Infecção do Trato Urinário

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• As infecções urinárias na infância são um dos principais fatores de risco para 
desenvolvimento de insuficiência renal terminal, insuficiência renal crônica e hipertensão 
sistêmica em crianças. 
• Os lactentes podem apresentar recidivas (ITU de repetição) da infecção, muitas vezes 
sem um quadro clinico específico; a falta do diagnostico e tratamento precoce levam a 
fibrose Intersticial e perda da função renal -> cicatrizes renais da pielonefrite crônica, 
evoluindo para falência renal. Por isso, toda criança com menos de 5 anos que 
apresente infecção urinária comprovada deve ser avaliada para a presença de 
alguma desordem funcional do trato urinário (como Refluxo Vesico-Ureteral) ou 
para alguma anomalia congênita, estrutural da via urinária. 
• Epidemiologia
• O primeiro pico de incidência ocorre durante o primeiro ano de vida; principalmente 
em meninos não circuncidados (4x mais). Entre o 1º e 2º ano de vida a ITU passa a 
predominar em meninas (10x mais) 
• O segundo pico de incidência ocorre em meninas de 2 anos -> treino de toilete/
controle esfincteriano (onde a criança não esvazia bem a bexiga, e a estase urinária 
acaba por criar um bom ambiente para proliferação bacteriana), e aos 5 anos.
• O terceiro pico de incidência ocorre em adolescentes, principalmente do sexo 
feminino, devido à iniciação sexual
• No período neonatal, a principal via de infecção é a hematogenica. Nas outras faixas 
etárias ocorre mais por ascensão de germes a partir do períneo.
• A maior parte das ITUs é causada por bacterias gram-negativas aeróbias; 
conhecidas como enterobacterias. A bactéria que mais causa ITU em criança é 
E.coli (75-90%)!!!!!! Proteus causa infecção em meninas e meninos, mas 
principalmente em meninos. O virus que mais causa ITU é adenovírus; pode cursar 
com cistite hemorrágica (esta também pode ocorrer na infecção por E.coli), para 
saber que é adenovirose, a doença terá outros comemorativos sistêmicos, se for 
doença localizada é mais provável ser E.coli. Pseudomonas também pode ser uma 
causa
• Em meninos os Proteus tem a mesma incidência da E.coli. Na infecção pelo 
Proteus há pH básico, com produção de urease. Os meninos tem mais infecção 
por gram-positivo do que as meninas; como Enterococo e Stafilococos 
saprofitycos. Proteus alcaliniza a urina e promove maior incidência de cálculos de 
estruvita
• Em meninas a E.coli é a mais prevalente, mas também há infecção pelo Proteus 
e Klebisiella
• Fatores de risco
• Sexo feminino
• Sexo masculino nao circuncidados: prepucio com maior densidade bacteriana; 
prejuízo no esvaziamento
• RVUu
• Treino do toilete
• Disfunção miccional: constipacao (sind da disfunção das eliminações)
• Uropatia obstrutiva
• Roupas apertadas
• Oxiuríase
• Bexiga neurogenica
• Intercurso sexual
• Gravidez 
• Tipos
• Pielonefrite: infecção do parênquima renal; pielonefrites de repetição podem fibrosar 
o parênquima renal e diminuir função renal. É ITU febril!!!!!!! Tem sintomatologia 
inespecífica; em geral é febre sem foco. EAS ajuda a reforçar a hipótese de 
pielonefrite. Criança com < 2 anos com EAS sugestivo: piúria, bacteriúria, esterase 
leucocitária, nitrito -> reforça hipótese de ITU, mas nao confirma. Para confirmar faz 
urocultura. Toda os pacientes com pielonefrite devem ser investigados para 
patologias, como refluxo. 
• Cistite: infecção da bexiga; nao deixa seqüelas. Nao há Pielonefrite sem cistite 
previa (infecção ascendente). É ITU afebril!!!!! Nao investiga cistite; mesmo se cistite 
de repetição.
• Clínica
• Quanto menor a idade da criança, mais inespecíficos são os sintomas de ITU; 
principalmente em menores de 3 anos!!!!! 
• Sintomas: febre; manifestações inespecíficas (irritabilidade, letargia, perda de peso, 
anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, icterícia); manifestações 
especificas (dor abdominal, diária, urgência, polaciuria, incontinência, urina turva e 
fétida).
• RN e lactentes: raramente apresentam sintomas clássicos de ITU. Pode haver 
ganho ponderal insuficiente, déficit alimentar (dificuldade de sucção), anorexia, 
vômitos, diarréia, irritabilidade, letargia, hipotonia, icterícia colestática, convulsão; a 
febre ou a urina com odor fétido podem ser os únicos sintomas. Pode haver 
hipotermia (até mais freqüente que hipertermia)
• Pré-escolares e escolares: a disúria assume um papel importante. Podem haver 
sintomas com febre, calafrio, dor abdominal e nos flancos -> sugerem pielonefrite 
aguda. Enurese, urgência, polaciuria, disúria, incontinência e/ou retenção urinária 
com urina fétida e turva podem sugerir cistite. Em meninas pode haver bacteriúria 
(urinocultura positiva) assintomatica. 
• Adolescentes: polaciuria e disuria são as manifestações mais comuns. Quando há 
pielonefrite observa-se febre, calafrios, dor nos flancos. O inicio da atividade sexual 
em adolescentes pode ser acompanhado de ITU.
• Freqüentemente a única manifestação clinica é a febre!!!!!
• Urina fétida deve ser encarada como manifestação clinica de ITU em crianças!!!!!!
• Alguns sintomas específicos: Disúria, polaciúria (marcador de inflamação vesical), 
urgência miccional
• Refluxo vesicoureteral é uma condicao autossomica dominante -> a urina reflui para 
a pelve renal. Crianças com refluxo podem ter pielonefrite de repetição. Pode curar 
espontaneamente. Mas as pielonefrites de repetição podem curar com recuperação 
funcional completa ou com fibrose
• Diagnostico
• Exame simples de urina, EAS, urina do tipo I, sumário de urina: exame microscópico 
do sedimento urinário + exame bioquímico: sugere ITU!!!!!!! Presença de piúria > ou 
= 5 piócitos por campo (reflete inflamação da mucosa do trato urinário. Pode ser 
avaliado sem microscópio se houver esterase leucocitaria presente, pois esta é 
marcador bioquímico de piúria); presença de nitrito na urina (é marcador de 
presença de bactérias = bacteriúria; bactéria transforma nitrato em nitrito); hematúria. 
Se houver só hematúria, sem piúria e nitrito, penso em outro diagnostico. A ausencia 
de piúria em uma criança com quadro clinico sugestivo nao afasta ITU.
• A Bacterioscopia pelo Gram geralmente vai revelar infecção por bactérias gram-
negativas; sugere ITU.
• Urinocultura: é exame de certeza para ITU; confirma o diagnostico; depois de 
colher a amostra de urinocultura, tenho que começar logo a tratar. 
• Jato médio: método de escolha em crianças que já tem controle esfincteriano (2 
anos ou mais). Só escolho esse método se posso expor o meato uretral, ou seja, 
se tiver fimose severa nao posso colher com jato médio. Urinocultura é positiva 
quando houverem > 100.000 UFC/ml de um único patógeno!!!!!!!! Se houver mais 
de 10.000 UFC/ml e uma clinica sugestiva, também confima ITU!!!!!!!!!
• Saco coletor: pode ser feito para crianças sem controle esfincteriano (menores de 
2 anos). Método pouco confiável. Se a urinocultura colhida por esse método for 
negativa, exclui o diagnostico de ITU; mas se for positiva (que acontece quase 
sempre) nao tem nenhum valor!!!!!!!!! 
• Punção suprapubica: feita para crianças sem controle esfincteriano. Qualquer 
crescimento bacteriano é considerado infecção!!!!!!!!! 
• Cateterismo vesical: mais usado para crianças sem controle esficteriano; positivo 
com 50.000 ou mais UFC/ml
• Após a primeira pielonefrite bem documentada, todas as crianças, de ambos os 
sexos, em qualquer idade, devem ser submetidas a investigação complementar para 
RVU. Os exames iniciais são US e Cintigrafia com DMSA!!!!!!!!!
• US de vias urinárias: será feito em todos os casos!!!!!!!! É o primeiro a ser 
pedido, desde o primeiro episódio de pielonefrite!!!!! Pode ser realizado na 
fase aguda. Sua vantagem é permitir visualização de anomalias estruturais, 
cálculos e hidronefrose. Baixa sensibilidade para demonstrar refluxo e cicatrizes. 
Refluxo grau
I e II o US nao mostra. O US pode mostrar diferença de tamanho 
entre os rins (um está menor = cheio de cicatriz fibrótica); dilatação do ureter e da 
pelve renal; duplicação ureteral (anomalia muito associada a refluxo). US sugere 
refluxo! 
• Cintilografia renal DMSA: confirma o diagnostico! desenha o parênquima 
renal, mostrando suas falhas ou cicatrizes. Tem utilidade na fase aguda para 
mostrar infecção (para identificar pielonefrite aguda) e na fase crônica (para 
identificar cicatrizes; feita 4-6 meses depois do episódio agudo). Mais seguro, 
mais simples, mais sensível, mais eficaz para o diagnostico de alterações no 
parênquima e para avaliar a função renal. Tanto o processo inflamatório agudo 
(pielonefrite) quanto as cicatrizes renais antigas produzem áreas de fotopenia, 
quando a cintlografia foi realizada na fase aguda nao se pode diferenciar ambas; 
por isso aguarda 4-6 meses. Academia Americana diz que esse exame é 
desnecessário!!!!!!!!
• Uretrocistografia pós-miccional: é o padrão ouro para visualizar RVU. Pode 
ser realizado na fase aguda (desde que haja urinocultura de controle negativa). 
Detecta refluxos de pequena monta (como tipo I e II) que nao são vistos no US; 
ate refluxos mais graves (como III, IVe V). Invasivo, mas relativamente seguro. 
Só faz se US e Cintilografia mostrarem alteração, ou a partir do segundo 
episódio de pielonefrite (nao precisa fazer no 1º episódio se a criança nao 
tiver alterações no US e cintilografia)!!!!!!!! 
• 1º episódio de pielonefrite: segundo o Nelson todos fazem US e 
cintilografia; e segundo a sociedade americana todos fazem apenas US. Só 
faz uretrocistografia se houver alterações nos exames anteriores ou se já 
for o 2º episódio de pielonefrite. 
• Tratamento: começa a tratar o caso suspeito mesmo antes de confirmar o 
diagnostico com urinocultura, pois melhora o prognostico se for mesmo pielonefrite 
(evita cicatriz renal)
• ITU afebril (cistite, uretrite)
• Ambulatorial, VO, por uma media de 3-5 dias. Pode usar: sulfametoxazol-
trimetoprim (droga de escolha); nitrofurantoína; cefalexina; Amoxicilina. A 
cefixima era a droga de escolha, mas nao tem mais no Brasil.
• ITU febril (pielonefrite)
• Indicação de internação para antibiótico EV:
• Pielonefrite aguda com sinais de sepse: prostração, toxemia, sonolência, 
palidez, taquicardia, pulso fino, oligúria, hipotensão
• Pielonefrite grave: alteração do estado geral, prostração, toxemia, vomita 
sem parar, nao ingere líquido, ou esta desidratada
• Criança com idade igual ou inferior a 1 mês
• Falha terapêutica 
• Desidratação por vômitos incoercíveis e incapacidade de beber água
• ITU com comprometimento do estado geral deve ser tratada no hospital com 
antibiótico venoso: ampicilina + gentamicina ou Ceftriaxona por 10-14 dias. 
Obs.: os enterecocos são resistentes a qualquer cefalosporina; por isso prefiro 
ampicilina + gentamicina 
• Crianças com ITU febril e bom estado geral, que pertençam a família 
esclarecida da gravidade da doença podem ser tratadas com antibiótico via 
oral -> cefalosporina de 3ª geração. Ou pode ser dada uma injeção IM de 
Ceftriaxona seguida de antibiótico via oral.
• Quimioprofilaxia 
• Deve ser iniciada imediatamente após tratamento erradicador. Deve ser iniciada 
desde o 1º episódio de infecção urinária, ate que toda a investigação morfológica 
e funcional do sistema urinário esteja completa.
• Feita com sulfametoxazol-trimetoprim; nitrofurantoína e cefalexina -> 25-30% da 
dose terapêutica em tomada única à noite
• Indicações: 
• Criança com RVU graus III, IV e V
• Crianças com bexiga neurogenica 
• Crianças com cálculo
• Crianças com obstrução do trato urinário
-/-QUESTÕES DE PROVA DE RESIDÊNCIA-/-
• O exame de escolha para a confirmação da presença de refluxo vesicoureteral: 
uretrocistografia miccional. Cintigrafia avalia bem cicatrizes. 
• ITU em crianças < 1 ano esta mais relacionada a refluxo vesicoureteral
• Enurese: urina durante a noite, pelo menos 2x na semana por pelo menos 3 meses 
consecutivos numa criança maior que 5 anos.
• Escolar de 6 anos tem perda de urina noturna (enurese; espera que a criança 
controle o esfíncter até os 5 anos); mas sem perda de urina durante o dia. Mãe nota 
que criança nunca controlou bexiga durante a noite (enurese noturna primaria. Se já 
tivesse controlado e perdido o controle, era enurese noturna secundaria). A criança 
tem exames de urina normais. Para crianças de 5-6 anos, deve ser feito o reforço 
positivo -> todo dia que ela nao fizer xixi na cama, ela será premiada. Para crianças 
de 6-8 anos, faz o reforço positivo e faz o treinamento vesical -> orientar os horários 
que a criança deve fazer xixi, acorda lá durante a noite; pode restringir a ingestão 
hídrica no período da noite. Para crianças maiores de 8 anos faz reforco positivo, 
treinamento vesical, pode usar alguns remédios (DDAVP) e o alarme.
• Enurese noturna geralmente nao se usa medida farmacológica a longo prazo; 
mas na necessidade de drogas a curto prazo (ex.: criança com enurese que vai 
dormir em colônia de ferias) uso imipramina (antidepressivos VO). Poderia 
usar vasopressina, mas esta tem grande risco de recrudescência.
• Uretrocistografia retrograda miccional tem um grande objetivo: observar refluxo 
vesicoureteral (observando se há dilatação de ureteres, e avaliar a pelve renal); 
geralmente só é feita se a cintigrafia vier alterada. A US só consegue detectar 
refluxos a partir do grau IV.
• Quando internar as crianças com febre + ITU: idade < 1 mês, presença de 
desidratação, vômitos ou incapacidade de ingerir líquidos, suspeita de urossepse.
• Causa mais frequente de hidronefrose pre Natal: estenose da junção ureteropelvica 
(JUP).
• Controle fecal ocorre antes do controle urinario. Ordem do controle esfincteriano: 
fecal noturno -> fecal diurno -> urinario diurno -> urinario noturno.
• A presença de nitrito tem alta especificidade e baixa sensibilidade!!!!!!!
• O principal fator de risco para ITU é a estase urinária.
• A principal via de contaminação do trato urinario é a via ascendente. No período 
neonatal pode ocorrer por via hematogenica 
• Fimose é fator de risco para ITU, a postectomia reduz o risco.
• RN com diagnostico de hidronefrose antenatal: após o parto deve solicitar avaliacao 
de urina, uréia, Creatinina e US nas primeiras 48h. Urografia excretora tem indicação 
limitada no RN, devido a imaturidade do parenquima renal. Deve se realizar 
uretrocistografia retrograda miccional em todos os casos de hidronefrose antenatal 
persistente
• Criança volta a apresentar enurese noturna; surge poliuria, e urina 
anormalmente diluída com osmolaridade plasmática normal -> suspeita de 
diabetes insipidus (paciente nao consegue reter água livre pelos rins), que 
pode ser central (deficiência na síntese ou secreção do ADH) ou nefrogenico 
(resistência tubular ao ADH). Pra diferenciar faz o teste de secreção hídrica -> 
se aumenta a osmolaridade plasmática e hipernatremia, e diminuição da 
osmolaridade urinária -> se administrar DDAVP e cair osmolaridade plasmática 
e aumento da urinária, o problema era central -> RNM de sela turcica