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Roteiro Anamnese Data Anamnese ___/___/___ Data Internação ___/___/___ Nome: Idade: (___/___ /_____) Sexo: Cor: Estado Civil: Profissão Ensino Escolar Religião Naturalidade Residência /Bairro Plano de Saúde Nome da Mãe Acompanhante Grau de Confiabilidade Enfermaria: ______ Leito: _____ Ala: _______ Queixa Principal e Duração: ____________________________________________________________________ História da Doença Atual: Época de aparecimento Início subido ou gradativo Fator desencadeante Localização Irradiação Duração/ Frequencia Intensidade (0 - 10) Tipo da dor Fator de melhora ou piora Relação com outra queixa Evolução Situação atual Interrogatório Sintomatológico: Estado Geral: febre, calafrios, sudorese, alteração de peso (kg/tempo). Pele e Fâneros: icterícia, palidez, cianose, dormência, lesões cutâneas Olhos: dor, lacrimejamento, prurido, fotofobia, nistagmo, escotomas, acuidade visual, exoftalmia. Ouvidos: dor, otorreia, otorragia, acuidade auditiva, zumbidos, vertigem. Nariz e cavidades paranasais: dor, espirros, obstrução nasal, coriza, epistaxe, dor facial Cavidade bucal e anexos: halitose, dor de dentes, aftas, uso de próteses dentárias. Faringe e Laringe: dor de garganta, pigarro, roncos Vasos e Linfonodos: pulsações, turgência jugular, adenomegalias Mamas: dor, nódulos, secreção papilar Sistema respiratório: dor torácica, tosse, expectoração, dispneia. Sistema cardiovascular: dor precordial, palpitações, dispneia aos esforços, dispneia em decúbito, síncope Sistema digestório: anorexia, compulsão alimentar, pirose, regurgitações, dor abdominal, náuseas, vômitos, ritmo intestinal, flatulência, prurido anal. Sistema genital masculino: dor testicular, alterações do jato urinário, disfunções sexuais Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade, duração dos ciclos, quantidade do fluxo, DUM); dismenorreia, TPM, corrimento vaginal, uso de anticoncepcionais orais ou outro tipo de contracepção. Sistema endócrino: puberdade precoce ou atrasada, redução do apetite e peso, hipo ou hipertireoidismo. Sistema osteoarticular: dor, edema, limitação de movimentos, espasmos, cãibras, fraqueza muscular, mialgia Sistema nervoso: sincope, distúrbio de memória, alterações da fala, tremores, paresias, paralisias. Antecedentes Pessoais: Fisiológicos Gestação e nascimento: condições do parto, ordem de nascimento, quantidade de irmãos Desenvolvimento psicomotor (dentição, engatinhar, andar, falar e controle dos esfíncteres, aproveitamento escolar) Desenvolvimento sexual: puberdade, menarca (idade), sexarca (idade), orientação sexual Patológicos Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites) Traumas / acidentes Doenças graves e/ou crônicas (HAS, DM, hepatite, malária, artrose, litíase renal, pneumonia, osteoporose) Cirurgias: Transfusões sanguíneas (nº, quando, onde, motivo) Imunizações (qual vacina/quando/doses): Alergias: Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu) História Obstétrica Gesta: _____ Para: _____ Aborto: _____ (espontâneo ou provocado) Prematuro: _____ Cesárea: _____ Paternidade: _________ filhos ________________ Antecedentes Familiares: Doenças dos familiares (Crônicas degenerativas, neoplasias, insuficiência cardíaca) ou parentes falecidos Hábitos de Vida Alimentação: Atividades físicas: Atividade sexual (n º de parceiros/uso de preservativos) Consumo de bebida alcoólica, tabaco ou drogas Condições socioeconômicas e culturais Condições de moradia, saneamento básico, coleta de lixo, escolaridade Vida conjugal e familiar Condições econômicas Sinais Vitais Pulso Arterial (60-100 ppm) Ritmo: Simetria: Frequência Respiratória (16-20 IRPM) P.A. : Temperatura: EXAME FÍSICO GERAL Estado Geral: Nível de consciência Fala e linguagem Fáscies: Estado de Hidratação: Pele (Turgor/ elasticidade): Mucosas (umidade): Pele: Coloração: Turgor: Elasticidade: Textura: Temperatura: Sensibilidade: Lesões Elementares: Fontanelas (Bebês): Estado de Nutrição Peso: Altura: Cintura abdominal: Musculatura: Desenvolvimento Físico: Panículo Adiposo: Fâneros Postura: Biotipo Marcha: Edema: Localização Intensidade (Cacifo) Elasticidade Consistência Sensibilidade Pele circunjacente (textura, coloração, temperatura) Linfonodos: Localização Tamanho Consistência Mobilidade Sensibilidade Pele circunjacente (sinais flogísticos) Exame da cabeça e pescoço Cabeça: Tamanho e forma Movimentos Posição Superfície Face: Simetria Mimica facial Olhos: Pálpebras e fenda palpebral Globo ocular (movimento) Conjuntiva Pupila (reflexo fotomotor, consensual e acomodação) Campimetria Lábios e Boca: Lábios Mucosa, gengivas, palato Língua (movimentação) Dentes Nariz: Ouvido – Otoscopia: Pescoço: Tireoide Volume Superfície: Consistência e mobilidade: Sensibilidade Vasos do pescoço: Carótida Turgência jugular Exame do Tórax Inspeção Forma do tórax Tipo respiratório Ritmo respiratório Amplitude respiratória Frequência respiratória Tiragem Palpação Expansibilidade Frêmito toracovocal Percussão (Maciço, timpânico, Claro pulmonar) Ausculta (MV, Traq e Brônq, Bronquicovesicular) Exame do Coração Inspeção e palpação Abaulamentos Ictus Cardis: Localização Deslocamento Extensão Intensidade Mobilidade Rítimo e frequência Movimentos palpáveis Frêmito cardiovascular: Localização Momento no ciclo cardíaco Intensidade Ausculta Foco mitral, pulmonar, aórtico e tricúspide. Normofonéticas? Normorítmicas? Binárias? Sopros? Frequência cardíaca Exame das Mamas Inspeção → Estática Pele (coloração, lesões, circulação, sinais flogísticos) Volume Contorno Forma Simetria Aréola (pigmentação, lesão) Aspecto do mamilo (posição, tipo) → Dinâmica (pede para erguer os braços e depois abaixar e contrair peitoral) Mobilidade Abaulamentos ou retrações Palpação (dedilhamento por todos os quadrantes, depois profunda com mãos sobrepostas) Sensibilidade Consistência Parênquima mamário (nódulos) Elasticidade da papila Secreção papilar (cor, cheiro, quantidade, 1 ou mais ductos, localizar ductos) Temperatura da pele Nódulos: localização, limites, consistência, mobilidade e tamanho Exame do Abdome Inspeção Pele (coloração, lesões, solução de continuidade, pelos) Circulação colateral Forma (abaulamentos? retrações?) Cicatriz umbilical (central, plana/retraída/protusa) Movimentos (respiratórios/ pulsações/ peristálticos) Ausculta Começar da ampola ileocecal e ir em sentido horário passando pelos quadrantes. Ruídos hidroaéreos? Percussão Todos os quadrantes. Som timpânico? Delimitar o limite superior do fígado, descendo da linha mamilar direita, no 5º/6º e.i. som se torna submaciço. Palpação → Superficial: Mãos espalmadas, palpando delicadamente todo abdome por todos quadrantes. Sensibilidade (hiperestesia cutânea?) Resistencia da parede (hipertonicidade?) Continuidade da parede (diáteses? Hérnias?) → Profunda: Ampola ileocecal Cólon sigmoide Fígado (feita na inspiração, onde a borda desce) Baço Rim (punho percussão de Murphy ou sinal de Giordano) Aorta → Manobras especiais: Bimanual para avaliar defesa local Rechaço (órgão ou tumor em liquido- ascite) – palpação do abd. globoso Descompressão súbita: no ponto de Mc Burney (sinal de Blumberg) Vasculejo Patinhação Sinal de Gersuny: fecaloma no sigmoide → Pesquisa de Ascite: Grande volume: manobra do piparote Médio volume: percussão da macicez móvel Pequeno volume: USG ou piparote em pé em baixo ventre Exame Genital Feminino Inspeção Pilificação Vulva, Clitóris Óstio uretral Grandes e pequenos lábios MorfologiaTrofismo Glândulas de Bartholin: normalmente não palpáveis Hímen Integridade Morfologia Períneo Lesões Sinais flogísticos Lesões Malformações Secreção vaginal Toque vaginal Toque combinado Útero: Posição Tamanho Forma Consistência Superfície Mobilidade Sensibilidade Exame especular Exame Genital Masculino Inspeção e palpação Pênis: Tamanho Prepúcio Glande e sulco balanoprepucial Orifício uretral: localização e diametro Artéria dorsal Anomalias congênitas Áreas de endurecimento ou placas fibrosas Lesões Corrimento uretral: cor, quantidade, intermitente/continuo Bolsa Escrotal: Forma Tamanho Pele Massas escrotal Sinais flogísticos: Lesões Hérnias Testículos: Posição Forma Contornos Tamanho Consistência Superfície Linfonodos inguinais Próstata – toque retal Tamanho Forma Contornos Superfície Consistência Sensibilidade Transiluminação: Exame do Sistema Locomotor Inspeção – comparando com homólogas Volume Forma: deformidades? Posição: desalinhamento? Sinais Flogísticos Massas musculares (atrofia?) Estruturas circunjacentes (fístulas, tumores) Postura Marcha Linfonodos Palpação Pontos dolorosos Crepitações Temperatura da pele Nódulos? Calcificações? Movimentação -Dor -Ângulo de amplitude do movimento Ombro Flexão Extensão Abdução Rotação em abdução Externa Interna Rotação na posição neutra Elevação Cotovelo Flexão Extensão Supinação Pronação Punho Flexão Extensão Supinação Pronação Articulações metacarpofalangianas e interfalangianas Flexão Extensão Polegar Abdução Oposição Coluna cervical Flexão Extensão Rotação direita / esquerda Lateralidade direita / esquerda Coluna torácica e lombar Flexão Extensão Rotação direita / esquerda Lateralidade direita / esquerda Quadril Flexão Flexão permanente Hiperextensão Abdução Rotação em extensão Rotação em flexão Joelho Flexão Extensão Tornozelo e articulações metatarsofalangianas Flexão dorsal Flexão plantar Eversão Inversão Extensão Flexão Dispneia Inicio Modo de instalação Duração Fatores desencadeantes Fatores de melhora Sintomas concomitantes Periodicidade Intensidade (esforço) Tipo (posição, ritmo) Ob.: avaliar FR, amplitude e ritmo respiratórioTosse Duração Frequência Intensidade Tonalidade Presença de Expectoração Volume Cor Odor Transparência Consistência Relação com o decúbito Período em que predomina Febre Início (súbito / gradual) Duração (+ de 1 semana - prolongada) Intensidade Leve: 37,3 – 37,5º C Moderada: 37,6 – 38,5 º C Alta: >38,5º C Não aferida Modo de evolução Contínua: varia <1ºC Remitente: varia >1ºC, sem apirexia Intermitente: hipertermia com períodos cíclicos de apirexia Irregular: picos altos e baixos Recorrente: hipertermia com períodos de apirexia, não cíclico Sintomas associados Uso de medicamentos Término Súbito - crise Gradual - lise
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