Exames Propedêuticos de Avaliação do Sistema Cardiorrespiratório

Prévia do material em texto

Exames Propedêuticos de Avaliação do Sistema Cardiorrespiratório
Exame do Aparelho Cardiovascular é realizado seguindo-se os passos propedêuticos de inspeção, palpação e ausculta.
Inspeção
Na inspeção da região precordial devemos observar:
Abaulamentos em causas extracardíacas: obscessos, tumores, patologias da coluna vertebral. Em causas cardíacas: aneurismas, hipertrofias ventriculares.
Retrações: as causas mais encontradas são em cicatrizes de toracotomia e as lesões do terço inferior do esterno.
Pulsações anormais: as causas são em hipertrofias ventriculares, dilatações da aorta ou da artéria pulmonar, aneurismas ventriculares, tumores superpostos da aorta.
Ictus cordis: é o choque da ponta do ventrículo esquerdo na parede torácica. Deve-se inicialmente observar visualmente o ictus, para dar início a palpação.
Palpação
 O precórdio deve ser palpado inicialmente em toda a sua extensão, com a mão espalmada e após as regiões circunvizinhas. Após analisar o ictus em particular, utilizando o dedo indicador e médio.
Ictus cordis: com a palpação determinar sua localização, extensão, intensidade e mobilidade.
Frêmito Catáreo: sensação de rastejo percebido na palpação e constitui o sopro cardíaco orgânico, de média e grande intensidade. Em seu exame estudaremos: Sede, local de palpação – Tempo, em que ciclo cardíaco aparece – Intensidade.
Choque Valvar: sensação de impacto produzido pelo fechamento das valvas cardíacas. Pode ser percebido após exercícios, emoções e nas crianças
Atrito Pericárdico: é a sensação de atrito sob a mão do examinador. Localizado mais à esquerda do precórdio, embora possa ser difuso.
Ritmo de Galope: As causas mais comuns são em miocardiopatias, cardiopatia isquêmica e lesões orovalvares. E ainda em hipertensão arterial, estenose aórtica.
Pulsações anormais: devido à discinesia do ventrículo.
Ausculta
Deve ser feita com o paciente em várias posições: decúbito dorsal, lateral, sentado, em pé e de cócoras. Deve-se realizar manobras respiratórias a fim de ouvir melhor os sons cardíacos.
Focos de ausculta:
Mitral (FM) - na sede do ictus.
Aórtico (FAo) - no 2º espaço intercostal direito, linha paraesternal.
Aórtico Acessório (FAA) – no 3º espaço intercostal esquerdo, linha paraesternal.
Pulmonar (FP) - no 2º espaço intercostal esquerdo, linha paraesternal.
Tricúspide (FT) - na base do apêndice xifóide 
Ritmo: Irregular em caso de arritmia cardíaca seja por fibrilação atrial ou extra-sístoles freqüentes.
Frequência: Número de batimentos cardíacos no intervalo de um minuto
Taquicardia em emoções, esforço físico e patologias como nas síndromes hipercinéticas.
Bradicardia em atletas -em forma fisiológica- e nas patologias cardíacas como na doença do nó sinusal.
	Bulhas Cardíacas: Resultados das vibrações produzidas pelo ciclo cardíaco. Muitas são inaudíveis, por sua baixa intensidade, sendo necessário o uso do fonocardiograma.
Exame do Aparelho Respiratório é realizado seguindo-se os passos propedêuticos de inspeção, palpação percussão e ausculta. A avaliação é feita com o tórax desnudo, sempre comparando as hemipartes e parte superior com a inferior.
Inspeção
Temos dois tipos de inspeção do tórax:
Inspeção Estática: 
Observar as condições da pele, pelos e sua distribuição. Especial atenção deve ser dada ao formato do tórax. A forma do tórax apresenta variações em relação a idade, sexo e biótipo. A sua avaliação deve ser feita observando alterações no diâmetro anteroposterior ou transverso. Também se deve avaliar o dorso. A partir de certa distância verificar deformidades da coluna vertebral.
Existem alguns formatos de tórax que são característicos de certas patologias: 
O tórax em tonel é aquele em que o diâmetro anteroposterior iguala-se ao transversal. Esta relacionado com as doenças pulmonares obstrutivas crônicas, como bronquite e enfisema.
O tórax infundibuliforme, há uma depressão mais ou menos acentuada ao nível do terço inferior do esterno. Pode ser congênito ou adquirido.
No tórax em peito de pombo, nota-se uma saliência do esterno com o formato do peito de um pombo. Esta relacionado com a Asma.
Observar também a presença de abaulamentos, retrações e cicatrizes, bem como qualquer outra lesão localizada no tórax.
Inspeção Dinâmica: Observar a dinâmica respiratória. Verificar a freqüência respiratória, tipo respiratório, ritmo, expansibilidade torácica, tiragem, o uso de músculos respiratórios e o tempo expiratório forçado, para avaliar o padrão respiratório. Para controlar a freqüência respiratória, sugere-se simular o controle de pulso, ao mesmo tempo em que se visualiza o tórax, para que o paciente não perceba que esta sendo observada a sua respiração, o que levaria a alterações. O padrão respiratório normal para o adulto é denominado eupnéia e corresponde a movimentos regulares da respiração a uma freqüência de 16 a 20mpm.
Palpação
Na palpação faz-se o exame de alterações cutâneas, subcutâneas, ósseas, articulares, musculares e ganglionares. Atenção as contraturas musculares, sensibilidade cutânea, adenomegalias e enfisema subcutâneo. A utilização dos músculos acessórios também pode ser observada.
A expansibilidade torácica pode ser mais bem avaliada na palpação do que na inspeção, utilizando manobras como a de Ruault.
A Toracometria, medida do perímetro torácico, na altura dos mamilos, em expiração e inspiração forçadas, também deve ser feita. A diferença normal entre essas duas medidas deve ser de 6 a 8 centímetros.
Também é avaliada na palpação as vibrações, como o Frêmito Toracovocal (FTV), palpação metódica com a palma das mãos e dedos, enquanto o paciente repete o numero “33”, a cada mudança da posição da mão. Ainda o Frêmito Brônquico - expressão palpatória dos fenômenos de estreitamento brônquico e corresponde a roncos e sibilos da ausculta - e o Frêmito Pleural, tradução palpatória do atrito pleural. Bem como Crepitações do Enfisema Subcutâneo, Pulsações Torácicas anormais e Flutuações de Processos Infecciosos Parietais ou em casos de Empiema de necessidade.
Percussão
Percussão digito-digital: Apoiar as duas falanges distais do dedo médio de uma das mãos, com leve pressão em cada espaço intercostal, e percutir com movimentos rápidos e leves, por duas vezes, com o dedo médio ou indicador da outra mão sobre a segunda falange ou articulação interfalangeana distal. De preferência, a percussão deve ser feita com o paciente sentado ou em pé. Percutir as faces anterior, posterior e laterais do tórax, de cima para baixo, comparando-as bilateralmente. Som normal é claro, atimpânico; Região precordial apresenta zona de macicez. Espaço de Traube tem som claro, timpânico.
Percussão Anormal: Som claro timpânico= pneumotórax; Hipersonoridade= enfisemapulmonar; Submacicez e macicez= derrame pleural livre ou septado, pneumonia, atelectasia etc.
Ausculta
Técnica: Pode ser feito com o ouvido em contato direto com o tórax ou com a utilização do estetoscópio biauricular. Deve ser feita em ambiente silencioso, e com grande atenção do avaliador. Preferencialmente, o paciente deve estar sentado, ou ter sido mobilizado antes da ausculta, quando esta for feita com paciente deitado.
Ausculta normal: 
Murmúrio vesicular (MV): ruído suave de insuflação, durante a inspiração e expiração. Zonas em que está diminuído: região precordial, projeção do fígado, regiões com acúmulo de gordura (mamas) ou sobre ossos.
Respiração Brônquica: Escutada na laringe, traquéia e ao nível da sétima vértebra cervical. Auscultada na inspiração e expiração. São conservados sons de alta freqüência. 
Relação inspiração/expiração – para cada 5 de inspiração, existem 2 de expiração.
Cornagem ou estridor: Ruído produzido pelas estenoses de traquéia e escutado próximo do doente, sem o auxílio do estetoscópio.
Ausculta próxima à boca: normalmente escuta-se um ruído aspirativo na inspiração e outro, rude e mais ou menos suave, na expiração.
Alterações do MV:
Diminuição difusa: enfisema, obesidade.
Diminuição localizada: atelectasias,pneumonias, derrame pleural, pneumotórax, decúbito lateral.
Aumento difuso: normal em crianças.
Aumento localizado: geralmente encontrado em áreas de hiperventilação.
MV rude: irritação brônquica, ou nas grandes dispnéias
MV prolongado na expiração: nas síndromes de obstrução brônquica.
Ruídos Adventícios:
Roncos – acúmulo de secreções difusas pulmonares.
Sibilos – decorrentes de espasmo, estenose ou presença de secreção nas vias aéreas. Auscultado durante ou ao final da expiração.
Estertores – som ruidoso, auscultado em bases pulmonares durante ou ao final da inspiração.
Crepitantes – pneumonia, fibrose intersticial, na insuficiência cardíaca, bronquiectasias.
Bolhosos – passagem de gás através de um segmento brônquico com secreção fluida em seu interior. Insuficiência cardíaca com edema intersticial.
Atrito pleural – pode ser auscultado tanto na inspiração como na expiração. Aumenta com as respirações amplas.
Sopros – são localizados e podem ser comparados quando se sopra dentro de uma garrafa vazia ou através de um tubo. Tuberculose, pneumonias graves.
Ausculta da Tosse:
Tosse produtiva: geralmente associada a roncos ou estertores bolhosos.
Tosse seca: geralmente associada a doenças cardíacas.
Tosse forçada: só acontece após um esforço inspiratório e expiratório, sendo então acompanhada por sibilos.
Tosse discreta ao final da expiração: pode tornar audíveis estertores crepitantes até então não percebidos.
Ausculta da expiração forçada:
Instrui o paciente para realizar expiração forçada com a boca aberta e após inspiração completa. Pode-se observar em paciente com obstrução brônquica, a presença ou piora de sibilos polifônicos.
Referência: Manual do Exame Clínico / 13. Ed. – Cultura Médica 2003