Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Nutrição no paciente Renal Crônico Módulo 3 - Manejo nutricional do paciente em terapia renal substitutiva: diálise peritoneal, hemodiálise e transplante renal; Sulene Rosa da Rocha Hemodiálise Hemodiálise convencional: Esquema tradicional de HD = 3 sessões semanais com duração de cerca de 4hs por sessão Hemodiálise diária de curta duração: Pacientes são submetidos, geralmente, a 6 sessões semanais, com duração de 2 a 3hs por sessão. Hemodiálise Hemodiálise noturna prolongada: Esquema de 3 sessões por semana com duração de até 8hs Terapias de substituição renal contínuas: Pacientes podem ser submetidos a sessões com duração de até 24hs por sessão. Hemodiálise Hemodiálise Hemodiálise Energia Repleção: 35 – 45 Kcal/Kg Manutenção: 30 - 35Kcal/Kg Redução: 25 – 30Kcal/Kg Recomendações nutricionais na Hemodiálise Hemodiálise Proteína Repleção: 1,2 – 1,4g/Kg Manutenção: 1,2g/Kg *** Mínimo de 50% de PAVB Perda de proteína por sessão de diálise = 10 a 12g de proteína Hemodiálise Recomendações nutricionais na Hemodiálise Carboidratos 50 a 60% do VCT Fibras Lipídeos 20 a 25g/dia 25 a 35% ou restante das Kcal estimadas < 7% saturado Até 10% polinsaturado Até 20% monoinsaturado Colesterol < 200mg Hemodiálise Recomendações nutricionais na Hemodiálise Sódio 1 - 3 g/dia (PA, edema, ganho peso interdialítico) Potássio Líquidos 1 - 3 g/dia 500ml + Volume urinário de 24hs Fósforo 800 – 1200mg/dia Cálcio 1000 – 1500mg/dia Hemodiálise Recomendações nutricionais na Hemodiálise Sódio Restrição: Controle HAS Melhora eficiência antihipertensivos Diminui a sede Recomendação: 1g NaCl 400mg de Na 1mEq de sódio = 23mg Não utilizar sal ligth = teor de potássio Hemodiálise Recomendações nutricionais na Hemodiálise Peso seco: peso ideal que o paciente pode tolerar sem apresentar sintomas intradialíticos, edema periférico detectável ou hipotensão, sendo capaz de manter-se normotenso, sem o uso de medicamentos anti- hipertensivos, até a próxima sessão de HD. Pacientes em diálise peritoneal - considerar o peso com a cavidade vazia. JAEGER & MEHTA, 1999; MAILLOUX & HALEY, 1998 Hemodiálise Ganho de peso interdialítico: ganho de peso observado entre 2 sessões de hemodiálise. Adequado: ganho de peso de até 5% do peso seco . EX.: Homem, com peso seco de 70Kg 70Kg x 5% = 3,5Kg Ganho excessivo de peso interdialítico é um fator de risco para desenvolvimento de doença cardíaca Hemodiálise Atenção especial para os líquidos Preferir... Hemodiálise Diálise Peritoneal Técnica de depuração extra-renal que utiliza uma membrana semipermeável natural, o peritônio, como superfície de troca de solutos e fluidos entre o sangue e a solução de diálise. FIGUEIREDO, 2006 A DP pode ser feita de maneira manual ou automatizada e necessita de 3 componentes básicos: FIGUEIREDO, 2006 Cateter peritoneal Solução de diálise Membrana peritoneal viável Diálise Peritoneal Tipos: Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD): a solução de diálise fica no abdômen durante 4hs. Troca-se a solução 4x/dia, sendo 2L por troca. O processo de drenagem e infusão do dialisato = 30 a 40 minutos. Diálise peritoneal automatizada (DPA): o volume de infusão da solução por ciclo é em torno de 2L e o volume total utilizado varia de 8 a 16L, que podem ser infundidos de 8 a 12hs durante à noite. O paciente pode ou não ficar com a cavidade seca durante o dia. Diálise peritoneal intermitente (DPI): pode empregar o mesmo tipo de máquina usado na DPA, porém normalmente é feita em hospital. Diálise Peritoneal Diálise Peritoneal Diálise Peritoneal PECOITS-FILHO et al., 2007 Existem estimativas de que aproximadamente 25% da população mundial em DP possa ser encontrada na América Latina. Diálise Peritoneal GÓES JUNIOR et al., 2006 A glicose é o agente osmótico mais utilizado na DP: Concentrações disponíveis: 1.5%, 2.5% e 4.25%. Vantagens: baixo custo, segurança, fácil disponibilidade e ampla experiência clínica com sua utilização. Desvantagem: é facilmente absorvida torna a ultrafiltração relativamente limitada. Diálise Peritoneal GÓES JUNIOR et al., 2006; TWARDOWSKI et al., 1987 PET avalia as alterações tempo-dependentes nas concentrações de: Glicose e de creatinina do dialisato, em relação à concentração inicial de glicose no dialisato e de creatinina no plasma (T0, T2, T4). Alto Médio-Alto Médio-Baixo Baixo Diálise Peritoneal GÓES JUNIOR et al., 2006 Absorção de glicose reduz gradualmente conforme a classificação do PET. Cerca de 60 a 80% da glicose do dialisato é absorvida por dia. MARTINS et al., 2001, AVESANI et al., 2006 100 – 200g/dia 20 a 30% VCT 400 a 800Kcal/dia > Glicose Alto-transportador Baixo-transportador < Glicose Diálise Peritoneal Exemplo: Paciente, masculino, pesando 70Kg Classificado com baixo-médio transportador segundo o PET. Realiza 4 trocas diárias: 3 bolsas de 2,5% de glicose 1 bolsa de 4,25% de glicose Volume infundido: 2L por troca Diálise Peritoneal Exemplo: Quantas de gramas de glicose contém o volume total administrado? (2L x 3unid) x 2,5% = 6000ml x 2,5% = 150g (2L x 1unid) x 4,25% = 2000ml x 4,25% = 85g Total: 235g de glicose Quantas Kcal o paciente recebe proveniente deste dialisato? Médio-baixo transportador Supondo uma absorção de 65% 235g x 65% = 157g ou 628Kcal Método rápido: 8Kcal por Kg de peso/dia 70Kg x 8 = 560Kcal Diálise Peritoneal Exemplo: Quantas de gramas de glicose contém o volume total administrado? (2L x 3unid) x 2,5% = 6000ml x 2,5% = 150g (2L x 1unid) x 4,25% = 2000ml x 4,25% = 85g Total: 235g de glicose Quantas Kcal o paciente recebe proveniente deste dialisato? Médio-baixo transportador Supondo uma absorção de 65% 235g x 65% = 157g ou 628Kcal Método rápido: 8Kcal por Kg de peso/dia 70Kg x 8 = 560Kcal Diálise Peritoneal A absorção de glicose do dialisato é considerada um importante contribuinte para o desenvolvimento de diversas complicações metabólicas nos pacientes em DP: ATTMAN et al. 2003; FRIED et al. 2003; PRICHARD, 2006; GÓES JUNIOR et al., 2006; MCCORMICK & BARGMAN, 2007; CHUNG et al., 2007 Hiperglicemia, hiperinsulinemia, dislipidemia, ganho de peso e desnutrição Diálise Peritoneal Recomendações nutricionais na Diálise Peritoneal Energia Repleção: 35 – 45 Kcal/Kg Manutenção: 25 - 35Kcal/Kg Redução: 20 – 25Kcal/Kg ***Incluindo glicose do dialisato Proteína Repleção: 1,4 – 1,6g/Kg Manutenção: 1,2 – 1,3g/Kg (mínimo 50% PAVB). Diálise Peritoneal Os fatores associados à hipoalbuminemia em DP são: Acidose metabólica Resistência à insulina Hidratação Baixa ingestão de proteínas Perdas de proteína no dialisato Infecção/peritonite Mutsert R et al. Journal of Renal Nutrition. Vol 19, No 2 (March), 2009. Heimburger O et al. Perit Dial Int. 1994;14 Suppl 3:S123-32. Martins C et al. Nutrição e o Rim, 2001. Perdas de proteína: 5 a 15g/dia (50-80% é albumina). Peritonite: 7 a 30g/dia. ± 5,5g de Ptn Diálise Peritoneal Recomendações nutricionais na Diálise Peritoneal Carboidratos 35% do VCT ***ingestão VO Fibras Lipídeos 20 a 25g/dia 35% ou restante das Kcal estimadas Diálise Peritoneal Recomendações nutricionais na Diálise Peritoneal Sódio 1 - 3 g/dia Potássio Líquidos Restringir somente na hipercalemia (2 – 2,5g/dia) Pode não ser restrito, depende da PA e retenção hídrica (800ml + volume urinário de 24hs - levar em consideração a capacidade de UF do paciente). Fósforo 1000 – 1200mg/dia Cálcio 1000mg/dia Martins C et al. Nutrição e o Rim, 2001 European Guidelines for the Nutritional Care of Adult Renal Patients - EDTNA/ERCA , 2002 Diálise Peritoneal Recomendações nutricionais na Diálise Peritoneal Transplante Renal Transplante Renal Transplante Renal Tx mais comum de órgãos sólidos. Estado nutricional adequado melhor resultados após o Tx. Tx renal bem sucedido leva a restauração da FR. Alguns distúrbios metabólicos podem persistir. Novas anomalias metabólicas podem se desenvolver. Imunossupressores podem agravar o curso do DM, HAS e dislipidemia. Teplan et al., 2009 Transplante Renal Estado nutricional = importante determinante da evolução clínica em pacientes com DRC. Alterações na composição corporal: Aumento do apetite Reversão do estado urêmico Tratamento imunossupressor Teplan et al., 2009 Transplante Renal 1. Período pré-transplante 3. Período pós-transplante precoce 2. Procedimento cirúrgico 4. Período pós-transplante tardio Transplante Renal Cicatrização da ferida cirúrgica comprometida = Riscos > de infecção A desnutrição na fase pré-Tx está associado a maior morbimortalidade pós-Tx. Teplan et al., 2009 Período pré-transplante Transplante Renal Objetivo otimizar resultados no pós-Tx precoce e tardio. Período pré-transplante Adequada oferta de proteínas e de energia = o risco de infecção, melhorar a cicatrização de feridas e manter a massa muscular. Controle de cálcio e fósforo para manter a estrutura óssea. Obesos: redução de gordura corporal. Teplan et al., 2009 Transplante Renal Objetivo nutricional pós-transplante Monitorar o estado nutricional Manter o peso ideal Manter massa muscular Prevenção da obesidade, dislipidemia e DM Incentivar atividade física Educação Alimentar Trabalho em Equipe Período pós-transplante Transplante Renal Período pós-transplante imediato (4 a 6 semanas) Cirurgia = aumento da energia e das necessidades de proteína Estresse pós cirúrgico habitual Doses elevadas de corticosteróides aceleram a taxa de catabolismo protéico e freqüentemente criam um balanço nitrogenado negativo. Teplan et al., 2009 Transplante Renal Pós-transplante imediato (4 a 6 semanas) Efeitos metabólicos: Estresse Cirúrgico Imunossupressores ( catabolismo protéico) Tratamento da rejeição aguda pode acelerar o hipercatabolismo Ptn Cicatrização lenta Risco de infecções Transplante Renal Recomendações nutricionais no pós-transplante imediato Energia 30 – 35Kcal/Kg Proteína Fibras 1,3 – 1,8g/Kg 25 – 30g/dia Lipídeos 30 – 35% do VCT Carboidratos 50% do VCT (preferir complexos) Transplante Renal Líquidos Restrição somente na disfunção do enxerto. Sódio Até 3g/dia (retenção hídrica ou oligúria) Fósforo 1200 - 1500mg/dia (800mg na rejeição crônica) Cálcio 800 - 1500mg/dia Transplante Renal Recomendações nutricionais no pós-transplante imediato Período pós-transplante tardio Principais complicações... Podem ser prevenidas ou tratadas através de intervenção nutricional precoce e acompanhamento. Desnutrição Obesidade Dislipidemia Hipertensão Hipercalemia Doença óssea renal Diabetes Martins e Furukawa, 2001 Transplante Renal Os principais objetivos do manejo nutricional: 2. Eliminação ou minimização de obesidade, dislipidemia e HAS 1. Obtenção e manutenção de um adequado estado nutricional 4. Prevenção e manejo da doença óssea 3. Promover o controle glicêmico e manejo do diabetes mellitus 4. Prevenção e manejo de deficiências nutricionais Pós-transplante tardio Teplan et al., 2009 Transplante Renal Recomendações nutricionais no pós-transplante tardio Energia 25 – 30Kcal/Kg, ou suficiente p/ peso ideal Proteína Colesterol 1,0g/Kg < 300mg/dia Lipídeos <30% do VCT (AGS<10%; AGM=10-15%; AGP10%) Carboidratos 50% do VCT (preferir complexos) Transplante Renal Recomendações nutricionais no pós-transplante tardio Líquidos Restrição somente na disfunção do enxerto. Sódio Até 3g/dia (retenção hídrica ou oligúria) Fósforo 1200 - 1500mg/dia (800mg na rejeição crônica) Cálcio 800 - 1500mg/dia Transplante Renal Fibras 25 – 30g/dia Teplan et al., 2009 Resistência à insulina Fatores de risco Tx renal obesidade, IR leve ou moderada e uso de medicamentos como glicocorticóides, diuréticos e betabloqueadores. Obesidade comum entre os transplantados renais Resistência à insulina característica comum da obesidade Síndrome metabólica Risco aumentado de disfunção endotelial e eventos cardiovasculares. Teplan et al., 2009 Obesidade e Resistência à insulina Dieta, exercício e modificação do estilo de vida papel importante na prevenção e tratamento da resistência à insulina e DM. Fatores de risco: Predisposição genética; Obesidade; Resistência à insulina; Proteinúria; Insuficiência Renal Drogas imunossupressoras (sirolimus, ciclosporina, tacrolimus, glicocorticóides) e outros medicamentos (diuréticos, beta-bloqueadores) Diabetes, disfunção hepática, infecções Dislipidemia é uma das principais complicações do Tx renal geralmente requer dieta e tratamento farmacológico. Teplan et al., 2009 Dislipidemia Fatores de risco para hipertensão pós- Tx renal: Imunossupressores corticóides, CsA, e em menor grau, tacrolimus. HAS pós-Tx renal 50% a 80% Restrição dietética de sal é considerada importante no tratamento da HAS. Teplan et al., 2009 Nutrição e HAS Restrição de proteína pode retardar o curso da maioria das DRC. Restrição na ingestão de Ptn de 0,55g/kg/dia pode ser insuficiente para manter os níveis de proteínas séricas 0,8g/kg/dia. Restrição de 0,6-0,8g/kg/dia pacientes com ingestão adequada de calorias, se a dose de prednisona não deve exceder 0,2mg/kg/dia. Nefropatia crônica do enxerto Causas mais comuns de perda tardia do enxerto. A intervenção nutricional pode ter um papel relevante na progressão da rejeição crônica. Teplan et al., 2009 Transplante Renal Obrigada
Compartilhar