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Seleção e Prescrição de Cadeira de Rodas e Sistemas de Posicionamento Assentado
Tecnologia Assistiva
Definição:
“Qualquer peça de equipamento, ítem, ou sistema de produtos, quando adquiridos comercialmente, modificado ou feito sob medida, que é usado para aumentar, manter ou melhorar as habilidades funcionais do indivíduo portador de incapacidades. (The Technology Related Assistance for Individuals with Disabilities Act, 1988)
Comunicação
Objetivo final:
Proporcionar o maior grau de independência possível ao indivíduo portador de incapacidades nos aspectos cognitivos, acadêmicos, profissionais e vocacionais proporcionando uma melhora na qualidade de vida desse indivíduo.
Caracterização de Tecnologia Assistiva
Assistiva versus reabilitadora ou educacional
Simples a Sofisticada
 “Hard”e “Soft”
Geral e Específica
Comercializada e Sob Medida
Prescrição e Seleção 
Definição do problema
Pesquisa de alternativas
Escolha da melhor alternativa
Treino do uso
Acompanhamento/ Reavaliações
Profissionais Envolvidos
Terapeuta Ocupacional
Fisioterapeuta
Enfermeiro
Fonoaudiólogo
Psicólogo
Arquiteto
Engenheiro de Reabilitação
Tecnologia assistiva não salva vidas nem reduz morbidade, simplesmente permite as pessoas portadoras de deficiências, seus familiares e quem lhe tem contato direto possam ter uma vida mais satisfatória e com mais possibilidades. Mensurar os resultados do uso de tecnologia assistiva não é como medir variáveis dicotômicas ( vida/morte; hígido/doente, etc.). Um número de fatores inter-relacionados ( técnicos, clínicos, psicológicos, sócias e ambientais) estão envolvidos de forma extremamente complexa que torna quase impossível determinar qual fator que gerou um determinado resultado . É muito difícil determinar se a melhora da qualidade de vida foi devido ao uso de equipamento, uma nova fisioterapeuta, um evento feliz na família, ou a proposta de um novo emprego. Alguns fatores podem ser determinantes e afetam os resultados substancialmente, outros são confundidores; os determinantes devem ser controlados, enquanto os confundidores, desprezados. 
	Avaliações clínicas na alta dos procedimentos de reabilitação são úteis para medir eficácia ( alcance de metas em condições idéias de uso e em ambientes controlados) e não para medir efetividade ( alcance de metas no cotidiano). Julgar que uma nova cadeira de rodas tornará o cliente apto a se locomover por que ele está bem posicionado, há um bom desempenho nas transferências e nas distâncias alcançadas, não garante que este cliente alcançará os níveis de mobilidade necessários para atender as suas necessidades específicas em sua vida diária ( por exemplo, este cliente ter o seu desempenho prejudicado devido a fatores ambientais tais como a frustração de se sentir observado em uma cadeira de rodas por outras pessoas). Portanto, não é possível assegura que houve uma melhora na qualidade de vida dessa pessoa por que ela alcançou mobilidade independente.
	DeRuyter (1995), sugere que no mínimo cinco dimensões devem ser investigadas de forma independente: resultados clínicos, estatus funcional, qualidade de vida, satisfação do usuário e custos. Em torno dessa discussão está surgindo um consenso em que a abordagem centrada no cliente é necessária, onde o indicador último de resultado é oferecido pela mudança na qualidade de vida do cliente gerada por um programa de tecnologia assistiva; e um indicador intermediário que leva em conta as preferências do usuário. Estas conclusões são de acordo com os achados de CERTAIN ( 1997).
	A utilização dos princípios de adequação postural sentado pode ser classificada em três categorias: (1) controle postural e manejo ( prevenção e acomodação) de deformidades, (2) controle da distribuição de pressão e controle de deformidades, e (3) conforto e acomodação postural (Bergen et al 1990) . 
			Uma pessoa na posição assentada necessita estar estável e segura em ordem de maximizar o seu potencial funcional. A maioria das funções que são desempenhadas na postura assentada envolve o uso da cabeça e/ou membros superiores.
			Seating é o desenvolvimento de um sistema composto de assento, encosto e uma base móvel para aqueles indivíduos que passam a maior parte do seu tempo assentado e que dependam desse sistema para mobilidade ( mesmo que seja somente para longas distâncias). Podem-se citar três características fundamentais do “seating”: (1) ser confortável, (2) aliviar pressão e oferecer suporte corporal, e (3) permitir alterações e/ou reajustes. Essas três características visam alcançar um único objetivo final: melhorar a função do indivíduo, ou seja, a sua qualidade de vida. Melhorar o nível funcional de um indivíduo oferecendo-lhe um sistema de seating estável significa melhorar suas funções fisiológicas que são afetadas pela postura ( respiração, digestão, função cardiovascular - integridade da pele); melhorar sua mobilidade ( auto-propulsão ou acessibilidade à cadeiras motorizadas), sua comunicação ( verbal ou não verbal - visual, gestos, expressões faciais ou acesso a computadores),possibilitar melhor interação com o meio ambiente: na alimentação, na higiene, no vestir-se, nas atividades vocacionais e no lazer; melhorar os aspectos socais-emocionais ( conforto e auto conceito - a percepção do usuário de si e a percepção dos outros do usuário).
Fatores que influenciam “Seating”
		(1) A estrutura do esqueleto humano
		(2) A força da gravidade atuando sobre o corpo humano
		(3) O tônus muscular
			a. Normal:
				( músculos estabilizados
			b. Tônus muscular anormal:
				( espasticidade/hipertonia
				( hipotonia
				( Atetóide/ tônus flutuante
		(4) Reflexos
			Um reflexo é uma resposta involuntária a um estímulo particular. Reflexos são desenvolvidos durante a vida fetal e continuam a dominar a atividade motora nos primórdios da infância. Numa criança normal os reflexos desaparecem e são integrados com o envelhecimento da criança. No início da vida extra uterina, os reflexos são necessários para funções vitais de sobrevivência e servem como dicas pistas natas para o desenvolvimento do comportamento motor. A influência dos reflexos ou do comportamento motor pode ser vista em padrões de movimentos e posturas do adulto normal quando em situações de fadiga e stress. Indivíduos que tenham sofrido dano no Sistema Nervoso Central (SNC) frequentemente experiecnia um distúrbio na integração de reflexos. Padrões de comportamento motor permanecem ou passam a serem dominados ou influenciados por reflexos primitivos. Portanto, movimentos voluntários são dificultados ou mesmo impossibilitados.
			Reflexos são geralmente estimulados pela posição da cabeça relativa ao corpo ou pela posição da cabeça relativa à sua orientação no espaço. 
			O Reflexo Tônico Cervical Assimétrico quando dominante, inibe a auto-alimentação, diminui o campo visual e o sentar independente. Este reflexo também pode levar à obliquidade pélvica, luxação do femur e/ou escoliose. 
			O Reflexo Tônico Cervical Simétrico faz com que quando a cabeça e o pescoço são estendidos, os braços irão também entrar em extensão e os MMII em flexão. Quando a cabeça e pescoço estão em fletidos os MMSS irão entrar em flexão e os MMII entrarão em extensão. Portanto este reflexo limita as funções de MMSS e MMII. Em relação ao seating, é necessário que seja observado quanto os efeitos da inclinação do sistema ( tilt) na flexão ou extensão do pescoço. 
			O Reflexo Tônico Labiríntico faz com que o indivíduo quando colocado em prono realize uma flexão de tronco e das extremidades; quando colocado em supino o indivíduo realizará um aextensão de tronco e de extremidades. O formato do conjunto assento e encosto, e a inclinação do sistema podem estimular ou inibir tal reflexo.
Biomecânica da Postura Sentada
Cintura Pélvica e Quadril
Local para inserção de 28 músculos do tronco e da coxa, e nenhumdeles é posicionado para agir somente sobre a cintura pélvica .
A cintura pélvica e as articulações do quadril são parte de um sistema de cadeia cinética fechada no qual as forças sobem pelo quadril e pelve indo para o tronco, ou descem do tronco pela pelve e quadril até joelho, pé e solo ( postura de pé).
Diferenças esqueléticas entre sexos que exercem influência direta sobre a função muscular dentro e ao redor da articulação do quadril. Fig. 6.1.
Características anatômicas e funcionais das articulações
A cintura pélvica é formada pelos ossos coxais direito e esquerdo, cada um consistindo de uma união fibrosa entre o topo do osso ílio, os ossos ísquios posterior e inferior e os ossos púbicos anterior e inferior.
Os lados direito e esquerdo conectam-se anteriormente na sínfise púbica, uma articulação cartilaginosa, com fibrocartilagem ligando um osso ao outro. Essa articulação é firmemente suportada por um ligamento púbico que corre ao longo das partes anterior, posterior e superior da articulação. O movimento nessa articulação é muito limitado, mantendo uma conexão firme entre ossos direito e esquerdo da coxa.
A pelve é conectada ao tronco na articulação sacroilíaca, uma articulação sinovial forte que contém um suporte ligamentar macio, fibrocartilaginoso e potente. A superfície articuladora do sacro aponta posteriormente e lateralmente e articula-se com o ílio, que aponta para frente e medialmente.
A articulação sacroilíaca transmite o peso do corpo para o quadril e fica sujeita às cargas provenientes da região lombar e do solo.
Absorve energia das forças de atrito durante o andar, e quando sentado na cadeira de rodas do solo onde há o deslocamento da cadeira.
Existem 3 grupos de ligamentos que suportam as articulações sacroilíacas esquerda e direita, e esses ligamentos são os mais fortes do corpo; mas ocorre movimento na articulação. Esta quantidade de movimento é variável entre as pessoas e entre os sexos : os homens têm ligamentos sacroilíacos mais espessos e fortes e, consequentemente não têm estas articulações móveis. 30% dos homens têm articulação sacroilíaca fundidas. Nas mulheres há uma frouxidão desses ligamentos maior, e esta frouxidão aumenta com os ciclos hormonais mensais e a articulação fica extremamente frouxa e móvel durante a gestação. Outro fator que reforça esta maior estabilidade da articulação sacroilíaca nos homens relaciona-se com o posicionamento do centro de gravidade. Na posição de pé, o peso corporal força o sacro para baixo, tensionando os ligamentos posteriores e forçando o sacro contra o ílio, dando estabilidade para a articulação. Nas mulheres , o centro de gravidade localiza-se no mesmo plano que o sacro 
O Sentar Ergonômico
Vantagens e Desvantagens da forma de trabalho assentado:
	Vantagens
	Desvantagens
	Alívio das pernas
	O prolongado sentar leva a uma flacidez dos abdominais e ao desenvolvimento da cifose
	Possibilidade de evitar posições forcadas do corpo
	O sentar-se curvado para a frente é desfavorável para os órgãos internos ( principalmente os órgão da digestão e respiração)
	Redução do consumo de energia
	Sobrecarga dos discos intervetebrais e da musculatura das costas
	Alívio da circulação sanguínea
	
A Coluna e a Postura Sentada
O Disco Intervetebral
Pressão dos discos intervetebrais e as diferentes posturas : a pressão dentro do disco intervetebral corresponde a 1,5 x a carga vertical das partes do corpo localizado acima dele.
Por quê a pressão nos discos intervetebrais é maior na postura sentada do que de pé? 
Devido ao mecanismo da pélvis e do sacro na passagem do estar de pé para o sentar: a coxa se levanta, a parte superior da pélvis gira para trás, o sacro se endireita, e a coluna passa de lordose a uma forma reta ou cifose; conduzindo a um aumento de pressão nos discos intervertebrais da coluna lombar.
	4. Sentar ereto ou descontraído?
É menor a pressão intervertebral na postura ereta do que na curvada para a frente. É enfatizado o uso de superfícies de trabalho inclinadas para estimular a postura ereta.
	5. Posturas de sentar confortáveis:
Uma posição levemente curvada para a frente exige menos da musculatura das costas e, assim, torna toda a postura mais confortável.
Uma posição mais descontraída , levemente inclinada para a frente, o peso do tronco repousa em uma maneira equilibrada. Dessa forma o trabalho estático da musculatura das costas fica reduzido ao mínimo.
Existe um conflito de interesses entre as necessidades dos discos intervertebrais e as necessidades dos músculos. Para a musculatura, uma posição levemente inclinada para a frente é recomendável, já para os discos é melhor uma posição ereta.
	
6. Ângulo do Assento e Pressão nos Discos Intervertebrais 
Com o aumento do ângulo do assento diminui a pressão dos discos intervertebrais e o trabalho estático da musculatura das costas.
7. Almofada lombar e Pressão nos Discos Intervertebrais
O aumento da espessura da almofada de 0 para 5 cm diminui a pressão sensivelmente, sendo que o apoio na altura da 4ª e 5ª vértebra lombar é mais eficaz que na altura da 1ª e 2ª.
Conclusões:
O recostar-se e apoiar as costas em um encosto provoca a transferência de uma parte significativa do peso do trocno sobre o encosto, o que diminui sensivelmente a pressão e o desgaste dos discos intervertebrais.
O aumento do ângulo do assento para 110 ou 120º, com uma almofada com 5 cm de espessura na altura da 4ª ou 5ª vértebra lombar representam as melhores condições para aliviar a pressão dos discos intervertebrais e o trabalho estático da musculatura das costas.
Uma posição com o tronco levemente inclinado para a frente com os cotovelos apoiados é uma postura de sentar favorável e que deve ser considerada.
A Coluna Cervical
As sete vértebras da coluna cervical são muito movimentadas e demonstram na posição ereta do corpo também uma lordose.
Esta parte da coluna tem uma tendência a alterações degenerativas dos discos intervertebrais que se manifestam através de câimbras musculares, e irritações dos nervos no âmbito da nuca, ombros e braços. Síndrome Cervical. As posturas forçadas e excessiva curvatura da coluna cervical podem ser consideradas causas da Síndrome Cervical.
Atividade e a Postura Sentada Ergonômica
Regra Fundamental para o Trabalho Manual:
Ellis, 1951: “a velocidade máxima de um trabalho manual, executado em frente ao corpo, pode ser alcançada quando se trabalha com o cotovelo baixo e com o braço dobrado em ângulo reto.”
Para Trabalhos Delicados a Curta distância Visual:
A superfície de trabalho deve ser elevada até que o indivíduo veja bem o seu objeto de trabalho.
Para Trabalhos que Exijam Força:
É necessária uma redução na altura da superfícies de trabalho quando o trabalho exige a aplicação de grandes forças ou um grande espaço de trabalho.
Espaço Livre para os Joelhos:
Homens = 64 cm
Mulheres= 61 cm
Altura mínima de mesas:
Homens= 68 cm
Mulheres= 65 cm
Formas mais comuns de sentar: ( fig. 5.3)
Posição ereta somente em 50% do tempo.
Corpo inclinado para trás sobre o encosto em 40 do tempo.
Dores generalizadas do corpo pelo sentar ( fig. 5.4)
Posição dos ombros na Postura Sentada
O levantar dos ombros representa 20% da força máxima do trapézio, o que leva ao surgimento de estados dolorosos no músculo.
Postura da Cabeça e da Nuca
São difíceis de avaliar, já que a inclinação da cabeça é determinada por 7 articulações ( o que permite várias combinações em relação à coluna).
Linha da visão ( ligação entre o olho e o objeto desejado) é usada para determinar postura ótima. Esta é determinada pela movimentação da pupila, e pela inclinação da nuca e da cabeça.
Movimentação do olho de 15º acima e abaixo da linha normal de visão é confortável e sem esforço.
A maioria dos especialistas considera que a linha normal de visão situa-se 10 a 15º abaixo de uma linha horizontal.Portanto, tem-se demonstrado que que a cabeça e a nuca não podem ficar durante muito tempo inclinado a mais de 15º para a frente, do contrário, espera-se que surjam sinais de fadiga.
Espaços de Preensão e de Movimentação
Espaços para alcance muito distantes requerem movimentos secundários do tronco, o que reduz a segurança da operação e aumenta o risco de lesões nas costas e ombros.
O espaço de alcance vertical corresponde ao raio de ação dos braços, estando as mãos em posição de preensão. Decisiva é a altura do eixo da articulação dos ombros e a distância “articulação dos ombros – mão fechada”. ( fig. 5.10)
O espaço de preensão horizontal corresponde à distância ombro – mão preensil. ( fig. 5.12)
Dentro da faixa fisiológica do espaço de preensão devem estar ordenados todos os instrumentos e materiais para a atividade a ser desenvolvida. Movimentos ocasionais podem alcançar de 70 a 80 cm. 
Posicionamento da Pélvis
		
		a. Posição Neutra
		b. Retroversão
		c. Anteroversão
		d. Obliquidade Pélvica
		e. Rotação Pélvica
		f. Deformidade em Ventania
Passos para a Adequação Postural
		Antes de iniciar, deve-se considerar que na maioria dos casos todas as áreas corporais são interdependentes; um ajuste em uma região poderá afetar outras. Esta sequência deve ser vista como uma sugestão.
		(1) Identificar , respeitar e inibir atividades reflexas
		(2)Pélvis:
			a. Nivelar a base da pélvis
			b. Distribuir pressão
			c. Estabilizar a pélvis
	(3) Extremidades Inferiores (distal)
			a. Distribuir pressão
			b. Providenciar estabilização externa para a pélvis
			c. Providenciar adequado suporte para os pés
	(4) Tronco (proximal)
			a. Oferecer simetria ( se possível )
			b. Melhorar funções fisiológicas
			c. Facilitar a função dos MMSS e o controle de cabeça
			d. Estabilizar
	(5) Extremidades superiores (distal)
			a. Descanso para braços providenciando máximo tempo de suporte
			b. Descanso para braços provendo suporte para braços intermitente
			c. Descanso para braços sendo usado em conjunto com bandeja para posicionamento de MMSS
			d. Posicionamento de bandeja para prover área para atividades funcionais
	(6) Cabeça (distal)
		* É o maior elo do indivíduo com o mundo
			a. Prover adequado posicionamento visando orientação para interação:
					- visual
					- verbal
					- auditiva
					- espacial
	Prevenção de úlceras por pressão e Seating
Existem muitos fatores que contribuem para o desenvolvimento das úlceras por pressão. Forças externas aplicadas a uma área localizada é considerada a causa principal. As áreas onde mais comumente aparecem as úlceras são os tecidos que recobrem as proeminências ósseas nas áreas de sustentação de peso, tais como as tuberosidades isquiáticas, trocanteres, e sacro ou coccix.
	A quantidade de pressão externa suficiente para restringir o fluxo sanguíneo pode causar dano no tecido tem sido discutida amplamente há anos. Landis (1930) encontrou que a média da pressão sanguínea nos capilares variam de 12mm Hg ( venosos) à 32mm Hg (arteriais). Pressões externas nas áreas de sustentação de peso que excedam estas pressões produzem obstrução dos capilares. A duração da pressão é uma variável importante no desenvolvimento das úlceras por pressão. Reswick e Rogers (1976) desenvolveram alguns parâmetros em realação a quantidade de pressão que os tecidos em torno das proeminências ósseas podem suportar dentro de um determinado período. Eles recomendam que as pressões nas tuberosidades isquiáticas permaneçam entre 30-60 mm Hg. 
	Além da força perpendicular que estamos considerando até aqui, é preciso considerar uma força que é paralela ( “shear”) e que tem um papel também significante no aparecimento das úlceras por pressão. Esta força paralela é gerada quando duas superfícies se movem uma contra a outra em direções opostas, por exemplo quando um indivíduo escorrega o seu quadril para a frente na cadeira e assume uma postura sentada posteriorizada. Nesta posição a pele permanece em contato com a superfície do assento, e a fáscia superficial acompanha a pele. Entretanto a porção mais profunda da fáscia superficial é mobilizada para a frente. Os vasos sanguíneos nessa área são distendidos e angularizados causando oclusão. 
	Outra força importante a ser considerada é a fricção, ou seja a força entre duas superfícies em repouso ou em deslocamento. Fricção pode levar a ulcerações da pele. Umidade, calor e propriedades dos materiais em contato com a pele podem aumentar as forças de fricção.
	É importante lembrar que há outros fatores que contribuem para o aparecimento de úlceras por pressão e que há uma variação de indivíduo para indivíduo:
Mobilidade: Respondemos a necessidade de aliviar a pressão através do movimento. Quando estamos assentados por um maior período podemos observar que sempre estamos mudando a nossa posição. Entretanto indivíduos com déficits sensitivos estão inaptos a perceber e responder aos sinais de dor e desconforto e por isso estão mais susceptíveis ao aparecimento de úlceras por pressão ( Grogan et al, 1986). Exton-Smith e Sherwin (1961) encontraram que os indivíduos gravemente doentes e com dificuldades de mobilidade fazem mais úlceras por pressão. Inclui-se nesse grupo indivíduos sedados e que apresentam algum grau de paralisia.
Tipo corporal: Uma pessoa magra tem menos gordura subcutânea que poderia atuar como uma almofada natural. Entretanto um indivíduo obeso pode ter dificuldades de realizar manobras de alívio de pressão.
Nutrição: Dietas inadequadas podem resultar anemia, diminuir o nível de proteínas, e a deficiência de vitamina C pode interferir com a integridade dos tecidos ( Bereck, 1981).
Infecções: Torrance ( 1983) identifica três razões porque infecções podem contribuir para o desenvolvimento de úlceras por pressão: (1) a febre causada pela infecção aumenta a taxa metabólica, a qual aumenta a demanda por oxigênio, a qual por sua vez aumenta as áreas de risco de isquemia; (2) infecções severas alteram o equilíbrio nuticional, e (3) a demanda metabólica numa área localizada é aumentada por uma infecção bacteriana localizada.
Idade: À medida que envelhecemos nossa pele perde elasticidade e há uma atrofia muscular, isto aumenta a nossa vulnerabilidade ao atrito e a ação das forças paralelas ( “shear”). Doenças vasculares e neurológicas associadas ao envelhecimento podem afetar a circulação e assim aumentar o indivíduo idoso à susceptibilidade de aparecimento de úlceras por pressão.
Postura sentada: A postura e deformidades poem afetar a distribuição de pressão na interface entre as nádegas e a superfície do assento. Zacharkow (1988) identifica duas posturas que colocam em risco de formação de úlceras por pressão: a obliquidade pélvica aumentando a pressão na região isquiática do lado em depressão e na região trocanteriana deste mesmo lado; a perda da lordose lombar, o que significa uma retroversão pélvica ( sentar sacral - aumento significante da pressão na região sacral).
Microclima no contato entre as nádegas e a superfície do assento: A temperatura e umidade da pele influencia no aparecimento de úlceras por pressão. O aumento de 1 C na temperatura da pele significa um acréscimo de 10% na demanda metabólica do tecido ( Fisher et al, 1978; Stewart et al, 1980). A umidade decorrente da transpiração ou incontinência significa aumentar as chances de ulcerações por compressão ou fricção ( Stewart et al, 1980). Umidade também aumenta o risco de infecção.
Técnicas de transferência: Ferimentos podem ser causados por atritos durante as transferências.
	Conforme descrito acima o desenvolvimento de úlceras por pressão é um processo complexo. Um programa para a prevenção de úlceras por pressão para usuários de cadeiras de rodas deveriaincluir: (1) prescrição individualizada de cadeira de rodas, sistemas de alinhamento postural e distribuição de pressão; (2) um programa de alívio de pressão; (3) orientação nutricional e garantia de uma dieta adequada; (4) instruções e treinamentos efetivos quanto as técnicas de transferência e alívio de pressão; e (5) manutenção de boa higiene e cuidados com a pele (Cook e Hussey , 1995). 
Medidas Básicas para a Prescrição de uma Cadeira de Rodas
	Para selecionar uma cadeira de rodas específica o passo inicial é garantir que a cadeira de rodas tenha a medida adequada ao seu usuário. Isto significa tomar as medidas do futuro usuário antes da aquisição do equipamento. A seguir a descrição das medidas básicas necessárias:
Largura do quadril: Esta medida corresponderá à largura do assento da cadeira. Ela é a máxima largura do quadril ( incluindo tecido mole), quando o indivíduo está assentado, na altura dos grandes trocanteres. É preciso adicionar um a dois centímetros devido à variação de vestimenta possível do usuário. A adequação dessa medida é fundamental para evitar inclinações laterais de tronco em busca de estabilidade. Considerações: largura total da cadeira ( acessibilidade), estabilidade pélvica e o crescimento ( ganho de peso inclusive).
Profundidade do assento: É a medida correspondente à porção mais posterior das nádegas até três centímetros do cavo poplíteo. O indivíduo deve estar assentado com flexão de joelho para a tomada desta medida. No caso de indivíduos muito altos , deve se considerar a maior profundidade possível no sistema selecionado. Deve ser tomada a medida da perna direita e da perna esquerda, qualquer discrepância deve ser acomodada. Considerações: distribuição da pressão ( estaremos considerando a maior área possível para sustentação de peso), posição e estabilidade da pélvis, e comprimento da cadeira ( o que pode afetar a dirigibilidade da cadeira).
Medida da Perna: Corresponde a altura do apoio de pés. É a distância do cavo poplíteo até a sola do calcanhar, ou até a porção inferior que está sustentando peso. É preciso considerar o comprimento adicional representado por órteses e estilos individuais de calçados. Considerações: distribuição da pressão ( novamente estamos garantido o aumento da área de sustentação de peso), e posicionamento e estabilidade da pélvis.
Ângulo inferior da escápula: Corresponde à medida do encosto ativo da cadeira. É a medida do plano do assento até o ângulo inferior da escápula. A altura do encosto ativo deverá ser 3 centímetros acima ou abaixo dessa medida. Considerações: evitar ponto de pressão no ângulo inferior da escápula, suporte lombar e torácico, estabilidade e mobilidade escapular.
Altura dos ombros: Corresponde a altura do encosto da cadeira nos casos onde o controle de tronco é precário ou inexistente. É a medida do plano do assento ao topo do ombro.
Altura dos cotovelos: Corresponde a altura do suporte para os braços. É a medida do plano do assento `a porção inferior do cotovelo, estando o membro superior com 90 graus de flexão de cotovelo, e em aproximadamente 25 graus de abdução e flexão de ombro. É importante tomar esta medida bilateralmente devido às possíveis diferenças em casos de inclinação lateral de pélvis, escoliose, e assimetria tônica. Considerações: estabilização do tronco, controle de cabeça e área de trabalho funcional.
Ângulo de flexão do quadril sem que a pélvis gire retrovertidamente
Ângulo de extensão do joelho com quadril fletido
O passo seguinte é a realização de uma avaliação da postura sentada buscando identificar as principais razões para a distribuição de peso inadequada e o que pode ser alterado dentro dos limites do conforto. 
Em seguida é necessário selecionar as medidas de alinhamento postural que serão adotadas para promover uma melhor distribuição da pressão e seleção da almofada mais apropriada àquela necessidade específica.
Intervenções
Planejamento da Intervenção
 A intervenção consiste em duas unidades: o sistema assentado e a base de suporte.
Fatores Principais:
 Ângulo entre o assento e o encosto.
 A inclinação (orientação dos sistema)
 O Tipo da superfície na qual a pessoa se sentará: planas, escavadas e moldadas.
 A pélvis e MMII
 A pélvis na postura neutra, ou o mais próxima da posição neutra possível.
 Acomodar/corrigir Assimetrias.
 Base firme.
 Encosto
 O encosto oferece todo o suporte necessário?
 Qual o melhor tipo de encosto para oferecer o melhor suporte, qual o que garante a maior área de contato?
 O encosto é rígido e não acomoda a lordose fisiológica ou ângulo ideal do cliente entre encosto e assento?
 A altura do encosto é adequada?
 Superfície do assento:
 
 O assento oferece o suporte adequado?
 A profundidade do assento é adequada? 
 O ângulo entre assento e encosto é adequado?
 Lembrar-se sempre de conferir a angulação com os pés apoiados.
 Cintos ou barras pélvicas:
 Um cinto de posicionamento é usado para evitar que a pélvis escorregue 
Anterior ou posteriormente, é para estabiliza-la.
 Retroversão
 O posicionador pélvico deverá estar localizado a 45º em relação à superfície do assento e sobre a crista ilíaca ( podem haver exceções).
 O posicionador pélvico 
está no local adequado?
 Quais outros acessórios deverão ser utilizados para garantir a efetiva ação do posicionador pélvico?
 O posicionador pélvico é do tamanho adequado?Atenção à largura:
cintos muito estreitos podem 
causar compressão vascular, cintos muito largos podem causar uma retroversão; fivelas muito grandes podem causar pontos de pressão em proeminências ósseas ou apertar o estômago causando dor.
 
 Sistema de abotoamento do posicionador pélvico.
 Tiras peroneais:
 A tira deve ir através da coxa em direção à cabeça do fêmur num ângulo de 45º. As tira devem ser alcochoadas.
 Muito cuidado para não causar compressão da artéria femural.
 Bloqueadores anterior de joelhos:
consultar ortopedista para verificar se a força exercida pelo cliente no bloqueador de joelho não vai causar lesões na articulação do quadril.
 
 Anteroversão:
 Qual é a causa desta postura?
 Focar a atenção em:
 - superfície do encosto,
 - superfície do assento,
 - cinto de posicionamento: na maioria dos casos são indicados dois cintos ou em formato de Y 
 
 Tilt ( orientação do sistema)
 A maioria das pessoas pode se beneficiar de um leve tilt posterior (3 a5º).
 Alívio passivo de pressão nas tuberosidades isquiáticas.
 Atenção à postura de cabeça e de pescoço.
 Observar se esforço contra a gravidade estará prejudicando a movimentação ativa de cabeça e MMSS.
 Clientes com problemas mais severos pode ter maior relaxamento com tilt posterior entre 10 a 15º. Alguns podem responder a esta intervenção 
aumentando o tônus tentando endireitar a si próprios.
 Em quais atividades o uso do tilt irá proporcionar benefícios?
 
 Acessórios para manter a simetria da pélvis:
 Para promover o maior nível de função com o mínimo de risco de deformidades deve-se buscar a postura o mais simétrica possível.
 A orientação da pélvis deve ser considerada em relação aos MMII, tronco, cintura escapular e cabeça.
 As tuberosidades isquiáticas devem estar no centro da superfície do assento. Se há assimetria e possibilidade de mobilidade deve-se atentar aos seguintes acessórios:
 Cinto ou barra de posicionamento pélvico; 
 Guias laterais para o quadril;Assento moldado;
 Abdutor;
 Adutores;
 Tiras de posicionamento das coxas:
 Bloqueadores anterior das pernas ( previnem extensão de quadril ) .
 Posicionadores de pés.
 Tronco:
 Um dos principais objetivos da adequação postural sentada é possibilitar a postura na linha média da cabeça e da cintura escapular
visando a melhora do desempenho funcional.
 Portanto, buscar um alinhamento neutro do tronco é muito importante.
 Postura instável do tronco compromete todo o tipo de controle distal.
 Flexão lateral do tronco,
 Observe algumas possibilidades:
 Flete para o mesmo lado da inclinação pélvica.
 Flete para ambos os lados alternadamente.
 Encurtamento lateral de tronco com depressão do mesmo lado da cintura escapular e elevação do mesmo lado da pélvis.
 Flexão anterior do tronco resulta normalmente da perda de:
 - hipotonia de tronco
 - flexão anterior ativa como uma compensação de uma retroversão
 - tentativa de compensar o 
 
efeito de uma unidade de sentar inclinada inapropriadamente.
 É sempre acompanhada de rotação interna de MMII,flexão de pescoço ou retração de ombros, protusão de cabeça e extensão de pescoço.
 Tônus extensor do tronco.
 Pode ser acompanhada por protação e rotação interna de ombros com extensão de cotovelos, ou retração e rotação externa de ombros e flexão de cotovelos.
 Rotação de tronco
 Pode ser causada por assimetria tônica, diferença de tamanho de MMII não acomodada no sistema de assento.
 No posicionamento do tronco considerar as seguintes abordagens:
 A pélvis deve estar alinhada e estabilizada da melhor forma possível antes de qualquer intervenção no tronco.
 Utilizar apoios posteriores 
e encosto rígido.
 Encostos rígidos curvos:provê leve suporte lateral, provê alinhamento simétrico, enquanto estabiliza o cliente no centro do sistema; casos leves que não necessitarão de mais suportes laterais do que este tipo de 
encosto pode oferecer.
 Alguns clientes podem requerer um encosto curvo e suportes laterais mais agressivos.
encosto rígido com recortes para escápula: garantir suporte para a coluna vertebral, liberar movimentos escapulares.
 Blocos protatores:
 Utilizar em casos de hiperextensão da coluna associada a retração 
 escapular.
 Colocando suportes posteriores nas escápulas, previne-se o encurtamento dos rombóides ( esses músculos que fazem a adução da escápula). 
 Atenção às medidas individuais de cada cliente para a colocação dos blocos 
protatores.
 Suportes laterais de tronco.
 Utilizados em flexões laterais e rotações de tronco persistentes.
 Atuam como forças alongando o tronco como um todo.
 Utilizar dois pontos de 
apoio no tronco, e um posicionador na lateral do quadril estabilizando a pélvis.
 Suportes laterais podem ser posicionados bilateralmente equidistantes ou obliquamente. Teoricamente se o cliente tomba para um lado, utiliza-se 
obliquamente.
 Observar padrão escoliótico do cliente para posicionamento dos suportes.
 Utilizar estes suportes somente após de ter as metas bem definidas a curto, médio e longo prazo. Discuta com toda esta equipe.
 Manipulação do ângulo entre encosto e assento segundo a necessidade específica do cliente.
 Utilizar o tilt para melhorar a postura do tronco:
 Redução da ação da gravidade na requesição de controle motor para manuten
ção da postura aprumada do tronco.
 Se os suportes laterais de tronco não deram o resultado esperado, a ação da gravidade poderá ajudar.
 5 a 7º de tilt posterior sempre ajuda a estabilizar o tronco através do aumento da 
descarga de peso no encosto.
 Em casos de hipotonia pode-se usar até 40º de tilt posterior para alcançar um ótimo alinhamento postural e prevenir efetivamente o aparecimento de deformidades.
 Em alguns casos o tônus 
extensor aumenta em resposta ao esforço do cliente para sentar-se aprumado. Nestes casos, o tilt pode reduzir este tônus via a diminuição da demsnda nos músculos do tronco e ativando os abdominais.
 Se o tronco está ligeira-
mente rodado, um pouco de tilt pode fazer com que a gravidade leves os dois ombros para trás e endireite a coluna.
 Se a utilização do tilt pode resolver o problema, não se esqueça:
 O ângulo de flexão do
quadril deve ser mantido o mesmo ( aquele identificado na avaliação em supino do cliente).
 A cabeça deve ficar em posição que garanta o contato visual adequado. Pode ser necessário utilizar apoio de cabeça.
 O ângulo do tilt pode ser fixo ou variável segundo a atividade a ser desenvolvida.
 Atenção na interface do sistema do cliente com computadores, carteira na escola, mesa de refeições, etc.
 Em casos de distrofias o 
cliente pode não ter força nos MMSS para vencer a gravidade, prejudicando assim sua função.
 Suporte anterior: peito ou ombros.
 Atenção aos locais de posicionamento em cada cliente. 
 Normalmente utilizado com suportes laterais de tronco.
 Segurança ou suporte corporal?
 Sempre está relacionado com a melhora de função dos MMSS.
 Tipos:
Tiras:
 
 Vestes de posicionamento ou cintos em borboleta, ou em X: maior suporte na região do externo.
 Cintas ou correias dinâmicas: previnem a flexão anterior ou lateral de tronco do cliente, enquanto permite movimentação ativa. Pode ser 
bastante efetiva para clientes que precisam ter algum grau de flexão de tronco em suas atividades de vocacionais.
 Correias de posicionamento: elas “ puxam” segmento corporal do cliente para determinada posição, aliviando descargas 
de peso.
 Suporte anterior rígido: alguns clientes podem precisar de um suporte anterior de tronco bem forte.
 Este tipo de apoio permite o cliente ficar em flexão anterior de tronco para a realização de tarefas funcionais em uma posição relaxada. Cuidado com a respiração e digestão.
 
Tiras para os ombros tipo mochila.
 Bem almofadadas e cuidado com o plexo braquial.
 
Estabilizadores rígidos para os ombros.
 Usar com bastante precaução pois restringem bastante os movimentos de MMSS, pode provocar pontos de pressão devido ao encosto rígido.
 MMSS:
 
Cintura escapular deve estar posicionada para 
promover a melhor função de MMSS possível.
 Decidir em equipe e com o cliente, quais movimento deverão ser priorizados.
 Metas principais:
 Ombros em posição neutra ( considerar elevação/depressão e 
Protação/retração).
 Ligeira flexão e abdução de ombro com úmero em rotação neutra.
 Cotovelos semi- fletidos.
 Antebraço em posição neutra( prono/supino).
 Punho em posição neutra, prevenir desvios.
 Mãos semi-abertas, com polegar em oponência.
 Princípios básicos:
 Comece a intervir proximalmente.
 Lembrar-se sempre que o principal objetivo de posicionar MMSS é reduzir a incapacidade maximizando
a função.
 Principais Problemas:
 Elevação de ombro
 Retração de ombros
 Protração de ombros
 Adução
 Pronação de antebraço
 Anomalias no posicionamento da mão.
 Principais Soluções:
 
 Tilt
 Blocos escapulares
 Bloqueios umerais
 Correias e almofadas
 Estabilizadores de antebraço.
 Haste para segurar na bandeja.
 
 Correias dinâmicasde retenção.
 Apoios de braço.
 Superfície para apoio de MMSS
 Prover suporte para o peso dos MMSS, prevenindo lesões no ombro.
 Pode, ocasionalmente, ser superfície de apoio para o cliente firmar para melhorar a função de um dos MMSS.
 Superfícies de trabalho elevadas.
 Gavetas
 Bandeja sanduíche
 Superfícies inclinadas
 
 Medidas:
 Largura
 Profundidade 
 Altura
 Espaço para o tronco
 Cantos
 Superfície
 Material
 
 Cabeça e Pescoço:
 Sofre influência das aquisições das correções 
posturais dos outros seguimentos posturais.
 Problemas mais comuns:
 Hipotonia de pescoço.
 Anomalias no formato da cabeça.
 Tônus extensor de pescoço aumentado.
 Protusão de cabeça.
 Flexão lateral.
 Rotação de pescoço.
 
 Principais soluções:
 Suporte posterior ( mesmo nos casos onde o cliente não necessita de apoio, é necessário garantí-lo para transporte).
 Suporte posterior com bandana elástica.
 Anéis e rolos cervicais.
 Suportes laterais.
 Suporte anterior.
 
 
 Bandanas:
 Bonés.
 Suporte para queixo.
O uso de encostos moldados com a técnica "foam -in-place" nos casos de cifo-escolioses graves em clientes com paralisia cerebral
Nos casos onde a mobilidade só é possível através do uso de cadeiras de rodas, o sistema postural sentado é de fundamental importância para prevenção de complicações secundárias, melhora da estabilidade, do controle motor e da capacidade funcional. Em casos onde encontra-se instalada cifo -escoliose fixa ( ou com mínima mobilidade) a literatura tem recomendado a prescrição de encostos moldáveis através de simuladores ou pelo sistema "foam in place". Este estudo descreve o caso de 3 clientes com cifo-escoliose graves, com contra-indicação de correção cirúrgica pelo próprio risco cirúrgico, que usaram um sistema de encosto moldado pelo sistema “foam in place”. Todos os 3 casos passaram por uma avaliação da postura sentada, registro da cifo-escoliose através de radiografias, registro da postura sentada por fotografias. Todos os três casos receberam almofadas de espuma com design que permitissem acomodar a obliquidade pélvica e retroversão pélvica, além do assento rígido. Após acomodado o quadril, foi feito o encosto moldado sob um encosto rígido. Os casos forma acompanhados por 3 anos, através de avaliações semestrais que consistiam em avaliação da postura sentada e radiografias. Não houve piora das cifo-escolioses segundo o indicado nas radiografias, em dois casos foi necessário trocar o encosto moldado devido ao endireitamento postural ( dois graus de extensão da escoliose em um caso, e três no outro) no final do primeiro semestre; nos três casos forma relatados melhora do tônus postural e consequente melhora do controle motor. Nesses três casos pode-se concluir que foi apropriado usar o sistema de “foam in place”. É um sistema que requer material barato, de fácil acesso, mas exige terapeuta profundamente familiarizado com o produto e com as técnicas de adaptação postural sentado. Torna-se necessário fazer um estudo com uma amostra maior para se demonstrar a efetividade dessa técnica junto a esta população.
Exemplo:
Cliente: B.L. 
Objetivo: Identificar procedimentos para adequação postural sentado .
Avaliação em supino
Bruno apresenta limitações de mobilidade importantes. A flexão de quadril alcança 170 º à D e 150º à E. Deformidade em ventania à D fixa. Obliquidade pélvica fixa. Rotação pélvica ( E à frente). Escoliose. Subluxação de quadril bilateral. 
Avaliação sentado
Bruno não assume a postura sentada devido à limitação de flexão de quadril. A postura que ele assume quando requisitado a se colocar nesta posição é a combinação de flexão de tronco látero- frontal. Escoliose acentuada ao ponto de já haver contato entre a 1ª costela e a crista ilíaca D. Toda a postura de quadril observada em supino se repete.
 
Outras observações:
As habilidades percepto-cognitivas são preservadas justificando uma intervenção postural que lhe permita ser mais funcional.
Bruno não apresenta nenhuma queixa em relação aos equipamentos ( triciclo motorizado – “Condutrom”- sem nenhuma adaptação em casa, e “cadeirão “ no Brincar) em uso, apesar de ser visível o desconforto e os riscos clínicos que ele se encontra.
Propostas Terapêuticas:
Discussão com médicos sobre a possibilidade de correção cirúrgica das deformidade do quadril e fixação desse quadril em postura que permita Bruno se assentar.
OU 
Acomodação postural em sistema especialmente desenvolvido para acomodar as deformidades apresentadas.
Objetivos terapêuticos e funcionais a serem alcançados com sistema de adequação postural acomodado em base móvel :
Acomodar as deformidades apresentadas.
Alongar o tronco dentro do sistema a ser proposto melhorando o conforto respiratório, melhorando a circulação e funções digestivas.
Eliminar o risco de aparecimento de úlceras por pressão.
Eliminar o estresse que o assumir a postura sentada impõe ao Bruno.
Melhorar mobilidade de MMSS.
Todos esses objetivos anteriores levarão à um conforto postural que permitirá maximizar as habilidades vocacionais do cliente.
Referências:
Bereck K H (1981) - Etiology of decubitus ulcers. In Horsley J A , editor: Preventing decubitus ulcers, New York, Grune and Straton.
Bergen A F, Presperin J , Tallman T. (1990) - Positining for Function: wheelchairs and others Assistive Technologies, Valhalla, NY, Valhalla rehabilitation Publications
Cook A M , Hussey S M ( 1995) - Assistive Technologies: Principles and Practice, St. Louis, MI, Mosby.
Exton-Smith A N , Sherwin R W (1961) - Prevention of Pressure Sores, significance of spontaneous bodily movements, Lancet 2:1124-1126.
Fisher S V , Szymke T E , Apte S Y, Kosiak M (1978) - Wheelchair cushion affect skin temperature, Archives of Physical Medicine Rehabilitation, 59:68-72.
Grogan S , Morton K , Murphy M (1986) - Skin Breakdown. In Woll N M, editor: Nursing Spinal Cord Injuries, Totowa, N. J., Rowman & Allanhed.
Landis E M (1930) - Micro-injections studies of capillary blood pressure in Human skin, Heart 15:209-218
Reswick J B , Rogers J E (1976) - Experience at Rancho de Los Amigos Hospital with devices and techniques to prevent pressure sores. In Kenedi R M , Cowden J M , editors: Bedsore biomechanics, Baltimore, 1976, University Park Press.
Stewart S F C , Palmieri B S, Cochram G V B (1980) - Wheelchair cushion effect on skin, heat flux, and relative humidity, Archives of Physical Medicine Rehabilitation, 61: 229-233 . 
Zacharkow , D. (1988) - Posture, Sitting, Standing, chair design and exercise, Springfield, Ill, Charle C. Thomas.
Torrance C. (1983) - Pressure sore: aetiology, treatment and prevention, London, Croom Helm.
Exemplo de Relatório de Avaliação
Anexos
I . Exemplo de Relatório
Cliente: W.T.F.				
Objetivo: Identificar necessidades de adequação postural sentado e sistema de mobilidade.
Avaliação em supino
O cliente apresenta boa mobilidade pélvica , não apresentando nenhuma limitação à manipulação. Em todos os planos alcança a posição neutra passivamente. Ultrapassa 90º de extensão de joelhos com 90º de flexão de quadril bilateralmente.
Avaliação sentado
Equilíbrio de tronco precário, apesar de bom controle de tronco superior. Senta-se com 90º de flexão de quadril e joelhos bilateralmente, pélvis retrovertida e inclinada lateralmente à esquerda, escoliose tóraco-lombar convexa à direita, cifose. Todas essas atitudes posturais são flexíveis.Apresenta moderada mobilidade lombar. Não há problemas com posicionamento de cabeça, membros superiores e inferiores.
Outras observações:
É independente em todas as AVD’s incluindo transferências.
Relata dor lombar situada mais à direita após longos períodos sentado.
Não há úlceras por pressão abertas. Faz push ups e transferências posturais.
Está se preparando para voltar ao trabalho. 
Gostaria de fazer esporte. 
Pretende dirigir. Já está se preparando.
Mora em casa que permite circular com CR, mas esta em corrente uso é muito larga, usa a antiga dentro de casa.
Equipamento em uso:
Cadeira de rodas Invacare Patriot, 44 cm de largura. Em uso há 4 meses ( foi presente do tio).
Almofada de espuma que veio acompanhando a cadeira antiga, em uso há 3 anos.
Não usa apoio de braços.
Queixas:
O encosto é muito alto ( 37 cm ) limitando movimentos de MMSS.
A cadeira é larga para circular em casa.
Conclusão:
Objetivos terapêuticos e funcionais a serem alcançados:
Corrigir retroversão e inclinação pélvica lateral ( prevenir aumento da cifo-escoliose .
Aumentar a estabilidade de tronco oferecendo base mais estável ( prevenir aumento da cifo-escoliose ..
Melhorar mobilidade de MMSS.
Todos esses objetivos anteriores levarão à um conforto postural que permitirá maximizar as habilidades vocacionais do cliente.
Prescrição:
Almofada de espuma conforme desenho anexo ou “Advantage” da Ottobock ou Infinity cushion da Invacare( a altura desta almofada compensará a altura extra que o encosto apresenta).
Assento rígido.
Aquisição de cadeira esportiva com 36 cm de largura ( quando possível)
Solução adotada
Wanderson decide pela almofada Infinity cushion da Invacare, pois relta Ter o pagamento parcial dessa almofada através da Usiminas. O cliente ficou responsável em providenciar também o assento rígido.
A altura do encosto da cadeira foi ajustada pelo próprio paciente que em posse do catálogo da Invacare descobriu que era possível realizar tal ajuste.
Wanderson já faz planos para adquirir a cadeira esportiva.
II. Exemplo de Projeto para Implantação de Serviço
			Seating é o desenvolvimento de um sistema composto de assento, encosto e uma base móvel para aqueles indivíduos que passam a maior parte do seu tempo assentado e que dependam desse sistema para mobilidade ( mesmo que seja somente para longas distâncias). Pode-se citar três características fundamentais do “seating”: (1) ser confortável, (2) aliviar pressão e oferecer suporte corporal, e (3) permitir alterações e/ou reajustes. Essas três características visam alcançar um único objetivo final: melhorar a função do indivíduo, ou seja, a sua qualidade de vida. Melhorar o nível funcional de um indivíduo oferecendo-lhe um sistema de seating estável significa melhorar suas funções fisiológicas que são afetadas pela postura ( respiração, digestão, função cardiovascular - integridade da pele); melhorar sua mobilidade ( auto-propulsão ou acessibilidade à cadeiras motorizadas), sua comunicação ( verbal ou não verbal - visual, gestos, expressões faciais ou acesso a computadores),possibilitar melhor interação com o meio ambiente: na alimentação, na higiene, no vestir-se, nas atividades vocacionais e no lazer; melhorar os aspectos sociais-emocionais ( conforto e auto conceito - a percepção do usuário de si e a percepção dos outros do usuário).
Benefícios Esperados para o Cliente:
Normalização ou diminuição da influ6encia de tônus anormal e atividade reflexa.
Facilitação dos componentes do movimento normal na sequência desenvolvimental.
Manutenção do alinhamento corporal, manuenção das amplitudes de movimento dentros dos parâmetros funcionais, controle ou prevenção de deformidades ou contraturas musculares.
Prevenção de úlceras por pressão.
Aumento do conforto e tolerância da postura desesejada.
Diminuição da fadiga.
Melhora das funções respiratórias, oral-motora, circulatória e digestiva.
Maximização da estabilidade para aumentar a função.
Facilitação da provisão de cuidados ( alimentação, higiene, etc.)
Objetivos Gerais:
Criar serviço especializado de prescrição de cadeiras de rodas e acessórios ( almofadas, suportes, etc.) para adequação postural sentada. 
Desenvolver programas de educação para profissionais de saúde sobre o tema.
Desenvolver programas de educação para usuários de cadeiras de rodas ( treino de uso, auto-vigilância postural, manutenção do equipamento, etc.).
Objetivos Específicos
Implementar protocolo de avaliação de clientes dependentes de cadeiras de rodas . Os clientes desse serviço seriam todos os indivíduos usuários de cadeiras de rodas, ou com a mobilidade afetada ao ponto de passarem a maior parte do tempo assentados ( idosos, por exemplo)
Implementar sistema de prescrição e seleção de cadeiras de rodas e acessórios em interface com os outros membros da equipe atuante no Hospital Arapiara.
Implementar interface com fornecedores e oficinas ortopédicas no sentido de viabilizar as alternativas prescritas.
Criar programa de treino de uso de cadeiras de rodas.
Criar grupo de estudo em "Seating and Posiotining".
Justificativa
A exemplo dos grandes centros de reabilitação, o Hospital Arapiara também deve oferecer o serviço de "Seating Clinic", buscando maximizar as funções residuais de seus clientes dentro de limites clínicos seguros prevenindo complicações secundárias ( deformidades, úlceras por pressão, etc.), diminuindo o tempo para reinserção social e assim contribuindo para a melhora da qualidade de vida desses clientes.
Metodologia
Clientes em potencial:
Todos indivíduos usuários de cadeiras de rodas ou outros sistemas de mobilidade sentado ( scooters, carrinhos, etc.). 
Fluxo do cliente:
Encaminhamento formal proveniente de qualquer profissional de saúde que esteja lidando com o paciente.
Avaliação das necessidades do cliente.
Pesquisa de alternativas.
Proposta de alternativas ao cliente e aos profissionais envolvidos.
Definição da melhor alternativa. Prescrição do equipamento.
Viabilização. Aquisição.
Teste/Prova.
Treino de uso.
Acompanhamento. Re-avaliações; reajustes, novas prescrições quando necessário.
Todos os passos serão registrados em protocolos uniformizados . 
Na avaliação e no início do treino de uso são utilizadas fotografias para registro da imagem da postura.
Na avaliação postural pode ser necessário solicitar Rx de quadril e coluna.
Recursos Físicos
As etapas que consistem o processo de prescrição dos equipamentos de seating podem ser realizadas da seguinte forma:
Avaliação: 
consultório regular com mesa para exame físico ( preferencialmente a mesa deve ser baixa facilitando a transferência) ( clientes externos).
Ou no próprio apartamento do cliente ( clientes hospitalizados).
As etapas que incluem discussão com cliente, familiares e equipe podem ser realizadas também no consultório ou no apartamento/quarto do cliente. 
O treino do uso: a rigor , deveria existir simulação de ambientes, mas é possível ( sem comprometimento da qualidade da intervenção)que este treino aconteça na comunidade, no domicílio - escola ou local de trabalho - do cliente.
Recursos Materiais
Mobiliário: Mesa para exame físico
Materiais: fita métrica, goniômetro, e medidor de inclinação.
Cópia xerox de protocolos utilizados.
III. Screening para Prescrição de Equipamentos
Revisão Médica
Diagnóstico_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicações___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cirurgias
Passado______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Planejada_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Terapias recebidas atualmente____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Visão ( Normal ( Limitada ( Cego ( Óculos ( Desconhecida
 Desconhecida__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Audição ( Normal ( Parcial ( Surdo ( Aparelhado
Comunicação ( Verbal (Não Verbal
Método ( Prancha de Símbolos Manual ( Aparelho Eletrônico ( Outros ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sensibilidade 
 ( Normal ( Prejudicada ( Área Preservada_________________________________________)
 ( Ausente 
Integridade da Pele ( Intacta
 ( Áreas Vermelhas______________________________________________
 ( Áreas abertas________________________________________________
 ( Úlceras abertas_______________________________________________
Alívio de Pressão ( Independente ( Com Assistência ( Dependente
 Método_____________________________
Precauções_____________________________________________________________________
Ambiente Doméstico Atual_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Planejado_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Rotina Diária Atual_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Planejada_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Transporte
( Carro ( Perua ( Ônibus
( Elevador ( Rampa
Dirige: ( Sim ( Não
Transferências
( Independente ( Com ajuda ( Dependente
Método de Transferência
( Pivô de pé ( Escorregando/ Arrastando ( Elevador 
Ambulação 
( Independente ( Com Ajuda ( Dependente
( Dispositivos de Auxílio ( ( Muleta ( Bengala ( Andador )
Cadeira de Rodas
( Todo tempo ( Parcial ( Em casa ( Na comunidade
 Tolerância________________hrs/day_____________hrs/sessão
Propulsão: ( Independente ( Com Ajuda ( Dependente ( N/A
Método
( Manual Motorizado
( Bimanual ( 2 pés Controles____________________________________
( 1 braço ( 1 pé e 1 braço ____________________________________________
( D ( E _____________________________________
Observações: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Atividades de Vida Diária
Alimentação: ( Independente ( Com Auxílio ( Dependente ( Sonda
 Observações:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Toilet: ( Continência Fecal ( Incontinência Fecal 
 ( Independente ( Com Ajuda
 ( Continência Urinária ( Incontinência Urinária
 ( Independente ( Com Ajuda
 Equipamentos: ___________________________________________________________
Equipamentos em Uso: 
Cadeira de Rodas: Tamanho:_______________ Tipo:________________ Tempo de Uso:_______
Queixas:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Encosto: Medidas:_____________________ Tipo: __________________ Tempo de Uso:_______
Queixas:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assento : Medidas_______________ Tipo ______________________ Tempo de Uso__________
Queixas:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Acessórios: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Splints: _________________________________________________________________________
Aparelhos de Comunicação_________________________________________________________
Computador_____________________________________________________________________
Cama__________________________________________________________________________
Outros:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Objetivos a serem alcançados com uso de Tecnologia:
IV. Identificação de dispositivos em uso 
Equipamentos em uso:
A. Perdas Motoras
	1. Aparelhos de Controle Ambiental
	2. Pegador
	3. Controles ( comutadores) especiais
	4. Adaptações para preparação de alimento
	5. Dispositivo de auxílio ao equilíbrio
	6. Cadeira de Rodas
`	7. Sistema de assento especial
`	8. ADL. Banho
	9. ADL. Alimentação
	10. ADL. Vestuário
	11. ADL. Higiene
	12. Lazer
	13. Bengala
	14. Andador
	15. Outros ______________________________________________________
B. Perdas Auditivas
	1. Aparelho de Audição
	2. Aparelho de Alarme Visual
	3. Amplificador ( para TV, rádio, telefone).
	4. Fone 
	5. Aparelho de telecomunicação
	6. Implante coclear
	7. Outros ______________________________________________________
C. Perdas Visuais
	1. Lente para aumento
	2. Bengalas
	3. Óculos
	4. Outros _______________________________________________________
D. Perdas Táteis
	1. Termômetros especiais
	2. Protetor para ferro de passar
	3. Outros ________________________________________________________
E. Perdas Cognitivas
	1. Auxiliar da memória 
	2. Aparelhos de segurança
	3. Alarmes programados
	4. Porta Medicamentos Programável
	5. Outros ________________________________________________________
Você necessitaria de algum outro aparelho/ adaptação que ainda não tem?
_______________________________________________________________Aparelhos Possuídos
	Código
	Aparelho
	Em uso?
	Satisfeito?
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
�
V. Avaliação da satisfação dos Aparelhos “Assistivos” em uso
					Aparelho:_____________________________
Pergunte para cada aparelho:
1.	Há quanto tempo você usa ( aparelho/ adaptação) ?
	__________________________________________________________
	Você usa este ( aparelho/ adaptação ) todas as vezes que (realiza tal atividade )?
		1. Sim
		2. Não
		Se não, por quê?
	__________________________________________________________
	__________________________________________________________
2.	Quem lhe prescreveu/ indicou ( aparelho/ adaptação) ?
		1. Amigo/ Parente
		2. Médico
		3. Fisioterapeuta
		4. Terapeuta Ocupacional
		5. Fonoaudiólogo
		6. Outro ________________________________
3.	Quem pagou pelo ( aparelho/ adaptação) ?
		1. O próprio usuário
		2. Parentes/ Amigos
		3. Serviço público
		4. Associações e/ou arranjos comunitários
		5. Outro______________________________
4.	Você recebeu algum treinamento para aprender a utilizar o seu aparelho?
		1. Sim
		2. Não
5.	Por quanto tempo? ___________________
	Qual o profissional que lhe treinou?
		1. Fisioterapeuta
		2. Terapeuta Ocupacional
		3. Médico
		4. Fonoaudiólogo
		5. Enfermeiro
		6. Outro _______________________________________
6.	Como é a sua satisfação com o uso de seu ( aparelho/ adaptação) ?
		1. Muito satisfeito
		2. Um pouco satisfeito
		3. Nem satisfeito, nem insatisfeito
		4. Um pouco insatisfeito
		5. Muito insatisfeito
	O que lhe faz sentir dessa forma?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Outros comentários:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.	Quais aspectos do seu ( aparelho/ adaptação) que lhe agrada?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.	Quais modificações você gostaria de que fossem feitas em seu ( aparelho/ adaptação) ?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
9.	O quanto eficiente/ adequada é o seu ( aparelho/ adaptação) ao auxiliar-lhe a desempenhar suas tarefas?
		1. Muito efetiva/adequada
		2. Um pouco efetiva/adequada
		3. Não interfere no meu desempenho
		4. Um pouco ineficiente/inadequada
		5. Muito ineficiente/ inadequada
	Comentários:
________________________________________________________________________________________________________________________________
10.	É fácil manejar seu ( aparelho/ adaptação) ?
		1 Muito fácil
		2 Fácil
		3 Nem fácil nem difícil
		4 Um pouco difícil
		5 Muito difícil
	Por quê ele /a é fácil de ser manejada?
________________________________________________________________________________________________________________________________
	O que o/a faz difícil de manejar? Quais problemas você tem para operar seu ( aparelho/ adaptação) ?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Outros comentários:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11.	Existe alguma situação em que seu ( aparelho/ adaptação) não funciona bem? Explique.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12.	Existe situações em que seu ( aparelho/ adaptação) funciona muito bem? Explique.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13.	Seu( aparelho/ adaptação) lhe causa algum desconforto físico ?
		1. Nenhum
		2. Um pouco
		3 Um tanto quase insuportável
		4 Tanto, que não a uso mais
14.	Se você tem algum desconforto, explique. Localize a área de tal desconforto.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15.	Por quê você acha que este desconforto ocorre?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16. 	Onde você comprou seu ( aparelho/ adaptação) ? ____________________________________________________________
 Este local lhe oferece assistência técnica? 1. Sim 2. Não
Você já teve que consertar seu ( aparelho/ adaptação) ? 
1. Sim 2. Não
, e/ou repor peças? 1. Sim 2. Não
 Quantas vezes deste que você a adquiriu?____________________________
18.	Você teve algum problema com a manutenção de seu ( aparelho/ adaptação) ?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
19.	Você acha que seu ( aparelho/ adaptação) é adequado ao seu tamanho? 
	1. Sim 2. Não
	 Se não, o que sugere?
________________________________________________________________________________________________________________________________
20.	Seu ( aparelho/ adaptação) impede que você utilize alguma coisa em sua rotina ( por exemplo, frequentar alguns lugares, desenvolver algumas atividades, etc.) ? Liste e justifique.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
21.	Ë fácil manter o seu ( aparelho/ adaptação ) ? 1. Sim 2. Não
	Você toma algum cuidado especial?
________________________________________________________________________________________________________________________________
22.	Quais são as suas preocupações com a aparência de seu (aparelho/ adaptação)?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
23.	Você sente que há algum preconceito relacionado com o uso de seu ( aparelho/ adaptação) ?
			1. Nenhum
			2. Algum
			3. Muito
	Explique porquê você se sente dessa forma:
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24.	Existe algum outro aspecto de seu aparelho/ adaptação que você gostaria de comentar?
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VI. AVALIAÇÃO FÍSICA PARA ADEQUAÇÃO POSTURAL SENTADO
Equilíbrio Sentado tora da cadeira
( Mãos Livres ( Apoio de MMSS ( Apropriado ( Necessita de apoio externo
Comentários:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Avaliação em Supino
Mobilidade Pélvica
Anterior/ Posterior ( Flexível ( Fixa ( Atinge P. Neutra
 ( P. Neutra não é alcançada ( Retrovertida ( Anterovertida
Rotação ( Flexível ( Fixa ( Atinge P. Neutra
 ( P. Neutra não é alcançada ( D E na frente de D E )
 ( ( Menos de 2 cm ( 2 a 4 cm ( Mais de 4 cm )
Obliquidade ( Flexível ( Fixa ( Atinge P. Neutra
 ( P. Neutra não é alcançada ( D E na frente de D E )
 
Flexão de Quadril______ * Quadril D fletido, pélvis na posição N
 ______ * Quadril E fletido, pélvis na posição N
Flexão de Joelho ______ * Extensão Joelho D com quadril fletido
 ______ * Extensão Joelho E com quadril fletido
Avaliação Sentado
Flexão de Quadril E _____________º Flexão de Joelho E ________________º
Flexão de Quadril D _____________º Flexão de Joelho D ________________º
Posição da Pélvis
 ( Retroversão ( Anteroversão ( Neutra
 ( Mínima ( Excessiva ( Mínima ( Excessiva
 (Neutra ( Inclinação Lateral D E ( Rotação D E
Alinhamento do Tronco
 ( Neutro
 ( Escoliose Convexa à D E
 ( Mínima ( Moderada ( Severa
 ( Cifose Apice à_______________
 ( Mínima ( Moderada ( Severa
 ( Lordose
 ( Mínima ( Moderada ( Severa
Mobilidade Lombar
 ( Nenhuma ( Mínima ( Moderada ( Excessiva
Controle da Cabeça e Posicionamento
 Controle: ( Bom Fraco ( Pobre
 Posicion: ( Neutro ( Hiperextensão de Pescoço ( Flexão para Frente
 ( Flexão Lateral à D ( Flexão Lateral à E
 
 Posicionamento de MMSS
 Ombro D ( Neutro ( Elevação ( Depressão ( Escápula em Asa 
 ( Subluxação ( Movimento Livre
 ( Movimentos Limitados:______________________________________
 ( Postura
 Ombro E ( Neutro ( Elevação ( Depressão ( Escápula em Asa 
 ( Subluxação ( Movimento Livre
 ( Movimentos Limitados_______________________________________
 ( Postura
Posicionamento de MMI
 MID Observações__________________
 Hip _____________________________
 ( Neutra _____________________________
 ( Abduzido ( Aduzido _____________________________
 ( ( Mínima ( Severa ) _____________________________
 ( Rotação _____________________________
 ( ( Externa ( Interna ) _____________________________
 Flexão de Joelho:_______________º
 Tornozelo
 ( P. Neutra ( Dorsiflexão___________º ( Flexão Plantar________º 
 ( Descarga de peso na Porção Medial
 ( Descarga de peso na Posição Lateral
MIE Observações__________________________
Hip ____________________________________
 ( Neutra ____________________________________
 ( Abduzido ( Aduzido ____________________________________
 ( ( Mínima ( Severa ) ____________________________________
 ( Rotação ____________________________________
 ( ( Externa ( Interna ) ____________________________________
Flexão de Joelho:______________º
Tornozelo
 ( P. Neutra ( Dorsiflexão_________º ( Flexão Plantar_______º
 (Descarga de peso na Porção Medial
 ( Descarga de peso na Porção Lateral
Dor
Cite localização e fatores de melhora e piora
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Posição Correta Contra a Gravidade
( Mínimo Suporte ( Moderado Suporte ( Total Suport ( Tilt__________º
Suporte Postural Necessário
( Consulta com Ortopedista ( Órtese ( Colete 
( Assento Rígido ( Assento: ( Encosto
 ( Linear ( Linear
 ( Contorno ( Contorno
 ( Moldado ( Moldado
Distribuição de Pressão
Inspenção______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Em Risco Estudo de pressão Necessário
Método de Alívio de Pressão________________________________________________________ 
Úlceras de Pressão