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Roteiro Anamnese e exame fisico

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Roteiro Anamnese
Data Anamnese ___/___/___ 	Data Internação ___/___/___
Nome: Idade: (___/___ /_____)
Sexo: Cor: 
Estado Civil: 
Profissão 
Ensino Escolar 
Religião
Naturalidade 
Residência /Bairro 
Plano de Saúde 
Nome da Mãe 
Acompanhante
Grau de Confiabilidade
Enfermaria: ______ Leito: _____ Ala: _______
Queixa Principal e Duração: ____________________________________________________________________
História da Doença Atual:
Época de aparecimento
Início subido ou gradativo 
Fator desencadeante
Localização
Irradiação
Duração/ Frequencia
Intensidade (0 - 10)
Tipo da dor 
Fator de melhora ou piora
Relação com outra queixa
Evolução
Situação atual
Interrogatório Sintomatológico:
Estado Geral: febre, calafrios, sudorese, alteração de peso (kg/tempo). 
Pele e Fâneros: icterícia, palidez, cianose, dormência, lesões cutâneas 
Olhos: dor, lacrimejamento, prurido, fotofobia, nistagmo, escotomas, acuidade visual, exoftalmia. 
Ouvidos: dor, otorreia, otorragia, acuidade auditiva, zumbidos, vertigem. 
Nariz e cavidades paranasais: dor, espirros, obstrução nasal, coriza, epistaxe, dor facial
Cavidade bucal e anexos: halitose, dor de dentes, aftas, uso de próteses dentárias.
Faringe e Laringe: dor de garganta, pigarro, roncos
Vasos e Linfonodos: pulsações, turgência jugular, adenomegalias
Mamas: dor, nódulos, secreção papilar 
Sistema respiratório: dor torácica, tosse, expectoração, dispneia. 
Sistema cardiovascular: dor precordial, palpitações, dispneia aos esforços, dispneia em decúbito, síncope
Sistema digestório: anorexia, compulsão alimentar, pirose, regurgitações, dor abdominal, náuseas, vômitos, ritmo intestinal, flatulência, prurido anal.
Sistema genital masculino: dor testicular, alterações do jato urinário, disfunções sexuais
 Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade, duração dos ciclos, quantidade do fluxo, DUM); dismenorreia, TPM, corrimento vaginal, uso de anticoncepcionais orais ou outro tipo de contracepção.
Sistema endócrino: puberdade precoce ou atrasada, redução do apetite e peso, hipo ou hipertireoidismo.
Sistema osteoarticular: dor, edema, limitação de movimentos, espasmos, cãibras, fraqueza muscular, mialgia
 Sistema nervoso: sincope, distúrbio de memória, alterações da fala, tremores, paresias, paralisias.
Antecedentes Pessoais:
Fisiológicos
Gestação e nascimento: condições do parto, ordem de nascimento, quantidade de irmãos
Desenvolvimento psicomotor (dentição, engatinhar, andar, falar e controle dos esfíncteres, aproveitamento escolar) 
Desenvolvimento sexual: puberdade, menarca (idade), sexarca (idade), orientação sexual 
Patológicos
Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites) 
Traumas / acidentes 
Doenças graves e/ou crônicas (HAS, DM, hepatite, malária, artrose, litíase renal, pneumonia, osteoporose) 
Cirurgias: 
Transfusões sanguíneas (nº, quando, onde, motivo)
Imunizações (qual vacina/quando/doses):
Alergias:
Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu) 
História Obstétrica
Gesta: _____ Para: _____ Aborto: _____ (espontâneo ou provocado) Prematuro: _____ Cesárea: _____
Paternidade: _________ filhos ________________
Antecedentes Familiares:
Doenças dos familiares (Crônicas degenerativas, neoplasias, insuficiência cardíaca) ou parentes falecidos 
Hábitos de Vida
Alimentação: 
Atividades físicas: 
Atividade sexual (n
º de parceiros/uso de preservativos) 
Consumo de bebida alcoólica, tabaco ou drogas 
Condições socioeconômicas e culturais
Condições de moradia, saneamento básico, coleta de lixo, escolaridade 
Vida conjugal e familiar 
Condições econômicas 
Sinais Vitais
Pulso Arterial (60-100 ppm)
Ritmo: 
Simetria: 
Frequência Respiratória (16-20 IRPM) 
P.A. : 
Temperatura:
EXAME FÍSICO GERAL			
Estado Geral: 
Nível de consciência
Fala e linguagem
Fáscies: 
Estado de Hidratação: 
Pele (Turgor/ elasticidade): 
Mucosas (umidade): 
Pele: 
Coloração:
Turgor: 
Elasticidade:
Textura: 
Temperatura:
Sensibilidade: 
Lesões Elementares: Fontanelas (Bebês): 
Estado de Nutrição
Peso: Altura: 
Cintura abdominal: 
Musculatura: 
Desenvolvimento Físico: 
Panículo Adiposo: 
Fâneros
Postura:
Biotipo
Marcha:
Edema:
Localização
Intensidade (Cacifo)
Elasticidade
Consistência
Sensibilidade
Pele circunjacente (textura, coloração, temperatura)
Linfonodos:
Localização
Tamanho
Consistência 
Mobilidade
Sensibilidade
Pele circunjacente (sinais flogísticos)
Exame da cabeça e pescoço
Cabeça:
Tamanho e forma
Movimentos
Posição
Superfície
Face:
Simetria
Mimica facial
Olhos:
Pálpebras e fenda palpebral
Globo ocular (movimento)
Conjuntiva
Pupila (reflexo fotomotor, consensual e acomodação)
Campimetria
Lábios e Boca:
Lábios
Mucosa, gengivas, palato
Língua (movimentação)
Dentes
Nariz:
Ouvido – Otoscopia:
Pescoço:
Tireoide
Volume
Superfície:
Consistência e mobilidade:
Sensibilidade
Vasos do pescoço:
Carótida
Turgência jugular
Exame do Tórax
Inspeção
Forma do tórax
Tipo respiratório
Ritmo respiratório
Amplitude respiratória
Frequência respiratória
Tiragem
Palpação
Expansibilidade
Frêmito toracovocal
Percussão (Maciço, timpânico, Claro pulmonar)
Ausculta (MV, Traq e Brônq, Bronquicovesicular)
Exame do Coração
Inspeção e palpação
Abaulamentos
Ictus Cardis: 
Localização
Deslocamento
Extensão
Intensidade
Mobilidade
Rítimo e frequência 
Movimentos palpáveis
Frêmito cardiovascular: 
Localização
Momento no ciclo cardíaco
Intensidade 
Ausculta
Foco mitral, pulmonar, aórtico e tricúspide.
Normofonéticas? Normorítmicas? Binárias? Sopros?
Frequência cardíaca
Exame das Mamas
Inspeção
→ Estática
Pele (coloração, lesões, circulação, sinais flogísticos)
Volume
Contorno
Forma
Simetria
Aréola (pigmentação, lesão)
Aspecto do mamilo (posição, tipo)
→ Dinâmica (pede para erguer os braços e depois abaixar e contrair peitoral)
Mobilidade
Abaulamentos ou retrações
Palpação (dedilhamento por todos os quadrantes, depois profunda com mãos sobrepostas)
Sensibilidade
Consistência
Parênquima mamário (nódulos)
Elasticidade da papila
Secreção papilar (cor, cheiro, quantidade, 1 ou mais ductos, localizar ductos)
Temperatura da pele
Nódulos: localização, limites, consistência, mobilidade e tamanho
Exame do Abdome
Inspeção
Pele (coloração, lesões, solução de continuidade, pelos)
Circulação colateral
Forma (abaulamentos? retrações?)
Cicatriz umbilical (central, plana/retraída/protusa)
Movimentos (respiratórios/ pulsações/ peristálticos)
Ausculta
Começar da ampola ileocecal e ir em sentido horário passando pelos quadrantes. Ruídos hidroaéreos? 
Percussão
Todos os quadrantes. Som timpânico?
Delimitar o limite superior do fígado, descendo da linha mamilar direita, no 5º/6º e.i. som se torna submaciço.
Palpação
→ Superficial: Mãos espalmadas, palpando delicadamente todo abdome por todos quadrantes.
Sensibilidade (hiperestesia cutânea?)
Resistencia da parede (hipertonicidade?)
Continuidade da parede (diáteses? Hérnias?)
→ Profunda:
Ampola ileocecal
Cólon sigmoide
Fígado (feita na inspiração, onde a borda desce)
Baço 
Rim (punho percussão de Murphy ou sinal de Giordano)
Aorta
→ Manobras especiais:
Bimanual para avaliar defesa local
Rechaço (órgão ou tumor em liquido- ascite) – palpação do abd. globoso
Descompressão súbita: no ponto de Mc Burney (sinal de Blumberg)
Vasculejo
Patinhação
Sinal de Gersuny: fecaloma no sigmoide
→ Pesquisa de Ascite:
Grande volume: manobra do piparote
Médio volume: percussão da macicez móvel
Pequeno volume: USG ou piparote em pé em baixo ventre
Exame Genital Feminino
Inspeção
Pilificação
Vulva, Clitóris
Óstio uretral
Grandes e pequenos lábios
MorfologiaTrofismo
Glândulas de Bartholin: normalmente não palpáveis
Hímen
Integridade
Morfologia
Períneo
Lesões
Sinais flogísticos
Lesões
Malformações
Secreção vaginal
Toque vaginal 
Toque combinado 
Útero:
Posição
Tamanho
Forma
Consistência
Superfície
Mobilidade
Sensibilidade
Exame especular
Exame Genital Masculino
Inspeção e palpação
Pênis:
Tamanho
Prepúcio 
Glande e sulco balanoprepucial
Orifício uretral: localização e diametro
Artéria dorsal
Anomalias congênitas
Áreas de endurecimento ou placas fibrosas
Lesões
Corrimento uretral: cor, quantidade, intermitente/continuo
Bolsa Escrotal:
Forma 
Tamanho
Pele
Massas escrotal
Sinais flogísticos:
Lesões
Hérnias
Testículos:
Posição
Forma
Contornos
Tamanho
Consistência
Superfície
Linfonodos inguinais
Próstata – toque retal
Tamanho
Forma
Contornos
Superfície
Consistência
Sensibilidade
Transiluminação:
Exame do Sistema Locomotor
Inspeção – comparando com homólogas
Volume
Forma: deformidades?
Posição: desalinhamento?
Sinais Flogísticos 
Massas musculares (atrofia?)
Estruturas circunjacentes (fístulas, tumores)
Postura
Marcha
Linfonodos
Palpação
Pontos dolorosos
Crepitações
Temperatura da pele
Nódulos? Calcificações?
Movimentação
	-Dor
	-Ângulo de amplitude do movimento
Ombro
Flexão
Extensão
Abdução
Rotação em abdução
Externa
Interna
Rotação na posição neutra
Elevação
Cotovelo
Flexão
Extensão
Supinação
Pronação
Punho
Flexão
Extensão
Supinação
Pronação
Articulações metacarpofalangianas e interfalangianas
Flexão
Extensão
Polegar
Abdução
Oposição
Coluna cervical
Flexão
Extensão
Rotação direita / esquerda
Lateralidade direita / esquerda
Coluna torácica e lombar
Flexão
Extensão
Rotação direita / esquerda
Lateralidade direita / esquerda
Quadril
Flexão
Flexão permanente
Hiperextensão
Abdução
Rotação em extensão
Rotação em flexão
Joelho
Flexão
Extensão
Tornozelo e articulações metatarsofalangianas
Flexão dorsal
Flexão plantar
Eversão
Inversão
Extensão
Flexão
Dispneia
Inicio
Modo de instalação
Duração
Fatores desencadeantes
Fatores de melhora
Sintomas concomitantes
Periodicidade
Intensidade
 (esforço)
Tipo (posição, ritmo)
Ob.: avaliar FR, amplitude e ritmo respiratórioTosse
Duração
Frequência
Intensidade
Tonalidade
Presença de Expectoração
Volume
Cor
Odor
Transparência
Consistência
Relação com o decúbito
Período em que predomina
Febre
Início (súbito / gradual)
Duração (+ de 1 semana - prolongada)
Intensidade
Leve: 37,3 – 37,5º C
Moderada: 37,6 – 38,5 º C
Alta: >38,5º C
Não aferida
Modo de evolução
Contínua: varia <1ºC
Remitente: varia >1ºC, sem apirexia
Intermitente: hipertermia com períodos cíclicos de apirexia
Irregular: picos altos e baixos
Recorrente: hipertermia com períodos de apirexia, não cíclico
Sintomas associados
Uso de medicamentos
Término
Súbito - crise
Gradual - lise

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