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Aula 4 Parto

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FISIOLOGIA, MECANISMOS, NASCIMENTO, ASSISTÊNCIA DA EQUIPE DE ENFERMAGEM À PARTURIENTE
Parto
Prof. Esp. Raimundo Tavares de Luna Neto
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Considerações Iniciais
A proximidade do trabalho de parto gera apreensão, angústia e excitação
Necessidades físicas e psicológicas durante essa fase
Necessária a compreensão de toda equipe de enfermagem, acerca do processo de parto e sua influência sobre o binômio mãe-filho.
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QUAL O PONTO DE PARTIDA?
Teorias sobre o trabalho de parto
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Considerações
Vários fatores maternos, fetais e placentários interagem:
Estímulo pela ocitocina
Redução da progesterona
Estímulo estrogênico
Produção de cortisol pelo feto
Efeito dos fosfolipídios da membrana fetal
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COORDENADOS PARA O SUCESSO DO TRABALHO DE PARTO E PARTO!
Fatores que afetam o trabalho de parto
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Fatores: Cinco “P”
Passageiro
Passagem
Forças (powers)
Posição e função placentárias
Resposta psicológica
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IMPORTANTE!
Os problemas relacionados com cada fator podem colocar em risco o trabalho de parto e o nascimento e exigir intervenção clínica ou cirúrgica!!!
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TAMANHO E FORMA DA CABEÇA
POSTURA
ATITUDE
APRESENTAÇÃO
POSIÇÃO
SITUAÇÃO
FATORES FETAIS:
O PASSAGEIRO
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Cabeça
Estrutura de maior tamanho e menor compressibilidade
Membranas flexíveis compõem os espaços entre os ossos do crânio – suturas
Moldagem – alterações na forma do crânio
 Movimento para que o menor diâmetro entre na pelve
Pode ocorrer flexão e extensão em cerca de 45º e giro em cerca de 180º
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Postura
Posição da coluna vertebral fetal em relação à coluna vertebral materna
LONGITUDINAL: eixos paralelos
TRANSVERSAL: eixos perpendiculares
IMPORTÂNTE:
Parto vaginal posição longitudinal
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Postura
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Atitude
Flexão ou a extensão global do corpo
VÉRTICE: habitual
Cabeça flexionada
Queixo sobre o peito
Pernas e braços dobrados à frente do corpo
Dorso ligeiramente curvado à frente
Significativa no momento do parto
A extensão tende a direcionar o diâmetro maior para o canal de parto
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Posição
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Apresentação
Forma como o feto entra no canal de parto pélvico!!!
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Apresentação
Segmento inicial no trajeto do canal de parto
Cefálico
Pélvico
Ombro
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Situação
Relação entre o segmento de apresentação e as espinhas isquiáticas (porção mais estreita do canal de parto)!!!
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TIPOS E DIÂMETROS PÉLVICOS
POSIÇÃO DURANTE O TP
HORMÔNIO - RELAXINA
FATORES PÉLVICOS:
A PASSAGEM
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Pelve (passagem)
Passagem pela pelve e tecidos frouxos
A pelve tem três planos
Entrada
Porção intermediária
Saída da pelve
Os diâmetros medidos nesses níveis indicam o espaço disponível para a passagem do feto
Os diâmetros pélvicos podem ser afetados por:
Posição da parturiente
Ação do hormônio relaxina
Quantidade de gordura em torno da pelve
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Diâmetros Pélvicos
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Contrações uterinas
Objetivos:
Facilitam a descida e a rotação do feto
Estimulam a separação e expulsão da placenta
Induzem à vasoconstrição uterina
Ocorre encurtamento progressivo das fibras musculares
Contração uterina coordenada e com força expulsiva.
Fases: Incremento (ou desenvolvimento); Pico (ou auge); Decremento (ou regressão);
 PERÍODO DE RELAXAMENTO ENTRE AS CONTRAÇÕES
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Duração da contração
PERÍODO ENTRE O INÍCIO E O FINAL DA CONTRAÇÃO
15 a 30 segundos no início do trabalho de parto
45 a 90 segundos nos estágios mais avançados
Frequência
PERÍODO ENTRE O INÍCIO DE UMA CONTRAÇÃO ATÉ O INÍCIO DA CONTRAÇÃO SUBSEQUENTE
20 a 30 minutos no início do trabalho de parto
2 a 3 segundos nos estágios avançados
Intensidade
FORÇA DA CONTRAÇÃO DURANTE A FASE DE PICO
Contrações uterinas
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PALPAÇÃO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS
Requer habilidade e sensibilidade tátil do examinador
Passos:
Colocar a superfície palmar dos dedos sobre o fundo do útero
Observar o endurecimento e elevação do abdome
Palpar durante várias contrações e determinar DURAÇÃO, FREQUÊNCIA e INTENSIDADE
Parâmetros de intensidade:
Suave
Moderada
Vigorosa
Contrações uterinas
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Resposta psicológica
Relação entre ansiedade e trabalho de parto (duração e dificuldade)
Importância da resposta psicológica adequada às demandas fisiológicas e emocionais do trabalho de parto
Preparação para o trabalho de parto
Sistemas de apoio
Mecanismos que auxiliem na superação
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Mecânica do Trabalho de Parto:
Apagamento e dilatação cervical
Apagamento (ou esvaecimento)
ENCURTAMENTO PROGRESSIVO DA PORÇÃO VAGINAL DA CÉRVICE
É descrito por porcentagem
O apagamento total leva à continuidade da cérvice com o segmento uterino inferior
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Dilatação cervical
AMPLIAÇÃO PROGRESSIVA DO ORIFÍCIO CERVICAL
Até cerca de 10cm
Resulta da pressão combinada com a tração proximal das fibras musculares
ESVAECIMENTO E DILATAÇÃO CERVICAL OCORREM MAIS RAPIDAMENTE EM MULTÍPARAS
Apagamento e dilatação cervical
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Apagamento e
dilatação cervical
1
2
3
4
PRIMÍPARA
MULTÍPARA
A
B
C
D
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DILATAÇÃO CERVICAL
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Movimentos fundamentais
DESCIDA
FLEXÃO
ROTAÇÃO INTERNA
EXTENSÃO
ROTAÇÃO EXTERNA
EXPULSÃO
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SITUAÇÃO ANTERIOR
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DESCIDA FETAL
Movimento descendente do feto dentro do canal pélvico
Na primípara
Pode começar várias semanas antes do TP
Na multípara
Começa com o encaixamento
União de forças
Contração de músculos abdominais
Pressão do líquido amniótico
Pressão direta do fundo uterino contra o feto
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DESCIDA FETAL
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Alinhamento do diâmetro ântero-posterior da cabeça fetal com o diâmetro ântero-posterior da saída pélvica
Rotação de cerca de 45º
Giro para a posição occipício-anterior (posterior e transverso menos comuns)
Ocorre por resistência da cabeça sobre o assoalho pélvico
Ombros permanecem oblíquos
ROTAÇÃO INTERNA
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ROTAÇÃO INTERNA
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EXTENSÃO
Movimento de extensão da cabeça fetal após passagem pela sínfise púbica e chegar ao períneo
Passa sobre o rebordo do períneo, com queixo repousando sobre o períneo
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EXTENSÃO
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ROTAÇÃO EXTERNA
Movimento de rotação da cabeça de volta à posição inicial (antes do encaixamento)
Giro de cerca de 45º
Com a progressão do parto, gira novamente em cerca de 45º (assume posição transversa)
Alinhamento dos ombros com o diâmetro ântero-posterior da pelve
Em geral o ombro anterior se apresenta primeiro
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ROTAÇÃO EXTERNA E SAÍDA DE OMBRO
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EXPULSÃO
Movimento de saída dos demais segmentos do corpo fetal após a saída dos ombros!!!
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PREVISÃO DO INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO
SINAIS E SINTOMAS DO TRABALHO DE PARTO
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Considerações
Alguns podem começar semanas antes
Outros coincidem com o início do parto
Abrandamento
Contrações de Braxton Hicks
Alterações cervicais
Rotura das membranas
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ABRANDAMENTO
Ocorre à medida que o segmento de apresentação do feto desce para a pelve
A porção superior do abdome torna-se mais espaçosa
Nas primíparas pode ocorrer 2 a 3 semanas antes do início do trabalho de parto
Nas multíparas pode ocorrer no momento do trabalho de parto
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Reduz a compressão sobre o diafragma e estômago
Induz à urgência urinária
Favorece ao edema em MMII, veias varicosas e hemorróidas
ABRANDAMENTO
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CONTRAÇÕES BRAXTON HICKS
Contrações irregulares e indolores
Ajuda a preparar o útero para o TP (levando às alterações cervicais)
Sensações de compressão ou tração no fundo do útero
Tornam-se mais pronunciadas nesse período
São intensificadas após relações sexuais e atividades físicas extenuantes
Causa principal de “alarme falso”
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ALTERAÇÕES CERVICAIS
Movimento para cima
Tecido conjuntivo cervical afrouxa
Perda do tampão mucoso
Rompimento de capilares cervicais – “SINAL DE SANGUE”
ALERTA: quantidades
maiores de sangue são sugestivas de complicações
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ROTURA DAS MEMBRANAS
Em parte das gestantes ocorre antes do início do trabalho de parto
Dentro de 24h a partir da RM ocorre o trabalho de parto
Após esse período, não ocorrendo o parto, considera-se rotura prolongada de membranas – RISCO DE INFECÇÃO
O líquido amniótico pode gotejar ou escorrer profusamente
Diferenciar da incontinência urinária
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Estágios do Trabalho de Parto
Duração média
14,5h nas primíparas
7,75 nas multíparas
Trabalho de parto verdadeiro caracterizado pela DILATAÇÃO CERVICAL PROGRESSIVA e pela DESCIDA FETAL!
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FASE DE DILATAÇÃO
1º ESTÁGIO
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FASE DE LATÊNCIA
Precede o trabalho de parto ativo
Ocorrem contrações irregulares, curtas e fracas
Dilatação de até 3 a 4cm
Sensação de cólicas abdominais e desconforto lombar baixo
Graus variáveis de excitação e apreensão
Perda do tampão mucoso
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FASE ATIVA
Aumento da taxa de dilatação cervical
Primíparas: 1,2cm/h
Multíparas: 1,5cm/h
Dilatação cervical até 10cm
Características das contrações:
Frequência de 2 a 5 minutos
Duração de 40 a 50 segundos
Intensidade moderada
Continuidade da descida fetal (1 a 2cm/h)
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FASE DE TRANSIÇÃO
Fase curta
Cérvice entre 8 e 10cm
Ocorrência de contrações intensas
Frequência de 1,5 a 2 minutos
Comportamento 
Agitação
Irritação
Perda de controle de técnicas respiratórias
Náuseas e vômitos
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PERÍODO EXPULSIVO
2º ESTÁGIO
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Considerações
Inicia com a dilatação cervical e termina com o nascimento
Contrações intensas a cada 2 minutos, de duração de 60 a 90 segundos
Primíparas: média de 1h
Multíparas: média de 24 minutos
Separação dos lábios vaginais
Coroamento
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Considerações
Deve ser estimulada a força voluntária de expulsão
Controle da velocidade de descida da cabeça  pressão sobre o períneo
Prevençã0 de asfixia  controle de circular de cordão
Após a rotação externa aplicar tração suave para baixo  liberação do ombro anterior
Tração suave para cima  liberação do ombro posterior
Demais segmentos deslizam sem necessidade de tração
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DEQUITAÇÃO
3º ESTÁGIO
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Considerações
Inicia após a expulsão do feto e termina com a expulsão da placenta (DEQUITAÇÃO)
Após o nascimento o útero consiste em massa quase sólida com paredes espessas
Presença de contrações indolores menos frequentes
A placenta é expulsa em cerca de 5 minutos após o nascimento
Mecanismo expulsivo semelhante, com menor intensidade
O fundo do útero corresponde à altura do umbigo
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Considerações
Sinais da separação da placenta:
Alongamento do cordão
Eliminação súbita de sangue
Sensação de plenitude vaginal
Alteração do formato uterino para globular
Mecanismos de liberação da placenta
Schultze  parte central liberada primeiramente
Lado brilhante visível
Duncan  laterais liberadas primeiramente
Lado materno visível (cotilédones)
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Método Schultze 
Método Duncan
Mecanismos de Liberação da Placenta
IMPORTANTE: Examinar cuidadosamente a PLACENTA e a PARTURIENTE!!!
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ADAPTAÇÃO PÓS-PARTO
4º ESTÁGIO
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Considerações
Começa após a dequitação e estende-se após as primeiras 4h após o parto
Avaliação de atonia uterina, hemorragia puerperal, anormalidades dos SSVV e retenção urinária
INÍCIO DA RELAÇÃO MÃE/PAI-FILHO
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TRABALHO DE PARTO E PARTO
ASSISTÊNCIA DA EQUIPE DE ENFERMAGEM
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Assistência antes do TP e na sua fase inicial (1º estágio)
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Avaliação
Na ausência de complicações
Orientar sobre 
Sinais e sintomas do TP
Documentos a serem levados (cartão da gestante, exames)
Objetos pessoais (mãe e bebê)
Sinais de complicações
ASSISTÊNCIA ANTES DA INTERNAÇÃO
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ASSISTÊNCIA NA CHEGADA AO HOSPITAL
Confirmar ocorrência de TP
Identificar possíveis complicações
Avaliar estabilidade materna e fetal
ADMISSÃO HOSPITALAR
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TP VERDADEIRO
TP FALSO
Contrações regulares e rítmicas
Desconforto que irradia das costas para o abdome (progressivo)
Descida fetal progressiva
Sinal presente (perda de tampão mucoso)
Dilatação cervical
Contrações irregulares
Desconforto no abdome, virilha (tende a atenuar)
Ausência de descida fetal
Ausência de sinal
Ausência de alterações cervicais após 1 a 2h
Características dos TP verdadeiro e falso
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AVALIAÇÃO INICIAL
História de saúde
Exame físico
Caso esteja em TP ativo
Consultar cartão do pré-natal
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HISTÓRIA DE SAÚDE
Investigar as condições de saúde da paciente
Identificar comportamentos de promoção e proteção da saúde
Identificar dados relativos ao TP
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ORIENTAÇÕES PARA ALTA
Casos de TP falso e estabilidade materna e fetal
Orientar sobre
Medidas que aumente o conforto físico
Banhos mornos
Alimentações leves e ricas em carboidratos (reserva energética)
Repouso e massagens
Presença de sinais para retornar ao serviço
Rotura de membranas
Sangramento
Aumento da intensidade das contrações
Sinais de infecção (febre)
Gestação prolongada
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ASSISTÊNCIA APÓS INTERNAÇÃO
Levar em consideração o estado emocional da gestante e familiares
Apresentar instalações físicas
Apresentar equipe de saúde
Oferecer orientações sobre
Mecanismo do parto
Técnicas de respiração
Manejo da dor
A participação do pai (ou outra pessoa significativa)
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ASSISTÊNCIA APÓS INTERNAÇÃO
Concluir dados da história de saúde / exame físico
Revisar exames laboratoriais e providenciar outros exames (se necessário)
DOCUMENTAR OS ACHADOS!
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PROCEDIMENTOS ROTINEIROS
Medida de SSVV
Orientação para permanência deambulando ou deitada de lado
Orientação sobre o jejum (podendo ingerir apenas água)
Instalação de via IV, para receber líquidos
Enema e tricotomia não são mais indicados como rotina
Ausculta de BCF
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Assistência durante o período expulsivo 
(2º estágio)
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Considerações Iniciais
Necessidade de esforços expulsivos da mãe durante as contrações
Necessidade de realização de episiotomia / episiorrafia
Necessidade de apoio emocional significativo e encorajamento
Monitorar a evolução do TP
Preparar ambiente e equipamentos necessários ao nascimento
Avaliar condições do RN após o parto
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ASSISTÊNCIA DURANTE O 2º ESTÁGIO
Avaliar condições materno-fetais
Avaliar a progressão do TP
Avaliação contínua na iminência do nascimento
SSVV
Dilatação cervical
Contrações
Aumentar a frequência de avaliação
Orientar repouso entre as contrações
Prolongamento do 2º estágio  redução da intensidade e frequência das contrações
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Esforços expulsivos
Avaliação de BCF
Identificação de descida fetal eficaz
Avaliação de líquido amniótico
Cor e consistência
Avaliação das respostas emocionais
Fadiga, frustração
Alívio, exaustão, prazer ou desapontamento
ASSISTÊNCIA DURANTE O 2º ESTÁGIO
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Iminência do Nascimento
Decisão de quando chamar o médico obstetra ou enfermeiro obstetra
Checar o preparo da sala de parto
Sala de parto
Sala de PPP
Auxiliar a parturiente
Avisar demais membros da equipe
Pediatra ou neonatologista
Ouros profissionais, caso necessário
Prever ocorrência de emergências
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Materiais necessários
Pacote de instrumentos estéreis
Pinças, tesouras
Pacote de roupas estéreis
Campo sob as nádegas, aventais para a equipe, compressas
Luvas estéreis para os membros da equipe
Materiais de consumo
Clampe, fios de sutura, seringas / agulhas, sondas, material de emergência
Medicamentos
Anestésicos, antibióticos, analgésicos
Equipamentos
Berço aquecido, aspirador
Iminência do Nascimento
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Preparar a parturiente
Elevar a cabeceira da mesa / cama (após certificar de que há alguém para amparar a criança
Oferecer segurança
Preparar pele do períneo com solução anti-séptica
Auxiliar / orientar o
acompanhante
Ajustar iluminação
Permanecer atento aos desejos e queixas da mulher
Oferecer materiais necessários
Observar a hora do nascimento
Iminência do Nascimento
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Cuidados Imediatos com o RN
Aspiração de vias aéreas
Pinçamento e corte do cordão umbilical
Realizar avaliação inicial rápida
Secar e aquecer o bebê
Proporcionar contato com mãe / pai
Início do aleitamento materno
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Assistência durante o 3º e 4º estágios
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Considerações Iniciais
Avaliação das condições da placenta e reparação perineal
Adaptação fisiológica materna e fetal
Realizar nova avaliação física
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Cuidados Imediatos com a Puérpera
Avaliar de SSVV
Examinar episiorrafia
Grau de edema, exsudação
Avaliar presença de lacerações
Aplicar bolsa de gelo por 2 a 3h para reduzir edema
Palpar fundo uterino
Avaliar altura e consistência
Altura: nível da cicatriz umbilical
Consistência: firme
Identificar complicações
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Episiotomia MLD
Episiotomia Lateral
Episiotomia Transversa
Perineotomia
Tipos de Episiotomias
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Considerações Finais
Estabilidade materna
Estabilidade neonatal
Alta para alojamento conjunto
Alta para unidades de terapia média ou intensiva
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