Acidentes Vascula Encefálico - Terapia química – “trombólise” - tPA - Terapia endovascular

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Acidente Vascular Encefálico
- Terapia química – “trombólise” - tPA
- Terapia endovascular
Vila Velha, 18 de Setembro de 2015
Rebeca Liebich Gusmão Gigante
Médica residente em Neurologia
Hospital de Base / Brasília - DF 
1
Quais são as suas dúvidas?
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Sumário
BREVE REVISÃO ANATÔMICA 
- Irrigação encefálica
EPIDEMIO
FISIOPATO
SÍNDROMES CLÍNICAS
QUADRO CLÍNICO – EXAME SUMÁRIO
MANEJO EMERGÊNCIA
Trombólise
Terapia endovascular
Suporte clínico
PERSPECTIVAS
Anatomia
Irrigação – revisão breve
Atlas de Anatomia - Netter
AnatPato - UNICAMP
AnatPato - UNICAMP
Epidemio
- AVCi: Terceira maior causa de morte nos EUA.
- Causa mais comum de incapacidade a longo prazo. 
Classificação fisiopatotológica
TOAST (1993)
Protocolo MS, 2013
Síndromes clínicas
Classificação de Banford
Protocolo MS, 2013
Exame sumário
>>>NIVEL DE CONSCIÊNCIA*
*
Alerta
Irritado
Torporoso
Comatoso
Semiologia do AVC no PS
Nível de consciência – lúcido? Sonolento?
Fala e linguagem – repete, nomeia – disatria/ afasia ? 
Pupilas – isocóricas?
Visão – Teste de ameaça
Motricidade ocular extrínseca – desvio tônico do olhar ?
Força – déficit dimidiado?
Heminegligência ?
Reflexos osteotendíneo – hiperreflexia?
Reflexo cutâneo plantar – extensão ?
AVCi no PS
>>> Providenciar leito/comunicar equipe + solicitar trombolítico + ficha de admissão
Sinais vitais + ABCD
2 Acessos venosos + Exames laboratoriais (PLT, INR+Bioq) + Glicemia capilar
História dirigida (tempo de ictus e fármacos em uso) + Exame neurológico sumário
TC crânio sem contraste com difusão
EEG
COMUNICAÇÃO
Indicando tPA – 
Ativador do Plasminogênio tecidual
Protocolo MS, 2013
Sinônimos
Trombolítico
tPA
Ativador do plasminogênio tecidual
Alteplase
Actylise
Prescrevendo
Dieta zero
SF 0,9% 2000ml IV correr em 24h. Adicionar 03 ampolas de GH 50% em cada fase de 500ml 
Alteplase: Diluir com diluente próprio. E administrar 6,3ml IV em bolus. Correr em 1 hora - 63,7 ml, IV, em bomba de infusão.
4. Metoprolol 5mg IV em bolus, administrar ACM
Dipirona 500mg IV de 6/6h se dor ou T>37,5
Metoclopramida 10mg IV de 8 em 8 horas, se houver náuseas ou vômitos
Insulina regular subcutânea conforme esquema (…)
Sinais vitais completos
Vigilância neurológica – nível de consciência, padrão respiratório e pupilas
Vigilância de sangramentos
Protocolo de trombólise *
Cálculo da dose
Samuels, 2015
Dose máxima – 90mg
Protocolo de Trombólise por 24h
Não passar dispositivos invasivos, inclusive SVD e SNE
Cabeceira a 0 graus
NIHHSS seriado
Monitorização multiparamétrica
TC crânio em 24h ou se qualquer piora neurológica
Nenhum antiagregante ou anticoagulante deve ser administrado nas 24h seguintes
Protocolo MS, 2013
Complicação Trombólise
ECASS – Classificando transformação hemorrágica
Protocolo MS, 2013
Indicação terapia endovascular
Indicação de terapia endovascular
Trombectomia e Terapia intra-arterial
Médico experientes e Unidades adequadas.
Pacientes com 3 a 4h e meia de ictus ou que não tolerariam terapia sistêmica
Estudos mostram desfechos favoráveis em terapia intrarterial - recanalização – quando havia oclusão proximal de ACM e era administrado em até 6h do ictus. 
Nunca adiar trombólise endovenosa em detrimento ao tratamento intravascular. 
Samuels, 2015
CONCEITO DE MISMATCH
ÁREA CORE – ÁREA DE PENUMBRA = MISMATCH ALTO
Terapia endovascular
Circulação anterior
Circulação posterior
	Contraste radioopaco por catéter introduzido na artéria femural.  
	Antes da injeção, é feita uma radiografia simples da área de interesse, que é depois utilizada como máscara com contraste invertido, para subtrair das imagens após contraste.  
	Isto minimiza a interferência das partes imóveis (como ossos) e maximiza os detalhes dos vasos.  A subtração é feita por computador.
AnatPato - UNICAMP
Fora de janela
a.) AAS 300mg/dia ataque (1o dia)
100mg/dia manutenção (2o dia em diante)
b.) Sinvastatina 40mg/dia
c.) Os dedos da mão*
Stroke, 2015
Manejo AVCi
Minimizando lesão secundária
PA*
O2 >94%
Glicemia 140-160
Íons
Eutermia
Trombolisado ou candidato
PAS >185 PAD>110
Metoprolol (2x)
Nitroglicerina (Tridil) em BIC
Nitroprussiato (Nipride) em BIC
NÃO trombolisado
Agudo se PAS> 220 PAD>120
Repetir a TC em 24-48h do ictus
Samuels, 2015
Stroke, 2015
Conceito de PA permissiva
Núcleo do infarto e Zona de penumbra
Áreas do cérebro distais às artérias ocluídas ou estenosadas podem ser supridas por vasos colaterais.
Quando completamente dilatadas (ou seja autorreguladas para maximizar o FSC), o fluxo nestes vasos se torna passivamente dependente da PAM. 
Portanto, é desejável manter uma PAM alta no contexto do AVEi agudo. 
Fluxo sanguíneo cerebral = 
(Pressão arterial média – Pressão venosa cerebral)/ Resistência cerebrovascular
Samuels, 2015
Resumindo
Não reduzir PA, a menos que: 
1. Para conduzir trombólise segura.
2. Problemas médicos (outros) exijam – Emergência hipertensiva
a.) IAM
b.) Dissecção de aorta
c.) Crise hipertensiva com envolvimento de órgão-alvo (ICC, IRA, Encefalopatia hipertensiva)
Samuels, 2015
Ainda não acabou!
RASTREIO ETIOLÓGICO
INVESTIGAÇÃO SINTÉTICA
PROTOCOLO EM JOVEM (<45A)
Protocolo MS, 2013
Causa do AVC?
AAS + Sinvastatina
ANTIAGREGAÇÃO
DUPLA ANTIAGREGAÇÃO
ANTICOAGULAÇÃO
AAS + Clopidogrel + Sinvastatina
Profilaxia Secundária
Varfarina
OU 
Novos anticoagulantes
+ CONTROLES DOS FATORES DE RISCO | COMORBIDADES
PERSPECTIVAS
Tendência de guiar a terapia por viabilidade cerebral e não mais por tempo. Utilizando-se de TC com difusão. 
A persistência da memória. S. Dali, 1931.
Referências
American Stroke Association. GUIDELINES, 2015
Samuels – Manual de Neurologia: Diagnóstico e tratamento. Samuels, Rooper. 8a Ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2015.
Duus, diagnóstico topográfico em neurologia: anatomia, fisiologia, sinais e sintomas. Baehr, Frotscher. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
Manual de Rotinas para Atenção ao AVC – Brasília, 2013
Site Didático de Anatomia Patológica, Neuropatologia e Neuroimagem. FCM - UNICAMP. http://anatpat.unicamp.br
Powers et al. 2015 AHA/ASA Focused Uptade of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemuc Stroke Regarding Endovascular Treatment. Stroke 2015. 
ESO Consensus statement on mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke 2015.
Manual de Rotinas da Unidade de Neurologia – HBDF, Brasília 2011
Monografia de Conclusão de Curso – Samara Libich, Boa Vista, 2014
HOSPITAL DE BASE DO DISTRITO FEDERAL
Rebeca Liebich Gusmão
rebecagigante@gmail.com