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Módulo 3 - Aula Manejo Nutricional do Paciente em Terapia Renal Substitutiva

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Nutrição no paciente Renal Crônico 
Módulo 3 - Manejo nutricional do paciente em 
terapia renal substitutiva: diálise peritoneal, 
hemodiálise e transplante renal; 
Sulene Rosa da Rocha 
Hemodiálise 
 Hemodiálise convencional: 
 Esquema tradicional de HD = 3 sessões semanais 
com duração de cerca de 4hs por sessão 
 Hemodiálise diária de curta duração: 
 Pacientes são submetidos, geralmente, a 6 
sessões semanais, com duração de 2 a 3hs por 
sessão. 
 
 
Hemodiálise 
 Hemodiálise noturna prolongada: 
 Esquema de 3 sessões por semana com duração 
de até 8hs 
 Terapias de substituição renal contínuas: 
 Pacientes podem ser submetidos a sessões com 
duração de até 24hs por sessão. 
 
Hemodiálise 
Hemodiálise 
Hemodiálise 
Energia 
 Repleção: 35 – 45 Kcal/Kg 
 Manutenção: 30 - 35Kcal/Kg 
 Redução: 25 – 30Kcal/Kg 
Recomendações nutricionais na Hemodiálise 
Hemodiálise 
Proteína 
 Repleção: 1,2 – 
1,4g/Kg 
 Manutenção: 1,2g/Kg 
*** Mínimo de 50% de 
PAVB  Perda de proteína por sessão de diálise = 10 a 12g de proteína 
Hemodiálise 
Recomendações nutricionais na Hemodiálise 
Carboidratos  50 a 60% do VCT 
Fibras 
Lipídeos 
 20 a 25g/dia 
 25 a 35% ou restante das Kcal estimadas 
 < 7% saturado 
 Até 10% polinsaturado 
 Até 20% monoinsaturado 
 Colesterol < 200mg 
Hemodiálise 
Recomendações nutricionais na Hemodiálise 
Sódio  1 - 3 g/dia (PA, edema, ganho peso interdialítico) 
Potássio 
Líquidos 
 1 - 3 g/dia 
 500ml + Volume urinário de 24hs 
Fósforo  800 – 1200mg/dia 
Cálcio  1000 – 1500mg/dia 
Hemodiálise 
Recomendações nutricionais na Hemodiálise 
Sódio 
 Restrição: 
Controle HAS 
Melhora eficiência antihipertensivos 
Diminui a sede 
Recomendação: 
 1g NaCl  400mg de Na 
1mEq de sódio = 23mg 
Não utilizar sal ligth =  teor de potássio 
Hemodiálise 
Recomendações nutricionais na Hemodiálise 
 Peso seco: peso ideal que o paciente pode tolerar sem 
apresentar sintomas intradialíticos, edema periférico 
detectável ou hipotensão, sendo capaz de manter-se 
normotenso, sem o uso de medicamentos anti-
hipertensivos, até a próxima sessão de HD. 
 Pacientes em diálise peritoneal - considerar o peso 
com a cavidade vazia. 
JAEGER & MEHTA, 1999; MAILLOUX & HALEY, 1998 
Hemodiálise 
 Ganho de peso interdialítico: ganho de peso 
observado entre 2 sessões de hemodiálise. 
 Adequado: ganho de peso de até 5% do peso seco . 
 EX.: Homem, com peso seco de 70Kg 
70Kg x 5% = 3,5Kg 
Ganho excessivo de peso interdialítico é um fator de 
risco para desenvolvimento de doença cardíaca 
Hemodiálise 
Atenção especial para os líquidos 
 
Preferir... 
 
Hemodiálise 
Diálise Peritoneal 
 Técnica de depuração extra-renal que utiliza uma 
membrana semipermeável natural, o peritônio, como 
superfície de troca de solutos e fluidos entre o sangue e a 
solução de diálise. 
FIGUEIREDO, 2006 
A DP pode ser feita de maneira manual ou automatizada e 
necessita de 3 componentes básicos: 
FIGUEIREDO, 2006 
Cateter 
peritoneal 
Solução de 
diálise 
Membrana peritoneal 
viável 
Diálise Peritoneal 
 Tipos: 
 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD): a solução de diálise 
fica no abdômen durante 4hs. Troca-se a solução 4x/dia, sendo 2L por 
troca. O processo de drenagem e infusão do dialisato = 30 a 40 minutos. 
 Diálise peritoneal automatizada (DPA): o volume de infusão da 
solução por ciclo é em torno de 2L e o volume total utilizado varia de 8 a 
16L, que podem ser infundidos de 8 a 12hs durante à noite. O paciente 
pode ou não ficar com a cavidade seca durante o dia. 
 Diálise peritoneal intermitente (DPI): pode empregar o mesmo tipo de 
máquina usado na DPA, porém normalmente é feita em hospital. 
Diálise Peritoneal 
Diálise Peritoneal 
Diálise Peritoneal 
PECOITS-FILHO et al., 2007 
 Existem estimativas de que aproximadamente 25% da população mundial em 
DP possa ser encontrada na América Latina. 
Diálise Peritoneal 
GÓES JUNIOR et al., 2006 
 A glicose é o agente osmótico mais utilizado na DP: 
 Concentrações disponíveis: 1.5%, 2.5% e 4.25%. 
 
 Vantagens: baixo custo, segurança, fácil 
disponibilidade e ampla experiência clínica com sua 
utilização. 
 Desvantagem: é facilmente absorvida  torna a 
ultrafiltração relativamente limitada. 
Diálise Peritoneal 
GÓES JUNIOR et al., 2006; TWARDOWSKI et al., 1987 
PET avalia as alterações tempo-dependentes nas 
concentrações de: 
Glicose e de creatinina do dialisato, em relação à concentração 
inicial de glicose no dialisato e de creatinina no plasma (T0, T2, T4). 
Alto Médio-Alto Médio-Baixo Baixo 
Diálise Peritoneal 
GÓES JUNIOR et al., 2006 
 Absorção de glicose reduz gradualmente conforme a 
classificação do PET. 
Cerca de 60 a 80% da glicose do dialisato é absorvida por dia. 
MARTINS et al., 2001, AVESANI et al., 2006 
100 – 200g/dia 20 a 30% VCT 400 a 800Kcal/dia 
> Glicose Alto-transportador 
Baixo-transportador < Glicose 
Diálise Peritoneal 
 Exemplo: 
 
Paciente, masculino, pesando 70Kg 
Classificado com baixo-médio transportador segundo o PET. 
Realiza 4 trocas diárias: 
3 bolsas de 2,5% de glicose 
1 bolsa de 4,25% de glicose 
 Volume infundido: 2L por troca 
 
Diálise Peritoneal 
 Exemplo: 
Quantas de gramas de glicose contém o volume total administrado? 
(2L x 3unid) x 2,5% = 6000ml x 2,5% = 150g 
(2L x 1unid) x 4,25% = 2000ml x 4,25% = 85g 
Total: 235g de glicose 
 Quantas Kcal o paciente recebe proveniente deste dialisato? 
Médio-baixo transportador 
Supondo uma absorção de 65% 
235g x 65% = 157g ou 628Kcal 
Método rápido: 8Kcal por Kg de peso/dia  70Kg x 8 = 560Kcal 
Diálise Peritoneal 
 Exemplo: 
Quantas de gramas de glicose contém o volume total administrado? 
(2L x 3unid) x 2,5% = 6000ml x 2,5% = 150g 
(2L x 1unid) x 4,25% = 2000ml x 4,25% = 85g 
Total: 235g de glicose 
 Quantas Kcal o paciente recebe proveniente deste dialisato? 
Médio-baixo transportador 
Supondo uma absorção de 65% 
235g x 65% = 157g ou 628Kcal 
Método rápido: 8Kcal por Kg de peso/dia  70Kg x 8 = 560Kcal 
Diálise Peritoneal 
 A absorção de glicose do dialisato é considerada um 
importante contribuinte para o desenvolvimento de 
diversas complicações metabólicas nos pacientes em 
DP: 
ATTMAN et al. 2003; FRIED et al. 2003; PRICHARD, 2006; GÓES JUNIOR et al., 2006; MCCORMICK & BARGMAN, 2007; CHUNG et al., 2007 
Hiperglicemia, hiperinsulinemia, 
dislipidemia, ganho de peso e 
desnutrição 
Diálise Peritoneal 
Recomendações nutricionais na Diálise Peritoneal 
Energia  Repleção: 35 – 45 Kcal/Kg 
 Manutenção: 25 - 35Kcal/Kg 
 Redução: 20 – 25Kcal/Kg 
***Incluindo glicose do dialisato 
Proteína 
 Repleção: 1,4 – 1,6g/Kg 
 Manutenção: 1,2 – 1,3g/Kg (mínimo 50% PAVB). 
Diálise Peritoneal 
Os fatores associados à hipoalbuminemia 
em DP são: 
Acidose metabólica 
Resistência à insulina 
Hidratação 
Baixa ingestão de proteínas 
Perdas de proteína no dialisato 
Infecção/peritonite 
Mutsert R et al. Journal of Renal Nutrition. Vol 19, No 2 (March), 2009. 
Heimburger O et al. Perit Dial Int. 1994;14 Suppl 3:S123-32. 
Martins C et al. Nutrição e o Rim, 2001. 
Perdas de proteína: 
5 a 15g/dia (50-80% é 
albumina). 
Peritonite: 7 a 30g/dia. 
± 5,5g de Ptn 
Diálise Peritoneal 
Recomendações nutricionais na Diálise Peritoneal 
Carboidratos  35% do VCT ***ingestão VO 
Fibras 
Lipídeos 20 a 25g/dia 
 35% ou restante das Kcal estimadas 
Diálise Peritoneal 
Recomendações nutricionais na Diálise Peritoneal 
Sódio  1 - 3 g/dia 
Potássio 
Líquidos 
 Restringir somente na hipercalemia (2 – 2,5g/dia) 
 Pode não ser restrito, depende da PA e retenção 
hídrica (800ml + volume urinário de 24hs - levar em 
consideração a capacidade de UF do paciente). 
Fósforo  1000 – 1200mg/dia 
Cálcio  1000mg/dia 
Martins C et al. Nutrição e o Rim, 2001 
European Guidelines for the Nutritional Care of Adult Renal Patients - EDTNA/ERCA , 2002 
Diálise Peritoneal 
Recomendações nutricionais na Diálise Peritoneal 
Transplante Renal 
Transplante Renal 
 Transplante Renal  Tx mais comum de órgãos sólidos. 
 Estado nutricional adequado  melhor resultados após o Tx. 
 Tx renal bem sucedido leva a restauração da FR. 
 Alguns distúrbios metabólicos podem persistir. 
 Novas anomalias metabólicas podem se desenvolver. 
 Imunossupressores  podem agravar o curso do 
DM, HAS e dislipidemia. 
Teplan et al., 2009 
Transplante Renal 
 Estado nutricional = importante determinante da 
evolução clínica em pacientes com DRC. 
Alterações na composição corporal: 
Aumento do apetite 
Reversão do estado urêmico 
Tratamento imunossupressor 
Teplan et al., 2009 
Transplante Renal 
1. Período pré-transplante 
3. Período pós-transplante precoce 
2. Procedimento cirúrgico 
4. Período pós-transplante tardio 
Transplante Renal 
 Cicatrização da ferida cirúrgica 
comprometida = Riscos > de infecção 
 A desnutrição na fase pré-Tx está associado a maior 
morbimortalidade pós-Tx. 
Teplan et al., 2009 
Período pré-transplante 
Transplante Renal 
 Objetivo  otimizar resultados no pós-Tx precoce e tardio. 
Período pré-transplante 
Adequada oferta de proteínas e de energia =  o 
risco de infecção, melhorar a cicatrização de 
feridas e manter a massa muscular. 
 Controle de cálcio e fósforo para manter a 
estrutura óssea. 
 Obesos: redução de gordura corporal. 
Teplan et al., 2009 
Transplante Renal 
Objetivo nutricional pós-transplante 
 Monitorar o estado nutricional 
 Manter o peso ideal 
 Manter massa muscular 
 Prevenção da obesidade, dislipidemia e DM 
 Incentivar atividade física 
 Educação Alimentar 
 Trabalho em Equipe 
Período pós-transplante 
Transplante Renal 
Período pós-transplante imediato (4 a 6 semanas) 
 Cirurgia = aumento da energia e das necessidades 
de proteína  Estresse pós cirúrgico habitual 
 Doses elevadas de corticosteróides  aceleram a 
taxa de catabolismo protéico e freqüentemente criam 
um balanço nitrogenado negativo. 
Teplan et al., 2009 
Transplante Renal 
Pós-transplante imediato (4 a 6 semanas) 
 Efeitos metabólicos: 
 Estresse Cirúrgico 
 Imunossupressores ( catabolismo protéico) 
 Tratamento da rejeição aguda pode acelerar o 
hipercatabolismo Ptn 
 Cicatrização lenta 
  Risco de infecções 
Transplante Renal 
Recomendações nutricionais no pós-transplante imediato 
Energia  30 – 35Kcal/Kg 
Proteína 
Fibras 
 1,3 – 1,8g/Kg 
 25 – 30g/dia 
Lipídeos  30 – 35% do VCT 
Carboidratos  50% do VCT (preferir complexos) 
Transplante Renal 
Líquidos  Restrição somente na disfunção do enxerto. 
Sódio  Até 3g/dia (retenção hídrica ou oligúria) 
Fósforo  1200 - 1500mg/dia (800mg na rejeição crônica) 
Cálcio  800 - 1500mg/dia 
Transplante Renal 
Recomendações nutricionais no pós-transplante imediato 
Período pós-transplante tardio 
 Principais complicações... 
 Podem ser prevenidas ou tratadas através de 
intervenção nutricional precoce e acompanhamento. 
Desnutrição 
Obesidade Dislipidemia Hipertensão 
Hipercalemia Doença óssea renal 
Diabetes 
Martins e Furukawa, 2001 
Transplante Renal 
 Os principais objetivos do manejo nutricional: 
2. Eliminação ou minimização de obesidade, dislipidemia e HAS 
1. Obtenção e manutenção de um adequado estado nutricional 
4. Prevenção e manejo da doença óssea 
3. Promover o controle glicêmico e manejo do diabetes mellitus 
4. Prevenção e manejo de deficiências nutricionais 
Pós-transplante tardio 
Teplan et al., 2009 
Transplante Renal 
Recomendações nutricionais no pós-transplante tardio 
Energia  25 – 30Kcal/Kg, ou suficiente p/ peso ideal 
Proteína 
Colesterol 
 1,0g/Kg 
 < 300mg/dia 
Lipídeos  <30% do VCT (AGS<10%; AGM=10-15%; AGP10%) 
Carboidratos  50% do VCT (preferir complexos) 
Transplante Renal 
Recomendações nutricionais no pós-transplante tardio 
Líquidos  Restrição somente na disfunção do enxerto. 
Sódio  Até 3g/dia (retenção hídrica ou oligúria) 
Fósforo  1200 - 1500mg/dia (800mg na rejeição crônica) 
Cálcio  800 - 1500mg/dia 
Transplante Renal 
Fibras  25 – 30g/dia 
Teplan et al., 2009 
Resistência à insulina 
 Fatores de risco Tx renal  obesidade, IR leve ou 
moderada e uso de medicamentos como glicocorticóides, 
diuréticos e betabloqueadores. 
 Obesidade  comum entre os transplantados renais 
 Resistência à insulina  característica comum da obesidade  
Síndrome metabólica  Risco aumentado de disfunção endotelial e 
eventos cardiovasculares. 
Teplan et al., 2009 
Obesidade e Resistência à insulina 
Dieta, exercício e modificação do estilo de vida  papel 
importante na prevenção e tratamento da resistência à insulina e DM. 
 Fatores de risco: 
 Predisposição genética; Obesidade; Resistência à 
insulina; Proteinúria; Insuficiência Renal 
 Drogas imunossupressoras (sirolimus, ciclosporina, 
tacrolimus, glicocorticóides) e outros medicamentos 
(diuréticos, beta-bloqueadores) 
 Diabetes, disfunção hepática, infecções 
 Dislipidemia é uma das principais complicações do Tx renal 
 geralmente requer dieta e tratamento farmacológico. 
Teplan et al., 2009 
Dislipidemia 
 Fatores de risco para hipertensão pós-
Tx renal: 
 Imunossupressores  
corticóides, CsA, e em menor grau, 
tacrolimus. 
 HAS pós-Tx renal  50% a 80% 
 Restrição dietética de sal é considerada importante no 
tratamento da HAS. 
Teplan et al., 2009 
Nutrição e HAS 
 Restrição de proteína  pode retardar o curso da maioria das DRC. 
 Restrição na ingestão de Ptn de 0,55g/kg/dia pode ser insuficiente para 
manter os níveis de proteínas séricas  0,8g/kg/dia. 
 Restrição de 0,6-0,8g/kg/dia  pacientes com ingestão adequada de 
calorias, se a dose de prednisona não deve exceder 0,2mg/kg/dia. 
 Nefropatia crônica do enxerto  Causas mais comuns de perda tardia do 
enxerto. 
 A intervenção nutricional pode ter um papel relevante na progressão da 
rejeição crônica. 
Teplan et al., 2009 
Transplante Renal 
Obrigada

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