorre nos quadros mais
graves e com história prolongada.
Durante a investigação diagnóstica, não se deve esque-
cer de outros elementos que podem determinar o quadro
orgânico, como cirurgias prévias com suspeita de ressecções
intestinais alargadas, doença pancreática crônica, etilismo,
viagem recente a regiões de risco para infecção intestinal
por agentes microbianos, diabetes mellitus, hipertireoidis-
mo. colagenoses, suspeita de neoplasia maligna e doença
intestinal específica (por exemplo, doença inflamatória in-
testinal e celíaca).
I MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA iMedcel
..
Exames básicos na avaliação de má absorção intestinal in-
cluem hemograma completo, função hepática, dosagem de
folato e vitamina B12, função renal, VHS, hormônios tireoi-
dianos, proteína C reativa, ferritina, protoparasitológico de
fezes, coprocultura, pesquisa de leucócitos fecais e pesquisa
de gordura fecal. Nas suspeitas de doença celíaca, pede-se a
análise do antiendomísio (lgA) e antitransglutaminase, com
alta especificidade e sensibilidade. Quando positivos, devem
ser empregados os exames endoscópicos para biópsias da 2ª
e da 3ª porções duodenais. Pode haver teste negativo, e a
biópsia é sempre empregada para tentativa de confirmação
histopatológica.
Para analisar se há perda de leucócitos nas fezes (diarréia
inflamatória], emprega-se o teste de avaliação da excreção de
lactoferrina fecal (que está presente nos leucócitos).
Na suspeita de infecção parasitária por amebas e giárdia, realiza-
se o exame de 3 amostras de fezes com a sensibilidade do teste mui-
to satisfatória (de 60 a 90% de detecção).
Como se vê, a abordagem inicial dos pacientes com diar-
réia crônica exige muita atenção e investigação sistemática
paulatina, com exclusão dos diagnósticos diferenciais. A con-
dução de cada caso deve ser individualizada. Mais adiante,
retornaremos sobre esse tema. Uma outra forma de aborda-
gem inicial é tentar classificar o quadro diarréico em 6 cate-
gorias diferentes, a saber:
- Diarréia osmótica;
- Diarréia secretora;
- Condições inflamatórias intestinais;
- Síndromes disabsortivas;
- Desordens da motilidade intestinal;
-Infecções crônicas intestinais.
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Na diarréia osmótica, a osmolalidade fecal é igual à osrno-
lalidade sérica (290mOsm/kg). Os elementos compostos por
sódio, potássio, cloretos e bicarbonato estão em equilíbrio
nas 2 interfaces (Iúmen intestinal e plasma sangüíneo). O gap
osmótico é a diferença entre a medida da osmolalidade das
fezes (ou sérica) e os valores encontrados nas fezes do pa-
ciente. Um aumento desse gap (>125mOsm/kg) implica que
a diarréia é causada por ingestão ou má absorção de subs-
tâncias osmoticamente ativas. As causas mais comuns são as
deficiências de dissacaridases, o uso abusivo de laxativos e a
síndrome de má absorção. Com o jejum prolongado, há me-
lhora do quadro. A má absorção de carboidratos determina
dores abdominais, distensão gasosa e flatulência excessiva
(aumento da fermentação nos cólons).
As deficiências de dissacaridases são as mais comuns e
devem ser consideradas em todos os pacientes com diarréia
crônica. A deficiência da lactose é a doença mais comum na
população não-branca (3/4 casos) e em 25% dos caucasianos.
É adquirida após uma gastroenterite viral, doenças sistêmicas
graves ou cirurgias gastrintestinais. O sorbitol está presen-
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te em doces, balas e guloseimas e como veículo de alguns
medicamentos; todos podem causar diarréia. O diagnóstico
de má absorção de sorbitol ou lactose pode ser obtido após
uma dieta restrita, desses elementos, por um período de 2 a
3 semanas.
Em relação à má absorção, as maiores causas são as do-
enças da mucosa intestinal do intestino delgado, ressecções
intestinais, obstrução linfática, insuficiência pancreática e cres-
cimento bacteriano aumentado. As características são perda
de peso, diarréia osmótica e deficiências nutricionais. Diarréia
importante na ausência de perda de peso não é comum na má
absorção.
Devemos lembrar que o paciente pode ter um desequilí-
brio da secreção e absorção intestinal (condições secretórias
intestinais anormais). Esse fato determina uma diarréia aquo-
sa de grande volume com gap osmótico normal. Há pouca me-
lhora com o jejum prolongado, e pode haver desidratação e
distúrbio hidroeletrolítico. Como causas mais comuns, há os
tumores endócrinos (que apresentam elementos estimulantes
das secreções intestinais ou pancreáticas), a má absorção de
sais biliares (que promovem o aumento da secreção colônica)
e o uso abusivo de laxativos.
Nas manifestações inflamatórias intestinais, temos uma
grande variedade de apresentações clínicas e histopatológi-
cas características para cada uma das entidades mórbidas. A
diarréia é a manifestação comum em todas elas (colite ulce-
ratíva, doença de Crohn, colite microscópica L e os sintomas
são muito variados e incluem dores abdominais, febre, perda
de peso e hematoquezia.
As diarréias por desordens da motilidade intestinal podem
ser conseqüência de outras condições clínicas e sistêmicas ou
cirurgias, determinando um trânsito rápido dos conteúdos
intestinais ou a proliferação bacteriana