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SEMIOTÉCNICA NA AFERIÇÃO DOS SINAIS VITAIS Prof° Bruno Barbosa SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA I Histórico “ A atenção especial aos sinais vitais foi defendida desde a antiguidade por Hipócrates como um dos mais importantes dados do exame físico ” Conceito • São funções orgânicas básicas; • Refletem o equilíbrio ou desequilíbrio; • são Importantes dados para o exame físico; • Determinam doenças como: H.A, choque, febre, entre tantas outras; “ São os sinais das funções orgânicas básicas, sinais clínicos de vida, que refletem o equilíbrio ou o desequilíbrio resultante das interações entre os sistemas do organismo e uma determinada doença” Mozachi , Souza , 2007 Perguntas e Respostas Quais as observações mais comuns? • Temperatura(TAX), Pulso(FC), Pressão Arterial(PA), e Freqüência respiratória(FR) O que essas medidas revelam? • Essas medidas revelam a eficácia das funções corporais circulatória, respiratória, renal e endócrina. Em razão de sua importância são denominados sinais vitais. Por que sinais vitais? • Por que são parâmetros regulados por órgãos vitais e revela, o estado funcionante deles. A variação de seus valores pode indicar problemas relacionados com insuficiência ou excesso de consumo de oxigênio, depleção sanguínea, desequilíbrio eletrolítico, invasão bacteriana, etc... Perguntas e Respostas A aferição dos sinais vitais é simples? • Os sinais vitais são uma forma rápida e eficiente de monitorização da condição do cliente ou de identificação de problemas e de avaliação da resposta do cliente a prescrição médica e de enfermagem. Quando verificar sinais vitais. • Na admissão seguir prescrição medica, seguir protocolos antes e depois de administração de medicações que afetam funções vitais na presença de alterações nas condições físicas do cliente, antes e após procedimentos invasivos. Orientações quanto à verificação dos sinais vitais • Os sinais vitais fazem parte do HISTÓRICO DE ENFERMAGEM. • O enfermeiro deve saber ver, compreender, interpretar e comunicar os valores. Equipamento adequado (manguito de obeso, criança,...) • Conhecer faixa normal dos sinais vitais e Conhecer historia clinica. • Minimizar fatores ambientais. • Abordar com calma e cuidadosamente e Demonstrar habilidade. • Informar ao paciente. Sinais vitais principais • Pulso /Frequência Cardíaca; • Pressão arterial; • Temperatura; • Respiração / Frequência Respiratória; Pulso / Frequência Cardíaca Pulso ( Definições) • Após cada batimento cardíaco, o sangue é ejetado do ventrículo esquerdo para a artéria aorta. A pressão e o volume resultam em oscilações em toda extensão da parede arterial. FATORES DE ALTERAÇÕES • Vários são os fatores que provocam a alteração no pulso: • Emoções; • Exercícios físicos; • Alimentação; • Drogas; SEMIOTÉCNICA • Frequentemente é utilizado a artéria radial; • Utiliza-se os dedos indicador e médio; • Apalpar delicadamente sobre a artéria selecionada; • Realizar a contagem mentalmente da frequência cardíaca; • Durante 60 segundos; As artérias TOPOGRAFIA GERAL DOS VASOS • São aproximadamente 53 artérias; 97.000 quilometros de canais; PULSO CAROTÍDEO PULSO RADIAL PULSO BRAQUIAL PULSO POPLÍTEO PULSO PEDIOSO PULSO FEMURAL CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS Ao examinar uma pulsação devemos analisar: • Estado da parede arterial; • Frequência • Ritmo • Amplitude • Comparação FREQUÊNCIA • É necessário contar sempre o número de pulsações durante um minuto, comparando com os batimentos cardíacos. • Normal 60 a 100 bpm � TAQUICARDIA: Aumento da freqüência do pulso acima de 100 batimentos por minuto. � BRADICARDIA: Diminuição da freqüência de pulso, abaixo de 60 bpm. RITMO • É dado pela sequência das pulsações. Quando ocorre uma contração ineficiente do coração, que falha em transmitir a onda de pulso para o local periférico, cria um déficit de pulso. • Se elas ocorrerem a intervalos iguais o ritmo é REGULAR; • Se os intervalos são variáveis , ora mais longos , ora mais curtos, o ritmo é IRREGULAR; AMPLITUDE • É avaliada pela sensação captada em cada pulsação e está relacionada com o enchimento da artéria durante a sístole e seu esvaziamento durante a diástole. • Intensidade com que o sangue bate nas paredes das artéria Classificação • Pulso amplo/magnus; • Mediano; • Pequeno ou parvus; Forte e cheio Fraco e fino - Filiforme. O pulso é tomado onde uma artéria possa ser comprimida levemente contra um osso,com as pontas de dois ou três dedos. ““O examinador O examinador poderpoderáá sentir sentir seu prseu próóprio prio pulso digitalpulso digital”” Nunca com o polegarNunca com o polegar Adulto = 60 a 100 bpm Criança = 80 a 120 bpm Bebês = 100 a 160 bpm Valores NormaisValores Normais Locais de Avaliação • Paciente Consciente • Paciente Inconsciente Paciente Consciente Artérias Radiais, ao nível dos punhos. Vítima Inconsciente: Pulso Carotídeo (Adultos e Crianças só acima de 1 ano) Palpar a cartilagem tireóide e deslizar os dedos lateralmente até sentir o pulso. Vítima Inconsciente: Pulso Femoral O pulso nessas artérias persistirão,mesmo quando a hipotensão e hipoperfusão periférica. Paciente Pediátrico (abaixo de 1 ano) – Pulso Braquial COMPARAÇÃO LADO HOMÓLOGO • Averiguar-se a igualdade ou desigualdade dos pulsos radiais palpando simultaneamente as duas arterias radiais. • A desigualdade favorece a afecções de aorta. PROCEDIMENTO • Lavar as mãos; • Aquecer as mãos antes de tocar no cliente; • Apalpar suavemente a artéria escolhida com dedos indicador e médio; • Sentir as pulsações através da polpa digital; • Contar mentalmente por um minuto; • Utilizar de um relógio de pulso para controlar 1 minuto; • Registrar em ficha controle; • Rubricar , carimbar; Esfigmomanometria / Pressão arterial PRESSÃO ARTERIAL • Está relacionada com o trabalho do coração em relação árvore vascular arterial; Pressão Arterial • O coração bombeia o sangue para os demais órgãos do corpo por meio de artérias. • Quando o sangue é bombeado, ele é "empurrado" contra a parede dos vasos sangüíneos. • Esta tensão gerada na parede das artérias é denominada PRESSÃO ARTERIAL. • Para que o sangue possa circular pelo corpo é necessário que uma bomba (o coração), dê força (pressão) para empurrar este sangue por dentro das artérias. O que é Pressão Arterial? • O coração bombeia o sangue na sístole para o restante do corpo. • As artérias, que recebem o sangue vindo do coração, exercem certa resistência. • A relação entre o volume de sangue ejetado (volume sistólico) e a resistência periférica constituem a Pressão Arterial. RESUMINDO • Quando o coração se contrai para bombear o sangue para o resto do corpo é chamada de PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA ou MÁXIMA. • A pressão do sangue nos vasos quando o coração encontra-se na fase de relaxamento ou “Período de Repouso” é chamada PRESSÃO DIASTÓLICA ou MÍNIMA. Por que controlar a pressão arterial? • Os estudos epidemiológicos mostram que a hipertensão arterial está associada a complicações cardiovasculares, como o acidente vascular cerebral (derrame cerebral), infarto agudo do miocárdio, insuficiência renal crônica e insuficiência arterial periférica. Que a pressão (força) exercida pelo seu coração para empurrar o sangue pelas artérias é igual a 120 milímetros de mercúrio(mmHg) E que a pressão (resistência) que suas artérias estão oferecendo à passagem do sangue é de 80 mmHg. Uma pressão 120 por 80 (120x80) significa: Medição da Pressão Arterial (Método Palpatório) • Permite obter um valor aproximado da Pressão Arterial Sistólica, diminuindo a probabilidade de erros no método auscultatório. Medição da Pressão Arterial (Método Auscultatório) Manguito / Braçadeira Bomba Válvula T u b o d e B o r r a c h a Manômetro Erro mais comum esta na largura inadequada do manguito! ERROS Pressão excessiva do diafragma sobre a artéria. OBSERVADOROBSERVADOR • Inflação excessiva • deflação muito rápida • mãos e equipamentos excessivamente frios INDIVIDUO / AMBIENTE •• POSIPOSIÇÇÃO SENTADAÃO SENTADA •• DECDECÚÚBITO LAT. ESQ PARA BITO LAT. ESQ PARA GESTANTES.GESTANTES. •• PALMA DA MÃO PARA CIMAPALMA DA MÃO PARA CIMA •• COTOVELO LIGEIRAMENTE COTOVELO LIGEIRAMENTE FLETIDOFLETIDO •• EM PEM PÉÉ-- –– CALMOCALMO –– TEMPERATURA TEMPERATURA AGRADAGRADÁÁVELVEL –– AUSÊNCIAS DE AUSÊNCIAS DE RURUÍÍDOSDOS 1. Explicar o procedimento ao paciente e peri 2. Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. 3. Evitar bexiga cheia. 4. Não praticar exercícios físicos 60 a 90 minutos antes. 5. Não ingerir bebidas alcoólicas, café ou alimentos e não fumar 30 minutos antes. 6. Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. 7. Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito. 8. Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço intercostal), apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. 9. Solicitar para que não fale durante a medida. 1. Explicar o procedimento ao paciente e peri 2. Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. 3. Evitar bexiga cheia. 4. Não praticar exercícios físicos 60 a 90 minutos antes. 5. Não ingerir bebidas alcoólicas, café ou alimentos e não fumar 30 minutos antes. 6. Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. 7. Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito. 8. Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço intercostal), apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. 9. Solicitar para que não fale durante a medida. Preparo do Paciente para a Medida da PA 1. Medir a circunferência do braço do paciente. 2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço. 3. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm. 4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial. 5. Estimar o nível da PAS (palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida). 6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio sem compressão excessiva. 7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mm Hg o nível estimado da pressão sistólica. 8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mm Hg/s). 1. Medir a circunferência do braço do paciente. 2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço. 3. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm. 4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial. 5. Estimar o nível da PAS (palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida). 6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio sem compressão excessiva. 7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mm Hg o nível estimado da pressão sistólica. 8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mm Hg/s). Procedimento de Medida da PA 9. Determinar a PS na ausculta do primeiro som, que é um som fraco seguido de batidas regulares, e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação. 10. Determinar a PD no desaparecimento do som 11. Auscultar cerca de 20 a 30 mm Hg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. 12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PS no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero. 13. Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas. 14. Informar os valores de PA obtidos ao paciente. 15. Anotar os valores e o membro. 9. Determinar a PS na ausculta do primeiro som, que é um som fraco seguido de batidas regulares, e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação. 10. Determinar a PD no desaparecimento do som 11. Auscultar cerca de 20 a 30 mm Hg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. 12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PS no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero. 13. Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas. 14. Informar os valores de PA obtidos ao paciente. 15. Anotar os valores e o membro. Procedimento de Medida da PA (cont.) Circunferência do braço (cm) Circunferência do braço (cm) Denominação do manguito Denominação do manguito Largura da bolsa (cm) Largura da bolsa (cm) Comprimento da bolsa (cm) Comprimento da bolsa (cm) ≤ 10≤ 10Recém-nascidoRecém-nascido 44 88 11-1511-15CriançaCriança 66 1212 16-2216-22InfantilInfantil 99 1818 20-2620-26Adulto pequenoAdulto pequeno 1010 1717 27-3427-34AdultoAdulto 1212 2323 35-4535-45Adulto grandeAdulto grande 1616 3232 Dimensões da Bolsa de Borracha para Diferentes Circunferências de Braço em crianças e adultos SituaSituaççõesões EspeciaisEspeciais de de MedidaMedida dada PAPA CriançasCrianCrianççasas • A medida da PA em crianças é recomendada em toda avaliação clínica, empregando-se manguito com bolsa de borracha de tamanho adequado à circunferência do braço. •• A medida da PA em crianA medida da PA em criançças as éé recomendada em toda recomendada em toda avaliaavaliaçção clão clíínica, empregandonica, empregando--se manguito com bolsa de se manguito com bolsa de borracha de tamanho adequado borracha de tamanho adequado àà circunferência do bracircunferência do braçço.o. IdososIdososIdosos • Na medida da PA do idoso, existem três aspectos importantes: maior freqüência de hiato auscultatório, pseudo-hipertensão e a hipertensão do avental branco. •• Na medida da PA do idoso, existem três aspectos importantes: Na medida da PA do idoso, existem três aspectos importantes: maior freqmaior freqüüência de hiato auscultatência de hiato auscultatóório, pseudorio, pseudo--hipertensão e hipertensão e a hipertensão do avental branco.a hipertensão do avental branco. GestantesGestantesGestantes • Recomenda-se que a medida seja feita na posição sentada.•• RecomendaRecomenda--se que a medida seja feita na posise que a medida seja feita na posiçção sentada.ão sentada. VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS • Idade - em crianças é nitidamente mais baixos do que em adultos • Sexo - na mulher é pouco mais baixa do que no homem, porém na prática adotam-se os mesmos valores • Raça - as diferenças em grupos étnicos muito distintos talvez se deva à condições culturais e de alimentação. • Sono - durante o sono ocorre uma diminuição de cerca de 10% tanto na sistólica como na diastólica • Emoções - há uma elevação principalmente da sistólica VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS • Exercício físico - provoca intensa elevação da PA, devido ao aumento do débito cardíaco, existindo curvas normaisda elevação da PA durante o esforço físico. (testes ergométricos). • Alimentação - após as refeições, há discreta elevação, porém sem significado prático. • Mudança de posição - a resposta normal quando uma pessoa fica em pé ou sai da posição de decúbito, inclui uma queda da PA sistólica de até 15 mmHg e uma leve queda ou aumento da diastólica de 5 a 10 mmHg. Pode ocorrer hipotensão postural (ortostática), que se acompanha de tontura ou síncope; as três causas mais comuns da hipotensão ortostática: depleção do volume intra-vascular, mecanismos vaso-constrictores inadequados e efeito autônomo insuficiente sobre a constrição vascular. ClassificaçãoClassificação ÓtimaÓtima NormalNormal LimítrofeLimítrofe Hipertensão Estágio I Hipertensão Estágio I Hipertensão Estágio IIHipertensão Estágio II Hipertensão Estágio III Hipertensão Estágio III Hipertensão Sistólica isoladaHipertensão Sistólica isolada PAS (mmHg)PAS (mmHg) < 120< 120 < 130< 130 130-139130-139 140-159140-159 160-179160-179 ≥ 180≥ 180 ≥ 140≥ 140 PAD (mmHg)PAD (mmHg) < 80< 80 < 85< 85 85-8985-89 90-9990-99 100-109100-109 ≥ 110≥ 110 < 90< 90 O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio. O valor mais alto de sistO valor mais alto de sistóólica ou diastlica ou diastóólica estabelece o estlica estabelece o estáágio do quadro gio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sisthipertensivo. Quando as pressões sistóólica e diastlica e diastóólica situamlica situam--se em categorias se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificadiferentes, a maior deve ser utilizada para classificaçção do estão do estáágio.gio. Classificação da PA (>18 anos) PRESSÃO DIFERENCIAL • Pressão Arterial Convergente: PS E PD = estão próximas (ICC, DERRAME PLEURAL) 200/190mmHG • Pressão Arterial Divergente: PS E PD = estão afastadas (insuf. Aortica, arteriosclerose) 110/40 mmHg Observações • Na dúvida, ou sendo necessário repetir a verificação, esvaziar completamente o manguito antes de fazer novamente a medida; • Além de anotar os valores da sistólica e diastólica é recomendado anotar a posição do paciente e o braço em que foi realizado a medida. TEMPERATURA CORPORAL TEMPERATURA • Temperatura corporal é o equilíbrio entre a produção e a perda de calor do organismo, mediado pelo centro termo-regulador. Pode ser verificada na região: AXILAR, INGUINAL, BUCAL OU RETAL. • Os seres humanos são homeotérmicos , seu organismo é capaz de regular sua temperatura corporal. Perda de calor pode ser por: • Radiação: a transferência do calor de uma superfície para a superfície de outro sem o contato real, o sangue flui dos órgãos centrais levando calor para pele e vasos sanguíneos. • Condução : a transferência do calor por contato direto – o uso de bolsa de gelo. • Convecção: a é a transferência do calor para longe do corpo por movimentação do ar – ventilador • Evaporação: a transferência da energia do calor quando o liquido é transformado em gás, diariamente perdemos de 600 a 900ml pela pele e pulmões – perda insensível. Conjunto de sinais e sintomas que determinam a Febre • 1º fase – tremores, calafrios e sente-se fria. • 2º fae – temperatura maior, sem calafrios, a pessoa sente quente e seca. • 3º fase – inicia-se as respostas de perda de calor, a pele fica quente e ruborizada (vasodilatação). • Aumento da FC é uma resposta fisiológica do corpo pelo gasto metabólico dos tecidos. Aumentou FC = Suspeitar de FEBRE!!! Sinais e sintomas tonteira, confusão, delírio, sede, náuseas, câimbras, distúrbios visuais, pele quente e seca. Temperatura superior a 40,5º produz lesão em células e órgãos. Valores da temperatura • Temperatura axilar: 35,5 a 37 °C, com média de 36 a 36,5 °C. • Temperatura bucal: 36 a 37,4 °C. • Temperatura retal: 36 a 37,5 °C, isto é, 0,5 °C maior que a axilar. Corpo Coluna de Mercúrio Bulbo Fatores que alteram a temperatura corporal Atividades físicas Fatores Emocionais Distúrbios da Glândula Tireóide Alimentação Ambiente Vestuário Efeito da ovulação sobre a temperatura Medicamentos Doenças LOCAIS DE MENSURAÇÃO • A temperatura corporal normal pode variar de 36,5°C ( graus Celsius) a 37,2° C. • AXILAR (podem apresentar 0,3 a 0,6°C mais baixas oral ou retal); • ORAL (podem ser medida pela boca usando o termômetro vidro, termômetro digital ) • RETAL (tendem ser 0.6 °C mais altas do que oral) • CENTRAL(realizada com sensor, no conduto auditivo, variável em 0,6 ) TIPOS DE TERMÔMETROS Terminologias • Febre /Pirexia : aumento patológico da temperatura corporal. • Hipertermia : elevação da temperatura do corpo ou de uma parte do corpo acima do valor normal. • Hipotermia : redução da temperatura do corpo ou de uma parte do corpo abaixo do valor normal. • Normotérmico/Apirexia : temperatura normal MENSURAÇÃO Material: • Bolas de algodão; • Álcool 70%; • Termômetro digital, coluna de mercúrio, sensor Procedimento: • Lavar as mãos; • Explicar o procedimento para cliente; • Limpar o termômetro com auxilio do algodão com álcool 70%; • Colocar o termômetro na região selecionada; • Deixar e retirar após 3 a 5 minutos em média; • Realizar a leitura; • Balançar até que a coluna de mercúrio desça a de 35ºC • Anotar em ficha de controle do cliente; • Rubricar, carimbar CONTRA INDICAÇÕES • Não utilizar do método oral em crianças, clientes agitados; • Em caso de uso retal manter um termômetro somente para essa via e preferencialmente uso exclusivo do cliente; Efeito da ovulação X Temperatura : Hormônio folículo estimulante ( FSH ) Hormônio Luteinizante ( LH) Estrogênio e Progesterona Aumento da temperatura basal corpórea 1 grau1 grau Respiração / Frequência Respiratória RESPIRAÇÃO • Envolve sistema cardiovascular; • Ocorrem trocas gasosas entre o organismo e o meio; • Respiração= celular; • Ventilação= entrada e saída; Respiração • É a entrada de oxigênio na Inspiração e eliminação de dióxido de carbono pela Expiração. • Finalidade: Troca gasosa entre o sangue e o ar dos pulmões. AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO Frequência – movimentos respiratórios por minuto. Caráter – superficial e profundo. Ritmo – regular ou irregular. COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO � CIANOSE � INQUIETAÇÃO � DISPNÉIA � SONS RESPIRATÓRIOS ANORMAIS FREQUÊNCIA VARIA COM A IDADE BEBÊ : 30 – 60 movimentos respiratórios por minuto, (mrpm/irpm). CRIANÇA : 20 – 30 movimentos respiratórios por minuto. ADULTO : 12 – 20 movimentos respiratórios por minuto. Alterações dos padrões respiratórios APNÉIA – parada respiratória. BRADIPNÉIA – respiração lenta. TAQUIPNÉIA – respiração rápida. DISPNÉIA – respiração difícil, que exige esforço aumentado e uso de músculos acessórios ORTOPNÉIA: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição NORMOP Aferindo a Freq.Respiratória • MATERIAL • Relógio com ponteiro de segundos • Papel e caneta para anotações • TÉCNICA • Lavar as mãos • Orientar o paciente quanto ao exame • Não deixar o paciente perceber que estão sendo contados os movimentos • Contagem pelo período de 1 minuto • Lavar as mãos no término • Anotar no prontuário
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