Capítulo 16 - Diarréia Crônica
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Capítulo 16 - Diarréia Crônica


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excessiva que resulta
em má absorção.
Nas doenças crônicas infecciosas, há a parasitose intes-
tinal que age por inúmeros mecanismos fisiopatológicos. Os
agentes microbianos mais comuns são protozoários, giárdia,
Entamoeba hvstoiitica, Cyc/ospora e helmintos. Os pacientes
portadores de HIV apresentam uma gama maior de agentes.
2. Quadro da diarréia crônica
A - Diarréia osmótica
-Suspeita: quantidade de fezes diminuem com o jejum
prolongado; aumento do gap osmótico;
- Medicações: antiácidos, lactulose, sorbitol;
- Deficiência de dissacaridase: intolerância à lactose;
-Diarréia propositalmente provocada (distúrbio de com-
portamento neurótico/psiquiátrico): drogas irritantes e
osmóticas (magnésio, laxantes, fitoterápicos).
B- Diarréia secretora
~Me"ce' DIARRÉIA CRÔNICA
-Suspeita: grande quantidade de fezes (>lL/d) e pouca
mudança no jejum prolongado; gap osmótico normal;
- Diarréia provocada por ação hormonàl: VIPoma, tumor
carcinóide, carcinoma medular da tireóide (calcitonina),
síndrome de Zollinger-Ellison (gastrina);
- Diarréia provoca da (uso abusivo de laxantes): fenofta-
leína, fitoterápicos (cascara, senna);
- Adenoma viloso;
- Má absorção de sais biliares: ressecção cirúrgica ileal,
ileíte de Crohn, pós-colecistectomia;
- Medicações variadas: efeito colateral.
c -Condições inflamatórias intestinais
-Suspeita: febre, hematoquezia, dor abdominal;
- Colite ulcerativa;
- Doença de Crohn;
- Colite microscópica;
- Malignidade: linfoma, adenocarcinoma (com obstrução
e pseudodiarréia);
- Enterite actínica.
D - Síndromes disabsortivas
- Suspeita: perda de peso, valores laboratoriais, gordura
fecal elevada (>10g/24h);
- Desordens da mucosa do intestino delgado: doença ce-
líaca, spru tropical, doença de Whipple, gastroenterite
eosinofílica, enterectomias alargadas (síndrome do in-
testino curto), doença de Crohn;
- Obstrução linfática: linfoma, tumor carcinóide, tubercu-
lose, sarcoma de Kaposi, sarcoidose, fibrose retroperi-
toneal;
- Doenças pancreáticas: pancreatite crônica, carcinoma
do pâncreas;
- Crescimento bacteriano: desordens da motilidade (va-
gotomia, diabetes), esclerodermia, fístulas e divertículos
do intestino delgado.
E- Desordens da motilidade intestinal
-Suspeita: doença sistêmica ou cirurgia abdominal
prévia;
- Pós-operatório: vagotomia, gastrectomia parcial, alça
cega com crescimento bacteriano;
- Desordens sistêmicas: esclerodermia, diabetes mel/itus,
hipertireoidismo;
- Síndrome do cólon irritável.
- Parasitas: Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica;
- Virais: citomegalovírus, infecção HIV;
- Bacteriana: Clostridium difficile, Mycobacterium avium;
- Protozoários: microsporida (Enterocytozoon bieneusi,
Cryptosporidium, Isospora belli).
Retomando o tema de como o médico poderia conduzir
o paciente, nessa entidade tão ampla de possibilidades diag-
nósticas, podemos empregar o raciocínio de exclusão de enti-
dades agudas infecciosas, de origem cirúrgica e medicamen-
tosa. Inicialmente, utilizaremos os critérios de exclusão de:
\u2022 Causas de diarréia aguda;
\u2022 Intolerância à lactose;
\u2022 Cirurgia gástrica ou ressecção intestinal;
\u2022 Infecções parasitárias;
\u2022 Medicações;
\u2022 Doenças sistêmicas.
G - E me CO"1 lernenta-es
- Pesquisa de leucócitos nas fezes;
- Colonoscopia com biópsias;
- Exame contrastado de trânsito intestinal e enema opaco.
Se ocorrerem anormalidades nos achados dos exames, a
possibilidade de doença inflamatória intestinal ou câncer será
a causa principal. Se os exames diagnósticos não revelarem
anormalidades, haverá a necessidade da pesquisa dos com-
ponentes das fezes (eletrólitos, osmolalidade, peso das fezes,
gordura quantitativa). Se existir aumento do gap osmótico e
aumento das gorduras fecais, as hipóteses serão síndromes
disabsortivas, insuficiência pancreática e crescimento bacte-
ria no. Se o aumento do gap osmótico não determinar aumen-
to das gorduras fecais, então os diagnósticos de intolerância à
lactose, sorbitol, lactulose ou uso abusivo de laxativos serão
os mais prováveis.
Para os casos de gap osmótico normal e peso fecal normal,
as hipóteses serão síndrome do intestino irritável e diarréias
provocadas. Em caso de Gap osmótico normal e aumento do
peso das fezes (>l.OOOg), deve-se avaliar a existência de uso
abusivo de laxativos.
Os exames de imagem podem ajudar no raciocínio diag-
nóstico. A presença de calcificação nas radiografias do abdo-
me levanta a suspeita de pancreatite crônica. A tomografia
computadorizada e a ressonância nuclear magnética auxi-
liam a determinar, com mais precisão, o diferencial de pa -
creatite crônica ou câncer. E o trânsito intestinal com co
traste auxilia no diagnóstico da doença de Crohn, linfo c
intestinal e divertículos jejunais.
MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA iMedce
H - Tratamento
Inúmeros agentes antidiarréicos podem ser empregados.
Já os opióides podem ser empregados para os quadros mais
estáveis.
-loperamida: 4mg inicial; metade da dose após cada eva-
cuação (dose máxima diária de 16mg);
- Difenoxilato com atropina: de 1 a 4 tabletes por dia;
-Codeína: é um potente analgésico com efeito colateral
de obstipação intestinal. Pode ser empregado de 15 a
60mg, a cada 4 horas;
- Tintura de ópium: é muito pouco empregada, apresen-
ta dificuldade de manipulação farmacológica, devido às
leis federais, e pode causar dependência química. Pode-
se utilizar o sulfato de morfina (receita especial contro-
lada), que é a droga mais utilizada em conjunto com
outras medicações para o controle das dores intratáveis
(por exemplo, dores oncológicas). Tem o efeito colate-
ral de diminuir a motilidade intestinal e é utilizada em
casos estritos com cronicidade e deterioração clínica do
paciente;
- Clonidina: é um agonista adrenérgico que inibe a secre-
ção intestinal de eletrólitos. Além disso, é útil nos casos
de diarréias secretoras, de origem diabética, e na crip-
tosporidose (de 0,1 a 0,6mg/dia, em 2 tomadas);
- Octreotide: é o análogo da somatostatina que estimula
a absorção dos eletrólitos e inibe a secreção intestinal
e de peptídios. É usado nas diarréias decorrentes dos
tumores neuroendócrinos (VIPomas, carcinóide) e em
alguns casos de diarréia relacionada a AIDS (3 doses di-
árias subcutâneas de 50 a 250Ilg);
- Colestiramina: é um quelante de ácidos biliares, útil nas
diarréias secundárias a ressecções intestinais ou doen-
ças no íleo (dose de 4g em até 3 tomadas ao dia).
Figura 1-Aspecto da mucosa na doença celíaca
-
Figura 2 - Doença de Crohn
Figura 3 -Ascoridíase
Figura 4 - Aspecto endoscópico da doença de Crohn
Figura 5 -Aspecto radiológico da retocolite ulcerativa