conteúdo Desenvoolvimento neuropsicomotor

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Saúde da Criança
Aula 02
DNPM da Criança
Desenvolvimento
	CONCEITO
	Processo pelo qual os indivíduos adquirem capacidade funcional, através de fenômenos de maturação, diferenciação e integração de funções.
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
Segue uma sequência fixa e invariável, porém individualizada.
Sentido céfalo-caudal e próximo – distal, porém existem contradições (Green e Nelhan, 1991) ao analisar a motilidade o controle parece estabelecer-se simultaneamente em diversas partes do corpo ou de um membro.
Os primeiros movimentos que o feto faz são classificados como reflexos, movimentos involuntários controlados subcorticalmente, ao passo que, possivelmente venham a formar a base para as seguintes fases do desenvolvimento motor. 
DESENVOLVIMENTO MOTOR
Controle dos movimentos do corpo desde os grosseiros até os mais finos.
O desenvolvimento infantil:
Infância: 0 (zero) anos - aproximadamente o 11 anos de vida de uma pessoa. 
É marcado - desenvolvimento físico - 3 anos de vida e durante a puberdade. 
A aquisição precoce de um ato motor não significa que isso irá facilitar a aquisição de outro ato motor.
O engatinhamento é um ato biomecânico, muito diferente da marcha ao que se refere a função muscular – ajustes posturais.
 DESENVOLVIMENTO ADAPTATIVO
Atividades mais complexas que envolvem a coordenação entre sensação, percepção, elaboração, planejamento e execução.
Coordenação dos movimentos oculares e manuais. 
LINGUAGEM:
Compreende os meios de comunicação através de gestos, vocalizações e palavras.
PESSOAL – SOCIAL:
Habilidades e atitudes pessoais da criança
ABREVIAÇÕES
RN – Recém- Nascido
AIG: adequado para a idade gestacional.
RN - entre os percentis 10 e 90 para a sua idade gestacional.
Baixo Peso: peso inferior a 2500 g.
GIG: grande para a idade gestacional. 
IG: idade gestacional em semanas e dias desde o início da última menstruação.
Muito Baixo Peso: recém-nascido com peso inferior a 1500 gramas
PIG: pequeno para a idade gestacional.
Pós-maturo ou Pós-termo: 42 ou mais semanas de idade gestacional (10 meses);
Prematuro ou Pré-termo (Atermo): menos de 37 semanas de IG (36 semanas e 6 dias ou menos - abaixo dos 9 meses);
Termo ou RN de termo: idade gestacional está entre 37 semanas e 41 semanas e 6 dias.
RN ou Neonato – Até 28 dias (1m)
Lactente – (1m) 29 dias – 2 anos
Pré-escolar – 2 - 7 anos
Escolar – 7 – 10 anos
Adolescente – 10 – 20 anos
Avaliação do Desenvolvimento Motor
Teste de APGAR
DENVER II (TECKLIN)
Teste de APGAR
Desenvolvimento motor em meses 
Acredita-se que as atividades adquiridas anteriormente sejam indispensáveis para a aquisição de novas habilidades.
Existe diversas pesquisas demonstrando os efeitos evidentes que a maneira de criar o bebê e o seu manuseio pelos pais tem influencia sobre o desenvolvimento motor.
Organização hierárquica do SNC 
O DM não é um processo linear, apresentando arrancos, paradas e regressões que resultam em alterações do desempenho motor.
Períodos etários – onde ocorre o aparecimento de novas maturações.
Ex. a capacidade de se sentar sem apoio antes dos 5 a 6m não ocorre, enquanto a marcha independente é excepcional antes dos 9m.
COMPORTAMENTO EM DECÚBITO VENTRAL
Em DV o RN inicia o levantar da cabeça (desvio protetor), entretanto apresenta melhor capacidade para levantar a cabeça. 
Quanto maior tempo passado em DV, mais exercita e desenvolve força sobre a musculatura extensora da cabeça e tronco.
Em poucas semanas é capaz de levantar a cabeça e olhar a sua volta; Seguida passa a levantar a cabeça e ombros em apoio sobre as mãos e os antebraços.
ENGATINHAR
Nem todo o lactente engatinha, portanto é definido como o primeiro meio de locomoção;
Exige que a criança seja capaz de realizar ajustes de postura na posição de joelhos, apoiada sobre 4 pontos;
As primeiras tentativas são de ficar em 4 apoios e ir para frente e para trás.
Não é fácil de adquirir este ato porém, muitas vezes passa a desenvolver outros padrões de locomoção (marcha em urso).
COMPORTAMENTO EM DECÚBITO DORSAL
Queda da cabeça quando puxado para sentado (inicialmente);
Muitas vezes no passar de sentado para DD parece ativar a musculatura flexora (contração).
A partir do 5 mês desde que um adulto auxilie é capar de ativar os flexores do pescoço e do tronco em antecipação e ao 6 mês levanta espontaneamente. 
Desenvolvimento da atividade dos membros inferiores para as funções de apoio, equilíbrio e propulsão. 
POSIÇÃO BÍPEDE
Ao deslocar o tronco para frente inicia alguns passos;
Em algumas semanas esta marcha em tanto esteriotipada;
Por volta dos 8 a 10 meses a criança coloca-se em pé desde que possa segurar em algo.
Pontas dos pés nas primeiras tentativas.
POSIÇÃO SENTADA
Antes de adquirir esta posição independente o lactente deve ser colocado nesta posição pela mãe;
Os ajustes posturais nesta posição dependem da oportunidade para treinar esta posição;
Inicialmente utiliza suas mãos como suporte.
MARCHA
Inicialmente antes de começar a caminhar independente, move-se pelos móveis, anda lateralmente e ocasionalmente se solta para sentar-se;
Inicialmente a marcha é realizada com os braços em abdução para melhorar o ajuste postural e equilíbrio.
Base alargada até por volta dos 2 a 3 anos de idade e a partir dos 4 anos fica sobre um pé só.
Desenvolvimento da atividade dos membros superiores para pegar e manusear objetos 
O RN mantém os punhos cerrados ou em ligeira flexão;
As mãos tendem a abrir-se (braços em flexão);
Acompanha objetos quando estes estão próximos ao seu campo visual;
3 m as mãos juntas na linha média;
4 m controle da preensão
5 m apreensão voluntária é mais frequente.
1 MÊS
Moro, Preensão palmar e sucção +
DV - levanta a cabeça por curtos períodos
Posição fletida
DV - rastejamento com as pernas
Posição sentada sustente a cabeça momentaneamente
Aquieta-se com a voz: Prefere sons agudos
Segue objetos com os olhos para a linha média
Mãos mantêm-se fechadas maior parte do tempo.
 2 MESES 
Move PERNAS E BRAÇOS
Suspensão ventral - não cai a cabeça
Vira a cabeça vigorosamente
Mantido na posição sentada mantém a cabeça momentaneamente;
 Coloca as mãos na boca
 As mãos mantêm-se às vezes abertas;
 Busca som;
Sorri quando se conversa com ele 1ª resposta social; (Aparece entre 4 e 8 semanas) 
Segue objetos além da linha média
Expressão alerta
Emite sons 
3 MESES 
Reconhece a mãe e a mamadeira
Sorri espontaneamente
Faz ruídos guturais, especialmente quando se fala com ele
Reflexo de Moro começa a desaparecer 
4 MESES 
Senta, quando bem amparado.
Sentado - não há queda da cabeça
Busca som
DD - faz esforços para sentar
Suporta o peso do corpo sobre os braços;
Deitado de frente levanta a cabeça e o tórax
4 MESES 
Mantido em pé empurra os pés contra a mesa
Brinca com os dedos
Procura atingir objetos em sua frente;
Mostra intensa concentração;
Transfere objetos de mão para mão;
Puxa as roupas sobre a face;
5 MESES 
R. Moro desaparece
Rola DV – DD: DD – DV;
Controle cervical;
Agarra objetos com as mãos;
Sorri à sua imagem no espelho
Emite sons e gritos agudos;
Reconhece vozes familiares;
Suporta o peso do corpo nas mãos (levanta tórax e abdômen)
REFLEXO PALMAR:
5 meses - usa mais a parte ulnar da mão
6 - 7 meses - usa a parte radial
9 meses - segura com os dedos 
6 MESES 
Senta brevemente se mantiver as pernas abertas
Agarra os pés e um cubo
Coloca o cubo na boca
Segura novamente o cubo que caiu
Transfere o cubo
Sacode um chocalho e bate colher
Tem consciência de pessoas e objetos estranhos
Faz 4 sons diferentes
Localiza a fonte de um som
Ri bem alto
Suporta o peso do corpo quando segurado;
 Não treinar esfíncter 
7 MESES 
Atrai a atenção para si
Reconhece a figura do pai e outras pessoas
Começa a sentar sem apoio (por pouco tempo) 
Interesse em imitar ( gestos e sons )
8 MESES 
Senta sozinho;
Tenta rastejar;
Debruça-se para frente;
Bebe em uma xícara
Procura um objeto que caiu
Morde e mascaobjetos
Acaricia sua imagem no espelho
Balbucia duas sílabas: baba, dada, papa.
Vocaliza por exemplo: da, ca, na...
Atende, quando entende.
Tira o pano da face rapidamente 
9 MESES 
Fica em pé quando apoiado em algo
Arrasta-se com abdômen e um pé
É amigável com estranhos
Olha para desenhos
" Movimento em pinça ": risco de aspiração de corpo estranho
10 MESES 
Abana; 
Come sozinha uma bolacha;
Bate um brinquedo no outro;
Solta um cubo para pegar outro;
Oferece um brinquedo;
Segura a própria mamadeira;
Giras sobre si várias vezes;
Presta atenção à conversa;
Grita quando deseja atenção;
Vocaliza mama, tata, dada;
Atende pelo nome;
Caminha quando apoiado; 
1 ANO 
Caminha quando levado pela mão
Fica em pé sozinho
Entrega um brinquedo, se solicitado.
Coopera para vestir-se
Aponta com o dedo
Segura pequeno objeto com os dois dedos e segura um lápis (ambidestro)
Tenta rabiscar algo
Diz duas ou três palavras com significado
Constrói frases de duas palavras;
Deixa de levar tudo a Boca.
12 - 15 MESES 
 Sobe degraus gatinhando
 Caminha alguns passos
 Levanta-se do chão;
 Usa colher
 Coloca bolinhas dentro de uma garrafa
 Constrói uma torre
 Ajuda a virar página de um livro, Imita escrita;
Fala 4 a 6 palavras comuns;
Ajuda a tirar a roupa.
18 - 21 MESES 
Corre e sobe e desce escadas;
Caminha de costas, atira uma bola
Constrói torre de 3 -4 cubos ( 18 meses )
Constrói torre de 5 - 6 cubos ( 21 meses )
Aponta partes do corpo.
Alimenta-se bem sozinho
Faz riscos verticais sobre um papel
Diz 5 -10 palavras ( 18 meses )
Diz 15 - 20 palavras ( 21 meses )
Começa a treinar esfíncteres ( 18 meses )
Pede comida e água
É normal caminhar até os 18 meses
2 ANOS 
Diz frases simples (" eu ", " mim ", " tu “)
Repete dois algarismos
Distingue " dentro " , " debaixo “
Sabe 4 partes do corpo
Pede coisas à mesa pelo nome
Corta com a tesoura
Remove papel de uma bala
Sobe e desce escadas
Imita rabiscos circulares
Abre porta
Veste roupas simples 
30 Meses (2 anos e 6 meses) 
Salta;
Empilha 8 cubos;
Faz um risco vertical e outro horizontal;
Imita um risco circular;
Sabe seu nome completo
Ajuda a guardar as coisas
3 ANOS 
Sobe escada alternando os pés
Anda de triciclo
Permanece momentaneamente sobre um pé
Imita a construção de uma " ponte " de 3 cubos
Copia um circulo e Imita uma cruz
Sabe a idade e o sexo
Conta 3 objetos
Repete 3 números ou frase de 6 sílabas
Lava as mãos
Começa a fase genital 
4 ANOS 
Salta com um pé;
Atira uma bola com o braço levantado;
Usa tesoura para cortar figura;
Copia uma ponte de um modelo;
Copia a cruz e o quadrado
Desenha um homem com 2 a 4 partes além da cabeça
Identifica qual a mais comprida entre 2 linhas
Conta uma história simples 
5 ANOS 
Pula corda
Copia o desenho de 1 triângulo
Assinala qual o mais pesado de 2 objetos
Reconhece 4 cores
Repete frase de 10 sílabas
Veste-se e despe-se
Faz pergunta a respeito do significado das palavras 
Pergunta: Por que? 
Desempenha papeis domésticos
PERÍODO ESCOLAR 
Visão binocular bem desenvolvida
Desenvolvimento encefálico completo ( 6 anos )
Começa a troca de dentes
Diminuição do egocentrismo
Socialização
Sabe o dia da semana
Tem noção de manhã / tarde / noite
Conta de 20 a 0 de trás prá frente ( 8 anos )
Diz a data , sabe os meses do ano ( 9 anos )
Aula 03
Aula Reflexos 
 
ATIVIDADE REFLEXA 
Aula 03
Professor: Carlos Eduardo Jucá
Reflexos Primitivos
Segundo Bornstein e Lamb (2005) os pioneiros do desenvolvimento motor da década de 1930, Myrtle McGraw e Arnold Gesell, consideraram os comportamentos de sucção, o giro da cabeça, preensão e caminhada como sendo reflexos da criança.
Os reflexos são reações não aprendidas, inatos e involuntários, de uma parte do corpo a um estímulo externo.
						(Berns, 2002)
Reflexos - Neuropediatria
Os reflexos foram divididos por Gallahue e Ozmun (2005):
Reflexos Primitivos:
moro, busca, sucção, palmar, preensão plantar, babisnki e sustentação do pescoço. 
Reflexos Posturais:
corretivo labiríntico, corretivo visual, amortecimento e apoio, corretivo do pescoço, corretivo do corpo, engatinhar, nadar e caminhar. 
Reflexos
Primitivos- busca do alimento e proteção 
Posturais – sustentar o corpo na busca de movimento.
Para Malina (2002):
Os reflexos primitivos são bem desenvolvidos entre o nascimento e os 3 meses de vida; após este período há um declínio da intensidade;
Os posturais começam por volta dos 3 m de idade e a intensidade das respostas aumenta no decorrer da 1° infância.
Enquanto os reflexos primitivos vão gradativamente desaparecendo, os reflexos posturais vão sendo mais evidenciados.
RN EM DV
REAÇÃO ANFÍBIA
Posiciona o lactente em DV, virar a pelve afastando-a um pouco da mesa de exame. A  manobra leva à flexão e abdução do membro inferior ipsilateral. É uma reação que pode ser desencadeada a partir do nascimento, podendo faltar no RN com lesão cerebral.
MEMBRO DE PROPULSÃO
A compressão provocada pelos polegares do examinador na região plantar da criança – decúbito ventral. Em reposta começa um movimento alternado dos MMII simulando o rastejar.
Presente ao nascimento, até o 3º- 4º mês (reflexo), 7º mês (voluntário)
REFLEXO MAGNÉTICO: ( DE 0 A 3 MESES)
Em posição dorsal, com os quadris e os joelhos fletidos, os polegares do examinador são comprimidos sobre a sola do pé e lentamente retirados. O contato entre o dedo e a sola do pé mantém-se, as pernas estendem-se, o pé fica agarrado no dedo.
MARCHA REFLEXA E
REAÇÃO POSITIVA DE APOIO: 
O bebê reage estendendo as pernas e colocando-se em pé, mas ele precisa ser apoiado. Se inclinado o seu tronco para adiante, ele dará alguns passos com os quadris e os joelhos mantidos em flexão.
Estimulo: posição em pé com apoio
Tentativa de caminhar. 
Desaparece entre o 2 e 3 mês de vida.
*Encontrado em RN e pode ser desencadeado em alguns lactentes.
Ausência de apoio
O reflexo da marcha está ligado aos reflexos posturais, os quais fornecem a criança uma habilidade de reagir às forças gravitacionais e mudanças no equilíbrio
REAÇÃO DE EXTENSÃO CRUZADA:
Lactente em DD, Pernas em Extensão e fricciona a planta do seu pé, em direção do calcanhar aos artelhos. 
Resposta - flexão e abdução do MI oposto, movimento que é seguido por adução e extensão. 
+ desde o nascimento até a idade de 4 a 6 semanas. 
Ausência ou permanência pode ser sinal de algum estado patológico.
REFLEXO CUTÂNEO PLANTAR 
“BABINSK”
Fisiológico: apresenta uma resposta extensora fisiológica.
Isso ocorre porque o trato corticoespinhal (sistema Piramidal) que trafega do cérebro para a medula espinhal ainda não está completamente mielinizado, então o reflexo não é inibido pelo córtex. 
A resposta extensora desaparece por volta dos 12-18 meses de vida.
Reflexo de busca e sucção
Prática do reflexo através da amamentação;
O reflexo de busca desaparece por volta do 2 mês de vida.
REFLEXO GLABELAR
Comprimindo-se a glabela fecham-se os olhos da criança. O reflexo está presente do nascimento ao 2º mês.
O teste possibilita a constatação de paresias faciais
REFLEXO DE GALANT  
DV ou com a criança suspensa de barriga para baixo. 
Estímulo - Passa um dedo paralelamente à coluna, desde a última costela à crista ilíaca.
Reação - Flexão em direção ao estímulo 
Ela está presente desde o nascimento, podendo ser desencadeada durante as primeiras 6 a 8 semanas.
  
REFLEXO DE MORO
A súbita perda de controle sobre a cabeça assusta o lactente
Ele reage estendendo os braços num amplo movimento de braço, de mãos abertas e dedos em abdução.
Os membros inferiores também podem apresentar extensão, 
Ela se acompanha muitas vezes de choro. 
O reflexo está presente desde o nascimento até 2 ou 3 meses.
REFLEXO PROTETOR DE DESVIO LATERAL CERVICAL:
fuga asfixia
RN em DV com a cabeça sobre a mesa de exame com a face voltada para baixo, soltando-a em seguida. A resposta consiste em rotação da cabeça para um dos lados e está presente desdeo nascimento.
REAÇÃO CERVICAL DE RETIFICAÇÃO
RN em DD.
Parece se tratar de um reflexo proprioceptivo, desencadeado pelo alongamento dos músculos do pescoço. 
O examinador segura a cabeça do bebê e a vira para um dos lados. O tronco acompanha então a cabeça e o bebê pode virar-se todo para o mesmo lado. (bloco).
RN e é mais evidente aos 3 meses, desaparecendo depois dos 5 meses. 
Reação de Verticalização Corpo-Corpo
Mantém o corpo orientado em relação ao solo, independente da posição da cabeça.
REAÇÃO LABIRÍNTICA DE RETIFICAÇÃO:
É observada a posição da cabeça em relação ao corpo.
Puxa o bebê para sentada, sua cabeça não acompanha o movimento;
A queda da cabeça chega as vezes a ser acentuada em caso de disfunção cerebral. 
Aos 4 meses o lactente segura a cabeça na mesma linha do tronco, quando em DD, levanta a cabeça esperando ser levada para a posição sentada. Quando mantido suspenso em DV, o RN deixa sua cabeça cair;
A partir dos 2 meses a cabeça fica alinhada com o tronco.
Aos 4 meses, o lactente mantém a cabeça ereta quando em DV.
REFLEXO PALMAR 
Aplica-se uma pressão na base dos dedos e a mão se fecha em flexão 
Do nascimento até 3 a 4 meses
REFLEXO PLANTAR
Aplica-se uma pressão na base dos artelhos e estes entram em flexão
Do nascimento até o 6 a 8 meses
REAÇÕES DE POSICIONAMENTO
Segurar o bebê de modo que o dorso de seu pé ou a face anterior da perna entre em contato com a borda do tampo da mesa.
 A resposta consiste em flexão da perna, o pé é colocado com a planta sobre a mesa. 
Resposta semelhante pode ser encontrada nas mãos, a mão e colocada sobre a mesa, em resposta ao contato com sua face dorsal.
Essas respostas podem ser desencadeadas a partir do nascimento.
REFLEXO DE LANDAU
Suspensão ventral. A partir dos 4 ou 5 meses o bebê normal reage à suspensão ventral com extensão de cabeça e tronco, por volta dos 6 a 8 meses, ele também estende os MMII. 
REFLEXO DO PÁRA-QUEDISTA
O lactente responde estendendo os braços e as mãos em direção ao solo quando simulam larga-lo ao chão segurando-o pelas pernas.
Essa resposta pode ser desencadeada a partir dos 6 meses e tornar-se mais evidente aos 9 meses.
REAÇÕES DE EQUILÍBRIO:
Criança sentada ou em pé, provocar mudança do centro de gravidade para frente, para trás e para os lados. 
A criança movimenta o tronco e os membros em sentido opostos, a fim de se equilibrar.
REFLEXOS TÔNICOS DA CABEÇA: 
Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA): 
DD - A resposta parece ser desencadeada pela distensão aplicada sobre a musculatura do pescoço. 
O examinador vira a cabeça do lactente para um lado, observando e palpando a reação nos membros da criança. Ele observa a extensão de braço e perna, no lado para o qual está voltada a face, enquanto os membros do lado correspondente à região occipital entram em flexão.
Presente durante os 2 ou 3 meses de vida, trata-se porém de uma posição transitória e não permanente. Pode ser anormal quando persiste além dos 5 meses. 
Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS):
Examinado com a criança em posição genupeitoral. Parece ser desencadeado pelo alongamento dos músculos do pescoço, quando se coloca a cabeça do lactente em extensão, os seus braços entram em extensão e as pernas em flexão. 
Ao fletir a cabeça, os braços fletem e as pernas estendem.
Geralmente é uma reação anormal.
IMPORTÂNCIA
Reflexos como o engatinhar, labirinto, apreensão palmar e caminhada são essenciais para a realização normal do engatinhar, posição ereta, apreensão e marcha voluntária respectivamente.
Existe associação então nas desordens do processo de maturação do SNC, restrições e evoluções no desenvolvimento motor entre outros problemas neurológicos.
Influência sobre as disfunções neurológicas 
Gallahue e Ozmun (2005) observaram em suas pesquisas quatro condições que indicam suspeita para disfunção neurológica:
Atraso na inibição de um reflexo;
Completa ausência de um reflexo;
Reações reflexas bilaterais desiguais e; por fim, 
Reações demasiadamente fortes ou fracas.
COMENTÁRIO
O papel primário de estimular o SNC e os músculos também é dos movimentos reflexos. 
A presença de alguns reflexos oferece ao neonato condições para uma sutil, porém imprescindível, capacidade de buscar alimentos, como ocorre no reflexo de busca, onde a cabeça do neonato volta-se em direção a qualquer contato recebido em seu rosto, como ocorre na amamentação. 
Outra importante função destes movimentos autômatos é de fornecer certo grau de proteção ao bebê. 
No reflexo moro, sob uma situação de susto ou insegurança quanto ao seu apoio, os braços e pernas do recém nascido estendem e flexionam vigorosa e repentinamente, bem como suas mãos abrem-se por completo, preparando-se de antemão para uma queda.
Aula 04 AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
FISIOTERAPIA NA SAÚDE DA CRIANÇA
PROF. Carlos Eduardo Jucá
 Teste de APGAR
Exame físico do RN
Primeiro exame: imediato (sala de parto)
 - malformações congênitas
 - verificação de possíveis danos
 - sinais de infecção
Exame minucioso nas 1as 24 horas de vida
Face:
Olhos: Reflexo Vermelho
Orelhas: implementação
Nariz: permeabilidade
Boca: lábio leporino 
Pescoço
Tórax
Abdome
Coluna
Membros
Aparelho gênito-urinário
 SINAIS VITAIS
FC: 100-160 bpm
FR: 40-60 mrm
T: 36-37 °C
ANTROPOMETRIA NO RN TERMO
PC: 32-38 cm 
PT: = ou até 2cm < que PC
Comp: 48-53 cm
Coloração:
-cianose generalizada
-palidez
-pletora
-icterícia
CRESCIMENTO
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
Dados Antropométricos – Peso, altura, PC, PT e PA
Perímetro Cefálico
Atividade Motora
Postura flexora: hipertonia fisiológica
Fontanela
Bregmática: 
Ao nascimento: 4-6cm ( maior diâmetro)
Fechamento: 10-18 meses
Avaliar: Tensão e abaulamento	
Microcefalia 
Perímetro torácico
Posição respiratória média (entre a inspiração e a expiração).
Passa a ser maior que o cefálico a partir de 2 anos.
Perímetro Abdominal(PA)
É a circunferência abdominal.
Valor é relativo até 2 anos, aproximadamente PC = PT = PA, em seguida passa a predominar o PT. 
Estatura e Peso - Estadiômetro
O peso é mais usado por sua fácil obtenção, mas a estatura é um indicador mais seguro, pois o peso sofre influência de fatores intrínsecos e extrínsecos, podendo diminuir, o que nunca ocorre com a estatura.
Balança pediátrica Mecânica
A balança deve estar sobre uma superfície lisa e firme.
O prato deve ser forrado antes da calibração para pesagem.
Peso corporal - Balanças
Investigação da Estatura - Antropômetro de Harpender;
Estatura
Nascimento: 50 cm
Primeiro semestre: +15 cm
Segundo semestre: +10 cm
Durante segundo ano: +12 cm
Aos 4 ano : atinge 1 metro
Pré-escolar: ± 6-8 cm
Escolar: 6 cm/ano
Adolescentes: ± 8-10 cm 
INVESTIGAÇÃO NO TAMANHO DOS MEMBROS INFERIORES
Comprimento Real e Aparente dos membros inferiores
Esse exame físico é realizado com o objetivo de se investigar alterações de discrepantes dos membros inferiores e para cada medida, seja, Real ou Aparente tem uma fundamentação específica e segue o protocolo sugerido por CIPRIANO (1999) ou HOPPENFELD (2005), como será apresentado à seguir.
Fundamento para as mensurações Real e Aparente dos Membros Inferiores
Real: Esta é uma medida verdadeira da extremidade inferior do paciente. Quando comparadas às medidas, qualquer diferença encontrada é indicador de uma perna curta anatomicamente, como pode ser observado nos casos de sequelas de poliomielite e fratura de colo de fêmur.
Aparente: Qualquer diferença entre as duas medidas é indicativa de uma deficiência funcional da perna, geralmente causada por contratura muscular, encurtamento de tendões musculares e contratura de ligamentos, como pode ser observado no encurtamento de isquiotibiais.
Quando começar esse acompanhamento?
No momento da concepção 70 a 80% das crianças PIGs recuperam o crescimento espontaneamente entre 2-3 anos.
Anualmente pelo pediatra
LEMBRAR:
O crescimento é previsível e semelhante entre as crianças
É ummarcador sensível do estado de saúde da criança
Desvios em relação ao padrão de normalidade podem ser a primeira manifestação de doenças.
Puberdade e Estirão Puberal - Aceleração brusca e intensa do crescimento linear acompanhado da maturação da gônadas e caracteres sexuais secundários.
Puberdade e Estirão Puberal
Dimorfismo sexual;
 Crescimento 1,5 a 2 x maior que no período pré-Puberal;
Se faz em 5 estágios de Tanner, porém, contínuo e leva de 2 a 5 anos para se completar;
Amadurecimento ósseo mais rápido.
Quando é necessário investigar?
Abaixo da 3 da curva de crescimento
Estatura dentro da normalidade porém fora do canal familiar
Velocidade de crescimento inadequada para a faixa etária
Desaceleração no ritmo de crescimento
Exceto pré- puberal e GIG
Avaliação Idade Óssea 
Potencial de Crescimento Ósseo (Sinal de Risser):
	O sinal de Risser é frequentemente utilizado como critério para avaliação do potencial de crescimento ósseo por sua fácil aplicação e comprovação da boa correlação com a maturidade óssea.  Nele é avaliado o aparecimento da apófise de crescimento da crista ilíaca posterior, que sempre aparece de lateral para medial.
	Nos estágios 1, 2 e 3 considera-se o paciente com maturidade esquelética, e nos estágios 4 e 5, com baixo potencial de crescimento.
Interpretação 
Risser 0: sem apófise
Risser 1: 25%
Risser 2: 50%
Risser 3: 75%
Risser 4: 100%
Risser 5: Fusão da apófise à asa do ilíaco
Obs: Menarca e caracteres sexuais secundários também devem ser considerados na avaliação do potencial de crescimento.
Avaliação Laboratorial
A investigação deve ser dirigida pelos achados da anamnese e exame físico;
Se não houver sinalização diagnóstica: hemograma; glicemia; cálcio e fósforo; etc;
Avaliação da secreção do hormônio de crescimento.
Avaliação Laboratorial Situações em que não ocorre Estirão Puberal
PIG;
Doenças crônicas- gastrointestinais; respiratórias; renais; cardíacas;
Displasia óssea;
Cromossomopatias – Síndrome de Turner; Anemia de Fanconi; Síndrome de Down; etc
O que normalmente se encontra nessa investigação?
Crescimento normal
Baixa estatura nutricional ( 10%) ou devido à doenças crônicas
Baixa estatura genética ou familiar
Baixa estatura idiopática
Retardo constitucional crescimento e/ou puberdade
Baixa estatura por deficiência de GH
Síndrome Turner ( ou outras)
Aula 05
Encefalopatia Crônica não progressiva - Paralisia Cerebral
Professor Carlos Eduardo Jucá
Histórico
A Paralisia cerebral, foi descrita pela primeira vez em 1860 pelo Drº William Little, tendo relacionado estas alterações com hipóxia perinatal dos traumas de parto como fatores determinantes de lesões cerebrais irreversíveis (COSTA,2002).
A função motora - uma lesão estática - de extensão variada, que ocorre no cérebro ainda imaturo, comprometendo o desenvolvimento e a capacidade de uma criança de explorar e aprender ativamente o seu espaço. 
De acordo com ROSENBAUM (2003), as crianças não são afetadas exatamente do mesmo modo. 
Definição
Conforme Umphred (1994) a PC também denominada Encefalopatia Crônica não progressiva da infância, é a consequência de falta de oxigênio ou a alguma lesão relacionada com o cérebro ocorrido antes no período pré, peri ou pós natal que afeta o SNC em fase de maturação estrutural e funcional.
Etiologia
Segundo Diament e Cypel (1996) citam que há autores que questionam se a asfixia intraparto conduziria à lesão cerebral, na dependência da intensidade e tempo de exposição à falta de oxigênio, assim, Fenichel (1983) refere-se a poucos casos realmente comprovados de asfixia intraparto como causadoras de PC - a maioria das crianças não apresentavam Apgar baixo.
ETIOLOGIA
A MAIORIA DOS SOBREVIVENTES COM APGAR baixo não desenvolveram PC.
Causas mais comuns da paralisia:
*Pré natais: Genéticas e ou/hereditárias.
*Maternas: Circulatórias (fenômenos hipóxicos-isquêmicos, hipotensão, Eclampsia, Hemorragia com ameaça de aborto, Desprendimento prematuro da placenta, Má posição do cordão umbilical) 
ETIOLOGIA
Pré-natais: Doenças infecciosas 
Perinatais:
Asfixia: (Hipóxia ou anóxia)
Hemorragia intracraniana
Prematuridade e baixo peso
Icterícia grave: (Hemolítica ou Incompatibilidade)
Infecção pelo canal do parto
(DIAMENT,CYPEL,1996)
 			
A lesão afeta o cérebro ainda imaturo e interfere na maturação do SNC (Bobath, 2001)
						 
ETIOLOGIA
Pós-natais: Meningencefalites bacterianas e virais.
TCE
Encefalopatias desmielinizantes (pós-infecciosas ou pós-vacinas)
Processos vasculares
Desnutrição
 		(DIAMENT E CYPEL,1996) 
Lesão 
No RN a termo as regiões mais vulneráveis são os núcleos da base
Na paralisia cerebral os distúrbios motores são tipicamente diferenciados e classificados na clínica de acordo com a parte do corpo (hemiplegia, quadriplegia ou diplegia), com as características do tônus muscular e com movimentos involuntários (espáStica, atáxica e atetóide) (SHEPHERD, 1996)
Anatomia patológica
Necrose seletiva de neurônios e as lesões cerebrais de origem hipóxico-isquêmicas, nesta última presença de necrose cerebrais isquêmicas focais e multifocais.
Nas lesões isquêmicas focais e multifocais a hemorragia subependimária e intraventricular são as mais comuns e principalmente em recém-nascidos pré-termo. 
As vias piramidais que demandam os membros inferiores atravessam a cápsula interna nas imediações dos ventrículos laterais, portanto, as lesões hemorrágicas e a leucomalácia periventricular podem provocar uma diplegia espástica. 
A hemorragia resulta da ruptura dos frágeis capilares da matriz germinativa, acompanhada ou não da síndrome da insuficiência respiratória, a ventilação mecânica, a acidose e os distúrbios da coagulação sanguínea.
Podemos ter quatro graus de Hemorragia Peri-Ventricular:
Grau 1: hemorragia subependimária 
Grau 2: hemorragia intraventricular ocupando < 50% do ventrículo
Grau 3: hemorragia intraventricular ocupando > 50% da luz do ventrículo
Grau 4: hemorragia intraparenquimatosa 
A lesão hipóxico-isquêmica, que é a leucomalácia periventricular acompanhada ou não da formação do cisto, é encontrada nas zonas limítrofes e nos ramos penetrantes das principais artérias do cérebro. 
Já a necrose seletiva de neurônios pode afetar o córtex cerebral, o tálamo, a formação reticular e os núcleos do tronco cerebral.
O estado marmóreo ocorre quando a lesão ocorre no córtex e nos gânglios da base, a lesão chamada parassagital afeta o córtex e a substância branca subcortical.
FISIOPATOLOGIA E O CONTROLE MOTOR
O cérebro comanda as funções do corpo;
Cada área do cérebro é responsável por uma determinada função;
Como os movimentos dos braços e das pernas, visão e audição e a inteligência.
Córtex Motor
FISIOPATOLOGIA
Dentre os fatores determinantes de lesão cerebral irreversível, os mais comumente observados são infecções do SNC, hipóxia (falta de oxigênio) e traumas de crânio.
Em muitas crianças a lesão ocorre nos primeiros meses de gestação e a causa é desconhecida, (UMPRHED,1994).
A criança com PC, pode apresentar alterações que variam desde leve incoordenação dos movimentos ou uma maneira diferente para andar, inabilidade em segurar um objeto, falar ou deglutir. 
As lesões mais focais podem afetar diversas atividades cognitivas dependendo de sua intensidade e distribuição. As lesões mais amplas podem atingir todo um hemisfério. Nesse caso, podem causar um retardo na aquisição da linguagem, se atingirem o hemisfério esquerdo. Entretanto, a plasticidade neural pode realocar essa função para o hemisfério direito. A criança pode, portanto, exibir um atraso importante na aquisição da linguagem, mas com o tempo poderá ser inclusive alfabetizada.
Fisiologia e o Sistema Piramidal 
Fisiopatologia e o Sistema Piramidal 
Na neuroanatomia, o sistema extrapiramidal é uma rede neural localizada no cérebro que faz parte do sistema motor envolvido na coordenação dos movimentos. O sistema é chamado de "extrapiramidal" para diferenciá-lodos tratos do córtex motor que atingem seus destinos passando através das "pirâmides" da medula.
Fisiologia e o Sistema Extra Piramidal
É filogeneticamente mais antigo. Situa-se no mesencéfalo, constituído pelo núcleo caudado, globo pálido; núcleo rubro, putâmen.
No recém nascido a mobilidade é alotonica e predominantemente bilateral sinérgica por estar na dependência deste sistema.
O sistema motor consiste em gânglios da base e núcleos que complementam a atividade do sistema piramidal, participando do controle da atividade do córtex motor, bem como nas funções cognitivas. 
Fisiologia e o Sistema Extra Piramidal 
Fisiologia e o Sistema Cerebelar 
Fisiopatologia e Cerebelo
- O equilíbrio e a postura podem ser afetados;
- Pode afetar a harmonia e a adequabilidade do movimento: dismetria, assinergia, adiadocinesia;
- Hipotonias e tremores;
- Movimentos anormais.
Distúrbios motores são tipicamente diferenciados e classificados de acordo com a parte comprometida do corpo. (monoplegia, hemiplegia, triplegia, diplegia e quadriplegia)
TIPOS CLÍNICOS:
PC ESPÁSTICO: 
PC discinética ou atetóide: 
Coreia - movimentos involuntários breves, espasmódicos, semelhantes à dança, que se iniciam numa parte do corpo e passam para outra de um modo brusco e inesperado.
Atetose - é um fluxo contínuo de movimentos lentos com posições retorcidas e alternantes que se exprimem geralmente nas mãos e nos pés. (coreatetose).
PC Forma Atáxica: (rara no PC) 
Descrição do Quadro Clínico
PC Forma hipotônica 
Hipotonia muscular (flacidez);
Mais tarde esses casos são classificados como espástico ou atetose;
Diagnóstico “dificuldade” – se a flacidez vem de lesão no SNC ou de uma acompanha outras afecções.
Ataques distônicos. (oscilações do tônus);
Movimentos espontâneos escassos;
Respiração superficial. (excursões laterais)
Abdução, flexão e RE.
Sem controle cervical e desvio de proteção em DV;
Fraqueza na sucção e deglutição (aspiração de alimentos); 
Deficiências Funcionais
DISFUNÇÃO MOTORA:
Paralisia completa até falta discreta de destreza.
Deficiências específicas em relação à aprendizagem (alguns)
Movimentos dos MMII em DD:
Movimentos combinados nunca isolados. (diplegia mais acentuado);
Extensão das mãos e manipulação:
Apreensão com a mão interira.
Dificuldade no ato de coordenar o soltar e pegar;
A coordenação da mão é melhor na diplegia do que na hemiplegia;
Feedback – leva a adaptação do controle de preensão palmar.
O ato de sentar no chão:
Diplégica – flexão do tronco + extensão do pescoço + Coxas em RI Posição de W;
Encurtamento dos músculos posteriores da coxa – dificulta o descolamento do centro de gravidade. 
Sentado na cadeira:
RI do quadril – dificuldade de manter os joelhos em flexão – flexão plantar.
Levantando de sentado para em pé:
Pode ser impossível no PC;
Faz o apoio mantendo a flexão plantar;
Marcha:
No diplégico – lenta passos miúdos;
Hemiplégico – claudicante;
Marcha do RN – Combinação – tríplice flexão – passos altos.
Joelhos em hiperextensão - Velocidade alterada
Falta de relação recíproca entre o agonistas e antagonistas.
Ajustes posturais:
Deficiências nos ajustes posturas. 
Dificuldade no controle dos mm durante a deslocamento do centro de gravidade (atraso).
Deficiências associadas
Desempenho motor imaturo;
Reflexos primitivos;
Deficiência cognitiva e de percepção;
Surdez, visão, disfagia, convulsões, alteração da fala e comunicação;
Contraturas do tecido conjuntivo e muscular; (comprimento do músculo)
DIAGNÓSTICO
A Paralisia Cerebral é diagnosticada por uma história cuidadosamente levantada e um exame físico e neurológico completo realizado.
O médico procura sinais de deficiência neuromuscular (anormalidades na força, movimento e coordenação).
É primordial o diagnóstico clínico.
 
						 (UMPRHED,1994)
TRATAMENTO CLÍNICO
Os pacientes de paralisia cerebral devem ser tratados de forma que seja possível colocá-lo em condições de se integrar na vida comunitária. 
Deve haver uma equipe constituída de: neuropediatra, ortopedista, fisioterapeuta, psicólogo, terapeuta ocupacional e professores. 
A individualização do tratamento é uma das regras básicas (CARMO, 2005).
PROGNÓSTICO
Depende evidentemente do grau de dificuldade motora, da intensidade de retrações e deformidades esqueléticas e da disponibilidade e qualidade da reabilitação. 
Mesmo que o quadro motor seja considerado de bom Prognóstico, outros três fatores interferem no desempenho da criança: Grau de deficiência mental nº de crises epilépticas e a intensidade do distúrbio do comportamento (LEITE E PRADO,2004)
AVALIAÇÃO:
Anamnese
História gestacional
Exame físico geral
Exame neurológico
Avaliação de reflexos primitivos: RTL – RTCA e RTCS
DNPM – atividades funcionais – rolar, sentar, gato, em pé...
Avaliação da Função motora 
 Tônus
Hipertonia – aumento acima dos níveis normais em repouso;
Hipotonia – redução abaixo dos níveis normais em repouso;
Distonia – tonicidade comprometida ou desordenada.
Anormalidades do tônus:
Reflexos tendíneos rápidos,
Espasmos flexores e extensores involuntários (sinal de Canivete), 
Clônus,
Sinal de Babinsk;
Reflexos cutâneos exagerados e 
Perda de precisão no controle autonômico.
As lesões corticoespinhais podem resultar também em rigidez de decorticação ou de descerebração.
Rigidez de Decorticação – contração mantida e ao posicionamento do tronco e de membros inferiores em extensão, e com os membros superiores em flexão. (indicativa de lesão do trato corticoespinhal no nível do diencéfalo, acima do colículo superior);
Rigidez de Descerebração refere-se à contração mantida e ao posicionamento de tronco e membros em uma posição de extensão completa. (indica lesão do tronco encefálico entre o colículo superior e os núcleos vestibulares);
Opstótono – é uma contração mantida e forte dos músculos extensores do pescoço e tronco. Postura hiperestendida rígida;
Todas essas condições são formas graves de Hipertonicidades.
Determinação qualitativa do grau de tônus: 
0 Sem resposta (flacidez)
1+ Resposta diminuída (hipotonia)
2+ Resposta normal (normotônico)
3+ Resposta Exagerada (hipertonia de leve a moderada)
4+ Resposta mantida (hipertonia Grave)
Escala Modificada de Ashworth 
É uma escala ordinal que varia de 0 a 4, descrita abaixo:
(0) - Nenhum aumento no tônus muscular;
(1) - Leve aumento do tônus muscular, manifestado por uma tensão momentânea ou por resistência mínima, no final da amplitude de movimento articular (ADM), quando a região é movida em flexão ou extensão;
(1+) - Leve aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguida de resistência mínima em menos da metade da ADM restante;
(2) - Aumento mais marcante do tônus muscular, durante a maior parte da ADM, mas a região é movida facilmente;
(3) - Considerável aumento do tônus muscular, o movimento passivo é difícil;
(4) – Parte afetada rígida em flexão ou extensão.
Reflexos profundos:
Patelar: 
Aquileu:
Bcipital:
Tricipital:
Estilo Radial:
Estilo Ulnar:
Referência:
Escala de reflexos tendinosos:
0 - ausente (arreflexia);
1 + hiporreflexia;
2 ++ normal;
3 +++ hiper-reflexia leve;
4 ++++ com clônus 
Exame físico
Avaliação das respostas à movimentação passiva;
Lactente normal – flexão passiva de uma das pernas segue flexão da outra.
DV – PC quadris em flexão e abdução ao fletir passivamente o joelho. 
Exame do desempenho motor e testes
Alimentação
Quanto tempo o bebê leva para se alimentar?
O bebê expeli os alimentos com auxílio da língua?
O bebê suga bem?
O bebê engasga, sufoca-se ou vomita após as refeições?
O bebê joga a cabeça para trás durante a amamentação?
O bebê consegue manter o alimento na boca?
PRIORIDADES NO TRATAMENTO 
QUALIDADE DE VIDA;
Evitar complicações;
Nutrição; 
Comunicação;
Independência em AVDs;
Educação;
Mobilidade;
Aparência;
Integração social ;
Lazer
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
Os diferentes métodos utilizados em fisioterapiaserão empregados de acordo com o quadro clínico.
 O método de Bobath, que se baseia na inibição dos reflexos primitivos e dos padrões patológicos de movimentos (ROTTA,2002).
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
Facilitação e inibição, ou as técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptivas são superiores umas às outras, e os exercícios tradicionais menos custosos. Sendo assim, os alongamentos músculo-tendinosos devem ser lentos e realizados diariamente para manter a amplitude de movimento e reduzir o tônus muscular (LEITE E PRADO,2004).
EQUOTERAPIA
“A QUALIDADE DO VENCEDOR É JAMAIS DESISTIR “
Aula 06 e 07 hidrocefalia e espinha bífida
HIDROCEFALIA 
AULA 06 
FISIOTERAPIA NA SAÚDE DA CRIANÇA
Prof. Carlos Eduardo Jucá
INTRODUÇÃO 
O exame de ultrassonografia (USG) tem permitido diagnósticos cada vez mais precoces dos defeitos congênitos (DC) durante a vida intrauterina, e tem sido utilizado como o principal método diagnóstico para rastreamento dos DC na população.
 Como consequência, a maior utilização da USG pelos obstetras, tanto na rotina quanto em gestações de alto risco, tem aumentado a detecção de anomalias fetais, dentre elas a hidrocefalia, cujo diagnóstico tem sido cada vez mais precoce.
HICROCEFALIA 
A hidrocefalia, no passado identificada por um perímetro cefálico ao nascimento acima de 2 desvios padrão da média, atualmente vem sendo definida como uma entidade clínica caracterizada por um distúrbio da circulação liquórica, que causa o acúmulo intraventricular do líquido cefalorraquidiano, resultando em dilatação ventricular progressiva. 
A hidrocefalia geralmente acontece como consequência de uma obstrução à circulação liquórica, que pode ocorrer em vários locais, no forame de Monro, no aqueduto de Sylvius, no forame de Magendie, no forame de Luschka, ou no espaço subaracnoídeo. 
HIDROCEFALIA
 O cérebro fica situado interiormente no crânio, envolto por 3 camadas de membranas denominadas de meninges e suspenso por um líquido chamado Liquido Cefaloraquiano ou Líquor (LCR) (NEUROLOGIA ONLINE, 2004). 
 O termo hidrocefalia vem do Grego e significa "água na cabeça". Na realidade a água é liquido cefalorraquidiano. 
Hidrocefalia
 Produção até a absorção do líquor: LCR é segregada pelos plexos coróides, uma estrutura presente no sistema ventricular do encéfalo. Ele passa de um ventrículo (temos 4 ventrículos: 2 ventrículos laterais, III ventrículo e o IV ventrículo) para o seguinte através de canais estreitos, circulando depois na superfície do cérebro (sub-aracnóideo) - uma pequena parte desce pela medula - e é absorvido no sistema sanguíneo.
 Esta absorção realiza-se por veias especializadas dentro do crânio as quais têm uma superfície semelhante a uma peneira. Apesar de muito mais lentamente que a circulação do sangue, o LCR está em constante produção, circulação e reabsorção.
ETIOLOGIA 
Sua etiologia pode estar ligada a fatores de origem genética ou ambiental, ou ainda tratar-se de uma herança multifatorial. A herança autossômica recessiva tem sido proposta em vários casos de recorrência familiar. A herança recessiva ligada ao X esta associada à estenose do aqueduto de Sylvius, e ocorre em cerca 2% das hidrocefalias congênitas. 
DIAGNÓSTICO 
A hidrocefalia é dita congênita quando diagnosticada ao nascimento, ou logo após, ou, como vem acontecendo mais recentemente, durante o pré-natal.
A hidrocefalia tem sido uma das anomalias de mais fácil detecção durante o pré-natal, seu diagnóstico pode ser feito a partir do segundo trimestre de gestação, através de avaliações do tamanho ventricular e da sua relação com o plexo coróide. 
Do ponto de vista clínico-dismorfológico, a hidrocefalia pode ser dividida em isolada ou associada a outros defeitos congênitos (DC). As isoladas, em geral, podem ser decorrentes, ou estar associadas a malformações do SNC, ou a infecções congênitas, especialmente a toxoplasmose.
Dentre as hidrocefalias associadas a outros defeitos congênitos, encontram-se os casos clínicos com malformações múltiplas e sem definição clínico-etiológica (polimalformados verdadeiros) e aqueles associados a síndromes dismórficas. 
Outro grupo que ainda se pode considerar é o das hidrocefalias secundárias aos defeitos de fechamento de tubo neural (DFTN), que geralmente é analisado separadamente, por pertencer a uma categoria de defeitos relativamente bem definidos. 
INCIDÊNCIA 
A inicidência das hidrocefalias varia de 0,3 a 1,0/1.000 nascimentos. Essas variações podem estar relacionadas a diferenças étnicas e geográficas, como casuística de base hospitalar ou populacional, inclusão ou não de natimortos e inclusão ou não de hidrocefalias secundária ao Defeitos do tubo neural. 
Pode ser congênita ou adquirida.
QC: PC e fontanela ant. aumentados, deficiência mental, estrabismo divergente, convulsões, atraso no DNPM, etc.
Tto: “dreno”
Resultante do acúmulo do LCR, os ventrículos dilatam, e a PIC aumenta, levando ao aparecimento de sinais e sintomas. 
Tipos
Hidrocefalia Congênita - Presente ao nascimento, embora possa passar despercebida por anos. Desenvolvimento anormal das estruturas cerebrais. A causa exata é normalmente desconhecida, mas pode incluir causas genéticas e certas infecções durante a gravidez.
Hidrocefalia Adquirida - Traumas ou doenças que acontecem durante ou depois do nascimento, incluindo infecções no cérebro e na coluna vertebral (meningites), sangramento de vasos sanguíneos no cérebro, trauma de crânio, ou tumores e cistos cerebrais. A Hidrocefalia pode acontecer mesmo quando não há nenhum trauma ou doença conhecidos para causá-la.
Classificação
Hidrocefalia Obstrutiva ou Não-comunicante: bloqueio dos ventrículos do cérebro. Impede que o LCR flua pelas áreas que cercam o cérebro e a medula espinhal (espaço sub-aracnóideo). A obstrução pode estar presente ao nascimento ou pode acontecer depois. Mais frequente.
Hidrocefalia Não-obstrutiva ou Comunicante: Produção anormal do LCR, insuficiência venosa ou falha da absorção do LCR, ocorrendo no espaço subaracnóideo.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
 O tratamento cirúrgico mais comum para a hidrocefalia é a chamada derivação - um tubo plástico inserido inteiramente dentro da pele que cria uma nova via para o líquor, do cérebro a outra parte do corpo. A derivação controla a pressão por drenar o excesso de líquor, prevenindo então, o agravamento da condição.
MACROCEFALIA:
Perímetro cefálico maior que dois desvios padrão sobre a média para idade, sexo e IG.
QC: perímetro cefálico aumentado (diagnóstico diferencial de Hidrocefalia), atraso no DNPM e convulsões.
MICROCEFALIA:
Caracterizada por perímetro cefálico menor que dois desvios-padrão sobre a média para idade, sexo e IG; crânio anormalmente pequeno e fechamento precoce das suturas.
QC: deficiência mental, atraso no DNPM, fronte pequena, occiptal achatado.
FISIOTERAPIA
Objetivos e condutas dependem da malformação, sequelas, idade e prognóstico.
Geral:
Adequar tônus; 
Simetria e alinhamento corporal; 
Controle cervical e de tronco;
Estímulos do Desenvolvimento motor; 
Movimentação ativa;
Atividades funcionais; 
Conscientização corporal;
Prevenção de deformidades; 
Mecânica respiratória.
Aula 07 Malformações Congênitas Espinha Bífida
Prof. Carlos Eduardo Jucá
Malformações Congênitas
As malformações do SNC ao nascimento podem ocorrer por anormalidades no período embrionário ou fetal.
Etiologia multifatorial:
Não uso de ác.fólico;
Consanguinidade parental;			
Diabetes;
Hipertensão;
Obesidade;
Infecções;
Pré-natais e 
Deficiência de zinco; Entre outras.
Formação do SNC
A placa neural está formada ao redor do - 17° dia da evolução embrionária;
O fechamento do tubo neural se inicia no - 21° dia, na parte média do embrião (cervical), progredindo para as extremidades.
Malformações Cerebrais
ANENCEFALIA:
Malformação congênita decorrente do não fechamento do neuroporo anterior, ocorrendo ausência ou formação defeituosa dos hemisférios cerebrais.
QC: 
Fora do termo, 
Sem testa, 
Orelhasde Implantação baixa, 
Boca Pequena,
Pescoço curto,
Sobra de pele nos ombros,
Base craniana diminuída,
Fenda palatina, 
Anomalias das vértebras cervicais
Espinha bífida
Espinha bífida, ou mielodisplasia, uma malformação congênita devida a um erro no desenvolvimento da coluna vertebral – fechamento incompleto do canal vertebral;
Pode ou não acompanhar de displasia da medula ou das membranas;
Erro primário durante as primeiras semanas (4) de vida intra-uterina. (falta de fechamento do tubo neural).
Classificação
Espinha Bífida Oculta:
Falta de fusão dos arcos vertebrais;
Não se observa herniação. 
Podem estar ou não estar presentes alterações cutâneas ou alterações patológica da medula, com sinais neurológicos.
É assintomática (em geral);
Porção inferior da CL (L5 – S1).
Os sintomas variam com a extensão do comprometimento do SN.
Paresia lenta e progressiva + alteração da sensibilidade. (MMII – marcha – reflexo diminuído);
RM ou Ultra Som – verificar indicação cirúrgica.
Espinha Bífida Cística 
Meningocele – não fusão dos arcos verterais, formação de saliência (LCR).
Saco é revestido pela pele ou pelas membranas. Não se observa displasia nem sinais neurológicos.
O saco às vezes contém parte da medula ou das raízes nervosas, mas a condução dos impulsos se processa normalmente.
Mielomeningocele 
Medula espinhal as raízes nervosas e as meninges – podem se projetar através da falha da coluna.
O Tecido nervoso é anormal – preso a superfície interna de uma das membranas.
Pode se localizar em qualquer nível do eixo neural (lombossacra)
Anatomia patológica da mielomeningocele
Células do corno anterior e posterior – dentro do saco – apresentando às vezes conexões com a musculatura.
A fixação da medula pode provocar deficiências neurológicas – hipo-reflexia, paresias musculares, hipossensibilidade.
Vértebras – não fusão posterior de lâminas e processos espinhosos. Ou o não desenvolvimento das lâminas.
Cérebro – acredita-se que 80% dos casos de mielomeningocele se acompanham de hidrocefalia.
Manifestações Clínicas
Depende da localização e extensão da lesão;
Mielomeningocele lombossacra:
Paralisia flácida;
Diminuição de força muscular;
Atrofia muscular;
Hiporreflexia;
Hipossensibilidade;
Alteração proprioceptiva;
Incontinência;
Deformidades de origem paralítica e
Hidrocefalia.
Manifestações Clínicas Secundárias 
Nos casos de Lesão lombar ou torácica:
Úlceras;
Alterações vasomotoras;
Osteoporose – fraturas;
ADNPM;
Contraturas dos tecidos moles.
CIRURGIA
Fechamento da falha costuma ser realizada no decorrer das primeira horas de vida.
Permite certo grau de reconstrução anatômica da medula espinhal e preservação da maior quantidade possível de tecido nervoso;
A falha é recoberta por duramáter e por cútis normal.
Fisioterapia Motora, Preventiva, Adaptações e Órteses. 
Aula 07
LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL E ARTROGRIPOSE
Fisioterapia na saúde da criança
Professor Carlos Eduardo Jucá
Luxação Congênita do Quadril
Descrição
LCQ – a cabeça do fêmur se encontra completamente fora do acetábulo;
Subluxação - cabeça do fêmur se localiza abaixo do teto do acetábulo;
Deslocável – Cabeça do fêmur é capaz de sair do acetábulo, voltando espontaneamente, graças à manipulação ou ao reposicionamento.
Etiologia – Incidência variada - mais frequente no sexo feminino, a lesão unilateral é mais comum;
Etiologia é do tipo multifatorial:
Fatores genéticos;
Posição do feto;
Traumatismos (durante o parto).
Obs. Também é encontrada associada a artogripose múltipla ou o PEV.
Diagnóstico
Todo o profissional da saúde que tiver contado com a cça abaixo de 1 ano deve examinar o quadril como parte do exame roteiro.
O tratamento precoce parece ser mais eficaz.
Exame de estabilidade do quadril no lactente
Dois exames:
Outros sinais 
Tratamento do recém-nascido até aos três meses de vida 
O tratamento é indicado tão cedo o diagnóstico tenha sido realizado. 
É baseado no conceito = mantendo-se o posicionamento do quadril reduzido em flexão e em leve abdução, ocorrerá o estímulo necessário para o desenvolvimento normal da articulação. 
Uma vez diagnosticado a instabilidade o tratamento será iniciado visando a redução da cabeça femoral na cavidade acetabular. 
Tratamento 
Via de regra – é conservador.
A cirurgia só esta indicada se o tratamento conservador falhar;
Repor a luxação – manter a reposição.
Tratamento dos 3 meses de vida até a idade da marcha 
Nesta faixa etária a maioria dos pacientes com DDQ poderá ser tratada com a redução incruenta (fechada) e a imobilização em aparelho gessado pelve podálico. 
No ato operatório poderá ser necessária a tenotomia percutânea dos músculos adutores do quadril.
Após o período de imobilização no aparelho gessado, que variará de dois a três meses, o paciente passa a utilizar uma órtese de abdução (por exemplo, tipo Milgram) por mais dois a três meses.
A criança com DDQ requer avaliação clínica e radiográfica, com tratamento ortopédico e observação quando indicado, até a maturidade esquelética.
c) Tratamento após a idade da marcha 
Esta necessidade não deveria existir, pois o ideal é que o diagnóstico seja efetuado bem antes desta faixa etária; entretanto, em algumas crianças, pode ocorrer a falha tanto do diagnóstico como do consequente tratamento precoce.
A abordagem e os tipos de tratamento nas crianças com idades superiores a um ano e meio ou dois anos, são motivo de controvérsia.
Pode ser indicada a tentativa de redução fechada (incruenta) ou, então, a redução aberta (cruenta) será praticamente obrigatória. Nesta faixa etária, quando do ato operatório, ainda teremos de considerar o encurtamento femoral (ósseo) para permitir a redução articular como, também, as operações com osteotomias complementares na região acetabular (osteotomias tipos Salter, Dega e outras)(23).
O limite de idade para indicação das tentativas de redução do quadril será até os quatro ou cinco anos de vida da criança. Após esta idade, as denominadas operações "de salvamento" da articulação são utilizadas, incluindo as osteotomias pélvicas mais elaboradas e difíceis (tipos Steel, de Chiari, poligonal pélvica e outras) ou pensaremos nas artroplastias totais do quadril.
Fisioterapia
Após a imobilização – Fortalecimento e mobilização – aconselhável hidroterapia (aquecida);
Trabalhar padrões de atividade motora;
Marcha;
Fortalecimento dos mm extensores do joelho.
Focalizar a sustentação sobre os pés;
Favorecer a extensão do quadril.
Artrogripose Múltipla Congênita
Definição
Malformações congênitas;
O RN – deformidade múltiplas, rigidez de articulações e contratura de tecidos moles.
Os quatro membros podem estar afetados:
PEV, Joelhos em flexão ou extensão, luxação de quadris, coxas fletidas em abdução ou adução, mãos em garra ou cerradas, cotovelos em flexão ou extensão de ombros em abdução. (fixas nessas posições).
É uma afecção não evolutiva (o grau de deformidade é bem acentuado);
A rigidez das articulações é de origem extra-articular, perda de elasticidade.
Atrofia muscular e degeneração gordurosa.
As deformidades ocorrem – falta de desenvolvimento dos mm.
Etiologia
Rara;
Etiologia desconhecida;
O método de diagnóstico mais importante é a biópsia muscular.
Tratamento 
As crianças apresentam:
Insuficiência motora;
Deformidades;
Problemas psicológicos;
Equipe que compõe – médico pediatra, cirurgião, fisioterapeuta, TO, assistente social e psicólogo.
As deformidade são de correção extremamente difícil;
Algumas crianças porém apresentam progressos surpreendentes quando tratadas precocemente;
Fisioterapeuta visa a mobilização.
Fisioterapia
Consiste em alongar os tecidos;
Mobilizar as articulações delicadamente;
Incentivar movimentos ativos de tronco e membro;
Realização de atos funcionais;
O PEV aparelhos de gesso – ataduras;
O DV deve ser promovido o mais precocemente possível (alongar a região flexora), seguida a cirurgia de correção;
AULA 08 PÉ TORTO CONGÊNITO
A deformidade resultante consistede eqüino do retropé, varo (ou inversão) da subtalar, cavo por flexão plantar do antepé e adução do médio e do antepé.
O PTC idiopático ocorre em crianças sem alterações subjacentes que justifiquem o quadro e não se resolve de forma espontânea. 
Outros tipos de pés tortos são: 
o postural;
o neurológico; e
outras anomalias congênitas; os dois últimos,
Geralmente rígidos e muito resistentes ao tratamento. O PTC idiopático ocorre em crianças sem alterações subjacentes que justifiquem o quadro e não se resolve de forma espontânea. 
Pé Equino-varo 
A incidência do PTC apresenta ampla variação conforme a raça, sendo de 0,93 a 1,5 para cada 1.000 nascidos vivos da cor branca.
O sexo masculino é duas vezes mais afetado. 
O envolvimento é bilateral na metade dos casos e, quando unilateral, é mais freqüente à direita.
Pé – Flexão plantar com inversão e adução das articulações talocalcânea e nas articulações metatarso.
Pode ser grave ou benignos – Bilateral – isolado ou acompanhado (LQ). 
Classificação
2 grupos:
 Vícios de posição – inicialmente não apresenta anomalia óssea ou articular;
Malformações ósseas, de posição defeituosa das articulações e de anomalias de tecidos moles.
Anatomia Patológica
(O mecanismo responsável ainda não é conhecido)
Apresentação clínica
Clinicamente 
Eqüino do retropé 
Varo do calcâneo
Adução + Supinação do antepé 
Cavo 
Nos pés gravemente deformados – Tálus e o calcâneo – menores – redução do pé.
Pesquisas mais recentes demonstraram que a porção anterior do calcâneo apresentava RI e a porção inferior RE.
Em 1983, Smith observou contratura do lig. Deltóide e dos ligg calcâneo-fibulares. (nos casos em que o tálus apresentava deformação anotômica). 
Pé Torto Congênito
Anatomia Patológica
Praticamente todas as estruturas do pé apresentam anormalidades, mas as principais encontram-se no retropé.
Navicular, cubóide e calcâneo - desviados em sentido plantar e medial em relação ao Tálus.
A deformidade mais importante ocorre no Tálus 
Extremidade anterior desviada medial e plantar
Colo encurtado 
Corpo pequeno
Pé Torto Congênito
Anatomia patológica
O desvio medial do navicular em relação ao tálus e muitas vezes com a tuberosidade medial do navicular em contato com o maléolo medial da tíbia.
O calcâneo está rodado medialmente e em varo em relação ao tálus.
Prognóstico
PEV postural é acessível à correção com tratamento conservador; 
Muito casos de PEV apresentam recaída, a despeito do tratamento (pseudocorreção);
Finalmente, pode acontecer que a cça caminhe sobre a borda externa do pé. (formando calos dolorosos sob os ossos cubóide e cuneiforme.) 
Tratamento 
PEV postural bengino – mobilização e aplicação de ataturas de esparadrapo;
A deformidade estrutural de média gravidade – mobilização com gesso;
Grave – correção cirúrgica (reconstrução cirúrgica da região talocalcânea) – 4 a 6 meses.
Avaliação – história familiar;
Exame físico – Grau de deformidade – mobilidade – goniômetro – força (lactente) – eficácia dos mm responsáveis pela eversão e dorsiflexão (palpação borda externa do pé);
Fotografar;
Radiografar – periodicamente no período de crescimento;
Além dos exames físicos serem repetidos durante o tratamento.
Tratamento físico e ortopédico.
Mobilização;
Talas – durante o período neonatal.
Vale lembrar que as estruturas mecânicas se desenvolverão de acordo com as solicitações.
Se não tratada esta sujeita a modificações dos tecidos moles – agravando o quadro.
Mobilização
Passiva – aplicado antes da tala (via de regra);
Epífise de crescimento.
Flexão do joelho (ligamento interno do joelho).
Cuidado com Fraturas;
Orientar os pais;
Várias vezes por dia – durante a fase hospitalar.
Ortetização;
Ataduras de esparadrapo;
Outras (menos utilizadas).
Atadura e fivela
TRATAMENTO
Objetivo 
Obter um pé
Plantígrado
Indolor
Flexível 
Boa força muscular
Uso de calçado comum
Início Precoce
Início com gesso, e se não obteve resultado satisfatório, tratamento cirúrgico (liberações póstero-medio-laterais)
Tratamento Conservador
Tratamento Conservador
Métodos de manipulação e imobilização
KITE
PONSETI
KITE baseado em correção sequencial 
Adução
Supinação 
Eqüino 
 trocas e cunhas até o 9o mês de vida
Método de Ponseti 
Princípio de é que o TALUS encontra-se fixo na mortalha tibiofibular e que os demais ossos (calcâneo, navicular e cobóide) devem se mover em relação a ele.
O polegar deve ser apoiado na cabeça do tálus 
Manipulações e trocas de gesso inguinopodálica realizada semanalmente
Método de Ponseti 
Ponseti diz que o apoio na extremidade anterior do calcâneo é o “erro de Kite”.
As deformidades em cavo, adução e varo devem ser corrigidas praticamente simultaneamente.
O cavo deve ser corrigido por supinação e o pé não deve ser pronado em nenhuma fase do tratamento
Método de Ponseti 
Correção do Cavo
O cavo decorre da flexão plantar do primeiro matatarsiano.
O cavo deve ser corrigido no 1o gesso
Alongamento das estruturas plantares e sua manutenção em supinação .
Correção do equino 
Após a correção da adução e do varo
Gesso moldado no calcanhar após manipulação para alongar as partes moles da porção posterior do tornozelo através de pressão aplicada no mediopé e não no antepé, que poderia levar a uma deformidade em “mata-borrão”
Método de Ponseti 
Manutenção da correção pelo aparelho de Dinis-Brown
Transferência tendão tibial anterior, se há deformidade em supinação dinâmica
Pés não corrigidos com métodos conservadores necessitam de correção cirúrgica
9 meses e 1 ano
Pé com pelo menos 8 cm na época da cirurgia
Liberações precoces, antes de 6 meses, apresentam maiores dificuldades técnicas, riscos e índice de recidiva.
Pé Calcâneo-Valgo 
Pé torto Calcâneo-Valgo 
Flexão dorsal e eversão;
Tecidos moles da face Anterior e Lateral do pé apresentam contratura;
Vício de postura;
Ou acompanhada por espinha bífida (malformações);
Etiologia - Não se conhece, mas:
RN Pós-termos.
Prognóstico – bom em cças que não apresentam malformações.
Mobilização e movimentações passivas – dentro de semanas é possível obter resultados.
Entretanto em cças que apresentam desequilíbrio muscular – é difícil manter a correção.
Tratamento
Mobilização;
Alongamento – face anterior e lateral;
Estímulos dos mm da panturrilha e tibiais posteriores e face medial;
Engessamento em série é útil para preservar a correção obtida.
AULA 09
CONT. AFECÇÕES OSSO ART. E MÚSCULOS
PROFESSOR Carlos Eduardo Jucá
FISIOTERAPIA NA SAÚDE DA CRIANÇA 
Torcicolo congênito
Torcicolo congênito – Pescoço torto
Definição
Fibrose no interior do músculo esternocleidomastóideo que posteriormente acarreta encurtamento e contratura muscular.
Shepherd (1995) afirma que além da fibrose há presença de nódulos no músculo afetado. Outros autores descrevem o músculo com a presença de nódulo, apresentando uma hemorragia, ruptura e fragmentação de fibras musculares, necrose de algumas fibras e lesões das bainhas do endomísio 
RN – Rotação passiva chega a 180° - com TC não ultrapassa a linha mediana.
Em muitos casos presença - nódulo no ECOM; (tumoração de forma ovóide); Desaparecendo por volta dos 5 a 6 meses);
Assimetria da face; (mais evidente acima de 1 ano)
Etiologia:
Uma fibrose no interior do músculo ECOM que posteriormente acarreta encurtamento e contratura muscular.
Causa traumática, a infecciosa, a neurogênica, a isquêmica, a hereditária e, mais recentemente, a de uma distrofia muscular congênita.
Isquêmia secundária à obstrução venosa da forma localizada de distrofia muscular congênita.
Postura intra-uterina.
Anatomia Patológica - Divergências;
Jones (1968) – fibrose do Ecom com ou sem a presença de nódulo.
QUADRO CLÍNICO: 
RN - Leve inclinação lateral da cabeça e, mais frequentemente, rotação pura da cabeça e face na direção oposta ao músculo comprometido.
2 a 3 semanas após o nascimento - uma massa fusiforme - endurecida e indolor – no ECOM; (O tumor pode persistir por mais de 6m e produzir torcicolos até aidade de nove a quinze meses.
Pode passar despercebida até que a criança comece a ter controle cervical; 
CRIANÇAS MAIORES DE UM ANO: 
Cabeça inclinada em direção ao lado comprometido, com a mandíbula e a face rodadas em direção contrárias;
Achatamento e assimetria da face, com desnivelamento dos olhos e orelhas,
O ombro elevado - escoliose cervicodorsal;
 Rotação e a inclinação lateral do pescoço estão diminuídas - desconforto ocular - ocasionado pela permanente inclinação lateral do pescoço. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Se acompanhado da presença de um nódulo - Cabe ao pediatra afastar outra patologia.
Prognóstico – é observada nos lactentes – mais pode se tornar mais evidente durante o crescimento.
Recomendam a fisioterapia específica em todos os casos,
Diagnóstico diferencial: 
Avery (1984) deve ser diferenciado de anomalias ósseas da coluna cervical e cintura escapular ou de pescoço torto adquirido, associado com trauma agudo, faringotonsilite, adenite, irritação cerebral secundaria a meningite ou tumor de fossa posterior, distúrbios visuais e labirínticos e o pós-shunt para hidrocefalia.
Avaliação
Inspeção do nódulo;
ADM;
Assimetria (fotos);
Reflexos que podem esta assimétricos (Galant, Moro entre outros);
Investigar se há comprometimento SNC;
Correção ativa: 
Estimular o bebê através de brincadeiras, a fim de promover movimentos de amplitude máxima da cabeça.
Ao conseguir firmar a cabeça, estimulamos o endireitamento lateral.
Existem vários meios de estimular a correção ativa na criança, cabe ao fisioterapeuta explorar esse meio de forma lúdica para cada caso.
 Tratamento domiciliar:
Tranquilizar os pais;
Ensinar técnicas aos pais até que eles fiquem aptos nas manobras;
Informação do posicionamento correto;
Mostrar aos pais que exercícios lúdicos ajudam na movimentação ativa da cabeça;
Não é recomendado exercícios próximo aos horários de alimentação.
Tratamento Fisioterapêutico
Alongamento Passivo dos músculos – fixar a inserção esternoclavicular do m ECOM;
Precauções.
Tratamento Cirúrgico: 
É indicado em casos onde a contratura persiste ou quando é diagnosticada tardiamente;
Consiste na tenotomia do músculo esternocleidomastóideo com ressecção da fibrose;
Mantém-se o tratamento conservador até atingir a idade para a realização da cirurgia.
Tratamento Fisioterapêutico no Pós-Operatório: 
Bloqueio;
Coletes ou capacetes podem ser indicados até que a criança consiga sustentar a cabeça;
Início do tratamento ativo (com o intuito de manter o comprimento do músculo obtido através da cirurgia);
Relaxamento e alongamento do músculo esternocleido;
Quando a criança tiver permissão para levantar-se, iniciar exercícios lúdicos.
Imobilização com capacete e colete