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* * FISIOLOGIA, MECANISMOS, NASCIMENTO, ASSISTÊNCIA DA EQUIPE DE ENFERMAGEM À PARTURIENTE Parto Prof. Esp. Raimundo Tavares de Luna Neto * * Considerações Iniciais A proximidade do trabalho de parto gera apreensão, angústia e excitação Necessidades físicas e psicológicas durante essa fase Necessária a compreensão de toda equipe de enfermagem, acerca do processo de parto e sua influência sobre o binômio mãe-filho. * * QUAL O PONTO DE PARTIDA? Teorias sobre o trabalho de parto * * Considerações Vários fatores maternos, fetais e placentários interagem: Estímulo pela ocitocina Redução da progesterona Estímulo estrogênico Produção de cortisol pelo feto Efeito dos fosfolipídios da membrana fetal * * COORDENADOS PARA O SUCESSO DO TRABALHO DE PARTO E PARTO! Fatores que afetam o trabalho de parto * * Fatores: Cinco “P” Passageiro Passagem Forças (powers) Posição e função placentárias Resposta psicológica * * IMPORTANTE! Os problemas relacionados com cada fator podem colocar em risco o trabalho de parto e o nascimento e exigir intervenção clínica ou cirúrgica!!! * * TAMANHO E FORMA DA CABEÇA POSTURA ATITUDE APRESENTAÇÃO POSIÇÃO SITUAÇÃO FATORES FETAIS: O PASSAGEIRO * * Cabeça Estrutura de maior tamanho e menor compressibilidade Membranas flexíveis compõem os espaços entre os ossos do crânio – suturas Moldagem – alterações na forma do crânio Movimento para que o menor diâmetro entre na pelve Pode ocorrer flexão e extensão em cerca de 45º e giro em cerca de 180º * * Postura Posição da coluna vertebral fetal em relação à coluna vertebral materna LONGITUDINAL: eixos paralelos TRANSVERSAL: eixos perpendiculares IMPORTÂNTE: Parto vaginal posição longitudinal * * Postura * * Atitude Flexão ou a extensão global do corpo VÉRTICE: habitual Cabeça flexionada Queixo sobre o peito Pernas e braços dobrados à frente do corpo Dorso ligeiramente curvado à frente Significativa no momento do parto A extensão tende a direcionar o diâmetro maior para o canal de parto * * Posição * * Apresentação Forma como o feto entra no canal de parto pélvico!!! * * Apresentação Segmento inicial no trajeto do canal de parto Cefálico Pélvico Ombro * * Situação Relação entre o segmento de apresentação e as espinhas isquiáticas (porção mais estreita do canal de parto)!!! * * TIPOS E DIÂMETROS PÉLVICOS POSIÇÃO DURANTE O TP HORMÔNIO - RELAXINA FATORES PÉLVICOS: A PASSAGEM * * Pelve (passagem) Passagem pela pelve e tecidos frouxos A pelve tem três planos Entrada Porção intermediária Saída da pelve Os diâmetros medidos nesses níveis indicam o espaço disponível para a passagem do feto Os diâmetros pélvicos podem ser afetados por: Posição da parturiente Ação do hormônio relaxina Quantidade de gordura em torno da pelve * * Diâmetros Pélvicos * * Contrações uterinas Objetivos: Facilitam a descida e a rotação do feto Estimulam a separação e expulsão da placenta Induzem à vasoconstrição uterina Ocorre encurtamento progressivo das fibras musculares Contração uterina coordenada e com força expulsiva. Fases: Incremento (ou desenvolvimento); Pico (ou auge); Decremento (ou regressão); PERÍODO DE RELAXAMENTO ENTRE AS CONTRAÇÕES * * Duração da contração PERÍODO ENTRE O INÍCIO E O FINAL DA CONTRAÇÃO 15 a 30 segundos no início do trabalho de parto 45 a 90 segundos nos estágios mais avançados Frequência PERÍODO ENTRE O INÍCIO DE UMA CONTRAÇÃO ATÉ O INÍCIO DA CONTRAÇÃO SUBSEQUENTE 20 a 30 minutos no início do trabalho de parto 2 a 3 segundos nos estágios avançados Intensidade FORÇA DA CONTRAÇÃO DURANTE A FASE DE PICO Contrações uterinas * * PALPAÇÃO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS Requer habilidade e sensibilidade tátil do examinador Passos: Colocar a superfície palmar dos dedos sobre o fundo do útero Observar o endurecimento e elevação do abdome Palpar durante várias contrações e determinar DURAÇÃO, FREQUÊNCIA e INTENSIDADE Parâmetros de intensidade: Suave Moderada Vigorosa Contrações uterinas * * Resposta psicológica Relação entre ansiedade e trabalho de parto (duração e dificuldade) Importância da resposta psicológica adequada às demandas fisiológicas e emocionais do trabalho de parto Preparação para o trabalho de parto Sistemas de apoio Mecanismos que auxiliem na superação * * Mecânica do Trabalho de Parto: Apagamento e dilatação cervical Apagamento (ou esvaecimento) ENCURTAMENTO PROGRESSIVO DA PORÇÃO VAGINAL DA CÉRVICE É descrito por porcentagem O apagamento total leva à continuidade da cérvice com o segmento uterino inferior * * Dilatação cervical AMPLIAÇÃO PROGRESSIVA DO ORIFÍCIO CERVICAL Até cerca de 10cm Resulta da pressão combinada com a tração proximal das fibras musculares ESVAECIMENTO E DILATAÇÃO CERVICAL OCORREM MAIS RAPIDAMENTE EM MULTÍPARAS Apagamento e dilatação cervical * * Apagamento e dilatação cervical 1 2 3 4 PRIMÍPARA MULTÍPARA A B C D * * DILATAÇÃO CERVICAL * * Movimentos fundamentais DESCIDA FLEXÃO ROTAÇÃO INTERNA EXTENSÃO ROTAÇÃO EXTERNA EXPULSÃO * * SITUAÇÃO ANTERIOR * * DESCIDA FETAL Movimento descendente do feto dentro do canal pélvico Na primípara Pode começar várias semanas antes do TP Na multípara Começa com o encaixamento União de forças Contração de músculos abdominais Pressão do líquido amniótico Pressão direta do fundo uterino contra o feto * * DESCIDA FETAL * * Alinhamento do diâmetro ântero-posterior da cabeça fetal com o diâmetro ântero-posterior da saída pélvica Rotação de cerca de 45º Giro para a posição occipício-anterior (posterior e transverso menos comuns) Ocorre por resistência da cabeça sobre o assoalho pélvico Ombros permanecem oblíquos ROTAÇÃO INTERNA * * ROTAÇÃO INTERNA * * EXTENSÃO Movimento de extensão da cabeça fetal após passagem pela sínfise púbica e chegar ao períneo Passa sobre o rebordo do períneo, com queixo repousando sobre o períneo * * EXTENSÃO * * ROTAÇÃO EXTERNA Movimento de rotação da cabeça de volta à posição inicial (antes do encaixamento) Giro de cerca de 45º Com a progressão do parto, gira novamente em cerca de 45º (assume posição transversa) Alinhamento dos ombros com o diâmetro ântero-posterior da pelve Em geral o ombro anterior se apresenta primeiro * * ROTAÇÃO EXTERNA E SAÍDA DE OMBRO * * EXPULSÃO Movimento de saída dos demais segmentos do corpo fetal após a saída dos ombros!!! * * PREVISÃO DO INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO SINAIS E SINTOMAS DO TRABALHO DE PARTO * * Considerações Alguns podem começar semanas antes Outros coincidem com o início do parto Abrandamento Contrações de Braxton Hicks Alterações cervicais Rotura das membranas * * ABRANDAMENTO Ocorre à medida que o segmento de apresentação do feto desce para a pelve A porção superior do abdome torna-se mais espaçosa Nas primíparas pode ocorrer 2 a 3 semanas antes do início do trabalho de parto Nas multíparas pode ocorrer no momento do trabalho de parto * * Reduz a compressão sobre o diafragma e estômago Induz à urgência urinária Favorece ao edema em MMII, veias varicosas e hemorróidas ABRANDAMENTO * * CONTRAÇÕES BRAXTON HICKS Contrações irregulares e indolores Ajuda a preparar o útero para o TP (levando às alterações cervicais) Sensações de compressão ou tração no fundo do útero Tornam-se mais pronunciadas nesse período São intensificadas após relações sexuais e atividades físicas extenuantes Causa principal de “alarme falso” * * ALTERAÇÕES CERVICAIS Movimento para cima Tecido conjuntivo cervical afrouxa Perda do tampão mucoso Rompimento de capilares cervicais – “SINAL DE SANGUE” ALERTA: quantidades maiores de sangue são sugestivas de complicações * * ROTURA DAS MEMBRANAS Em parte das gestantes ocorre antes do início do trabalho de parto Dentro de 24h a partir da RM ocorre o trabalho de parto Após esse período, não ocorrendo o parto, considera-se rotura prolongada de membranas – RISCO DE INFECÇÃO O líquido amniótico pode gotejar ou escorrer profusamente Diferenciar da incontinência urinária * * Estágios do Trabalho de Parto Duração média 14,5h nas primíparas 7,75 nas multíparas Trabalho de parto verdadeiro caracterizado pela DILATAÇÃO CERVICAL PROGRESSIVA e pela DESCIDA FETAL! * * * FASE DE DILATAÇÃO 1º ESTÁGIO * * FASE DE LATÊNCIA Precede o trabalho de parto ativo Ocorrem contrações irregulares, curtas e fracas Dilatação de até 3 a 4cm Sensação de cólicas abdominais e desconforto lombar baixo Graus variáveis de excitação e apreensão Perda do tampão mucoso * * FASE ATIVA Aumento da taxa de dilatação cervical Primíparas: 1,2cm/h Multíparas: 1,5cm/h Dilatação cervical até 10cm Características das contrações: Frequência de 2 a 5 minutos Duração de 40 a 50 segundos Intensidade moderada Continuidade da descida fetal (1 a 2cm/h) * * FASE DE TRANSIÇÃO Fase curta Cérvice entre 8 e 10cm Ocorrência de contrações intensas Frequência de 1,5 a 2 minutos Comportamento Agitação Irritação Perda de controle de técnicas respiratórias Náuseas e vômitos * * PERÍODO EXPULSIVO 2º ESTÁGIO * * Considerações Inicia com a dilatação cervical e termina com o nascimento Contrações intensas a cada 2 minutos, de duração de 60 a 90 segundos Primíparas: média de 1h Multíparas: média de 24 minutos Separação dos lábios vaginais Coroamento * * Considerações Deve ser estimulada a força voluntária de expulsão Controle da velocidade de descida da cabeça pressão sobre o períneo Prevençã0 de asfixia controle de circular de cordão Após a rotação externa aplicar tração suave para baixo liberação do ombro anterior Tração suave para cima liberação do ombro posterior Demais segmentos deslizam sem necessidade de tração * * * * * * * * DEQUITAÇÃO 3º ESTÁGIO * * Considerações Inicia após a expulsão do feto e termina com a expulsão da placenta (DEQUITAÇÃO) Após o nascimento o útero consiste em massa quase sólida com paredes espessas Presença de contrações indolores menos frequentes A placenta é expulsa em cerca de 5 minutos após o nascimento Mecanismo expulsivo semelhante, com menor intensidade O fundo do útero corresponde à altura do umbigo * * Considerações Sinais da separação da placenta: Alongamento do cordão Eliminação súbita de sangue Sensação de plenitude vaginal Alteração do formato uterino para globular Mecanismos de liberação da placenta Schultze parte central liberada primeiramente Lado brilhante visível Duncan laterais liberadas primeiramente Lado materno visível (cotilédones) * * * * * * Método Schultze Método Duncan Mecanismos de Liberação da Placenta IMPORTANTE: Examinar cuidadosamente a PLACENTA e a PARTURIENTE!!! * * ADAPTAÇÃO PÓS-PARTO 4º ESTÁGIO * * Considerações Começa após a dequitação e estende-se após as primeiras 4h após o parto Avaliação de atonia uterina, hemorragia puerperal, anormalidades dos SSVV e retenção urinária INÍCIO DA RELAÇÃO MÃE/PAI-FILHO * * TRABALHO DE PARTO E PARTO ASSISTÊNCIA DA EQUIPE DE ENFERMAGEM * * Assistência antes do TP e na sua fase inicial (1º estágio) * * Avaliação Na ausência de complicações Orientar sobre Sinais e sintomas do TP Documentos a serem levados (cartão da gestante, exames) Objetos pessoais (mãe e bebê) Sinais de complicações ASSISTÊNCIA ANTES DA INTERNAÇÃO * * ASSISTÊNCIA NA CHEGADA AO HOSPITAL Confirmar ocorrência de TP Identificar possíveis complicações Avaliar estabilidade materna e fetal ADMISSÃO HOSPITALAR * * TP VERDADEIRO TP FALSO Contrações regulares e rítmicas Desconforto que irradia das costas para o abdome (progressivo) Descida fetal progressiva Sinal presente (perda de tampão mucoso) Dilatação cervical Contrações irregulares Desconforto no abdome, virilha (tende a atenuar) Ausência de descida fetal Ausência de sinal Ausência de alterações cervicais após 1 a 2h Características dos TP verdadeiro e falso * * AVALIAÇÃO INICIAL História de saúde Exame físico Caso esteja em TP ativo Consultar cartão do pré-natal * * HISTÓRIA DE SAÚDE Investigar as condições de saúde da paciente Identificar comportamentos de promoção e proteção da saúde Identificar dados relativos ao TP * * ORIENTAÇÕES PARA ALTA Casos de TP falso e estabilidade materna e fetal Orientar sobre Medidas que aumente o conforto físico Banhos mornos Alimentações leves e ricas em carboidratos (reserva energética) Repouso e massagens Presença de sinais para retornar ao serviço Rotura de membranas Sangramento Aumento da intensidade das contrações Sinais de infecção (febre) Gestação prolongada * * ASSISTÊNCIA APÓS INTERNAÇÃO Levar em consideração o estado emocional da gestante e familiares Apresentar instalações físicas Apresentar equipe de saúde Oferecer orientações sobre Mecanismo do parto Técnicas de respiração Manejo da dor A participação do pai (ou outra pessoa significativa) * * ASSISTÊNCIA APÓS INTERNAÇÃO Concluir dados da história de saúde / exame físico Revisar exames laboratoriais e providenciar outros exames (se necessário) DOCUMENTAR OS ACHADOS! * * PROCEDIMENTOS ROTINEIROS Medida de SSVV Orientação para permanência deambulando ou deitada de lado Orientação sobre o jejum (podendo ingerir apenas água) Instalação de via IV, para receber líquidos Enema e tricotomia não são mais indicados como rotina Ausculta de BCF * * Assistência durante o período expulsivo (2º estágio) * * Considerações Iniciais Necessidade de esforços expulsivos da mãe durante as contrações Necessidade de realização de episiotomia / episiorrafia Necessidade de apoio emocional significativo e encorajamento Monitorar a evolução do TP Preparar ambiente e equipamentos necessários ao nascimento Avaliar condições do RN após o parto * * ASSISTÊNCIA DURANTE O 2º ESTÁGIO Avaliar condições materno-fetais Avaliar a progressão do TP Avaliação contínua na iminência do nascimento SSVV Dilatação cervical Contrações Aumentar a frequência de avaliação Orientar repouso entre as contrações Prolongamento do 2º estágio redução da intensidade e frequência das contrações * * Esforços expulsivos Avaliação de BCF Identificação de descida fetal eficaz Avaliação de líquido amniótico Cor e consistência Avaliação das respostas emocionais Fadiga, frustração Alívio, exaustão, prazer ou desapontamento ASSISTÊNCIA DURANTE O 2º ESTÁGIO * * Iminência do Nascimento Decisão de quando chamar o médico obstetra ou enfermeiro obstetra Checar o preparo da sala de parto Sala de parto Sala de PPP Auxiliar a parturiente Avisar demais membros da equipe Pediatra ou neonatologista Ouros profissionais, caso necessário Prever ocorrência de emergências * * Materiais necessários Pacote de instrumentos estéreis Pinças, tesouras Pacote de roupas estéreis Campo sob as nádegas, aventais para a equipe, compressas Luvas estéreis para os membros da equipe Materiais de consumo Clampe, fios de sutura, seringas / agulhas, sondas, material de emergência Medicamentos Anestésicos, antibióticos, analgésicos Equipamentos Berço aquecido, aspirador Iminência do Nascimento * * Preparar a parturiente Elevar a cabeceira da mesa / cama (após certificar de que há alguém para amparar a criança Oferecer segurança Preparar pele do períneo com solução anti-séptica Auxiliar / orientar o acompanhante Ajustar iluminação Permanecer atento aos desejos e queixas da mulher Oferecer materiais necessários Observar a hora do nascimento Iminência do Nascimento * * Cuidados Imediatos com o RN Aspiração de vias aéreas Pinçamento e corte do cordão umbilical Realizar avaliação inicial rápida Secar e aquecer o bebê Proporcionar contato com mãe / pai Início do aleitamento materno * * Assistência durante o 3º e 4º estágios * * Considerações Iniciais Avaliação das condições da placenta e reparação perineal Adaptação fisiológica materna e fetal Realizar nova avaliação física * * Cuidados Imediatos com a Puérpera Avaliar de SSVV Examinar episiorrafia Grau de edema, exsudação Avaliar presença de lacerações Aplicar bolsa de gelo por 2 a 3h para reduzir edema Palpar fundo uterino Avaliar altura e consistência Altura: nível da cicatriz umbilical Consistência: firme Identificar complicações * * Episiotomia MLD Episiotomia Lateral Episiotomia Transversa Perineotomia Tipos de Episiotomias * * * * * * * * Considerações Finais Estabilidade materna Estabilidade neonatal Alta para alojamento conjunto Alta para unidades de terapia média ou intensiva *
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