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ANTIFÚNGICOS PARTE CLÍNICA Neonatos: 95% das infecções são provocadas por Candida. O antifúngico de escolha é o fluconazol. Não respondendo ao fluconazol↓ Anfotericina B (antifúngico poliênico) Prevenção de infecção antifúngica em pacientes graves, não neutropênicos (com valores de neutrófilos normais): 1ª opção: Fluconazol (infusão ou via oral) ou cetoconazol 2ª opção: Anfotericina B Tratamento de candidíase disseminada: Obs.: Não havendo melhora clínica com o uso do fluconazol, até identificar patógeno: anfotericina B, caspofungina ou voriconazo Prevenção de infecção antifúngica em pacientes neutropênicos: Fluconazol demonstrou: Diminuição da mortalidade por micose profunda em pacientes submetidos a transplante de Medula Óssea. Redução da incidência de candidose vulvovaginal e oral e criptococose em pacientes com infecção avançada pelo HIV Em pacientes oncológicos (por isso, neutropênicos): a droga de escolha é a anfotericina B intravenosa. Exceto: para prevenção de candidíase oral em pacientes oncológicos: fluconazol. Tratamento da aspergilose invasiva (principalmente neutropênicos): anfotericina B. Tratamento de candidíase urinária: Uma vez que não apresenta risco de infecção invasiva, as indicações para tratamento são: pacientes neutropênicos, neonatos de baixo peso, transplantados renais ou aqueles imunossuprimidos que serão submetidos a instrumentação urológica. Para esses casos: fluconazol (EV ou oral). A 2ª opção é a anfotericina B ou flucitosina. PARTE FARMACOLÓGICA Antes de tudo, breve resumo dos fármacos e mecanismo de ação: As infecções fúngicas, apesar de poucas, estão se tornando cada vez mais comuns, principalmente em pacientes com AIDS ou imunossuprimidos por terapia farmacológica. Para tratar essas afecções, alguns dos fármacos que podem ser usados são: 1. ANTIFÚNGICOS AZÓLICOS Mecanismo de ação: Inibem a 14α-demetilação do lanosterol, diminuindo a quantidade de ergosterol, que compõe a membrana do fungo. Também causam inibição do citocromo P-450 (CYP), diminuindo a síntese de testosterona e glicocorticoides em mamíferos. Todos os agentes dessa classe são teratogênicos e devem ser evitados na gravidez CETOCONAZOL → imidazólico Indicações: candidíase mucocutânea crônica, coccidioidomicose, histoplasmose, paracoccidioidomicose e blastomicose (em indivíduos imunoativos). Efeitos colaterais: anorexia, náuseas e vômitos. Redução dose-dependente dos níveis séricos de testosterona e na produção do cortisol (pode gerar ginecomastia, irregularidade menstrual, oligospermia). Pode causar, como efeito mais grave, a hepatite tóxica, mas é rara. Não penetra LCR FLUCONAZOL → imidazólico Boa penetração LCR Interações medicamentosas: fenoteína, glipizida, gliburida, tolbutamida, varfarina, rifabutina, etc. Efeitos colaterais: incomuns. Em tratamento crônico, pode ocorrer cefaleia, alopecia, anorexia Indicações: Candida ssp, criptococos (meningite criptocóccica), meningite coccidióidea e coccidioidomicose não meníngea; infecções de partes moles e infecções pulmonares. 2. ANTIFÚNGICOS POLIÊNICOS Mecanismo de ação: Ligam-se aos esteróis na membrana celular do fungo, principalmente o ergosterol. Isso modifica a permeabilidade da membrana, promovendo a perda de conteúdos intracelulares do fungo, como íons e outras moléculas orgânicas. Obs.: as células animais tem predominância de colesterol na membrana, sendo menos susceptíveis aos efeitos dos poliênicos. NISTATINA Indicações: tratamento de candidíase da cavidade bucal e do trato digestivo superior (esofagite por cândida) em pacientes em uso prolongado de antibióticos, radioterapia ou drogas imunodepressoras que provocam queda de resistência orgânica e na AIDS (forma oral). Também atinge candidíase vulvovaginal (em sua forma creme). Contraindicações: histórico de hipersensibilidade à nistatina Não apresenta interação medicamentosa Efeitos colaterais: Grandes doses orais podem produzir diarreia, distúrbios gastrintestinais, nauseas e vômitos. Pode ser usado em grávidas! CANDIDÍASE Oral: O tratamento sugerido é feito com bochechos de nistatina 4 mL 4 vezes/dia. Em caso de não haver resposta ou quadro extenso, indica-se: Fluconazol 100 mg/dia por 14 dias; Ou cetoconazol 200 mg/dia por 14 dias. Urinária: Os pacientes com candidúria sintomática devem ter sonda vesical trocada e o tratamento deve ser iniciado. As seguintes opções são possíveis: Fluconazol 200 mg/dia por 7 a 14 dias; Anfotericina B 0,3 mg/kg/dia em dose única (alguns autores recomendam curso de até 7 dias). Disseminada: Fluconazol 400 mg/dia (6 mg/kg); Anfotericina B 0,6 a 0,7 mg/kg/dia. (Seguir tabela mostrada anteriormente)
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