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*Doenças Exantemáticas* -São desordens de causas infecciosas (viral*, bacteriana, fúngica), medicamentosas e reumatológicas; caracterizadas pelo surgimento agudo de lesões cutâneas disseminadas pelo corpo. -Fases: Incubação; Prodrômica (ficar atento ao enantema, e às manifestações clínicas específicas); Exantemática (atentar para o tipo do exantema, progressão e se descama ou não); Convalescença -Tipos de Exantema *Maculopapular: (máculas: pequenas manchas avermelhadas na pele < 5 mm; pápulas: pequenas elevações na pele < 5 mm) #Morbiliforme: Maculopapulas avermelhadas, com pele sã de permeio, podendo confluir. Ex.: sarampo #Rubeoliforme: Maculopapulas semelhantes ao exantema Morbiliforme, porém de coloração mais clara (rosas) e pápulas menores e isoladas (não confluentes). Ex.: rubéola #Escarlatiniforme: a pele é acometida de forma homogênea por papulas puntiformes (1 mm) sob uma pele com eritema difuso, assemelhando-se a uma lixa. Ex.: escarlatina #Urticariforme: Maculopapulas eritematosas, maiores, elevada, e de limites imprecisos. Ex.: alergia medicamentosa, coxsackioses, mononucleose. *Vesicular: é pápula com conteúdo líquido cristalino (até 5 mm de diâmetro). Ex.: varicela, herpes-zoster. *Papular: lesões solidas, menores do que 5mm. Ex.: molusco contagioso *Purpúrico: doenças que podem apresentar petequias, purpura, vibice, equimoses, hematoma. Ex.: meningococcemia, escorbuto, endocardite infecciosa Subaguda, purpura de Henoch-Shonlein. -Progressão: craniocaudal ou centrifuga ou centrípeta -Descamacao: furfurácea (sarampo); lamelar (escarlatina, Kawasaki) ->Virais 1.Sarampo ou Primeira Doença • Etiologia: vírus do sarampo (paramyxovirus), família Paramyxoviridae. Erradicado no Brasil desde 2006. Doença de notificação compulsória. Deve ser feito isolamento respiratório dos doentes até 4-6 dias após o início do exantema. • Trasmissão: ocorre por meio de gotículas de secreção respiratória (aerossóis ficam suspensos e viáveis no ambiente por até 1hora), mas a forma mais comum é por transmissão direta de pessoa para pessoa; a porta de entrada é a mucosa do trato respiratório e conjuntiva. O período de infectividade vai de 3 dias antes do exantema, e 4-6 dias após seu inicio; mas o maior período é dois dias antes e dois dias depois do exantema. Os bebês de mães que foram vacinadas ou que apresentaram a doença na infância recebem proteção através da passagem de anticorpos pelo leite materno até 9 meses de vida. • Patogênese: • Período de incubação: 8-12 dias • Fase Prodrômica: 2-4 dias • Fase exantematosa: começa 14 dias após exposição. • Convalescença • Clínica: febre elevada, enantema, exantema, coriza, conjuntivite e tosse!!!!! • Pródromos: a febre inicia-se com temperatura discretamente aumentada, que eleva-se progressivamente; a febre é máxima no início do exantema (a febre baixa em lise durante a fase exantemática). A febre dura durante toda a doença, tanto na fase prodromica quanto na fase exantemática. Há conjuntivite, coriza, fotofobia e tosse. Enantema: manchas de Koplik (pequenas manchas brancas com halo eritematoso, bem visualizadas na face interna das bochechas, na altura dos dentes pré-molares; podem aparecer na conjuntiva e na mucosa da vagina. São patognomônicas do sarampo!). Os sintomas descritos aumentam de intensidade ao longo dos dias até ocorrer o rash. Um dos sinais que desaparece por ultimo no sarampo é a tosse!!!!!!!!!!!! • Exantema: lesões maculopapulares eritematosas (morbiliforme) que começam na fronte, ao redor das orelhas e pescoço (linha de implantação dos cabelos). Então dissemina-se pelo dorso, extremidades, solas e plantas. Com o início do rash os sintomas declinam. A disseminação do exantema é craniocaudal lenta, e é seguido de descamação furfurácea. • Recuperação: o rash desaparece em 7 dias. A tosse é o ultimo sintoma a desaparecer (10dias) -> porque o paramyxovirus é vírus de doença respiratória!!!!!!!!!!!!!!!!!! • Laboratório: leucopenia com linfocitopenia. VHS e PCR normais. • Diagnostico: elevação de IgM (na fase do rash), e de IgG (aumentada 4x na fase de recuperação). Pode ser feito isolamento viral no sangue, urina ou secreções respiratorias. Diagnostico laboratorial é pela detecção de anticorpos IgM no sangue desde os primeiros dias, ate 4 semanas após surgimento do exantema. • Complicações: a maior taxa de morbimortalidade do sarampo ocorre em < de 5 anos e > de 20 anos. Os fatores que predizem pior evolução: aglomerações, desnutrição grave, hipovitaminose A, imunocomprometidos, gestantes. A principal causa de morte do sarampo é a Pneumonia; mas a complicação mais comum é a Otite Média Aguda!!!!!!!!! Pode ocorrer encefalite. Panencefalite Esclerosante Subaguda é complicação crônica (aparece anos depois) e rara do sarampo, a mortalidade é quase 100%. Sinal de gravidade no sarampo é a manutenção ou retorno da febre no final do período exantemático. • Tratamento: hidratação adequada, antipiréticos, O2, suporte ventilatorio nos casos graves, ribavirina+gamaglobulina em imunocomprometidos. Vitamina A reduz morbimortalidade!!!!! • Profilaxia pós exposição: vacina está indicada em todos os contactantes íntimos sem história prévia de sarampo, em até 72h após exposição. Imunoglobulina IM padrão até o 6º dia da exposição; usada em contactantes íntimos susceptíveis aos quais está contraindicada a vacina ou que já faz mais de 6 dias da exposição: lactentes < 6 meses, grávidas e imunocomprometidos. • Profilaxia: vacina tríplice viral (SCR ou MMR) de vírus vivo atenuado do sarampo, caxumba e rubéola, aplicada aos 12 meses (1ª dose) e entre 4-6 anos (2ª dose). 2.Rubéola ou Terceira Doença • Etiologia: virus da rubéola, família Togaviridae. • Transmissão: gotículas de saliva ou secreção respiratória contendo partículas virais. O maior período de contágio vai de 5 dias antes e 6 dias depois do rash. O período de incubação vai de 14-21 dias (2-3 semanas). A rubéola congênita é especialmente grave especialmente quando a primoinfecção materna se deu no 1º trimestre de gestação. • Clínica: a infecção pós-natal produz uma doença exantemática febril leve, breve (1-4 dias) e de bom prognóstico. A forma subclinica sem rash ocorre em 25-40% dos casos. Paciente com febre e exantema maculopapular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical -> caso suspeito de rubéola independente da idade e situação vacinal, precisa ser notificado como caso suspeito de rubéola. • Pródromos: febre baixa, dor de garganta, conjuntivite, cefaléia, mal-estar, anorexia e linfonodomegalia (cadeias suboccipital, retroauricular, cervical posterior). • Exantema: rash Maculopapular róseo (rubeoliforme), irregular, não confluente, que se inicia na face e pescoço, e dissemina-se para tronco e extremidades (progressão craniocaudal e centrífuga). O rash dura 3 dias e desaparece sem descamar. No inicio do rash podem aparecer lesões puntiformes rosadas (manchas de Forcheimer) nas amídalas e pilares. • Laboratório: leucopenia, neutropenia, trombocitopenia leves • Diagnostico: detecção de IgM/IgG especifica para rubéola até 28 dias após exantema (ELISA), ou isolamento viral na urina ou secreção nasofaringea até o 7º dia de doença. • Complicações: pode ocorrer trombocitopenia (petequias, epistaxe, hematúria, sangramento gastrointestinal) em meninas, tem curso autolimitado. Pode ocorrer artrite em mulheres adultas, autolimitada sem seqüelas. Pode ocorrer Encefalite e Panencefalite Progressiva (esta é crônica, grave e rara). • Tratamento: analgésicos e antipiréticos. Podem ser usados imunoglobulina e corticoides na trombocitopenia grave. • Profilaxia pós exposição: vacina até 72h após exposição. Não há estudos que comprovem a eficácia da imunoglobulina em gravidas que apresentam soroconversao durante a gravidez,na prevenção de rubéola congênita. 3.Eritema Infeccioso ou "Quinta doença" • Etiologia: Parvovírus B19 (tropismo por precursores eritroides), acomete crianças de 5-15 anos • Transmissão: gotículas da nasofaringe do infectado (via respiratória); há relatos de transmissão sangüínea. • Clínica: muitas infecções pelo Parvovírus B19 são assintomaticas. Eritema infeccioso é uma doença benigna e autolimitada, com período de incubação de 16-17 dias. Quando aparece o exantema, a doença nao é mais contagiosa!!!!!!!!! • Pródromos: febre baixa, cefaléia, sintomas de IVAS, linfoadenopatia • O exantema é trifásico: • Fase 1: "bochecha esbofeteada" eritema nas regiões malares, progressão craniocaudal • Fase 2: disseminação do rash para tronco, extremidades proximais, superfície extensora. Há clareamento central das máculas, dando aspecto rendilhado. Pode haver prurido. O rash resolve-se sem descamação. • Fase 3: pode haver recidiva do exantema em 1-3 semanas; principalmente após exposição ao sol, calor, estresse e exercício. • Pode ocorrer Artropatia (artralgia, artrite); Crise Aplástica Eritróide Transitória (ocorre em portadores de anemia hemolítica crônica; pois o Parvovírus tem tropismo pelos precursores eritroides da MO); imunocomprometidos estão sob risco de supressão medular e anemia crônica; Miocardite; Síndrome de "luvas e meias". • Possíveis consequências para o feto da infecção na gestante: anemia fetal grave -> hidropisia fetal nao imune; miocardite viral • Diagnóstico: IgM detectado logo após o inicio das manifestações clínicas, e permanece elevada por 6-8 semanas • Complicações: artralgias e artrite, purpura trombocitopênica, meningite asséptica. • Tratamento: imunoglobulina para imunodeprimidos. Não existe controle da doença pós-infecção. Apenas as crianças com anemia aplásica devem ser isoladas até 1 semana após o aparecimento da febre, pois nesta forma clínica a viremia é muito intensa. 4.Exantema Súbito ou Roséola Infantil ou sexta doença (cai muito em prova!!!!!!!) • Etiologia: herpesvírus tipo 6* e 7. Até os 6 meses os lactentes são protegidos da infecção por anticorpos presentes na amamentação. O pico de aquisição é de 6-15 meses. A maioria dos casos evolui apenas como uma doença febril inespecífica; apenas 1/4 desenvolvem o quadro clínico de roséola. • Transmissão: respiratória, e raramente transplacentária. Período de incubação é de 10 dias. • Clínica: • Pródromos: rinorréia, inflamação faríngea e eritema conjuntival leve • Pré-eruptivo: febre muito elevada, irritabilidade e anorexia. 5-10% das crianças podem fazer crise convulsiva febril nesse período (é a complicação mais comum); a febre dura 3-5 dias e desaparece em crise. Algumas crianças podem apresentar úlceras na junção de úvula e palato (manchas de Nagayama) • Exantema: 12-24h após o desaparecimento da febre surge o rash: máculas rosadas pequenas que começam no tronco e disseminam-se pelo pescoço, face e extremidades proximais (rubeoliforme), dura em torno de 1-3 dias; não há prurido nem descamação. Progressão centrífuga: começa no meio do tronco, vai para a face e depois para parte proximal dos membros. • Diagnóstico: baseado na idade de acometimento, e no rash com aparecimento após o desaparecimento da febre. Linfonodomegalia é um achado incomum. • Diagnostico Diferencial: geralmente, são prescritos antibióticos para essas crianças por causa da febre, o que pode causar reação de hipersensibilidade cutânea; e um diagnóstico diferencial seria farmacodermia. Porém, o rash por alergia a drogas é morbiliforme, tem prurido e eosinofilia e desaparece quando a medicação é suspensa. • Tratamento: por ser uma doença benigna e autolimitada, não há tratamento específico; somente antitérmicos. Imunodeprimidos podem usar ganciclovir, cidofovir ou foscarnet por 2-3 semanas. 5.Enteroviroses • Etiologia: São RNA vírus do gênero Enterovirus: Poliovirus 1-3, Coxsackie A e B, Echovirus. • Transmissão: fecal-oral, respiratória, vertical, fômites • Clínica: • Doença febril inespecífica: é a forma clínica mais freqüentemente observada: febre alta, mal-estar, irritabilidade, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal, sintomas respiratórios, rash maculopapular urticariforme petequial ou vesicular. • Síndrome mão-pé-boca: causada pelo Coxsackie A e Enterovirus (este ultimo causa quadro mais intenso). Há febre baixa, vesículas em toda orofaringe (lábios, gengiva, mucosa jugal, amídalas, palato). O rash é Maculopapular, vesicular ou pustular nas mãos pés e nádegas. • Herpangina: provocada pelo Coxsackie A. Febre, dor de garganta, odinofagia, vesículas/úlceras em orofaringe posterior, vômito e dor abdominal. • Conjuntivite hemorrágica aguda • Miocardite e pericardite • Meningite viral 6.Varicela • Etiologia: vírus varicela-zoster. A primoinfecção determina o quadro de varicela, e a reativação do vírus latente nos gânglios sensoriais manifesta-se como herpes zoster • Transmissão: através de pequenas gotículas respiratórias em aerossol e pelo contato direto com secreção de vesículas abertas. O período de transmissão vai de 2 dias antes do exantema e 7 dias após seu surgimento, período no qual todas as lesões estão na forma de crosta. Tem caráter sazonal, predominando no inverno e primavera. • Clínica: quadro febril + exantema maculo-vesiculo-pustulo-crostoso. Período de incubação vai de 10-21 dias. Exantema vesicular pruriginoso = varicela. • Prodromos: febre, cefaléia, adinamia. Com o início da doença, a febre desapararece. • Exantema: se iniciam 48h após inicio da fase prodrômica. Começa uma macula eritematosa que logo se transforma em pápulas -> vesícula clara -> crosta; é bastante pruriginoso. O achado clássico é o encontro de diversas formas evolutivas no paciente (pleomorfismo). Distribuição no couro cabeludo, rosto, pescoço e tronco (centrípeta). A febre desaparece com a doença. Distribuição centrípeta, porque sempre há mais lesão no meio do corpo. Mas a progressão é centrífuga. • Pode haver uma varicela mais branda e menos contagiosa em pct vacinados • Varicela Progressiva: Lesões cutâneas intensas, numerosas, hemorrágicas e envolvimento visceral (pulmão, fígado, SNC e coagulopatia). Ocorre mais em neonatos, adolescentes, adultos e pessoas imunocomprometidas. • Diagnóstico: clinico, sorologias, teste de Tzanck. Diagnóstico diferencial do herpes- zoster se faz com o herpes virus simples e Coxsackie virus. • Complicações: pensar em complicação quando a febre for persistente ou quando desaparecer e ressurgir. infecção de pele bacteriana (S.aureus e S.pyogenes) é a mais comum; pneumonia aumenta muito a morbimortalidade; a mais temida é a varicela progressiva (acometimento visceral pelo vírus, ocorre em imunodeprimidos. Acomete o fígado, SNC e pulmão). Uma complicação da infecção bacteriana de pele na varicela é a fasceíte necrosante, que está associada ao uso de AINEs, por isso estes são contraindicados. Outra complicacao é encefalite (convulsão e alteração do nível de consciência). Outra complicacao é a ataxia cerebelar aguda (alteração da marcha, fala e nistagmo). Pode ocorrer Sindrome de Reye (esteatose hepática com encefalopatia), esta ocorre em crianças com varicela ou influenza que fizeram uso de salicilatos. • Tratamento: antitérmicos (contraindicado AAS -> pela Sindrome de Reye), medidas de higiene, banho de permanganato de potássio, anti-histamínicos para o prurido. Aciclovir venoso: indicações -> imunodeprimidos, grávidas, RN, indivíduo em uso de corticoides sistêmicos em dose imunossupressora, sinais de acometimento visceral / varicela progressiva (fígado, SNC e pulmão). Aciclovir VO: > 13 anos; segundo caso no mesmo domicilio; paciente com doença cutânea ou pulmonar crônica; uso de corticoide em dose nao imunossupressorae uso crônico de AAS • Prevenção: vacina de vírus vivo atenuado, contraindicada em imunocomprometidos e grávidas. Dose única aos 12 meses. • Profilaxia pós-exposição: vacina até 120h (5 dias) da exposição. Imunodeprimidos, grávidas e RN devem receber imunoglobulina específica até o 4º dia (96h) após exposição; se a mãe tiver aberto o quadro de catapora 5 dias antes do parto ou se abriu o quadro nas 48h que se seguiram o nascimento da criança; pois a mãe está fazendo viremia e ainda não produz anticorpos -> imunoglobulina específica. Para RN prematuro: se menos de 28 semanas (faz se a mãe nao teve varicela); com mais de 28 semanas faz sempre. 7.Mononucleose Infecciosa • Etiologia: EBV (90%) -> é da família do herpes vírus; CMV, toxoplasmose, rubéola, vírus da hepatite, HIV e adenovírus (5-10%). • Epidemiologia: cerca de 95% da população já teve infecção pelo EBV. Crianças< de 4 anos tem a primoinfecção assintomática, geralmente. Já mais de 50% dos adolescentes e adultos jovens desenvolvem a tríade clássica: faringite+fadiga +linfoadenopatia generalizada. • Transmissão: gotículas de saliva da pessoa infectada e intercurso sexual • Clínica: período de incubação de 30-50 dias. Inicia-se com mal-estar, adinamia, febre, dor de garganta, dor abdominal, náuseas e mialgias que duram cerca de 1-2 semanas. Depois aparecem amídalas aumentadas e hiperemiadas; linfoadenomegalias generalizadas (cervicais anterior e posterior, submandibulares, epitrocleares); esplenomegalia; hepatomegalia; edema de pálpebras; rash maculopapular eritematoso. É comum o surgimento de exantema em mais de 80% dos pacientes que, por algum motivo fizeram uso de ampicilina ou amoxicilina. • Laboratório: leucocitose com atipia linfocitária, trombocitopenia. As reações de Paul- Bunnel-Davidson e o monteste tem baixa especificidade e sensibilidade quanto testados em pre escolares. • Pode usar anticorpos: anti-VCA (anti-capsídeo viral-> mais especifico, faz diagnostico de quadro agudo) e anti-EBNA (antígeno nuclear do EBV, faz diagnostico mais tardio, depois de 3-4 meses do quadro agudo) -> faz em mononucleose na infância • Complicações: cefaléia, convulsões, ataxia cerebelar; obstrução das vias aéreas superiores; anemia hemolítica; do baço. • Tratamento: hidratação, antitérmicos, repouso relativo (para evitar ruptura do baço). Usar corticoides: obstrução das vias aéreas; trombocitopenia com hemorragia; anemia hemolitica autoimune; convulsões; meningite. ->Bacterianas 1.Escarlatina ou Segunda Doença • Etiologia: Streptococcus pyogenes (estreptococo beta hemolítico do grupo A), produtor de toxina eritrogênica. É uma complicação imediata da faringite estreptocócica. • Transmissão: gotículas de secreção respiratória. Pode ter escarlatina ate 3 vezes, pois tem 3 tipos de toxinas. • Clínica: período de incubação de 2-5 dias. Geralmente vem associada à faringite estreptocócica; acomete crianças de 5-15 anos. Há inicio abrupto de febre alta, calafrios, cefaléia, adinamia, dor de garganta, que duram 3-5 dias. Pode haver hiperemia faríngea e tonsilar; em 50% dos casos surgem exsudatos esbranquiçados na faringe posterior e/ou nos pilares amigdalianos; petéquias no palato e hiperemia e edema da úvula. A adenopatia geralmente é por conta dos linfonodos cervicais anteriores. O rash surge 1-2 dias depois do inicio dos sintomas da faringe: surge primeiro no tórax e depois se estende para tronco, pescoço, e membros, poupando a região palmoplantar (centrífugo). O exantema é formado por pápulas eritematosas puntiformes bem próximas uma das outras, a pele torna-se áspera como lixa. Um discreto rubor facial é marcado por uma nítida palidez peribucal (sinal de Filatov). O exantema se intensifica nas pregas flexoras cutâneas (sinal de Pastia). O exantema desaparece em 7 dias, seguido de descamação lamelar nas extremidades, e furfuráceo no tronco. Enantema: a língua adquire uma superfície com papilas proeminentes e intenso brilho vermelho (língua em framboesa/morango), inicialmente com uma superfície branca de permeio e depois torna-se toda vermelha. • Complicação: mais frequente é Glomerulonefrite Difusa Aguda, e febre reumática • Tratamento: Penicilina G Benzatina IM dose única em crianças; Penicilina V oral em adultos por 10 dias. Com 24h de antibioticoterapia, a criança não transmite mais a doença, por isso, as crianças que tiveram contato com caso-índice devem ser apenas observadas e levadas ao médico caso apresentem algum sintoma. • Síndrome da pele escaldada Estafilocócica • Infecção Estafilocócica em crianças < 5 anos • Abre quadro com febre, mal estar, irritabilidade. • O responsável pelas manifestações cutâneas é uma toxina produzida pelo S.aureus -> sao exotoxinas esfoliativas com disseminação hematogenica -> leva a formação de bolha subcornea pela destruição da proteína desmogleina (no pênfigo foleacio essa proteína também esta acometida). A primeira manifestação cutânea é eritema difuso (eritrodermia), com presença de sinais Filatov e Pastia -> eritrodermia Escarlatiniforme. A toxina inativa uma proteina e pode clivar a epiderme, com descolamento da epiderme de forma localizada ou difuso -> sinal de Nikolsky (passa a mão pela pele do paciente, e descola toda a epiderme). As lesões que surgem são estéreis, nao tem estafilococo na lesão; o stafilo pode ser encontrado na nasofaringe, conjuntiva, cordão umbilical. São bolhas flácidas, que ao se romperem exibem superfície hiperêmica e úmida. Doença Pródromos Sarampo Muita tosse + fotofobia + Sinal de Koplik Rubéola Linfoadenomegalia: cervical posterior, retroauricular, occipital Eritema Infeccioso Inespecíficos ou inexistentes Exantema súbito Febre alta que dura de 3-5 dias e desaparece em crise Escarlatina Faringite + língua em framboesa Doença Exantema Sarampo Progressao lenta craniocaudal + descamação furfurácea Rubéola Progressao rapida craniocaudal Eritema infeccioso Trifásico: face esbofeteada; progride de forma rendilhada; exantema recorrente Exantema súbito Depois do desaparecimento em crise da febre aparece, subitamente, um exantema maculopapular Escarlatina Exantema micropapular + Filatov + Pastia + descamação furfurácea no tronco e lamelar/laminar nas extremidades -/-QUESTOES DE RESIDÊNCIA-/- • A presença de purpura pode ser por • Vasculite: quadro de purpura palpável. • Purpura de HenochScholein (purpura anafilactoide): principal purpura nao trombocitopenica na infancia. Nas nádegas e mmii. IVAS antecedendo manifestações cutâneas, • Trombocitopenia: nao tem purpura palpável • Prurido estrofulo: • Lesões urticariformes, papulares e vesiculares • Lesões em áreas expostas (face, mmss e mmii), aparece de forma súbita (dorme sem nada e acorda com lesões) Doença Complicação Sarampo OMA é a complicação mais comum. E a mais grave é a pneumonia Rubéola Artropatia (mais em adolescentes e mulheres jovens) Eritema Infeccioso Artropatia (mais em adolescentes e mulheres jovens) + Aplasia eritroide Exantema súbito Convulsão febril Escarlatina Febre reumática e GNPE
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