Trauma Abdominal Fran 2014.1

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TRAUMA 
ABDOMINAL 
Franciglecia Barboza Lopes 
Objetivos 
• Avaliação da cena para determinar o nível de suspeita de 
lesão abdominal 
 
• Utilizar a avaliação secundária para indicar a presença de 
sangramento intra-abdominal 
 
• Relacionar os sinais externos de trauma com a 
possibilidade de lesão em órgãos abdominais específicos 
 
• Compreender as decisões e tratamento no local 
apropriadas para os doentes com suspeita de trauma 
abdominal, incluindo as vítimas com objetos encravados 
e eviscerações. 
 
 
 
 
Objetivos 
 
• Tratamento do trauma abdominal 
Cenário 
• Você encontra um rapaz, de ~ 20anos, que pediu ajuda. 
Ele afirma que estava andando com o cachorro, quando 
sofreu um episódio de quase-síncope. Diz que sente dor 
moderada na porção inferior esquerda da caixa torácica 
ao respirar profundamente e queixa-se de um pouco de 
dificuldade para respirar. Tem um discreto odor de álcool. 
Continuando a anamnese, você descobre que o doente e 
seus amigos passaram a noite jogando bilhar e bebendo 
cerveja em um bar próximo. 
 
 
 
Cenário 
 • Durante a noite, ele e o amigo começaram a brigar, e ele 
recorda-se de ter levado um soco nas costelas inferiores 
do lado esquerdo. Logo depois, voltou para casa e 
adormeceu, até que o cachorro o acordou, cerca de 6h 
depois. Enquanto levava o cão para passear, o doente 
ficou bastante tonto e fraco. 
 
Cenário 
• Ele apresenta via aérea permeável, FR: 28 
ventilações/minuto, FC: 124 bpm e PA de 94/58 mmHg. A 
pele está pálida e diaforética. Tem dor a palpação das 
costelas inferiores esquerdas. O abdome não está 
distendido e é flácido, mas o doente manifesta dor à 
palpação e defesa voluntária no quadrante superior 
esquerdo. Não tem equimose nem enfisema subcutâneo. 
 
Introdução 
• Lesões abdominais não reconhecidas 
 
• Limitações das avaliações pré-hospitalares 
 
• Biomecânica, história e exame físico 
 
• Perda maciça de sangue são a principal causa de morte 
 
• Ausência de sinais e sintomas não descartam trauma 
abdominal 
 
 
 
 
Anatomia 
Anatomia 
Anatomia 
Anatomia 
Fisiopatologia 
• Órgãos sólidos e vasculares (fígado, baço, aorta e 
cava): causam sangramentos 
• Hipovolemia →choque 
 
• Órgãos ocos (intestino, vesícula biliar, bexiga): 
derramam conteúdo na cavidade 
• Liberação de ácidos, enzimas, bactérias → Peritonite →SEPSE 
 
• Obs:urina e bile geralmente são estéreis, logo não causam 
peritonite com tanta rapidez. 
 
 
Fisiopatologia 
• Ferimentos penetrantes 
-mais evidentes 
 
-lesões em múltiplos órgãos 
 
-trajetória pode ajudar na identificação da lesão 
 
-lesões com penetração em outras partes podem atingir o 
abdome 
Fisiopatologia 
• Trauma fechado 
-mais difíceis de diagnosticar 
 
-por compressão: lesão de órgãos pela pressão contra 
objetos sólidos 
 
-por cisalhamento: lesão pela tração exercida sobre 
ligamentos de fixação 
 
-fraturas de bacia 
Fisiopatologia 
compressão → aumento da pressão → ruptura do diafragma 
→Órgãos herniados comprometem a expansão pulmonar 
Avaliação 
• Para avaliar o índice de lesão abdominal, deve-se levar 
em consideração: 
 
-Biomecânica 
 
-História 
 
-Exame físico 
 
Avaliação 
• Biomecânica 
 
-mecanismo do trauma 
-Ferimentos penetrantes 
 →Arma branca: apena 15% necessitam de cirurgia, atinge mais 
o fígado(40%) 
 →Arma de fogo: 85% necessitam de cirurgia, atinge mais o 
intestino delgado(50%) 
-Trauma fechado 
→Por compressão ou cisalhamento 
→Acidentes automobilísticos, quedas, agressões físicas.. 
 
Avaliação 
• História 
 
• S: sintomas 
• A: alergias 
• M: medicações 
• P: passado médico e antecedentes cirúrgicos 
• L: líquidos e alimentos 
• A: ambiente e eventos que precederam o trauma 
 
Avaliação 
• História 
 
-Para colisões de veículos deve-se perguntar: 
 
→tipo de colisão e a posição do doente 
→danos do veículo e tempo de retirada 
→uso de dispositivos de segurança 
 
Avaliação 
• História 
 
-Para ferimentos penetrantes deve-se perguntar: 
 
→tipo de arma 
→número de vezes que o doente foi atingido 
→quantidade de sangue no local 
Avaliação 
• Exame físico 
Avaliação Primária 
• Alteração na avaliação da respiração e da circulação. 
 - choque inicial compensado: discreto aumento da FR 
 - choque hipovolêmico grave: taquipneia acentuada 
 
 - ruptura do diafragma: compromete a ventilação/ 
ruídos hidroaéreos no tórax. 
 
• O indicador mais confiável de sangramento intra-
abdominal é a presença de choque de origem não 
explicada. 
 
Exame físico 
 
 
Avaliação Secundária 
•Inspeção: - Exposição 
 - Busca por lesões e alterações(partes moles) 
 - Distendido ou plano? 
 1,5L de sangue pode não distender o abdome 
 
 
Equimoses 
Escoriações intensas 
Distensão 
Contusões 
Abrasões 
Exame físico 
Exame físico 
Exame físico 
• Palpação: 
 - Defesa involuntária? 
 - Descompressão brusca dolorosa? 
 - Evitar palpação profunda! 
 - Instabilidade pélvica? Pressiona-se anel pélvico 
 -Dor: 
• Informações não confiáveis ou resposta alterada: 
• TCE 
• Álcool 
• Crianças e idosos 
• Lesões outras que desviem a atenção 
 
Exame físico 
Exame físico 
• Ausculta: não está indicada 
 
• Percussão: dor à percussão pode indicar peritonite 
 
 
Tratamento 
• Transporte rápido para o hospital mais próximo 
 
• Oxigênio suplementar(manter saturação em 95% ou 
mais) 
 
• Hemorragias: compressão direta ou por curativos 
 
• Imobilização 
 
 
 
 
Tratamento 
 
• Obtenção de acesso venoso( PA x sangramento: 
equilíbrio). Qual a pressão sistólica desejável? 
 
• Calça pneumática antichoque( transportes prolongados) 
 
• Pensar em cirurgia: hipotensão ou sinais peritoneais, 
evisceração ou objetos encravados 
Tratamento 
• Fígado e vias biliares 
• O fígado é comumente lesado 
 
• Tratamento não cirúrgico: 
• Paciente estável, consciente, sem peritonite, lesão de baixo grau 
• 80% dos traumas hepáticos contusos 
 
• Tratamento cirúrgico: 
• Traumas penetrantes e fechados que não se enquadram nos 
critérios acima 
 
 
• Trauma de vesícula biliar: colecistectomia 
 
Tratamento 
• Baço 
• O baço é o órgão mais frequentemente afetado no 
trauma fechado (40-55%) 
• Lesão sempre suspeitada 
• FAST: ecotextura heterogênea ; TC com hematoma 
 
• Condutas: 
• Esplenectomia parcial ( sepse fulminante pós-esplenectomia) 
• Esplenectomia total 
• Resposta imune diminuída 
• Aumenta risco de sepse 
• Vacina pneumocócica polivalente indicada 
Tratamento 
• Intestino Delgado 
-Um dos principais órgãos acometidos 
 
-Atingido em cerca de 50% dos ferimentos penetrantes 
 
-Escape de conteúdo na cavidade 
• Peritonite aguda 
 
-Sinal do cinto de segurança 
 
Exames complementares 
 
• Radiografia: 
• Trauma fechado 
- Raio-X lateral da coluna cervical; 
- Raio-X ântero-posterior de tórax; 
- Raio-X de pelve 
•Trauma penetrante 
-Instabilidade hemodinâmica: laparotomia 
-Estável + lesão toraco-abdominal → raio-x em ortostase: 
hemotórax, pneumotórax ou pneumoperitôneo. 
 
Exames complementares 
• Lavado peritoneal diagnóstico(LPD) 
 
-invasivo 
-para traumas multissistêmico e hemodinamicamente 
instável-se no aspirado conter sangue, conteúdo gastrointestinal, 
fibras ou bile: laparatomia 
 
Exames complementares 
• Ultrassonografia (US) – FAST 
-Indica a presença de líquido na cavidade abdominal 
-rápido, portátil e não invasivo 
-Prejudicado por obesidade, interposição de gás... 
-Observador-dependente 
-não identifica a lesão, apenas a presença de líquido 
 
Exames complementares 
• Tomografia computadorizada 
-avaliar lesões em órgãos parenquimatosos e em ossos 
-quantificar líquido livre no abdome 
-exige remoção do doente e tem elevado custo 
-o paciente tem que estar hemodinamicamente estável 
Considerações especiais 
• Objetos encravados 
-nunca retire o objeto 
-para retirar: identificação radiográfica, reposição de 
sangue e equipe cirúrgica disponíveis e prontas 
-se necessário: imobilização do objeto e compressão direta 
-apoio psicológico 
Considerações especiais 
• Evisceração 
-não colocar o tecido eviscerado de volta 
-proteger a parte eviscerada: cobrir com curativo limpo e 
umedecido com soro 
-apoio emocional: evitar choros e gritos 
Cenário 
• Você encontra um rapaz, de ~ 20anos, que pediu ajuda. 
Ele afirma que estava andando com o cachorro, quando 
sofreu um episódio de quase-síncope. Diz que sente dor 
moderada na porção inferior esquerda da caixa torácica 
ao respirar profundamente e queixa-se de um pouco de 
dificuldade para respirar. Tem um discreto odor de álcool. 
Continuando a anamnese, você descobre que o doente e 
seus amigos passaram a noite jogando bilhar e bebendo 
cerveja em um bar próximo. 
 
 
 
Cenário 
 • Durante a noite, ele e o amigo começaram a brigar, e ele 
recorda-se de ter levado um soco nas costelas inferiores 
do lado esquerdo. Logo depois, voltou para casa e 
adormeceu, até que o cachorro o acordou, cerca de 6h 
depois. Enquanto levava o cão para passear, o doente 
ficou bastante tonto e fraco. 
 
Cenário 
• Ele apresenta via aérea permeável, FR: 28 
ventilações/minuto, FC: 124 bpm e PA de 94/58 mmHg. A 
pele está pálida e diaforética. Tem dor a palpação das 
costelas inferiores esquerdas. O abdome não está 
distendido e é flácido, mas o doente manifesta dor à 
palpação e defesa voluntária no quadrante superior 
esquerdo. Não tem equimose nem enfisema subcutâneo. 
 
Resolução 
• Quais são as possíveis lesões desde doente? 
 
• Quais são as prioridades de tto? 
 
• Há sinais de peritonite? 
 
Resolução 
• Dor à palpação das costelas inferiores esquerdas e do 
quadrante superior esquerdo do abdome:lesões torácicas 
e/ou em órgãos abdominais. 
 
• Os sinais vitais: choque hipovolêmico? Hemotórax? 
Sangramento intra-abdominal? 
 
• Dor a palpação das costelas: fratura das costela e 
Laceração de baço(hemorragia intraperitoneal). 
 
Resolução 
• Deve-se: 
 
 - administrar oxigênio 
 - imobilizar p/ transporte 
 - acesso venoso 
 - administrar solução cristalóide 
 
Conclusões 
• As lesões intra-abdominais, muitas vezes, acarretam 
risco de vida; 
 
• O mecanismo de trauma, em combinação com sinais de 
trauma abdominal, deve aumentar o índice de suspeita 
do socorrista; 
 
• Tto inclui: oxigenação, controle da hemorragia e rápida 
imobilização para transporte; 
 
Conclusões 
• Reanimação balanceada com soluções cristaloides; 
 
• Intervenção cirúrgica de emergência 
 
Referências 
• PHTLS, 7ª edição. 
 
 
• Fundamentos da Cirurgia Digestiva – Edições UFC