TEORIA Plexo Braquial e Nervos MS

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ANATOMIA I�PLEXO BRAQUIAL E NERVOS DO MEMBRO SUPERIOR – TEÓRICA 2ª PROVA��
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- O Plexo Braquial é uma importante rede nervosa que supre o membro superior (a maioria dos nervos do membro superior origina-se do plexo).
- Começa no pescoço e estende-se até a axila.
- Quase todos os ramos do plexo originam-se na axila após o plexo cruzar a 1ª costela.
- É formado pela união dos ramos anteriores dos quatro últimos nervos cervicais (C5-C8) e o primeiro nervo torácico (T1) que constituem as raízes do plexo braquial.
- Na parte inferior do pescoço, as raízes do plexo braquial unem-se para formar três troncos:
Tronco Superior: união das raízes de C5 e C6.
Tronco Médio: continuação da raíz de C7.
Tronco Inferior: união das raízes de C8 e T1.
- Cada tronco do plexo braquial forma divisões anterior e posterior quando o plexo atravessa o canal cervicoaxilar posteriormente à clavícula. As divisões anteriores dos troncos suprem os compartimentos anteriores (flexores) do membro superior. As divisões posteriores do tronco suprem os compartimentos posteriores (extensores).
- As divisões dos troncos formam três fascículos:
Fascículo Lateral: formado pela união das divisões anteriores dos troncos superior e médio.
Fascículo Medial: continuação da divisão anterior do tronco inferior.
Fascículo Posterior: formado pelas divisões posteriores dos três troncos.
- Os fascículos têm relação com a segunda parte da artéria axilar, que é indicada por seus nomes. Por exemplo, o fascículo lateral situa-se lateralmente à artéria axilar.
- O plexo braquial é dividido em partes supraclavicular e infraclavicular. Os ramos da parte supraclavicular tem origem nas raízes e nos troncos do plexo e podem ser abordados através do pescoço. Os ramos da parte infraclavicular do plexo originam-se de fascículos do plexo braquial e podem ser abordados na axila.
TRAJETOS
N. MUSCULOCUTÂNEO:
(ramo terminal do fascículo lateral recebendo fibras de C5-C7)
- Sai da axila perfurando o músculo coracobraquial;
- Desce entre os músculos bíceps braquial e braquial suprindo ambos;
- Continua como o nervo cutâneo lateral do antebraço.
Inerva:
- Músculos do compartimento anterior do braço (coracobraquial, bíceps braquial e braquial);
- Pele da face lateral do antebraço.
N. AXILAR:
(ramo terminal do fascículo posterior recebendo fibras de C5 e C6)
- Sai da fossa axilar posteriormente atravessando o espaço quadrangular com a artéria circunflexa posterior do úmero;
- Dá origem ao nervo cutâneo lateral superior do braço;
- Contorna o colo cirúrgico do úmero;
- Se distribui para inervar os músculos deltoide e redondo menor.
Inerva:
- Articulação do ombro;
- Músculos redondo menor e deltoide;
- Pele da parte súpero-lateral do braço.
N. RADIAL:
(maior ramo terminal do fascículo posterior recebendo fibras de C5-T1; é o maior ramo do plexo)
- Sai da fossa axilar posteriormente à artéria axilar;
- Segue posteriormente (contorna) ao úmero passando no sulco radial com a artéria braquial profunda, entre as cabeças lateral e medial do tríceps braquial;
- Emite ramos musculares para os músculos tríceps e ancôneo;
- Emite ramos cutâneos;
- Perfura o septo intermuscular lateral;
- Entra na fossa cubital e divide-se em nervo radical superficial (cutâneo) e nervo radial profundo (motor).
Inerva:
- Todos os músculos dos compartimentos posteriores do braço e antebraço;
- Pele da região posterior e ínfero-lateral do braço, região posterior do antebraço e dorso da mão lateral à linha axial do 4º dedo.
N. ULNAR:
( maior ramo terminal do fascículo medial, recebendo fibras de C8, T1 e frequentemente C7)
- Trajeto medial à artéria braquial;
- Atravessa o septo intermuscular medial;
- Passa posteriormente ao epicôndilo medial do úmero e entra no antebraço passando entre as duas porções do músculo flexor ulnar do carpo;
- Desce o antebraço entre o flexor ulnar do carpo e o flexor profundo dos dedos;
- A partir do terço médio do antebraço é acompanhado pela artéria ulnar;
- Na porção mais distal do braço torna-se superficial, colocando-se no nível do punho entre o flexor ulnar do carpo e o flexor superficial dos dedos;
- Origina então os ramos palmar e dorsal (inervação sensitiva da metade ulnar da mão);
- Passa anteriormente ao retináculo dos flexores e atinge a palma, onde se divide em seus dois ramos terminais: superficial e profundo.
Inerva:
- Músculos flexor ulnar do carpo e metade ulnar do flexor profundo dos dedos (antebraço);
- A maioria dos músculos intrínsecos da mão;
- Pele da mão medial à linha axial do 4º dedo.
N. MEDIANO:
(a raiz lateral do nervo mediano é um ramo terminal do fascículo lateral e recebe fibras de C6 e C7 – a raiz medial do nervo mediano é um ramo terminal do fascículo medial e recebe fibras de C8 e T1)
- Formado lateralmente à artéria axilar;
- Desce no braço adjacente à artéria braquial para situar-se medialmente à artéria na fossa cubital;
- Sai passando entre as cabeças (ulnar e umeral) do pronador redondo;
- Desce no plano fascial entre os flexores superficial e profundo dos dedos prosseguindo sempre posteriormente ao flexor superficial dos dedos;
- Emite o nervo interósseo anterior que desce entre o flexor profundo dos dedos e o flexor longo do polegar; 
- No nível do punho emerge lateralmente ao flexor superficial dos dedos, situando-se entre ele e o flexor longo do polegar;
- Passa posteriormente ao retináculo dos flexores;
- Atinge a palma e emite diversos ramos.
Inerva:
- Músculos do compartimento anterior do antebraço (exceto o flexor ulnar do carpo e a metade ulnar do flexor profundo dos dedos) e músculos intrínsecos da mão;
- Pele da palma.
N. TORÁCICO LONGO:
(face posterior dos ramos anteriores de C5, C6 e C7)
- Atravessa o canal cervicoaxilar, descendo posterior às raízes de C8 e T1
- Segue internamente na face superficial do músculo serrátil anterior.
Inerva:
- Músculo serrátil anterior.
N. SUPRAESCAPULAR:
(tronco superior recebendo fibras de C5, C6 e frequentemente C4)
-Segue lateralmente através do trígono posterior do pescoço superior ao plexo braquial;
- Atravessa a incisura da escápula.
Inerva:
- Articulação do ombro;
- Músculos supra-espinal e infra-espinal.
N. PEITORAL LATERAL:
(ramo lateral do fascículo lateral, recebendo fibras de C5, C6 e C7)
- Perfura a membrana costocoracóide para chegar à superfície profunda dos músculos peitorais;
- Emite um ramo comunicante para o nervo peitoral medial que passa anteriormente à artéria e às veias axilares.
Inerva:
- Basicamente o músculo peitoral maior mas algumas fibras seguem até o peitoral menor através do ramo para o nervo peitoral medial.
N. CUTÂNEO MEDIAL DO BRAÇO:
(ramos laterais do fascículo lateral, recebendo fibras de C8 e T1)
- Menor nervo do plexo;
- Segue ao longo da face medial das veias axilar e braquial;
- Comunica-se com o nervo intercostobraquial.
Inerva:
- Pele da face medial do braço.
N. CUTÂNEO MEDIAL DO ANTEBRAÇO:
(ramos laterais do fascículo lateral, recebendo fibras de C8 e T1)
- Inicialmente segue com o nervo ulnar;
- Perfura a fáscia muscular com a veia basílica e entra no tecido subcutâneo, dividindo-se em ramos anterior e posterior.
Inerva:
- Pele da face medial do antebraço até o punho.
CASOS CLÍNICOS
Lesão do N. Mediano:
- As lesões do nervo mediano ocorrem em dois locais: antebraço e punho.
- O local mais comum é aquele onde o nervo atravessa o túnel do carpo.
- Quando o nervo mediano é seccionado na região do cotovelo:
Há perda da flexão das articulações interfalângicas proximais dos 1º-3º dedos;
Ocorre enfraquecimento da flexão do 4º e 5º dedos;
 Há perda da flexão das articulações interfalângicas distais do 2º e 3º dedos.
A capacidade de fletir as articulações metacarpofalângicas do 2º e 3º dedos é afetada porque os ramos digitaisdo nervo mediano suprem o 1º e o 2º lumbricais – assim, quando a pessoa tenta cerrar o punho, o 2º e o 3º dedos permanecem parcialmente estendidos (“mão de benção”);
Perda da função da musculatura tenar – função dos músculos na base do polegar.
- A laceração do punho frequentemente causa lesão no nervo mediano porque este nervo está relativamente próximo da superfície. Nas tentativas de suicídio por incisão dos pulsos, o nervo mediano frequentemente é lesado imediatamente proximal ao retináculo dos flexores. Isso resulta em paralisia dos músculos tenares e dos dois primeiros lumbricais. Portanto, a oposição do polegar não é possível e há comprometimento dos movimentos finos do 2º e 3º dedos. Também há perda de sensibilidade sobre o polegar e os dois e meio dedos adjacentes.
- Se o nervo mediano for secionado no antebraço ou no punho, não é possível realizar a oposição do polegar, entretanto, o abdutor longo do polegar e o adutor do polegar podem imitar a oposição.
- A lesão do nervo mediano em virtude de uma ferida perfurante na região do cotovelo resulta em perda de flexão das articulações interfalângicas proximais e distais do 2º e 3º dedos. A capacidade de fletir as articulações metacarpofalângicas desses dedos também é afetada porque os ramos digitais do nervo mediano suprem os 1º e 2º lumbricais.
- A mão de macaco refere-se a uma deformidade na qual os movimentos do polegar são limitados à flexão e extensão do polegar no plano da palma. Esse distúrbio é causado pela incapacidade de oposição e pela abdução limitada do polegar.
- O ramo recorrente do nervo mediano para os músculos tênares situa-se no tecido subcutâneo e pode ser secionado por lacerações relativamente pequenas da eminência tenar. A seção desse nervo paralisa os músculos tênares e o polegar perde grande parte de sua utilidade.
-Ocasionalmente, há comunicações entre os nervos mediano e ulnar no antebraço. Essas comunicações são importantes clinicamente porque, mesmo com uma lesão completa do nervo mediano, alguns músculos podem não ser paralisados. Isso pode levar a uma conclusão errônea de que o nervo mediano não foi lesado.
Síndrome do Pronador:
- Síndrome de compressão nervosa causada por compressão do nervo mediano perto do cotovelo.
- O nervo é comprimido entre as cabeças do pronador redondo em virtude de traumatismo, hipertrofia muscular ou faixas fibrosas.
- O indivíduo sente dor na apalpação na face proximal da região anterior do antebraço.
Lesão do N. Ulnar:
- É mais comum no local onde o nervo passa posteriormente ao epicôndilo medial do úmero.
- A lesão ocorre quando a parte medial do cotovelo bate numa superfície dura, fraturando o epicôndilo medial.
- A lesão do nervo ulnar geralmente causa dormência e formigamento (parestesia) da parte medial da palma da mão e de um dedo e meio mediais.
- A lesão do nervo ulnar pode resultar em extensa perda motora e sensitiva da mão.
- A lesão do nervo na parte distal do antebraço desnerva a maioria dos músculos intrínsecos da mão. 
- A força de adução do punho é comprometida, e quando se tenta fletir a articulação radiocarpal, a mão é leva para a região lateral pelo flexor radial do carpo na ausência do “equilíbrio” proporcionado pelo flexor ulnar do carpo.
- Após a lesão do nervo ulnar, a pessoa tem dificuldade de cerrar o punho, porque, na ausência de oposição, as articulações metacarpofalângicas são hiperestendidas, e não consegue fletir o 4º e o 5º dedos nas articulações interfalângicas distais ao tentar cerrar o punho. Além disso, a pessoa não consegue estender as articulações interfalângicas quando tenta retificar os dedos. Essa aparência característica da mão, resultante de uma lesão distal do nervo ulnar, é conhecida como mão em garra. 
A deformidade resulta da atrofia dos músculos interósseos da mão supridos pelo nervo ulnar. A garra é produzida pela ação sem oposição dos extensores e do flexor profundo dos dedos.
Síndrome do Túnel Cubital:
- Compressão do nervo ulnar no cotovelo, mais especificadamente no túnel cubital (formado pelo arco tendíneo que une as cabeças umeral e ulnar de fixação do flexor ulnar do carpo).
Síndrome do Túnel Ulnar:
- Compressão do nervo ulnar no punho, onde passa entre os osso pisiforme e o hámulo do osso hamato.
- A síndrome do túnel ulnar se manifesta por hipoestesia no dedo e meio mediais e fraqueza dos músculos intrínsecos da mão. Pode haver deformidade “em garra” dos dedos anular e mínimo (hiperextensão na articulação metacarpofalângica com flexão na articulação interfalângica proximal), mas ao contrário da lesão proximal do nervo ulnar, sua capacidade de fletir não é afetada e não há desvio radial da mão.
Neuropatia do Guidão:
- Pessoas que percorrem longas distâncias de bicicleta com as mãos em posição estendida contra o guidão pressionam os hámulos de seus ossos hamatos, que comprimem seus nervos ulnares. 
- Esse tipo de compressão nervosa causa perda sensitiva na face medial da mão e fraqueza dos músculos intrínsecos da mão.
Lesão do N. Radial no Antebraço:
- O nervo radial geralmente é lesado no braço por uma fratura do corpo do úmero. Essa lesão é proximal aos ramos para os extensores do punho, e assim a queda do punho é a manifestação clínica primária de uma lesão nesse nível devido à incapacidade de estender o punho resultante de paralisia dos músculos extensores do antebraço, todos os quais são inervados pelo nervo radial. 
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- A mão é fletida no punho e fica flácida. Os dedos da mão relaxada também permanecem na posição fletida nas articulações metacarpofalângicas. As articulações interfalângicas podem ser estendidas fracamente através da ação dos músculos lumbricais e interósseos intactos, que são supridos pelos nervos mediano e ulnar.
- O nervo radial possui apenas uma pequena área de suprimento cutâneo na mão. Assim, a extensão da anestesia é mínima, mesmo nas lesões graves do nervo radial, e geralmente é limitada a uma pequena área na parte lateral do dorso da mão.
- A lesão do ramo profundo do nervo radial pode ocorrer quando as feridas do antebraço são profundas (penetrantes). A seção do ramo profundo do nervo radial resulta em incapacidade de estender o polegar e as articulações metacarpofalângicas dos outros dedos. Não há perda de sensibilidade porque o ramo profundo do nervo radial tem distribuição completamente muscular a articular.
- Quando o ramo superficial do nervo radial, um nervo cutâneo, é secionado, a perda sensitiva geralmente é mínima pois é considerável a superposição de ramos cutâneos dos nervos mediano e ulnar.
Lesão do N. Radial no braço:
- A lesão do nervo radial superior à origem de seus ramos para o tríceps braquial resulta em paralisia dos músculos tríceps, braquiorradial, supinador e extensores do punho e dos dedos. Também há perda da sensibilidade em áreas de pele supridas por esse nervo.
- Quando o nervo é lesado no sulco radial, o tríceps geralmente não sofre paralisia completa, sendo apenas enfraquecido porque somente a cabeça medial é afetada; entretanto, os músculos no compartimento posterior do antebraço que são supridos por ramos mais distais do nervo são paralisados.
- O sinal clínico característico de lesão do nervo radial é a queda do punho, como dito anteriormente.
Síndrome do Túnel do Carpo:
- Compressão do nervo mediano no túnel do carpo causada por qualquer lesão que reduza significativamente o tamanho do túnel do carpo ou, na maioria das vezes, aumente o tamanho de algumas das estruturas que o atravessam. O nervo mediano é a estrutura mais sensível no túnel do carpo e, portanto, é a mais afetada.
- O nervo mediano possui dois ramos sensitivos terminais que suprem a pele da mão, logo, pode haver parestesia (formigamento), hipoestesia (diminuição da sensibilidade) ou anestesia (ausência de sensibilidade nos três dedos e meio laterais).
- O ramo cutâneo palmar do nervo mediano tem origem proximal e não atravessa o túnel do carpo; assim, a sensibilidade na região central dapalma não é afetada.
- O nervo mediano também possui um ramo motor terminal que serve músculos tênares.
- Pode haver perda progressiva da coordenação e da força no polegar (devido à fraqueza do abdutor curto do polegar e o oponente do polegar) se a causa da compressão não for aliviada.
- Os indivíduos com síndrome do túnel do carpo são incapazes de opor o polegar.
- À medida que o distúrbio progride, as alterações sensitivas irradiam-se para o antebraço e axila.
- Para aliviar a compressão e os sintomas resultantes, pode ser necessário realizar divisão cirúrgica parcial ou completa do retináculo dos flexores, um procedimento denominado liberação do túnel do carpo.
Lesão do N. Musculocutâneo:
- A lesão do nervo musculocutâneo na axila é normalmente causada por uma arma.
- A lesão do nervo resulta em paralisia dos músculos coracobraquial, bíceps e braquial. Consequentemente, a flexão da articulação do cotovelo e a supinação do antebraço são muito enfraquecidas mas não são perdidas. Ainda é possível realizar flexão fraca e supinação, produzidas pelos músculos braquiorradial e supinador, respectivamente, ambos os quais são supridos pelo nervo radial.
- Pode haver perda da sensibilidade na face lateral do antebraço suprida pelo nervo cutâneo lateral do antebraço, a continuação do nervo musculocutâneo.
DERMÁTOMOS
- A maioria dos nervos cutâneos do membro superior é derivada do plexo braquial. Porém, os nervos do ombro são derivados do plexo cervical.
- Os nervos supraclaviculares (C3, C4) passam anteriormente à clavícula e suprem a pele sobre a clavícula e a face súpero-lateral do peitoral maior (parte superior do ombro).
- O nervo cutâneo posterior do braço (C5-C8), um ramo do nervo radial, supre a pele na face posterior do braço.
- O nervo cutâneo posterior do antebraço (C5-C8), também um ramo do nervo radial, supre a pele na face posterior do antebraço.
- O nervo cutâneo lateral superior do braço (C5 e C6), ramo terminal do nervo axilar, emerge sob a margem posterior do deltoide e supre a pele sobre a parte inferior desse músculo e na face lateral da região média do braço, inferior à sua fixação distal na face lateral do braço, um pouco acima de seu meio.
- O nervo cutâneo lateral inferior do braço (C5, C6), um ramo do nervo radial, supre a pele sobre a face ínfero-lateral do braço; frequentemente é um ramo do nervo cutâneo posterior do antebraço.
- O nervo cutâneo lateral do antebraço (C6, C7), o ramo cutâneo terminal do nervo musculocutâneo, supre a pele na face lateral do antebraço.
- O nervo cutâneo medial do braço (C8-T2) origina-se do fascículo medial do plexo braquial, frequentemente une-se na axila com o ramo cutâneo lateral do 2º nervo intercostal e supre a pele na face medial do braço.
- O nervo intercostobraquial (T2), um ramo cutâneo lateral do 2º nervo intercostal, também contribui para a inervação da pele na superfície medial do braço.
- O nervo cutâneo medial do antebraço (C8, T1) origina-se do fascículo medial do plexo braquial e supre a pele das faces anterior e medial do antebraço.