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Técnica Cirúrgica | Flávio Aula 8 - Bases da Cirurgia Abdominal - Laparotomia // Anatomia do Abdome -> A parede abdominal é composta de nove camadas: a pele, o tecido celular subcutâneo, a fáscia superficial, o músculo oblíquo externo, o músculo oblíquo interno, o músculo transverso abdominal, a fáscia endoabdominal ou fáscia transversalis, o tecido adiposo pré-peritoneal e areolar e o peritônio; / Músculos e Fáscias de Revestimento -> Músculo Oblíquo Externo: —> Os músculos oblíquos externos da parede abdominal são os maiores e mais espessos dos músculos planos da parede abdominal. Eles se originam da borda inferior das sétimas costelas e cursam direcionados de uma posição superolateral para uma ínfero-medial. As fibras mais posteriores correm verticalmente para baixo para serem inseridas na metade anterior da crista ilíaca. Na linha clavicular média, as fibras musculares dão origem a uma aponeurose forte e plana que passa anteriormente à bainha dos retos para inserir-se medialmente na linha Alba. A porção inferior da aponeurose do músculo oblíquo externo apresenta uma dobra em direção posterossuperior sobre si própria para formar um sulco no qual passa o cordão espermático. Essa porção da aponeurose estende-se da espinha ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico e é denominada ligamento inguinal; —> O ligamento inguinal é a borda mais inferior da aponeurose do oblíquo externo, posteriormente ao qual passam a artéria, a veia e o nervo femoral e os músculos ilíaco, psoas maior e pectíneo. As hérnias femorais passam posteriormente ao ligamento inguinal, enquanto as hérnias inguinais são ântero-superiores a esse ligamento. A borda inclinada do ligamento inguinal é utilizada em vários reparos de hérnia inguinal, incluindo as técnicas de Bassini e a técnica livre de Lichtenstein; -> Músculo Oblíquo Interno: —> O músculo oblíquo interno abdominal origina-se da fáscia do iliopsoas, abaixo da metade lateral do ligamento inguinal, dos dois terços anteriores da crista ilíaca e da fáscia lombodorsal. Suas fibras cursam numa direção oposta às fibras do oblíquo externo. As fibras mais superiores são inseridas na porção inferior das quintas costelas e suas cartilagens. As fibras centrais formam uma aponeurose na linha semilunar, a qual, acima da linha semicircular (de Douglas), se divide nas camadas anterior e posterior, que envelopam os músculos retoabdominais. Abaixo da linha semicircular, a aponeurose do músculo oblíquo interno corsa anteriormente ao músculo retoabdominal, como parte da bainha anterior do reto. As fibras mais inferiores apresentam curso inferomedial, paralelamente ao cordão espermático para inserir-se entre a sínfise púbica e o tubérculo púbico. Alguns dos fascículos musculares inferiores acompanham o cordão espermático até a bolsa escrotal, constituindo o músculo cremaster; -> Músculo Transverso Abdominal: —> É o menor músculo da parede abdominal anterolateral. Ele se origina da região inferior das cartilagens das sextas costelas, das espinhas vertebrais da região lombar, da crista ilíaca e da fáscia do músculo iliopsoas sob o terço lateral do ligamento inguinal. As fibras cursam transversalmente para dar origem a uma camada aponeurótica plana que passa posteriormente ao músculo retoabdominal, acima da linha semicircular, e anterior a esse músculo abaixo dessa linha. As fibras mais inferiores do músculo transverso abdominal formam o arco aponeurótico do músculo, o qual fica superiormente ao triângulo de Hesselbach e é uma referência anatômica importante no reparo de hérnias inguinais, particularmente nas técnicas de Bassini e no reparo do ligamento de Cooper. O triângulo de Hesselbach é o local onde ocorrem as hérnias inguinais diretas e é limitado inferiormente pelo ligamento inguinal, medialmente pela margem lateral da bainha dos retos e lateralmente pelos vasos epigástrios inferiores. O assoalho desse triângulo é formado pela fáscia transversalis; -> Fáscia Transversalis: —> A fáscia transversalis cobre a superfície profunda do músculo transverso abdominal e com suas várias extensões forma um envelope fascial completo em volta da cavidade abdominal. Essa camada fascial é denominada de acordo com os músculos que a cobrem, por exemplo, a fáscia do iliopsoas, a fáscia obturadora e a fáscia inferior do diafragma; —> A fáscia transversalis mantém conectados o músculo e os fascículos aponeuróticos numa camada contínua e fortalece as áreas mais frágeis onde as fibras aponeuróticas são esparsas. Essa cada é responsável pela integridade estrutural da parede abdominal e, por definição, a hérnia resulta de um defeito na fáscia transversalis; Medicina Enzo - TXVI !1 Medicina Enzo - TXVI !2 -> Músculos Retos: —> Os músculos retos do abdome são músculos pareados, que se apresentam como tiras triangulares achatadas que são mais largas em local de origem nas superfícies anteriores da quinta, sexta e sétima cartilagens costais e do apêndice xifóide, quando comparados com sua inserção na crista do púbis e na sínfise púbica. Esses músculos encontram-se adjacentes uns aos outros, sendo separados apenas pela linha Alba. A contração deles flete a coluna vertebral, complementando a sustentação da parede abdominal e protegendo o seu conteúdo; —> Estão contidos dentro dos folhetos fasciais, denominados bainha dos retos, a qual é derivada da aponeurose dos três músculos abdominais planos. Na porção superior à linha semicircular de Douglas, a bainha fascial envolve completamente os músculos retoabdominais, tendo a aponeurose do músculo oblíquo externo e o folheto anterior da aponeurose do oblíquo interno passando anteriormente ao músculo retoabdominal; —> Estão mantidos firmemente em aposição, próximo à linha média anterior, pela linha Alba. A linha Alba consiste numa banda de fibras densas e cruzadas da aponeurose da margem dos músculos largo abdominais. Ela se estende do apêndice xifóide até a sínfise púbica, sendo muito mais larga acima do umbigo do que abaixo, facilitando assim a realização de incisões cirúrgicas na linha média sem penetrar na bainha direita ou esquerda retoabdominal; Medicina Enzo - TXVI !3 Medicina Enzo - TXVI !4 // Vias de Acesso ao Abdome -> Cavidade do troco situada abaixo do diafragma e acima de um plano que passa pela linha arqueada na pelve óssea; -> Parede Ântero-Lateral: recobre a cavidade, e tem grande importância na prática médica; -> Parede Dorsal: formada por fortes massas musculares e coluna vertebral, tem papel maior na manutenção da posição ortostática do homem; -> Limites Anteriores: —> Superior: linha do mamilo; —> Inferior: ligamentos inguinais e sínfise púbica; —> Lateral: linha axilar anterior; -> Limites Posteriores: —> Superior: ângulo das escápulas; —> Inferior: cristas ilíacas; —> Posterior: linhas axilares posteriores; -> Limites Laterais: —> Flanco entre a linha axilar anterior e posterior; —> Superior: sexto espaço intercostal; —> Inferior: cristas ilíacas; / Regiões do Abdome -> Linha transversa passando pela cicatriz umbilical dividindo o abdome em supra e infraumbilical; -> Linha mediana que junto da linha transversa divide o abdome em quadrantes superior esquerdo e direito, e inferior direito e esquerdo (fig.2); -> Linha transversal superior: margem inferior do gradeado costal; -> Linha transversal inferior: margem ilíaca ântero-superior; -> Duas linhas verticais: ao meio do ligamento inguinal; -> Andar Superior (fig.1): epigástrio, hipocôndrios direito e esquerdo; -> Andar Média (fig.1): mesogástrio, flancos direito e esquerdo; -> Andar Inferior (fig.1): hipogástrio, fossas ilíacas direita e esquerda; -> Andar Supramesocólico; -> Andar Inframesocólico; Fig.1 Fig.2 Medicina Enzo - TXVI !5 // Laparotomias -> Celiotomia (celion = abdome + tome = corte = ia); -> Laparotomia (laparon = flanco) = secção do flanco; -> Laparotomia: abertura cirúrgica da cavidade abdominal; -> Abdome: —> Abdominocentese ou Paracentese (punção cirúrgica do abdome); / Incisões Abdominais -> Longitudinais; -> Transversais; -> Oblíquas; -> Tóraco-Laparotomias; -> Combinadas; Fig.3 Fig.2 Supramesocólico Inframesocólico Medicina Enzo - TXVI !6 -> Incisões Longitudinais: I. Mediana —> Supraumbilical; —> Infraumbilical; II. Paramediana —> Pararretal interna (B) (Lennander); —> Supraumbilical; —> Paraumbilical; —> Infraumbilical (D) (Jalaguier); —> Xifopúbica - transrretal ou pararretal externa; Paramediana Supraumbilical Direita Mediana Xifopúbica Pararretal Interna (Lennander) Pararretal Interna Medicina Enzo - TXVI !7 -> Incisões Transversais: I. Supraumbilical -> Parcial (A); -> Total (B); II. Infraumbilical -> Parcial: Pfannenstiel (C); Elliot-Babcock; Rockey-Davis; -> Total (B); -> Incisões Oblíquas: I. Subcostal (Kocher); II. Estrelada Infraumbilical (McBurney); III. Lombo-Abdominais; Pfannenstiel Kocher Sigmoidostomia McBurney Medicina Enzo - TXVI !8 / Cirurgia Laparoscópica -> Vantagens: —> Menor trauma operatório; —> Menor dor pós-operatória; —> Deambulação e alimentação mais precoces; —> Melhor resultado estético; —> Menor tempo de internação; —> Menos complicações da ferida operatória; -> Complicações: —> Lesões de grandes vasos sangüíneos; —> Lesões viscerais; —> Enfisema subcutâneo; / Complicações das Laparotomias -> Deiscência; -> Hérnia Incisional; -> Quelóide; Medicina Enzo - TXVI !9 Medicina Enzo - TXVI !10 // Exploração Sistematizada da Cavidade Abdominal -> Divisão da cavidade abdominal —> Andar supramesocólico; —> Andar inframesocólico; —> Pelve; / 1ª Pesquisa - Líquido Ascítico -> Seroso claro: ascite; -> Seroso escuro: obstrução intestinal; -> Hemorrágico: gravidez ectópica rota, pancreatite; -> Sero-Sanguinolento: isquemia intestinal, rotura de cisto de ovário; / 2ª Pesquisa - Outros Elementos -> Pus, fibrina, bile, restos alimentares, fezes, etc.; / Andar Supramesocólico -> Fígado (lobos direito e esquerdo); -> Vesícula Biliar; -> Segmento Abdominal do Esôfago (hiato); -> Diafragma; -> Baço; -> Estômago, arco duodenal, cabeça do pâncreas; / Andar Inframesocólico -> Omento maior; -> Intestino Grosso; -> Corpo e Cauda do Pâncreas; -> Intestino delgado; -> Retroperitônio (aorta, rins, gânglios); -> Elementos da bacia; / Manobra de Kocher -> Abertura do peritônio lateralmente ao arco duodenal, penetrando-se na região retro- duodenal; -> Para avaliação do colédoco, cabeça do pâncreas; / Abertura da Bolsa Omental -> Para avaliação do corpo e da cauda do pâncreas; / Manobra de Cattell -> Abertura da goteira parietocólica direita, deslocando-se o ceco e ascendente; -> Para avaliação das duas porções terminais do duodeno, vasos mesentéricos e etc.; Medicina Enzo - TXVI !11
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