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Mecanismos gerais da lesão e reparo no coração As células-tronco comportam-se de maneiras em diferentes fases da vida: o tecido cardíaco lesado no embrião tem regeneração completa; no neonato tem regeneração com tecido cicatricial e no adulto, há remodelamento e cicatrização total da lesão. No neonato, essa regeneração não se dá mais por células-tronco, e sim por cardiomiócitos pré-existentes. A relevância de entender como funciona a regeneração do tecido cardíaco é de suma importância para uma terapêutica que pretende conservar esse tecido pós-infarto. A regeneração de nervos, neoangiogenese, resposta inflamatória inata no infarto devem ser bem controlados e a matriz extracelular recomposta para que se possa recompor o miocárdio. As células tronco de cardiomiócitos derivam células pluripotentes, oligopotentes; as células CD34+ da medula são capazes de regenerar células do coração e de outros órgãos (fígado, por exemplo), e no geral, fazem eritropoiese, granulopoiese e megacariopoiese. As células tronco cardíacas podem perder progressivamente os telomeros conforme dividem-se, assim, os cardiomiócitos neoformados cada vez mais tem telomeros curtos, chegando a um fenótipo senescente (obs: fibroblasto não tem telomerase, que encurta o telomero). Devido à gravidez, o coração feminino é superior (justamente para suportar a gravidez): ele tem cardiomiócitos bioquimicamente (telomeros) mais jovens e tem potencial replicativo maior (compartimento do miócito substitui 15 vezes na mulher enquanto substitui 11 vezes no homem). Os miócitos contráteis não são maiores, são mais volumosos, mas há maior quantidade de fibrócitos. (Importantes para a lesão e reparo no coração: microvasculatura, fibroblastos, monócitos/macrófagos, cardiomiócito) Mesmo o fibrócito dentro da embriogenese é importante: este pode ajudar a formar cicatriz. Pessoas com microcicatrizes de 1 a 2 mm com focos de arritmia precisam ser tratados. Essa tração feita por colágeno e fibroblastos é a remodelagem do coração, em que o fibroblasto pode mudar o fenótipo de musculatura esquelética para musculatura lisa. Este produz MEC (ex: ac. Hialuronico) e colágeno (importante na remodelagem). Fibroblasto também pode transdiferenciar para miócito de musculatura lisa, importante na placa arteriosclerótica. O fibroblasto pode produzir sinais também e estimular angiogenese para o tecido ao redor. Secretoma: interação no coração entre macrófago e fibroblasto que geram angiotensina II, que estimula ainda mais a interação entre macrófagos e fibroblastos. O TGF-Beta vai estimular a produção de novos fibroblastos, o que vai levar a uma cicatrização mais intensa e ao processo de fibrose. A expressão de citocinas produzida pela dupla macrófago/fibroblasto vai estimular a hipertrofia do miocárdio. (interações locais da angiotensina II, não sistemicamente). Via sinalização de angiotensina, há mais produção de TGF-Beta1, que produz fibronectina, colágeno tipo I e II. Consequencias adversas do tecido fibroso: aumento difuso ou local (cicatriz). Ocorre atrofia do cardiomiócito (por causa da barreira fibrosa); aumento na rigidez passiva do tecido (falta do relaxamento- diástole do coração, quando se tem fibrose difusa, o coração demora pra abrir -> complacência diminuída -> insuficiência diastólica); remodelamento elétrico e arritmogenicidade aumentada mesmo com cicatrizes pequenas, fornecimento reduzido de oxigênio para cardiomiocitos remanescentes. Hipertrofia cardíaca: extensão longitudinal aos cardiomiócitos (HAS, estenose da válvula aórtica) ativa receptores na parede, que fazem cascata que ativam protooncogenes responsáveis pelo crescimento; hormônios e fatores de crescimento (angiotensina II), por receptores específicos, ativam protooncogenes. As células ficarão grandes, com citoplasma enorme e núcleos gigantes sem mitose; hipertensão decorre de aumento de volume, com dilatação inicial do VE acompanhada por hipertrofia excêntrica do miocárdio, e há tambem hipertrofia por aumento da resistência periférica, com hipertrofia concêntrica, e se descompensada, excêntrica. A hipertrofia do maratonista é diferente da por hipertensão; ambos tem volume aumentado e formam novos sarcomeros, mas no patológico, surge um miocárdio de regulação embrionária, com proteínas embrionárias, função reduzida, expressão aumentada de genes fetais, fibrose cardíaca e apoptose, enquanto que no esportista nada disso ocorre. A angiotensina II, tanto local do secretoma quanto sistêmica, faz hipertrofia do miocárdio e pode causar o mesmo nas artérias, podendo ter aumento volumoso dos miócitos do tecido liso, típico em artérias de pequeno calibre com essa arteriosclerose . HAS: Fatores genéticos associados e codificando o sistema renina-angiotensina-aldosterona; disfunção endotelial (células sem função, porem vivas), NO e PGE2 estao diminuídos, vaso com tendência a espasmo, contração, aumenta trombofilia e aumenta proliferação por perda dos fatores inibidores, deformação mecânica da parede arterial libera radicais livres, hipertensão (cisalhamento – força que imprime sobre o endotélio em direção ao fluso) aumenta a expressão de protooncogenes e proliferação da musculatura lisa. - Hialinose arteriolar: muita substituição intracelular, benigna, porem não exclusiva (a angiotensina II aumenta remodelamento vascular, estado inflamatório e contração). - Arteriosclerose hiperplascica: tipica (mas não exclusiva) da hipertensão maligna, hiperplasia das células musculares com espessamento e reduplicação da membrana basal, em casca de cebola. - Arteriolite necrosante: necrose dos miocitos, com intensa inundação por fibrina, estado pro inflamatório; formação de trombos, arteriosclerose hialina e hiperplásica coexistente; Na hipertensão benigna, há nefrosclerose benigna, com alterações renais; as arteríolas podem sofrer espessamento hialino, com hialinose arteriolar, com lesões vasculares focais, levando à degeneração só de uma parcela geralmente pequena de glomérulos. A hipertensão arterial benigna, geralmente, não leva à insuficiência renal crônica. A arteriosclerose hialina, típica da hipertensão benigna, diabetes e em idosos, tem deposição de substancia hialina, lipídeos e material fibrinoide entre o endotélio e a media, com espessamento intimal e redução da luz. Há indução de componentes plasmáticos, fibrose e aumento de substancia fundamental, transformando a parede em estrutura hialinizada. Na hipertensão crônica e grave, há arteriosclerose hiperplásica, com hiperplasia de células musculares, reduplicação de membrana basal e oclusao da luz. Na hipertensão maligna, o correlato histológico é a arteriolite necrosante, com necrose dos miócito, com intensa insudação por fibrina e formação de trombos parietais. Na hipertensão, ocorre uma resposta imune, com produção de citocinas pro-inflamatorias, que propagam inflamações de baixo grau, causam lesão vascular e dano nos órgãos, estimulam o SNC através de angiotensina II, o simpático, fazendo com que haja hipertensão que estimula a imunidade periférica levando a agravamento da elevação da pressão arterial; dano renal pode acontecer em decorrência dessa resposta imune também, interferindo com a excreção de sódio, contribuindo para a elevação da pressão arterial. Envelhecimento: radicais livres (ROS) -> superóxido dismutase; se há quebra do equilíbrio, há manifestações diversas no envelhecimento, em que há menor neutralização dos radicais livres; eles peroxidam membranas, diminuem fluidez membranosa, causam mutações e deleções (sempre causam processos inflamatórios; inativação enzimática e susceptibilidade ee a proteólise, a apoptose, necrose, diminuição do telomero, processos inflamatórios contribuem para o envelhecimento). Esse sistema anti-oxidante é organizado e controlado por um gene “máster” (Nrf2) que se destruído, há produção exagerada de anti-oxidantes. Um hipertenso crônico possui um sistema cardiovascular envelhecido em 10 anos. DNA mitocondrial pode sofrer mutação causada por liberação de ROS. Por causas de modificaçõesepigeneticas nas células mesenquimatosas que causa maior fibrose, com maior deposito de colágeno causa gradual insuficiência diastólico durante o envelhecimento. Cor pulmonale (Konradin) Tromboembolismo venoso pulmonar: trombo nas veias ilio-femorais profundas ou veias profundas da panturrilha, menos comum plexos pélvicos, se direcionam para o átrio e ventrículo direito obstruindo as vias sanguíneas que vao para o pulmão. O cor pulmonale seria a adaptação do ventrículo direito devido a uma sobrecarga e aumento da pressão em decorrência de uma obstrução. A TEP é uma causa comum de óbito. Sua formação relaciona-se com a cascata de coagulação. Pouca proteína C torna um individuo propicio a trombose, assim como pouca antitrombina III. O fator V Leyden, uma forma do fator V, não é reconhecido pelo inibidor (proteína C), causando favorecimento a trombose. - Fatores de risco para TEP: câncer (adenocarcinoma gástricos), paralisia dos MMII (estase venosa), paciente acamada, dor na palpação das veias profundas, viagem de avião, obesidade, fumo, hipertensão, síndromes metabólicas, poluição do ar (o aumento dos radicais livres causa disfunção endotelial venosa, que propicia para a formação de trombos). Pós-operatório, imobilização, trauma, contraceptivos, gravidez, pos menopausa; nos pós-operatório, devido às lesões teciduais, são liberados tissue factor, que são pró-coagulantes. Os estrógenos diminuem proteína S e inibidor do fator tecidual, ou seja, em altas quantidades, o estrógeno “freia os freios”> O risco é grande antes do parto e no mês 1-3 após o parto, devido ao boom hormonal; mulheres que usam cigarro (disfunção endotelial e agregação plaquetaria) e anticoncepcional tem 9x o risco aumentado de fazer TEP. Os trombos venosos são levados aos pulmões; os trombos arteriais se alojam em outros órgãos, como cérebro, intestinos, rins, baço e MMII. - Embolos grandes: obstruindo o tronco da artéria pulmonar, por bloqueio mecânico do leito arterial, liberação de TXA2 (Vasoconstriçao reflexa), sobrecarga aguda no VD, redução do sangue para o VE, levando a choque por diminuição da PA e do DC e o aumento da pos carga no VD leva à insuficiência coronariana. A plaqueta quem libera tromboxano e serotonina; saem da periferia e se dirigem aos pequenos vasos pulmonares, ocluindo centenas de pequenos vasos pulmonares, diminuindo sangue para veias pulmonares, caindo pressão arterial e debito cardíaco, dilatando VD. - Embolos de médio volume: em pacientes saudáveis, não há consequências graves, pois há suprimento pelas artérias bronquiais; em pacientes com insuficiência cardíaca, ocorre infarto pulmonar (pressão alta nas veias pulmonares, suprimento insuficiência) -> a pressão venosa é mais alta já, ou seja, esse fluxo das artérias bronquiais é lento demais para suprir o pulmão, e as células morrem com sangue se espalhando no pulmão -> infarto hemorrágico (Esse sangue se torna meio de cultura para bactérias, onde os antibióticos não chegam e ocorre abscesso). - Embolos de pequeno volume: 1 não faz mal. Diversos embolos, no entanto, vao ficar presos nos pequenos vasos, pequenas artérias, ao longo dos anos, fazendo hipertensão pulmonar e cor pulmonale crônico. Recanalização pode ser incompleta (com cordões fibrosos). Cor pulmonale: hipertrofia do VD com dilatação causada por hipertensão pulmonar de origem pulmonar. Há aumento da espessura e trabeculação do VD, retificação do septo, cone pulmonar proeminente e insuficiência da tricúspide. Diferentes causas podem sobrecarregar o VD, causando hipertensão pulmonar, com hipertrofia, remodelamento e falha do VD: ma adaptação do VD causa isquemia/ hipóxia -> liberação de radicais livres, com ativação de fatores de transcrição e genes alterados, expressando proteínas embrionárias, causando disfunção contrátil; mudanças metabólicas, disfunção mitocondrial -> suprimento energético diminuído (ATP diminuído), deposição de colágeno, ativação de metaloproteinases por macrófagos, causando fibrose e falhas no VD. Os TIMP são os freios das metaloproteases, e ficam desbalançados, tendo degradação do ventrículo Direito e remodelamento. Existem cinco grupos de hipertensos pulmonares: o grupo 1 (hipertensão pulmonar de causa familiar, idiopática, HIV), o grupo 2 (causada por doença no coração esquerdo, como doenças severas nas valvas mitral e aórtica), grupo 3 (causada por doença pulmonar ou hipóxia, como síndrome da hipoventilação do obeso), grupo 4 (por causa de tromboembolismo pulmonar), grupo 5 (miscelaneo, por hemodiálise, vasculite, sarcoidose, etc). HIV e drogas de emagrecimento produzem hipertensão arterial pulmonar. Na hipertensão pulmonar há alterações nos vasos pulmonares, consequência do aumento da pressão no leito, com criação de capilares ao redor. Ao falar de hipertensão arterial pulmonar, no Brasil, pensar em esquistossomose e anorexígenos. Tromboembolismo paradoxal: o forame oval é aberto na vida intrauterina e nascimento, e fecha pelo aumento da respiração pulmonar, que aumenta a pressão no VE. De 15-25% da população tem o forame oval aberto. Nessas pessoas, não impacto fisiológico, no entanto, em pessoas com hipertensão pulmonar, o aumento da pressão no VD pode fazer um trombo ir para o AE, e causar obstrução em artérias cerebrais e em membros do corpo. Embolia gasosa: infusão intravenosa pode acompanhar uma coluna de ar; uma pessoa com o forame oval fechado, só morre ou tem complicações com 25-50 ml de ar, 1-2 ml não chegam a produzir efeitos; já em quem tem o forame oval aberto esse embolo de poucos mililitros pode chegar à circulação sistêmica e causar infarto, ou seja, sistemas de infusão não devem conter ar nenhum. Aneurismas e arterites Aneurismas são dilatações circunscritas de vasos; muito raros em veias. Existem dilatações de formatos fusiforme e sacular; não acontecem em todos os locais; na sífilis, o aneurisma é na saída da aorta; pode haver um aneurisma fusiforme na aorta abdominal, por causa de arteriosclerose; torácico costuma ser infeccioso ou aneurisma micótico (Staphylococcus -> enfraquece parede da artéria); PAN, doença de Kawasaki. Causas: alteração estrutural da camada media com perda da elasticidade e resistência (sempre que se substitui pedaço da camada media por tecido cicatricial cria aneurisma, como no trauma); aumento do diâmetro aumenta a tensão na parede; aumenta o calibre, a dilatação aumentada facilita danos maiores da parede que causam dilatação local mais acentuada -> processo progressivo de ruptura! (em casos de aneurisma, necessita de intervenção urgente); aneurismas preenchidos por trombos reduzem o fluxo e aumenta o cisalhamento no local do aneurisma, ao mesmo tempo que retarda a ruptura do aneurisma. Hereditários (formações inadequadas), não confundir aneurismas das artérias do polígono de Willis com aneurisma hipertensivo (bem menor) das artérias lenticulo-striadas; destruição da parede pode causar aneurisma também (degenerações, traumatismo, infecção, ateriosclerose). Pré-disposição: hipertensão, fumo, familiaridade, cocaína (droga extremamente vasodistruidora, devido ao levamizol). As Metaloproteinases (MMP) estão relacionadas com o aneurisma, pois desenvolvem a degradação de MEC. - Aneurismas ateroscleróticos: 25-30 anos, aorta abdominal, ilíacas. A placa aterosclerótica tem células pro-inflamatorias, que vao aumentar a atividades das metaloproteinases, desequilibrar proteases e anti-protease e ocorre perda de elastina na parede arterial. Aneurismas na base do cérebro são principalmente arterioscleróticos; dor na cabeça muito forte, persiste 2-3 dias; na punção do liquor, encontra-se um pouco de sangue, porque aneurisma abriu e fechou logo em seguida; as hemácias no liquor soltam Hb, que vao se degragar e vao causar vasoespasmo nas arteríolas da leptomeninge, causando dor de cabeça severa). Após 2-3 meses, caso não tenha sido detectado, ocorre um vazamento maior, paciente perde consciência e pode morrer dependendo das áreas que são acometidas pelo vasoespasmo (o volume de hemorragia cria vasoespasmogeneralizado, mas é pouco pra criar hipertensão craniana); mais comum em homens (12x), consanguíneos (4x), tababismo (2x), idade (2x por década). A medicina translacional, área que faz uma ponte entre medicina molecular e medicina pratica, notou que na gênese do aneurisma, há fenômenos epigeneticos (familiares, idade, envelhecer), com desregulação de razão entre MMP/TIMPs, com aumento dessa razão. TIMPs fazem a inibição das metaloproteinases, e são importantes defensores do corpo quanto à formação dessas placas e de fenômenos trombogênicos (“se você tiver que desejar algo bom pra alguém, deseje que ela tenha vários TIMPs!”). - Aneurisma micótico: secundários a arterite infecciosa, com embolos sépticos; endocardite infecciosa, imunossuprimidos, viciados em drogas. S. aureus, Salmonella sp. *A microfibrila, com adesão local, libera proteína e se relaciona com a construção do m. liso da aorta. - Aneurisma dissecante (dissecção da aorta): sem tratamento, há óbito em 75-90% dos pacientes; sintomas semelhantes a IAM. Laceração transversal da aorta; o vaso sempre na intima, media e para de romper no limite com a adventícia; sangue se infiltra e entra para o lumen; (cria-se um fluxo secundário com entradas pela aorta), pode comprimir os óstios, fazer isquemia dos órgãos e se romper a adventícia: choque hemorrágico. Causas da dissecção: enfraquecimento provocado por hipertensão arterial; fatores secundários: familial, consumo de drogas, doenças genéticas (Marfan), gravidez, traumatismos, manipulação, inflamações (aortites) Arterites: agentes infecciosos, reações imunitárias (imunocomplexoes na parede arterial, anticorpos antineutrófilos-ANCA, anticorpos antiendotélio, resposta anormal de linfócitos T com resposta de granulomas). NET são redes feitas de cromatina de granulocitos com mioperoxidases que ficam no sangue e no tecido intersticial. Quando se faz muitos NETs pode se fazer uma ativação com apresentação de antígenos a células dendriticas, fazendo auto-imunização, estimulando os ANCAs (anticorpos antineutrofilos) fazendo um efeito auto-imune contra o NET; ativação dos polimorfonucleares pelos triggers (infecções, toxinas). Na poliarterite nodosa clássica (necrose fibrinoide secundaria, com granulocitos com organização, lesão da intima progride pra adventícia, trombos murais com organização e enfraquecimento das paredes-> aneurismas), há uma vasculite sistemática necrosante; alguns triggers são hepatite B, HIV, estrepto, etc; a clássica é negativa para ANCA, a microscopica é positiva; é um processo inflamatório segmentar em todas as camadas de parede medias/pequenas artérias, em adultos em torno de 45 anos. É uma reação de hipersensibilidade do tipo III, com imunocomplexos depositados, ativação do complemento, liberação de histamina, proteases, aumento da permeabilidade vascular e leucotaxia. - Arterite temporal: espessamento da artéria temporal com dor, e perda progressiva da visão. Doença sistêmica que pega diversas artérias da cabeça; arterite gigantocelular de Horton, alteração actinica da elasticidade interna por reação imune contra fibras elásticas e deposito de imunocomplexos, linfócitos TCD4, macrófagos, necrose de miocitos da media, fatores de crescimento (hiperplasia intimal, obstrução vascular) -> diagnostico cedo e dar corticoesteroides. Pode causar cegueira, por isquemia da retina. Pode ser cefálica externa (temporal) ou intra-craniana (central da retina). - Doença de Takayasu: pan-arterite granulomatosa segmentar da aorta e seus grandes ramos; não se consegue palpar o pulso; infiltrado linfoplasmocitario ao redor dos vaso vasorum, atingindo depois média e intima, com muita proliferação fibrosa, destruição da elástica, granulomas tuberculoides, causando o espessamento da aorta e estenose dos óstios dos grandes vasos; - Tromboangite obliterante (doença de Winiwarter- Buerguer): médio e pequeno calibre, veias superficiais preenchidos de tecido fibroso adjacente; homens, fumantes, entre 20 a 40 anos, HLA-DR4, anticorpos anticelular endoteliais, com depósitos de IgA e IgG em torno da elástica interna, ativação de linfócitos e macrófagos, tromboflebite por trombo parietal; levamizol causa algo semelhante a tromboangeite obliterante, que pode, inclusive, causar isquemia de membros e possível amputação; HIV -> disfunção endotelial, vasculite, pode ate desenvolver aneurisma; Isquemia do Miocárdio Isquemia: Redução ou parada do suprimento sanguíneo em determinado órgão ou estrutura; para ocorrer isquemia deve haver obstrução de 2/3 da luz coronariana. Isquemia relativa temporaria (miocárdica-angina). Paciente com arteriosclerosa coronariana submetido a esforço físico ou emoções fortes, e a energia não cai abaixo do limite critico, sem lesão morfológica. Uma angina do peito mais prolongada está relacionada à necrose/ apoptose de cardiomiócitos isolados, com sobrevivência do estroma conjuntivo vascular. Efeitos da isquemia relativa temporária: 1. Pré-condicionamento isquêmico: maior tolerância, resistência dos cardiomiocitos a episódios posteriores de isquemia, via mudanças adaptativas no metabolismo celular. 2. Formação de vasos colaterais: isquemias e hipóxia temporárias induzem síntese de VEGF, formação de novos vasos que fazem anastomoses com vasos vizinhos. *Deseja-se circulação colateral para paciente com artéria resistentes o suficiente para impedir necrose tecidual; Isquemia relativa persistente do miocárdio (hibernação): obstrução coronariana parcial resultando em disfunção contrátil sem necrose; reversível após revascularização, e quando de longa duração, ocorrem alterações degenerativas e fenótipo de células embrionárias; Isquemia absoluta persistente: oclusao arterial por trombo, sem trombolise terapêutica -> placa ateromatosa com sangramento intraplaca (volumoso), espasmo prolongado, dissecção aguda da coronária; caso consiga fazer a terapêutica necessária, evita-se que ocorra morte celular após obstrução. - Liberação de Adrenalina e Noradrenalina -> ativação do sistema simpático, com vasoespasmo intenso, causando angina e infarto. Mesmo sem necrose, já há complicações -> a falta de função por isquemia já causa angina, nessa área isquêmica com as células não mortas (vivas, porem não funcionantes) há falta de contração e formam gerações de impulsos não sincronizados em diferentes pontos dos ventrículos devido ao aumento do potencial de ação, causando uma fibrilação ventricular, diminuindo a ejeção pela aorta e pode acontecer segundos depois da oclusão arterial (trombose aguda coronariana com fibrilação ventricular). Há 20-40 minutos de sobrevida para as células mais profundas do ventrículo, as mais superficiais, nos cardiomiocitos tem 6 horas ate a revascularização. - As plaquetas, quando maiores, estão mais propensas a formar trombos; determinação genética! - Progressao de isquemia absoluta se ve pela diminuição progressiva de ATP celular 1- Faixa de segurança diminuída -> sem alterações; 2- disfunção celular: células vivas, porem funções comprometidas 3- necrose de 20 a 40 minutos do subendocardio e 6 horas do epicardio. -> Disfunção após poucos minutos, força contrátil diminuída, alteração do potencial das membranas com instabilidade elétrica e arritmias, utilização de tromboliticos (estreptoquinase) para salvar vida do paciente. Reperfusão aumenta sobrevida do miocárdio; após a reperfusao pode ocorrer o fenômeno de stunning, uma disfunção contrátil temporária de 2 a 3 dias. Entre estes 0 e 20 minutos, ocorre perda de ATP, metabolismo anaeróbico, acumulo de agua, sódio, perda de potássio, acidose, edema celular, instabilidade membranosa, mas são lesões reversíveis. Infarto: necrose circunscrita que atinge todas as células (paraquimentosas e estromais), atingindo nervos, cardiomiocitos, artéria, ocorre na isquemia absoluta prolongada. A reação do corpo ao infarto isquêmico do miocárdio é considerada uma reação inata da imunidade. Os cardiomiocitos danificados soltam DAMPs, estimulam os neutrófilos e monócitos e os fibroblastos a produziremcitocinas pró-inflamatórias, que vao ativar fibroblastos e microfibroblastos que vao causar reparo e maturação das células cardíacas. De 4 a 12 horas, tem-se necrose coagulativa, de 12 a 24 horas, há chegada de granulocitos; os macrófagos do secretoma são diferentes; os M1 são pró-inflamatórios, no inicio do infarto, os M2 interagem com fibroblastos, formando secretoma e tem papel reparativo. O auge da degradação da fibrose sem fibroblastos ativos com aumento de M1, que fazem digestão (aumento de MMP) nos dias 4, 5 e 6 dos infartos, dias críticos, já que pode haver rompimento do musculo papilar, rotura do SIV, do miocárdio e ocorrer tamponamento cardíaco. Em fases mais tardias, pode formar aneurisma. As principais complicações do infarto do miocárdio são arritmias, disfunção contrátil, rupturas do miocárdio (m. papilar, septo IV, parede livre), trombos murais e aneurisma ventricular. Reversivel na insuficiência coronária crônica provocando hibernação, irreversível com cicatrizes de múltiplos infartos podendo levar a ICC. A reperfusao pode ser estabelecida por substancia trombolíticas, tromboplastia (com balão) e cirurgia de revascularização. O stunning é a fase de disfunção contrátil e do endotélio temporária associada à reperfusao. Valvulopatias: Dantas/Tessari. Cardiopatias congênitas - Sequelas tardias da operação do coração: um cardiopata congênito continua sendo cardiopata mesmo após a cirurgia pro resto da vida, devido ao remodelamento, à hipertrofia, disfunção miocárdica; ICC, cicatrizes -> focos de arritmia, hipertensão pulmonar. - Tratamento precoce é sinal de gravidade; pior que os que da pra tratar com 2, 3 anos. As doenças cardíacas congênitas tem uma carga, um potencial genético desde antes da concepção, no entanto, poucas são as cardiopaticas congênitas com marcadores identificados. As etapas fundamentais no desenvolvimento normal do coração são: (3° a 8° semana) - diferenciação celular, inicio da multiplicação, morte celular (absorção da aorta direita; se não houver há persistência da aorta direita e síndrome do duplo arco), migração dos grupos celulares, interação entre tecidos adjacentes, associação de células, influencias hormonais, forças mecânicas (atresia das valvas pulmonares). São três as fases distintas: pré-alça, alça e pós-alça; ventrículo único (se parar nessa fase do desenvolvimento, não ocorre divisões dos ventrículos), tronco único (truncus é quando o tronco comum da artéria pulmonar e aorta não se separa e fica um tronco único) Etiopatogenia: cromossômicas, mendelianas (ponto do cromossomo), teratogenicidade e multifatorial; 1. Defeito de um único gene 2. Mutações diferentes podem dar a mesma cardiopatia 3. Uma mesma mutação pode dar cardiopaticas diferentes; - 90% dos fetos cardiopatas não tem fator de risco. Fatores de risco incluem: 1. Doenças metabólicas (como diabetes, onde maior a glicemia, maior o risco) 2. Exposiçao materna a agentes cardioteratogenicos, como drogas (lítio, AINE), infecção. O álcool é responsável pela síndrome alcoolica fetal, a rubéola congênita tem um quatro característico de microcefalia e catarata; canal arterial não fecha (esse divide a circulação fetal com a placenta, “pulmão” do feto), não destrói a musculatura desse canal que comunica pulmonares e aorta (persistência do canal arterial) 3. Presença de auto-anticorpos maternos (fator grave de risco na gravidez): lúpus; - Alguns fatores de risco fetais: suspeita de cardiopatia pelo US, distúrbios do ritmo cardíaco, insuficiência cardíaca, hidropisia fetal não imune, malformações extracardiacas, TN aumentada; *Sindromes: de Down (trissomia do 21), mais frequente cardiopatia; facie plana, atresia duodenal e defeito no septo atrioventricular, com comunicação interventricular; válvula triscupide pode fundir com a mitral, fazendo valva com 5 folhetos (ICC, hipóxia); Sindrome de Patau (trissomia do 13), com dupla via de saída do ventrículo direito; Sindrome de Turner, X0, com hipoplasia do coração esquerdo, coarctação da aorta; 45% tem mal formação cardíaca; trissomia do 18 (Sindrome de Edwards) tem 100% de mortalidade com 100% de CIV; Holt-Oram tem CIA, CIV, hipoplasia do radio e da ulna; Sindrome de Marfan, devido a problema em fibroblasto tem prolapso (frouxidão) da valva mitral, aorta dilatada, displasia valvar grave, cutes lasha; Sindrome de DiGeorge, com deleção de 22q, tem anomalia da face e tronco, aplasia congênita do timo, tetatralogia de Fallot, truncus, CIV; A maioria das cardiopatias não precisa de cirurgia, e a mais frequente é CIV. Um RN cardiopata deve ser imediatamente diagnosticado; pode sofrer consequências graves se não houver diagnostico intrauterino, planejamento de parto adequado, pressa no diagnostico, transporte adequado, boas vagas, podendo chegar a óbito. Suspeita-se de cardiopatia pela anamnese, pelo exame físico. Alguns mecanismos fisiopatológicos: - Shunt E-> D (CIA) - Shunt D-> E - Malformaçoes obstrutivas; No shunt E-D, o sangue, devido à pressão aórtica, vai para o lado D, dilata câmeras direitas, faz congestão pulmonar por hiperfluxo pulmonar; paciente acianótico (DSAV, CIA, CIV); no shunt D-E é mais raro, é drenagem anômala de veias pulmonares, sangue que vem do pulmão volta para a VCS ao invés de ir para AE, pouco sangue oxigenado, diminui saturação, criança cianótica; CIV com alta pressão pulmonar; obstrução do fluxo sanguíneo, hipertrofia ventricular, diltação, ICC. Menor DC, fluxo periférico lentifica, então há maior extração de O2 e o individuo fica roxo por menor captação de O2. Normalmente, a saturação de oxigênio é acima de 95%, abaixo disso, o individuo já enfrenta uma situação de baixa saturação, no entanto, apenas a partir de 85% que começa a ficar cianótico, aparecendo principalmente nos MMII. - Fisiopatologia: tamanho e localização dos defeitos; relação de resistências; pressão pulmonar e função miocárdica (Débito Cardíaco). O hipofluxo pulmonar no RX fica preto, o hiperfluxo pulmonar fica branco. A cardiopatia cianogenica mais comum é a Tetralogia de Fallot. Nela ocorre desvio no septo infundibular com cavalgação da aorta, com uma valva aórtica com conexão biventricular e raiz da aorta logo à direita da raiz da artéria pulmonar, estenose infundíbulo valvar pulmonar; falha no fechamento do septo, com CIV, e uma hipertrofia do Ventrículo Direito que é secundária à CIV. É cianogenica porque pouco sangue entra no pulmão devido à estenose pulmonar, o sangue do lado direito reflui para o lado esquerdo, mistura com o sangue arterial fazendo cianose e shunt D-E. Circulação fetal: No feto, há uma abertura natural entre o AE e o AD chamado forame oval que comunica a aorta e artéria pulmonar, permitindo que o sangue oxigenado que vem da placenta vá do lado direito para o esquerdo, para chegar na aorta onde vai para o restante do corpo; 70% do sangue passa pelo canal arterial, um ducto entre a artéria pulmonar e a aorta que é importante para o feto também para permitir que o sangue venoso, ao invés de ir pros pulmões, não funcionantes, vá para a placenta, onde vai ser oxigenado. São shunts fisiológicos que protegem os fetos de possíveis cardiopatias, tornando-se caminhos alternativos em caso de algum defeito, permitindo que o feto sobreviva dentro do útero. O diagnóstico de um possível fechamento do canal arterial intraútero é, portanto, importante ser diagnosticado precocemente. - CIA: Comunicação InterAtrial. Mais comum nas mulheres, são buracos atriais, normalmente por defeito tipo seio venoso superior (secundum), fossa oval (mais comum), ostium primum. Há complacência do VE e VD influenciada pela RVP O hiperfluxo é compensado durante anos; se a pressão media da artéria pulmonar subir mais que 30 mmHg, pode causar arritmias e dificuldade respiratória; tronco pulmonar abaulado no RX. Indicações cirúrgicas: casos em que houver embolia paradoxal, cianose intermitente, ICC por sobrecarga de VD. - CIV: Comunicação InterVentricular. Perimembranosa; se tiver pressão pulmonar alta, tronco pulmonar dilatado e dilatacamaras esquerdas, por shunt D-E (normalmente é E-D), com hipertrofia do VD. - DSAV: Defeito do septo atrioventricular, com dilatação das 4 camaras, muito comum em Sindrome de Down, com uma valva única de 5 folhetos (mitral + tricúspide), numa forma parcial tem insuficiência mitral com fluxo pulmonar aumentado. - CAP: Canal arterial persistente. O sangue volta para da aorta para a artéria pulmonar; em bebes muito prematuros, em que ainda há o canal arterial, há hiperfluxo pulmonar, alteração do fluxo renal, problemas periféricos, como diluição do pulso; faz-se diagnóstico diferencial com coarctação da aorta. - Síndrome de Eisenmenger (Comum em CIV): aumento do fluxo pulmonar causa vasconstrição das arteríolas pulmonares, havendo hipertrofia da camada muscular média para proteger o pulmão, até o ponto em que essa vasoconstrição das arteríolas pulmonares, com deposição de colágeno, elastina e proteoglicanos torna-se irresversível e faz hipertrofia das arteríolas, e a hipertensão pulmonar fica alta a ponto de fazer shunt D-E (cianogenico); acontece em cardiopatias não tratadas, e o tratamento é transplante cardiopulmonar; clinicamente, vê-se dispneia de esforço, dispneia paroxística noturna, hemoptise, disfunção ventricular direita, síncope, fadiga, estase jugular, cianose, sopros, hepatopatia; no exame físico, observa-se 2° bulha hiperfonética, ve-se fenômeno de Raynaud, artrites, sinais de colagenoses; - Coarctação da aorta: estreitamento ou obstrução do arco aórtico por tecido endotelial proteico para o interior do lúmen; em relação ao canal arterial, pode ser pré-ductal, justa-ductal, pós-ductal; há hipofluxo em MMII, redução dos pulsos femorais, desproporção entre os MMSS e os MMII, hipofluxo renal (rim interpreta esse hipofluxo como hipovolemia e faz HAS); sobrecarga e hipertrofia do VE; relacionado à Sindrome de Turner. Dilatação das colaterais, pulsáteis (mamarias, intercostais), cirurgia por toracotomia lateral, e evitar o stent em crianças; *Na Tetralogia de Fallot pode haver atresia pulmonar, tornando-se canal arterial dependente, pois é única forma de sangue chegar ao pulmão; uma estenose mais leve no Fallot causa shunt E-D, sendo o “pink-Fallot”; músculo embaixo da válvula pode sofrer um espasmo grave na T4F fazendo uma atresia da pulmonar, causando uma cianose grave (emergência pediátrica). Uma crise de hipóxia causa acidose, que estimula quimiorreceptores, aumentando a atividade simpática, com vasoconstrição em alguns órgãos, hiperventilação, auemento da RVP e aumento do shunt D-E, sendo cianogenico; - Atresia pulmonar com SIV integro: obstrução completa do fluxo sanguíneo do VD para a. pulmonar; altamente letal, com VD hipoplásico com mal formação coronária; necessário o forame oval aberto para passar sangue para as camaras esquerdas; sangue chega só pro pulmão com canal arterial persistente; pode estar associado com fístulas coronárias; - Estenose pulmonar: fusão das comissuras, com valva em “Domu”, espessada, hipertrofia do VD, insuficiência tricúspide, dilatação pos-estenotica; cateterismo resolve estenose pulmonar com balão insuflando dentro da artéria pulmonar rasgando a válvula, mas não é possível fazer o mesmo na atresia pulmonar; - Tronco arterial comum (truncus): único vaso emergente, com valva arterial comum; crianças com Síndrome de DiGeorge e folhos de mães diabéticos podem ter; precisa ser operado, o sangue vai para o tronco pulmonar devido a menor pressão resistente, após a cirurgia. - SHCE: Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico. É uma hipoplasia severa das camaras esquerdas. Irrigação das coronárias ocorre por via retrógrada, atresia mitral e aórtica; com má formação extracardíaca associada (Turner); sem o canal arterial, morre (só chega sangue no coração pelo canal arterial); devido a baixo débito cardíaco, pode evoluir para choque cardiogênico. - Atresia tricúspide: shunt D-E; criança cianótica, sangue só passa pela comunicação atrial, se tiver canal arterial aberto ou sangue pulmonar volta para o ventrículo; Transposição das grandes artérias: concordância átrio ventricular sem concordância ventrículo arterial (Aorta no VD e A. pulmonar no VE), cianogênico; existem circulações com pontos de abertura atrial e canal arterial (canal-dependente -> pode-se administrar no feto prostanglandina para que o canal arterial persista). O tratamento é com cirurgia de Jatente (switch arterial). - Síndromes heterotáxicas (situs): problemas na lateralidade (dextrocardia) com duplicação (situs inversus totalis) ou só o coração (Situs inversus sollitus); - Biventricular: sem a presença de átrios ou de valvas atrioventriculares; a cirurgia é corretiva, onde se aproveita os dois ventrículos, e faz-se plastia valvar, apliações/ressecções, Jatente/Senning, Rastelle, anastomose T-T); - Univentricular: a cirurgia é paliativa (Blalock-Tausig, Norwood-> SHCE, Damlis-Jaye-Stansel -> Glen bidirecional -> Fontan); o Fontan faz sangue ir diretamente pro pulmão, ligando VCS direto pro pulmão (cardiopulmonar superficial), tem retorno passivo de sangue, Fontan Extracardiaco! Cirurgia de Rastelli é usada da TGA+EP e no truncus). O primeiro estagio das cirurgias paliativas é garantir fluxo pulmonar ou sistêmico, o segundo estagio (Glenn) reduz trabalho do ventrículo sistêmico e o 3° estagio (Fontan) reduz o trabalho do ventrículo sistêmico e melhora saturação de O2. Cirurgia de Blalock – Taussig é na estenose e atresia pulmonar. Doença de Chagas Dentro do barbeiro, o tripomastigota, no tubo intestinal, vai ao reto do barbeiro onde se diferencia para epimastigota (flagelado). À noite, o barbeiro (triatoma) pica a pessoa, faz cocô que causa uma reação alérgica que leva o coco pra corrente sanguínea através da solução de continuidade da picada. No coração, o epimastigota transdiferencia para amastigota (forma replicativa do Trypanosoma cruzi). O mastigota sobrevive dentro do fagolisossomo e escapa para o citossol; faz a ativação policlonal das céulas B, com anticorpos sem especificidade T. cruzi, tem um delay na resposta imune de CD8 e imunorregulaçao pelos receptores TLR. A transmissão pode ser pela picada do vetor, transfusão de sangue, via transplacentaria e via oral (cana de açúcar e açaí). A fase aguda (1-2 semanas): Há parasitemia e comprometimento dos órgãos (febre, edema, poliadenopatia, hepatoesplenomegalia, perturbações neurológicas). Pode haver edema periorbicular, unilateral e linfadenite satélite (sinal de Romanã), caso a inoculação seja via ocular. O resultado da cultura e de PCR são positivos. De 4 a 8 semanas, surge a fase crônica, com resultado de PCR positivo de 20% a 70% dos casos, com diagnostico baseado em testes sorológicos; pode ter a forma indeterminada (sinais ou sintomas ausentes). 70% a 80% das pessoas tem a forma indeterminada a vida inteira, 20-30% tem progressão da doença através das décadas, na forma determinada tem a cardiomiopatia chagásica. Nesses 80%, caso haja desequilíbrio entre o SI e o Chagas pode desenvolver a forma aguda (motivos de queda do SI: quimioterapia, HIV, etc). No coração, há dilatação das câmeras, ganglionite, neurite e celulite aguda no epicardio. O miocárdio encontre-se infestado de ninhos (pseudocistos) de amastigotas intracelulares, necroses de fibras e reação inflamatória aguda intensa. O parasitismo atinge também tubo digestivo, causa lesões dos plexos intramurais (células de Schwann), periganglionite, perineurite, neurite; SNC -> Encefalite -> comum na reagudização em imunossuprimidos. Na fase crônica, o individuo pode ser sintomático ou assintomático e portador do parasita, que pode estar hibernando nas veias suprarrenal, devido ao fluxo alto de corticoesteroide nessa região, sendo um local de imunossupressão natural. Miocardite chagásica crônica: persistência do parasita no miocárdio (parasitas isolados) causa inflamação crônica persistente, o processo inflamatório causa destruição dos pequenos vasos e focos de necrose; tem autoanticorpos, decorrentes da reação policlonal de células B, contra cardiomioticose células ganglionares do sistema vegetativo, destruindo o SNA; há teorias que dizem que o T. cruzi incorpora DNA no genoma (?). Na microscopia, as mastigotas tem cariótipo muito semelhante à apoptose. Inicialmente tem aderência dos ninhos dos amastigotas, depois evolui para hipertrofia dos cardiomiocitos com fibrose, o coração dilata; ocorre uma fraqueza sacular da a. descendente anterior, com aneurisma na ponta do coração; a gênese do aneurisma é desconhecida; o coração tem geométrica desfavorável, turbilhonamento, disfunção endotelial, ou seja, o coração do chagásico crônico tem formação de trombo nas paredes cardíacas facilitada; complicações cerebrais em cerca de 40%, por focos trombogênicos que causam AVC. O remodelamento e a geometria cardíaca prejudicam a fração de ejeção cardíaca pois aumenta a dilatação cardíaca; - Miocardite crônica fibrosante focal atua com parasitismo muito escasso (miocardite com preferencia para o sistema de condução e o VD), cardiomegalia com dilatação das 4 camaras, aneurisma de ponta, ICC, arritmias; epicardite moniliforme ao longo das artérias coronárias (inflamação crônica fibrosante do tecido gorduroso). Anemia devido a focos inflamatórios. No tubo digestivo, dilatações permanentes de vísceras ocas (megaesôfago, megacolon, megabexiga) Bases fisiopatológicas da miocardiopatia Para que se possa fazer a correta analise das miocardiopatias, afasta-se causas mais comuns de doenças cardíacas que podem levar a acometimento do miocárdio: cardiopatia isquêmica, febre reumática, congênitas, cor pulmonale. Classificam-se em: dilatada, hipertrófica, restritiva, displasia arritmogênica do VD (infiltração fibrogordurosa relacionada à morte súbita). Miocardiopatia dilatada tem origem isquêmica. Etiologicamente, em sequencia, ocorre por causas idiopáticas, substancias toxicas (etilista crônico), infecciosas (nosocomiais, Chagas), endocrinas (hipertireoidismo, hipotireoidismo, feocromocitoma, Cushing), genéticos e desconhecidos (50%), inflamatória (auto-imune, terceira causa mais comum), periparto, hipertensão, nutricional (carnitina, tiamina, selênio), taquicardiomiopatia (FC alta por longos períodos). Coração doloroso, substituição de miócitos por fibrose. Ocorre dilatação das 4 camaras cardíacas (dilatação > hipertrofia); hipertrofia, fibrose + perda de miócitos, redução da contratilidade do VE e VD e tendência à trombose parietal. O quadro clinico é de sincope, Insuficiencia cardíaca; no ECG, há bloqueio de ramo, Fibrilação Atrial, baixa voltagem, ECO: FEVE <45%, aumento das camaras cardíacas, e realização de biopsia miocárdica se há suspeita de miocardite, infiltração; prognostico de mortalidade de 1 ano. Usa-se o realce tardio quando há injuria do miócito, perdendo a integridade da membrana celular, deposição de colágeno, expansão da MEC, o gadolínio acumula nos tecidos com fibrose. Novamente sobre o ECG: pode ser normal; como pode ter inversão de onda T, onda Q indica fibrose extensa do VE, bloqueio do ramo, QRS alargado, taquicardia sinusal ou supraventricular, FA; no RX, área cardíaca muito aumentada (cardiomegalia), área radiopaca pode indicar congestão pulmonar, com as ondas V de Querry nas costelas; na Insuficiencia cardíaca, as principais são a miocardite e cardiopatias isquêmicas, e com ajuda da ressonância magnética, consegue-se ver fibrose e fazer a caracterização tecidual, função, área de infarto, perfusão, angiografia, coronaria. Fibrose de infarto na angina, isquemia, acontece do subendocárdio pro epicardio, as não isquêmicas preservam o endocárdio (miocardites; a sarcoidose, cardiopatia hipertrófica, mostra-se dilatada, com padrão difuso de realce tardio; a cardiopatia isquêmica é transmural. - As miocardites podem ser causadas pelo Coxsackie B em mais de 50% dos casos, protozoários, hipersensibilidade, pos radiação, doenças do colágeno (LES). Chagas: Analise de fibrose na ressonância pré realce tardio; coração hiperemiado inflamado na histologia, na biopsia infiltrado linfoplasmocitário com diversas interleucinas que fazem a inflamação, sendo o responsável pelo contraste na ressonância. Na ressonância, podem se ver aneurismas de ponta e densidade fibrotica na parede cardíaca; na cinética analisa-se função ventricular, realce tardio e edema (por causa dos ninhos de amastigota que ainda incita inflamação nesses pontos). Displasia arritmogênica do VD: genética, taquicardia ventricular (morte súbita), manifestando-se primeiramente pela síncope. No ECG: ondas I negativas nas precordiais, na ECO: aumento da VD. É uma infiltração fibrosa/ gordurosa da parede do VD. Tem etiologia rara; a arritmia ventricular pode, eventualmente, evoluir para uma miocardiopatia dilatada. Miocardiopatia hipertrófica: aumento da espessura do musculo cardíaco, dificultando ejeção do sangue. Pode causar morte súbita. Esse aumento do musculo cardíaco causa obstrução da saída da aorta e a dificuldade sanguínea da saída aórtica e a dificuldade sanguínea para sair do VE, tem sopro sistólico, regurgitamento mitral e aórtico, pode desenvolver, eventualmente, uma miocardiopatia dilatada e ter que fazer transplante. É a doença genética cardíaca mais comum, com incidência semelhante em ambos os sexos; autossômica dominante, com desarranjo de miócitos, fibrose intersticial, mutação em um dos genes que codificam uma proteína do sarcômero: proteína C de ligação à miosina e cadeia pesada da miosina. Uma hipertrofia sem causa, grande espessura (excede em 2 desvios padrões); movimento sistólico dos folhetos de valva mitral e obstrução da da via de saída podem estar presentes; doença com expressão fenotípica muito heterogênea. Quanto maior a quantidade de fibrose, sabe-se que maior as chances de vir a ter morte súbita; a forma mais comum é a septal assimétrica (obstrutiva ou não), pode ter sincope, palpitação, dispneia de esforço, pulso em ponta, pulso jugular com onda a proeminente, impulso ventricular (ictus) aumentado; B4 pode estar presente, manobras que diminiuem a pós-carga criam sopro na via de saída em pé, as que aumentam a pos carga e retorno venoso, como ficar agachado, reduzem o sopro; ECG anormal (inversão da onda T nas derivações precordiais, ondas Q patológicas). Queda de pressão na aorta por obstrução. Na RMC, realce tardio, elevada def espacial, excelente contraste entre cavidade e musculo, pode ser útil para diferenciar CMH de coração de atleta, por melhor avaliar o VE. 30% dos casos evoluem para a fibrilação atrial, insuficiência cardíaca em 10 a 15%, endocardite, valvopatia, e maior mortalidade nos pacientes com a forma obstrutiva. Estratificação por obstrução da via de saída ajuda a identificar esses pacientes. Na clinica, pode haver sincope de esforço em jovens dispneia, dor torácica, arritmias (morte súbita), tromboembolismo sistêmico e disfunção do musculo esquelético. No ECG, pode haver também hipertrofia ventricular, bloqueios de ramo, QT largo. Miocardiopatia restritiva: pode ser decorrente de amiloidose, hemocromatose, sarcoidose, endomiocardiofibrose, com predominância de insuficiência cardíaca direita e disfunção diastólica (restrição), pode estar relacionado com a endocardite de Loeffler. A amiloidose cardíaca deposita proteína amiloide no coração, com diminuição do debico cardíaco e comprometimentos atriais isolados, distúrbios de condução cardíaca. A hemocromatose aumenta a oferta de Fe, devido a distúrbios na absorção gastrointestinal ou transfusões, já que o organismo humano não tem mecanismo para excretar o excesso de ferro. Algumas doenças podem levar à ausência da reabsorção da hemoglobina, como talassemia grave, anemia falciforme. A insuficiência cardíaca, inclusive, é a causa de óbito mais comum na talassemia grave; é reversível com queleção de Fe, porem, o diagnostico é tardio, por causa do desenvolvimento tardio de sintomas e alterações ecocardiográficas; fazendo a quelação, ao menos, evita-se que o paciente tenha miocardiopatia dilatada. T2 do miocárdio pode ser indicador precoce do envolvimento de ferro, antes de alterar fração de ejeção.*Tanto a miocardiopatia hipertrófica quanto a displasia arritmogênica de VD tem causas genéticas; a dilatada e a restritiva são mistas. Nas miocardiopatias o tratamento especifico não é comum, trata-se em geral a IC resultante, com transplante cardíaco. Morte súbita A morte súbita tem causas diversas. Uma delas pode ser a traumática, como em jogos de beisebol em numa luta marcial: o impacto pode causar uma compressão esternocostal no miocárdio, gerando uma instabilidade no potencial de membrana, causando uma fibrilação ventricular (alteração do fluxo de K+ pela membrana celular). Outras causas mais comuns são: cardiomiopatias, doenças coronarianas, arritmogênicas herdadas, embolismo pulmonar, desbalanço metabólico, intoxicação. - Oclusão coronariana pode, devido a uma placa arteriosclerótica, causar fibrilação ventricular e morte súbita. Podem ser silenciosas, sem dor, só com suor e cansaço. Detalhe para o fato: não é infarto, o infarto é so depois de 40 minutos a partir do inicio da trombose coronariana aguda. Pode haver também vasoespasmo intenso causando morte súbita, com uma depressão e refração alteradas, causando fibrilação ventricular. O sistema simpático causa essa vasoconstrição (drogas simpatomiméticas como cocaína e metanfetamina estão bem relacionadas), a alteração do fluxo que causa desequilíbrio elétrico, estimulação adrenérgica e isquemia; induzem ondas T alternadas. Pacientes que já tiveram lesões cardíacas, com ondas QT longas, devem ser protegidos de estresse, raiva potencializa arritmia ventricular. Lesões na ACD, que vasculariza o nó SA e o feixe de Hiss: o AV não funciona mais e o ventrículo ou para ou é gerada sua contração pelo hipoventricular, com assistolia, diminuição da PA, do DC, causando isquemia cerebral; a rotura do musculo papilar pode causar insuficiência mitral grave, aumentando pressão capilar pulmonar, causando congestão e edema pulmonar maciço, com morte súbita, pode ate mesmo borbulhar a boca devido à presença de surfactante. No caso de uma rotura do miocárdio, também possível causa de morte, a drenagem salva o coração. Na dissecção aguda da artéria coronária, sem trombos, medicamentos trombolíticos so pioram o prognostico. Uma endocardite valvar, que pode também causar uma morte súbita, pode ocorrer por um tromboembolismo (séptico). Ponte do miocárdio: em situações normais, as aa. Coronárias estão dentro de um manto de gordura; em cima da a. descendente anterior, tem um grande manto de miocárdio, que é a ponte do miocárdio, que podem, caso haja contração forte, causar morte súbita por isquemia. Controlavel por Beta-bloqueadores. - Mecanismos arritmogênicos: isquemia subendocárdica, aumento da sensitividade a pró-arritmia com estresse da parede, predisposição à cardiopatia, aumento do simpático relacionado com arritmogenicidade (vago pode inibir simpático). - Miocardite viral: reação linfocitária (não granulocitosa) entre as fibras miocárdicas, com pouca necrose e apoptose; pode acontecer em pessoas mais jovens (16, 18 anos); esse mar de linfócitos inundam o coração de interleucina; a inflamação faz instabilidade da membrana (fibrilação ventricular) e faz também lesão da fossa contrátil do miocárdio; se tratado, há sobrevida; a autopsia é importante nesses casos, por poder diferenciar se a morte foi por miocardite viral ou arritmogenia do VD, e então poder definir se é necessário planejamento familiar, ate mesmo colocando um desfibrilador portátil. A doença de Chagas pode fazer morte súbita por insuficiência cardíaca tipo III, com coração dilatado por causa da reação inflamatória fibrotica; o Chagas também pode causar desbalanço parassimpático/ simpático. - Cardiomiopatia hipertrófica idiopática (estenose subaortica idiopática): hereditária, uma das mais frequentes mortes durante o esporte; há um aumento importante da massa do VE (septo IV 1,4x maior que parede livre), hipertrofia assimétrica antero-septal, cavidade ventricular diminuída, deformada em “forma de banana”. Dissecção da aorta pode causar morte súbita, com padrão de dor de infarto (angina); aneurismas no polígono de Willis também; ataque epiléptico esta relacionado à morte súbita devido à aspiração; pode haver arritmia de etiologia cerebral, um cisto coloide pode ocluir saída do liquido, faz uma estase liquorica, dilatação ventricular e morte súbita; pode haver morte também por compressão do centro respiratório no TE. - Cocaina: aumento do simpático, aumenta demanda de O2 pelo miocárdio, fluxo de Ca2+ alterado, prostaciclina reduzida (vasoespasmo), maior produção de vasoconstritor (potente vasoconstritor, vasoespasmo), inibidor do ativador de plasminogenio, necrose da banda de contração. *Atentar para pessoas com predisposição genética, com QT longo ou curto.
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