Aula 9 Anemia na Gestação [Modo de Compat ibilidade]

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Anemias na Gestação
Profa. Marília Alfenas
Universidade Federal de Ouro Preto – Escola de Nutrição
Anemia
� Condição na qual a concentração de
Hemoglobina (Hb) no sangue é baixa devido
à carência de um ou mais nutrientes
essenciais, dentre eles, o ferro, a vitamina
B12 e o ácido fólico.
Causas de Anemias na Gestação
� Produção diminuída de hemácias
- Produção diminuída de hemoglobina
- Ferro: Anemia Ferropriva
- Globina: talassemias
- Alteração na síntese de DNA 
Folato e B12: Anemia Megaloblástica
� Aumento na perda de hemácias
� Aumento na destruição de hemácias 
Volume dos
Elementos 
Sanguíneos 
(mL)
Não Grávidas Grávidas
(Semanas) 
20 30 40
Plasma 2.600 3.150 3.750 3.600
Eritrócitos 1.400 1.450 1.550 1.650
Sangue Total 4.000 4.600 5.200 5.250
Anemia Megaloblástica
� a medula óssea produz menor quantidade de 
hemácias, hemácias gigantes (“mega”) e imaturas.
Causas:
� desequilíbrio no crescimento e divisão celular 
(defeito na síntese de DNA) devido à carência de 
vitamina B12 ou de ácido fólico no organismo. 
� B12 e Folato: importantes para a síntese de DNA e 
responsáveis pela eritropoiese. 
- células polimorfonucleares 
(hipersegmentação nuclear de 
neutrófilos) e hemácias 
macrocíticas
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Sinais
� Leucopenia moderada ( leucócitos)
� Trombocitopenia leve ( plaquetas)
� Elevação da desidrogenase lática (LDH)
� Defeitos no tubo neural
� Língua lisa (em porcelana)
� Hemorragia na pele e mucosas
� Emagrecimento
Sintomas (anemia grave)
- Fadiga
- Respiração curta
- Anorexia
- Dores generalizadas
- Vômito
- Parestesia
- Cefaléia
- Diarréia
Vitamina B12
� Envolvida na síntese de bases nitrogenadas e, 
consequentemente, de DNA e RNA.
� Envolvida na eritropoiese, na síntese da bainha de mielina
- Desmielinização das células nervosas (difusa e 
progressiva) possivelmente associada à 
impossibilidade de síntese de metioninametioninametioninametionina ou pelo 
acúmulo de homocisteínahomocisteínahomocisteínahomocisteína tóxica ao SN.
� Envolvido na conversão da homocisteína em metionina
(homocisteína elevada no sangue: risco DCV)
� Lesão hematológica idêntica à produzida pela 
deficiência de folato.
� Pela falta de vitamina B12 ou ácido fólico não há síntese de 
timina. Os cromossomos não se duplicam e portanto não há 
divisão celular.
� A suplementação de folato pode reverter o quadro de 
anemia megaloblástica por deficiência de B12, mas 
não melhora os sintomas neurológicos provocados pela 
deficiência dessa vitamina.
Folato
� Envolvido na síntese de purinas e pirimidinas e 
de ácidos nucleicos.
� Vital para a divisão celular.
� Envolvido no metabolismo das proteínas
Recomendação dietética de folato: 
� 600 µg/d (gestação) 
� 500 µg/d (lactação) - A deficiência de folato é frequentemente precipitada pela reprodução, uma vez que os 
requerimentos são elevados durante a gravidez e 
lactação.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
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Fontes alimentaresFontes alimentaresFontes alimentaresFontes alimentares::::
� levedo de cerveja,
� fígado de boi, 
� Vegetais verde-escuro, espinafre cozido, feijão 
branco, brócolis, germe de trigo, laranja, repolho 
cru, 
� alimentos fortificados.
Suplementação MedicamentosaSuplementação MedicamentosaSuplementação MedicamentosaSuplementação Medicamentosa::::
� 400 µg/dia mulheres em idade fértil (OMS)
� 5 mg/dia após a 20ª sem de gestação (juntamente 
com o sulfato ferroso)
� 4 a 5 mg em gestantes com história pregressa de 
filho com DTN (1 mês antes e 2 meses após a 
concepção).
Fontes alimentares de B12
� leite e derivados, carnes em geral, vísceras 
(fígado, coração, rins) frutos do mar 
(mexilhões, ostras), embutidos e ovos.
� Atenção especial às gestantes vegetarianas 
estritas
� Absorção de B12 necessita do “FI” produzido 
no estômago.
Anemia Ferropriva
Hemoglobina: tetrâmero formado por 4 
cadeias de globina unidas a 4 grupos heme, 
cada um contendo um átomo de ferro
Hemácia: água, íons, enzimas, glicose, 
hemoglobina (1/3 do peso).
Globina
Aspectos Epidemiológicos
� 30 a 35% da população mundial (2,2 bilhões);
� ~ 50% das gestantes, principalmente nos 
países em desenvolvimento (WHO, 2001);
� Índia: 88% das gestantes e 74 % de não-
gestantes;
� América Latina e Caribe: 40% 
das gestantes; 
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Significância em Saúde Pública
Prevalência de anemia
� Problema LEVE de Saúde Pública: 5,0 l 20,0%
� MODERADA : 20,0 l 40,0%
� GRAVE : ≥ 40,0%
Anemia Ferropriva na Gestação
Causas: 
� elevada necessidade deste mineral;
� baixas reservas pré-concepcionais de ferro;
� baixo consumo dietético de ferro;
� ajustes metabólicos insuficientes ;
� parasitoses intestinais.
As necessidades de Ferro estão elevadas 
na gestação devido a:
� expansão da massa eritrocitária materna;
� produção da Hb fetal a partir do ferro 
materno;
� desenvolvimento fetal, da placenta e do 
cordão umbilical;
� compensação das perdas por ocasião do 
parto e puerpério;
� constituição da reserva fetal.
SINAIS*
� Palidez cutânea e de 
mucosas
� Unhas côncavas com 
estrias longitudinais
� Esclerótica azulada
� Língua em porcelana e 
bordas brilhantes
� Astenia (músculo: 
elevado índice de 
utilização de O²)
� Edema
SINTOMAS*
� (Malácia)
� Fadiga
� Anorexia
� Apatia
� Dispnéia aos 
esforços
� Parestesia
� Cefaléia
� Irritabilidade
*(Hb<6g/dL)
REPERCUSSÕES DA ANEMIA 
GESTACIONAL PARA A DÍADE 
MÃE/FILHO
Repercussões da anemia para a 
gestante:
� redução da Hb;
� diminuição das ferroenzimas, comprometendo 
a respiração mitocondrial e o metabolismo 
energético;
� redução da síntese de catecolaminas, levando a 
sintomas de irritabilidade, fadiga e apatia;
� estomatite angular, glossite, esofagite e unhas 
fracas;
� anorexia e redução da acidez gástrica.
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Repercussões da anemia para a 
gestante:
� redução da produção de energia no sistema 
muscular, resultando em inatividade física e 
hipotonia muscular . 
� estresse cardiovascular (baixa saturação de 
O2).
� redução na imunidade celular. 
� baixas reservas para compensar as perdas 
pós-parto.
� aumento da mortalidade materna por 
complicações obstétricas.
Repercussões da anemia para o 
concepto
� CIUR
� Prematuridade.
� Baixo peso ao nascer (BPN).
� RN com baixos estoques de ferro (mais 
susceptíveis á infecção)
� Aumento da mortalidade perinatal.
Recomendações Nutricionais de FerroRecomendações Nutricionais de FerroRecomendações Nutricionais de FerroRecomendações Nutricionais de Ferro
� Mulheres em idade reprodutiva não 
gestantes: 10 mg/dia
� Gestantes: 27 mg/dia
� Gestantes adolescentes: 27 mg/dia
Fonte: IDR, 2004
� 1º trimestre: cessa a menstruação; a demanda 
do feto é ainda pequena; a expansão da massa 
eritrocítica ainda não iniciou (“proteção” 
contra anemia)
� No fim do 3º trimestre, os requerimentos 
aumentam para 4 a 6 mg/dL.
� Capacidade medular máxima de manipulação 
diária de ferro: 50 mg.50 mg.50 mg.50 mg.
Destino do ferro no organismo:
Hemoglobina - 65-70% 
Mioglobina - 10 %
Heme-enzimas e não-heme enzimas
Ferritina
Hemossiderina
Transferrina
Ferro
3-4g
Funções de Funções de Funções de Funções de 
armazenagemarmazenagemarmazenagemarmazenagem
Funcões Funcões Funcões Funcões 
metabólicasmetabólicasmetabólicasmetabólicas
Compostos de Armazenagem de Fe
� - Ferritina (solúvel) (70 a 80%) 
- Hemossiderina (insolúvel)
(medula óssea, fígado, músculo esquelético 
e baço).
� Transferrina: proteína que transporta a 
maior parte do ferro 
0,1% do ferro corporal total está ligado à 
transferrina e lactoferrina e adentra as células 
ligada a um receptor de transferrina.
Transferrina: váriossítios de ligação do ferro
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� CAPACIDADE DE LIGAÇÃO DO FERRO (TBIC) 
se refere à quantidade de ferro que a 
transferrina poderá se ligar.
Durante a gravidez há aumento de 50% na TIBCDurante a gravidez há aumento de 50% na TIBCDurante a gravidez há aumento de 50% na TIBCDurante a gravidez há aumento de 50% na TIBC
� SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA (Tsat)
se baixa, indica que existem muitos sítios livres 
para ligação do ferro.
� Tsat = (Conc. Ferro Sérico/TBIC) x 100
Fe
Fe Fe
Fe
Fe
Fe
Anemia
� Hemoglobina
� Ferritina
� Transferrina
� TBIC (Capacidade de ligação do ferro)
� Tsat (Saturação de Transferrina)
� Receptores de Transferrina
� Aumento da protoporfirina eritrocitária
Federação Brasileira de Ginecologia e 
Obstetrícia – FEBRASGO (2011)
Hemoglobina < 11,0 g/dL
Hematócrito < 33%
Hemácias < 3,8 milhões/mm³
VCM < 89,6 fl (microcitose)
HCM < 27,2 pg/cél.(hipocromia)
Ferro sérico < 60 mg/dL
Sat. de 
Transferrina
< 120%
Ferritina < 12 mg/dL
MS: Ponto de corte para diagnóstico 
de anemia em gestantes
�Hb < 11g/dL
Rev. Nutr. vol.24 no.5 Campinas Set/Out. 2011
Fortificação das farinhas com ferro e controle da anemia em 
gestantes de Teresina, Piauí, Brasil
� Filho, MDS et al
� Comparar níveis de hemoglobina e ocorrência de anemia em 
gestantes antes e depois da fortificação das farinhas
� Dados de 854 prontuários de gestantes distribuídas em dois grupos: 
não fortificado (427) e fortificado (427). Gestantes com nível de 
hemoglobina <11,0g/dL foram consideradas anêmicas. O consumo 
alimentar foi analisado por meio de QFA.
� Resultados: os níveis médios de hemoglobina aumentaram 
significativamente de 11,7g/dL, DP=1,2 para 12,4g/dL, DP=1,3 
(p<0,001) após a fortificação. 
� A prevalência de anemia caiu de 27,2% no grupo não fortificado para 
11,5% no grupo fortificado (p<0,001).
Classificação das anemias
� Leve - Hb: 10 e 11g/dL 
Ht%: 30 e 33%
� Moderada - Hb: 7 e 10g/dL 
Ht%: 21 e 30%
� Grave - Hb: < 7g/dL
Ht%: < 21%
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� Níveis de Hb muito elevado (> 14,0):
- hipertensão gestacional (DHEG)
- infartos placentários (deficiência na expansão
fisiológica do volume plasmático)
- RCIU, BPN, prematuridade e morte fetal.
� Níveis de Hb muito baixo (< 7,0):
- prematuridade, DHEG, RCIU, rotura das
membranas, menor resistência a infecções, RN
com baixas reservas de ferro, aumentado risco
e sequelas e morte pós-natal.
� Hb, Ht e VCM (mais disponíveis, de menor custo e 
refletem o ferro funcional no organismo). 
� RECEPTOR DE TRANSFERRINA: melhor indicador 
do status de ferro durante a gestação, pois permanece 
inalterado em infecções e inflamações, sendo 
aumentado se a deficiência de ferro está presente.
� EXAMES DE FERRITINA: dispendiosos, difíceis de 
manusear e preservar, além de dificuldade na 
interpretação, particularmente durante a gestação.
Durante a presença de infecção ou inflamação a 
concentração de ferritina se eleva devido ao aumento 
nas taxas de síntese de ferritina no sistema retículo–
endotelial (proteína de fase aguda). 
� 1 µg/L de ferritina sérica = 8 mg de ferro estocado 
em um adulto.
E
X
A
M
E
S
L
A
B
O
R
A
T
O
R
I
A
I
S
Estágio da deficiência de ferro
Parâmetros
laboratoriais
1º estágio
Depleção de
estoques
2º estágio
Depleção de 
ferro sem anemia
3º estágio
Depleção de 
ferro com anemia
Hb Normal Normal Diminuída
VCM Normal Normal Diminuída
Ferro sérico Normal Diminuída Diminuída
Ferritina Diminuída Diminuída Diminuída
CLF Normal Aumentada Aumentada
PEL Normal Normal Aumentada
CFL: capacidade de ligação do Fe; PEL: protoporfirina livre (precursor do Heme da Hb)
� Anemia moderada: Hb < 10 mg/dL
� Anemia grave: Hb < 7 mg/dL (WHO, 2001)
Hb < 8 mg/dL (MS, 2006)
Barret, et al. (1994)
- 12 gestantes não-anêmicas
- Ingestão de isótopo radioativo Fe54 (12 mg de ferro 
não-heme) 
semanas 
de 
gestação 
hemoglobina 
(g/L) 
ferritina 
sérica 
(mcg/L) 
ferro 
estocado(mg) 
absorção 
(%) 
12 127 43,8 350 7,2 
24 116 11,1 88 36,3 
36 116 5,4 43 66,1 ( 9x) 
 
� O duodeno e o jejuno são os locais mais eficazes do trato 
intestinal na absorção do ferro 
� Nos tecidos há receptores para a transferrina, que estão em 
no aumentado em caso de deficiência de ferro.
O estoque do ferro no organismo parece ser o fator que 
mais diretamente influi na absorção do ferro. Assim:
� a redução dos depósitos de ferro do organismo 
determina um aumento da absorção intestinal
� o aumento desses depósitos ocasiona a diminuição da 
absorção intestinal
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Fontes Dietéticas de Ferro
Ferro HemeFerro HemeFerro HemeFerro Heme (forma ferrosa – Fe++) SOLÚVEL
� Elevada biodisponibilidade – 10 a 30% 
� na estrutura do anel porfirina da Hb e mioglobina;
� presente nas carnes e produtos à base de 
sangue;
� 10 a 15% do total de ferro consumido;
Ferro hemeFerro hemeFerro hemeFerro heme (continuação)(continuação)(continuação)(continuação)
� tem absorção 2 a 3 vezes maior que o ferro 
não-heme (de 15 a 35%);
� sua absorção é pouco influenciada pelos 
componentes dietéticos;
� sua absorção é determinada pelas reservas 
corporais.
Ferro não Ferro não Ferro não Ferro não ---- hemehemehemeheme (forma férrica - Fe+++)
INSOLÚVEL
� Baixa biodisponibilidade - 1 a 7% ;
� Brasil: é o ferro mais consumido nas várias 
faixas etárias;
� presente nos alimentos de origem vegetal 
(brócolis, folhas de beterraba, agrião, feijões, 
couve-flor, abóbora, repolho, tomate), ovos e 
alimentos fortificados;
� representa metade do conteúdo de ferro das 
carnes;
Ferro nãoFerro nãoFerro nãoFerro não----heme heme heme heme (continuação)(continuação)(continuação)(continuação)
� absorção varia de 2 a 20%;
� absorção é determinada pelas reservas 
corporais e pela solubilidade na porção 
proximal do intestino delgado;
� Sua absorção é influenciada por fatores 
inibidores e facilitadores.
Facilitadores da Absorção do Ferro
Vitamina C
� AGENTE REDUTOR: 
forma férrica (Fe+++) em forma ferrosa (Fe++)
� AGENTE QUELADOR: liberação do complexo 
ferro-transferrina e formação de ascorbato de 
ferro. 
Ác. cítrico, málico, tartárico, lático: mesmo 
efeito
Facilitadores da Absorção do Ferro
� Carnes
principalmente de alimentos que contenham 
fatores inibidores (ex: fitato da aveia) 
Cisteína parece duplicar a absorção de ferro.
� Vitamina AAAA (retinol) e Betacaroteno
aumentam a solubilidade do ferro no lúmen 
intestinal ( os efeitos dos fitatos e polifenóis).
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Inibidores da Absorção do Ferro
� POLIFENÓIS
chá e café: reduzem a absorção em 35% e 50% 
respectivamente.
� espinafre, berinjela, lentilha, orégano: inibem 
absorção de ferro (efeito minimizado pela presença 
da vit C).
� FOSFATOS: fitatos dos cereais integrais e 
sementes (trigo, milho, aveia, cevada, centeio, 
gergelim, linhaça, soja). 
� Oxalatos: estão presentes em maior abundância 
no espinafre, na beterraba, no cacau em 
pó, ruibarbo, acelga, pimenta, gérmen de trigo.
Para reduzir o teor de fitatos dos alimentos: 
-remolho por 8 a 12 horas e cocção
-fermentação (no caso de farinhas na produção 
de pães caseiros)
-germinação de grãos (linhaça)
Inibidores da Absorção do Ferro
� PROTEÍNAS: albumina do ovo, fosfitina 
da gema, proteínas de leguminosas.
� CÁLCIO: chega a reduzir a absorção de 
ferro em até 60 %.
� MEDICAMENTOS CONTENDO CÁLCIO. 
� ANTIÁCIDOS E DIFOSFONATOS. 
Classificação das dietas Classificação das dietas Classificação das dietas Classificação das dietas 
Dieta de baixa biodisponibilidade de ferroDieta de baixa biodisponibilidade de ferroDieta de baixa biodisponibilidade de ferroDieta de baixa biodisponibilidade de ferro
5% de absorção de ferro
< 30 g de CPA e < 25 mg de Vit C
Dieta debiodisponibilidade intermediáriaDieta de biodisponibilidade intermediáriaDieta de biodisponibilidade intermediáriaDieta de biodisponibilidade intermediária
10% de absorção de ferro
30 a 90 g de CPA ou 25 a 75 mg de Vit C
Dieta de alta biodisponibilidadeDieta de alta biodisponibilidadeDieta de alta biodisponibilidadeDieta de alta biodisponibilidade
15% de absorção de ferro
90 g de CPA e/ou > 75 mg de Vit C 
30 a 90 g de CPA + 25 a 75 mg de Vit C
Somar o ferro absorvidoferro absorvidoferro absorvidoferro absorvido de cada refeição;
Comparar com a recomendação:
Recomendação de Ferro 
Biodisponível
1º TRI: 1º TRI: 1º TRI: 1º TRI: 0,8 mg0,8 mg0,8 mg0,8 mg
2º TRI: 2º TRI: 2º TRI: 2º TRI: 4,4 mg4,4 mg4,4 mg4,4 mg
3º TRI: 3º TRI: 3º TRI: 3º TRI: 6,3 mg6,3 mg6,3 mg6,3 mg
Para combater a anemiaPara combater a anemiaPara combater a anemiaPara combater a anemia
� Diagnóstico e tratamento das causas da perda 
crônica de sangue.
� Controle de infecções e de infestações 
(malária, esquistossomose, ascaridíase, 
ancilostomíase).
� Modificações dos hábitos alimentares.
� Suplementação medicamentosa com sais de 
ferro. 
� Consumo de alimentos fortificados.
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Fortificação de Alimentos
� MS (2001)
� Adição de ferro: 30% da IDR ou 
4,2 mg/100g 
Ácido fólico: 70% da IDR ou 150 µg
Farinhas de milho e trigo
(obrigatória)
� Malária: causa ruptura das células vermelhas e 
supressão da produção de novas células vermelhas. 
Entretanto, a maioria do Ferro da Hb permanece no corpo.
� Esquistossomose: podem causar perdas urinárias de 
sangue na infecção moderada e severa.
� Ascaridíase, ancilostomíase:
- alimentam-se da parede intestinal e do sangue; 
- secretam substância anticoagulante enquanto se 
alimentam perdas sanguíneas da parede intestinal, 
que pode resultar em anemia por deficiência de ferro, se 
crônica; 
- mudam seu sítio alimentar a cada 4 a 6 horas
Tratamento da Anemia Ferropriva
Programa Nacional de Suplementação de Ferro 
(2005)
Hb ≥ 11 g/ dL: 60 (40) mg/dia de ferro elementar + 5 
mg/dia de ácido fólico a partir da 20ª sem.
Hb ≥ 8 g/dL e < 11g/dL: solicitar exame parasitológico de 
fezes e tratar parasitoses.
- Sulfato ferroso em dose de tratamento: 120 a 240 mg 
/dia de ferro elementar (2 a 4 drágeas com 60 mg de 
ferro elementar ao dia), via oral, 1 hora antes das 
principais refeições.
- Repetir exame em 60 dias. Se Hb estiver subindo, 
manter a posologia até a atingir 11 g/dL, passando 
para a dose de 60 mg/dia. Se estacionário: referir para 
pré-natal de alto risco.
Hb< 8g/dL: referir ao pré-natal de alto risco.
� Gestantes e mulheres até o 3º mês pós-parto 
(ou até o 3º mês pós-aborto) – Ano 2010 
Fonte: SINASC
www.nutricao.saude.gov/ferro_relatorio.php
� Total de municípios brasileiros: 5.556 (853)*
� Gestantes suplementadas: 1.800.628 (117.192)*
� Meta de suplementação: 903.803 (102.626)*
� Cobertura (%): 199,23 (114,19)*
*: resultados para MG
� MEDICAÇÃO GRATUIITA NOS POSTOS DE SAÚDE, 
COM PRESCRIÇÃO MÉDICA OU DE NUTRICIONISTA
EFEITOS COLATERAIS DA SUPLEMENTAÇÃOEFEITOS COLATERAIS DA SUPLEMENTAÇÃOEFEITOS COLATERAIS DA SUPLEMENTAÇÃOEFEITOS COLATERAIS DA SUPLEMENTAÇÃO
MEDICAMENTOSAMEDICAMENTOSAMEDICAMENTOSAMEDICAMENTOSA:
� diarréia
� constipação
� dor abdominal
� pirose, náuseas e vômitos (confundidos com 
sintomas da gravidez).
Doses intermitentes têm contribuído para melhora do 
quadro de anemia em gestantes que relatam efeitos 
colaterais com doses diárias.
CUIDADO NUTRICIONAL
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Orientações nutricionais
� Fracionar a dieta (6 refeições/dia).
� Selecionar alimentos saudáveis para compor o 
cardápio.
� Consumir carne vermelha ou derivados com 
sangue diariamente: fígado bovino, coração, 
carne bovina e suína
� Consumir vegetais verde-escuros: brócolis 
(folhas e flores), folhas de beterraba, couve, 
agrião, almeirão, bertalha e outros.
� Consumir concomitantemente alimentos fontes 
de vit C: acerola, limão, caju, laranja, goiaba, 
pimentão, tomate e outros.
� Consumir alimentos ricos em Vit A e 
betacaroteno: cenoura, mamão e outros.
� Evitar consumo excessivo de café ou chá.
� Evitar consumo excessivo de orégano.
� Evitar consumo de alimentos fontes de cálcio 
(leite, queijo, etc) concomitante ao consumo de 
ferro. 
� Evitar o consumo de alimentos ricos em fitatos 
(aveia, arroz integral, farelo de trigo, etc.) 
concomitante ao consumo de ferro.
� Incluir alimentos fortificados com ferro no 
cardápio diário.
� Fazer uso diário do sulfato ferroso (60 mg de Fe 
elementar/dose) cerca de 1 hora antes das 
grandes refeições.
� O leite materno é o alimento que apresenta 
maior biodisponibilidade de ferro (50% a 
70%), sendo fundamental o estímulo ao 
aleitamento materno exclusivo até o 6º mês 
de vida.
Exercício (Para entregar)
� PAF, 21 anos, primigesta, IG = 22 sem.
Estado nutricional pré-gestacional: eutrofia.
Ganho de peso: curva ascendente, mas ganho inferior 
ao previsto.
Hb = 10,2 mg/dL
Ferro sérico: 28 mg/dL
Queixa fadiga, inapetência, parestesia.
Relata comer soja e peixe em substituição às carnes 
bovinas e aves.
Não ingere líquidos às refeições; não gosta de frutas de 
sabor ácido; usa linhaça no almoço.
Pede-se:
1- Descreva de forma argumentativa as orientações 
nutricionais para tratar a anemia.
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Referências:
� Accioly, 2009
� Vitolo, 2008
� Artigos que serão enviados para o e-mail da 
turma.