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Aula 12 SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇ ÃO [Modo de Compatibilidade]

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5/6/2014
1
Síndromes Hipertensivas
na Gestação
Profa Marília Alfenas de Oliveira
Universidade Federal de Ouro Preto
Escola de Nutrição Pressão Sanguínea
É a quantidade de força exercida 
pelo sangue contra as paredes das 
artérias.
PA= débito cardíaco x resistência periférica
Hipertensão arterial: ≥ 140 x 90 mmHg
Classificação da Pressão Arterial (MS)
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130 - 139 85-89
HA estágio I 140-159 90-99
HA estágio II 160-179 100-109
HA estágio III >= 180 >= 110
Arq Brasil de Cardiologia, 2010; 95 (1supl. 1):1-51
SHG
• Alta prevalência (5 a 7% das gestações)
• Principal causa de morbidade entre as 
gestantes
• Segunda principal causa de morte 
materna direta e morte perinatal
• Profilaxia com pré-natal adequado
• Cuidado nutricional é de grande 
importância na prevenção das formas 
mais graves e no tratamento.
Dados Epidemiológicos
• As SHG foram responsáveis por
9,1% das mortes maternas na África e Ásia;
• 25,5% na América Latina;
• Brasil: 25% dos óbitos maternos nas
capitais brasileiras (Laurent et al., 2004)
• 16,1% nos países desenvolvidos;
• Brasil (MS): 26,5% dos óbitos maternos 
são devido à eclâmpsia e pré-eclâmpsia e 
maiores proporções nas regiões Centro-
Oeste e Nordeste;
• A hipertensão crônica foi a causa indireta 
de óbito materno mais prevalente (6,2%), 
principalmente nas regiões Sudeste e 
Nordeste.
• 1997-2005: 18% dos óbitos maternos 
(Soares et al., 2009)
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Quais mulheres são mais 
susceptíveis?
- Mulheres com história familiar de HA
- Mulheres com HAC há mais de 4 anos;
- Mulheres que tiveram SHG ou doença 
renal em gestações anteriores;
- Mulheres com sobrepeso/obesas, de baixa 
estatura e brevelíneas;
- Mulheres tensas e com + de 1 parceiro;
- Portadoras de diabetes com proteinúria;
- Portadoras de nefropatia hipertensiva
- Idade < 16 anos e > 40 anos
- Mulheres com dieta deficiente em 
proteínas e cálcio;
- Mulheres com menor escolaridade;
- Mulheres que trabalham fora do lar;
- Mulheres com baixo nível sócio-
econômico;
- Mulheres com grupo sanguíneo AB;
- Primigestas (6 a 8 x mais susceptíveis) e 
nulíparas;
- Acometidas por fatores mesológicos 
(altitude elevada, clima frio, alimentação 
deficiente);
- Apresentando gestação gemelar (2x) e de 
trigêmeos (3x o risco).
Efeitos da Síndrome sobre o 
binômio mãe-filho
- CIUR (80 a 90%)
- Baixo peso ao nascer (<2,500 Kg)
- Prematuridade
- Asfixia e morte fetal
- Partos cirúrgicos
- Descolamento prematuro de placenta
- Mortalidade materna e perinatal 
(51% na PE grave).
Síndrome Hipertensiva da 
Gestação - Classificação
a- Hipertensão arterial crônica 
b- Hipertensão gestacional
c- Hipertensão transitória
d- Pré-eclâmpsia (leve e grave)
e- Hipertensão arterial superajuntada à pré-
eclâmpsia
f- Eclâmpsia
g- Síndrome HELLP
- Hipertensão de qualquer etiologia presente 
antes da gravidez ou diagnosticada antes da 20ª 
semana gestacional.
- Na primeira metade da gestação a PA cai 
facilitando o controle sem medicamentos ou 
suspendendo os usuais. (observar gráfico)
- Aquelas com estágio I de HA têm baixo risco de 
complicações cardiovasculares e devem mudar o 
estilo de vida como estratégia terapêutica;
- As gestantes têm maior risco de evoluir para PE 
e E;
a) Hipertensão arterial crônica
Alteração fisiológica da PA na gestação
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Síndromes Hipertensivas da Gestação
b) Hipertensão Gestacional
É o desenvolvimento da hipertensão após a 
20ª semana gestacional, porém não ocorre 
proteinúria (perda ≥ 300mg/L/24h).
- Pode evoluir para Pré-eclâmpsia e, se grave, 
leva a altos índices de prematuridade e CIUR
c) Hipertensão Transitória
• De diagnóstico retrospectivo
• A PA volta ao normal 12 semanas após o 
parto;
• Pode recorrer nas próximas gestações;
• Prediz HA primária futura.
d) Pré-eclâmpsia
- Hipertensão arterial (geralmente 
após a 20ª semana gestacional) + 
proteinúria (≥ 300mg/L/24h) + edema
(mãos e faces).
- Acomete geralmente mulheres 
previamente normotensas e sem proteinúria.
- Pode evoluir para Eclâmpsia.
- Remissão dos sinais no puerpério.
Edema facial em pré-eclâmpsia severa. Faces marcadamente 
edematosas (a) e 6 semanas após o parto (b)
Mulheres com história de HA por mais de 4 anos, 
história familiar de HA e doença renal têm maior 
risco de desenvolver a PE.
(a) (b)
Critério diagnóstico da 
Pre-eclâmpsia (PE)
- PA prévia ≥ 140 x 90 mmHg
- Aumento na PA após a 20ª sem. gestacional.
- Proteinúria significativa: ≥ 300 mg/ L/ 24 h 
- Edema: generalizado (mãos e face)
- Ganho de peso súbito ( ≥ 500 g/semana –
edema oculto) 
Classificação da gravidade da PE
LEVE 
- PAS: ≥ 140 a <160 mmHg
- PAD: ≥ 90 a <100 mmHg
- Proteinúria: 1,0 a 2,0 g/L/24h
Controle ambulatorial
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• Orientar a procura de atendimento médico 
com urgência se:
- Dor de cabeça, alterações visuais, dor 
epigástrica no quadrante superior 
direito (“dor na boca do estômago”)
Pre-eclâmpsia grave
- PAS ≥ 160 mmHg
- PAD ≥ 100 mmHg
- Proteinúria ≥ 2 g/L/24 h
- Oligúria (<500 mL/dia) ou 
anúria
- Creatinina > 1,2 mg/dL
- Encefalopatia hipertensiva
- ICC
- Dor epigástrica
- Plaquetopenia 
(< 100.000/ mm³)
- das enzimas hepáticas 
(TGO,TGP, DHL)
- de bilirrubina
- Presença de CIUR
- Sintomas neurológicos, 
visuais, gastrintestinais
Quando um ou mais critérios presentes
Internação hospitalar
e) Hipertensão crônica com 
pré-eclâmpsia superajuntada
- Pré-eclâmpsia em gestantes com 
hipertensão crônica ou doença renal.
- Nessas gestantes, essa condição 
agrava-se e a proteinúria surge ou 
piora após a 20ª sem de gestação.
Internação hospitalar
f) Eclâmpsia
- Convulsões tônico-clônicas* generalizadas em 
mulheres com qualquer quadro hipertensivo.
- Na gestação, parto ou puerpério. 
- Cefaléia, agitação psicomotora, distúrbios 
visuais,epigastralgia (no quadrante superior 
direito).
• * Convulsão que compromete todo o 
corpo, geralmente caracterizada por 
rigidez muscular, contrações musculares
rítmicas e violentas e perda de 
consciência, causada por atividade 
elétrica anormal nas células nervosas 
cerebrais. 
g) Síndrome HELLP
• agravamento da pré-eclâmpsia 
• piores resultados maternos e perinatais
• mortalidade materna: 24% 
• mortalidade perinatal: 60%
• H - hemólise
• EL - elevação das enzimas hepáticas
• LP – reduzida contagem de plaquetas
(<100.000 mm³)
• Queixa importante: dor epigástrica
Hellp
completa
H: hemolisys
EL: elevated enzime liver
LP: low platelet
Internação hospitalar
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• Sinais de extrema gravidade:
- ICC
- Hepatomegalia dolorosa
- Icterícia
- Cianose
- Diurese inferior a 500 mL/24 h
- Internação;
- Interrupção da gestação (em geral);
Complicações associadas à HELLP
• descolamento prematuro de placenta (DPP)
• insuficiência renal aguda (IRA)
• coagulopatia grave
• edema pulmonar
• alterações neurológicas
• choque hipovolêmico
• falência de múltiplos órgãos
• ruptura hepática ocasionando mortalidade 
materna em mais de 50% e fetal entre 60 a 70% 
FISIOPATOLOGIA
DA SHG
• Ajustes fisiológicos ocorrem na gestação para 
permitir uma ótima perfusão sanguínea e 
suprimento eficaz de O2 e nutrientes para o feto:
- Aumento da produção de prostaciclinas e redução
de tromboxanos vasodilatação e redução da PA
- Refratariedade à ação da angiotensina
vasodilatação e redução da PA
- Invasão das artérias espiraladas do endométrio por
células citotrofoblásticas vasodilatação
Ajustes Fisiológicos da Gestação Ajustes Fisiológicos da Gestação
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- Refratariedade vascular à angiotensina
PA média por idade 
gestacional em 6.000 
mulheres brancas de 25 a 34 
anos,que tiveram bebês a 
termo.
Paridade 0: grávida do 1º 
filho, ou seja, não teve 
nenhum parto 
Paridade (1+): parto de 1 
ou mais filhos
Em gestantes, observa-se a refratariedade à angiotensina, 
ocorrendo vasodilatação generalizada (e redução da PA), para 
acomodar um maior volume sanguíneo.
Nas MULTÍPARAS há maior redução da PAS e PAD.
Ajustes Fisiológicos da Gestação Artérias Espiraladas Uterinas
- nutrição e oxigenação do concepto -
Ajustes Fisiológicos da Gestação
Invasão das artérias espiralados do 
endométrio
Os ajustes que levam à vasodilatação (e consequente 
redução da PA) não ocorrem ou ocorrem parcialmente.
Assim, não ocorre a vasodilatação e sim o 
vasoespasmo (vasoconstrição generalizada), 
gerando resistência periférica e aumento de 
pressão.
O aumento da PA materna é uma estratégia para 
manter um fluxo sanguíneo mínimo eficaz, num 
sistema vascular de alta resistência.
Em gestantes com a SHG
Possíveis determinantes da SHG
1- Perda da refratariedade à angiotensina
2- Placentação defeituosa (invasão ausente ou 
parcial das artérias espiraladas do 
endométrio, pelos citotrofoblastos).
3- Desequilíbrio entre a produção de 
Prostaciclinas ( ) e Tromboxanos ( ).
4- Lesão endotelial + agregação plaquetária
(COMPROVAÇÃO MORFOLÓGICA E BIOQUÍMICA)
1- Sistema renina-angiotensina-
aldosterona
• Influencia o tônus vascular induzindo 
vasoconstrição e regulando a pressão arterial
• Promove retenção de Na e água, aumentando o 
volume sanguíneo
• Na gestação, o estrogênio promove 
refratariedade ao efeito pressor da 
angiotensina II, levando à vasodilatação
• Na SHG esta refratariedade é perdida.
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2- Placentação defeituosa
Placentação defeituosa (em 50 a 70% das artérias 
espiraladas): não há invasão das artérias espiraladas do 
miométrio pelos citotrofoblastos, ou esta invasão é 
superficial gerando um quadro de isquemia placentária.
- Menor produção de Prostaciclinas (endotélio) 
que faz vasodilatação e anti-agregação 
plaquetária
- Maior produção de Tromboxanos (plaquetas) 
que faz vasoconstrição, potencializa a agregação 
plaquetária e adesividade.
3- Desequilíbrio entre a produção de 
prostaciclinas e tromboxanos
Tem-se observado uma produção aumentada de óxido nítrico 
(ação vasodilatadora) na pré-eclâmpsia, podendo representar 
uma resposta protetora do organismo para manter a 
homeostase. (há controvérsias)
Precursores de prostaciclinas e tromboxanos
• Ácido linoléico (18:2 w-6) precursor do Ác. 
Aracdônico (AA).
• Alfa-linolênico (18:3 w-3) precursor do 
Eicosapentaenóico (EPA) e Docosahexaenóico
(DHA)
precursores de prostagladinas, dentre elas as 
prostaciclinas, tromboxanos e leucotrienos
Ômega 3: vasodilatação e previne a formação de 
coágulos; Ômega 6: mediadores potentes da 
inflamação, lesão tecidual, agregação plaquetária
Proporção ideal 5 (ômega 6):1 (ômega3)
PGG2: efeito pró-inflamatório
PG1 “do bem” “do mal”
PG1 e PG3: efeito antiinflamatório
• Ômega 6: óleo de milho, açafrão, algodão, soja, 
girassol. (PG1)
• Ômega 3: castanhas, nozes e sementes de 
linhaça (em menor proporção). Salmão, atum, 
sardinha, arenque, anchova. (PG3)
• Óleos de peixes e mariscos são ricos em EPA e 
DHA (ômega 3)
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4- Lesão Endotelial
Vasoconstrição + obstrução 
dos vasos
Hipóxia tecidual e alterações multissistêmicas
Vasoconstrição,dano endotelial, 
agregação plaquetária e aumento de 
PA
Baixa perfusão sanguínea para útero-
placenta e outros órgãos 
Alterações multissistêmicas
(alterações hematológicas, renais, hepáticas, 
cerebrais, pulmonar, útero-palcentárias, 
oftalmoógicas)
Alterações Fisiopatológicas
nos diferentes órgãos
Uteroplacentárias:
Isquemia 
Baixa perfusão placentária ( em 1/3)
Comprometimento das funções nutritivas 
e respiratórias
CIUR, hipóxia, sofrimento fetal
Prematuridade, menor índice de APGAR
Recém-nascido de risco
Oftalmológicas:
- Visão turva
- Descolamento de retina
- Cegueira (reversível em 1 semana)
Hematológicas:
- Hemólise microangiopática
-Trombocitopenia ( núm. plaquetas)
Hemodinâmicas:
- Aumento da resistência vascular 
periférica
- Aumento da PA
- Aumento da permeabilidade vascular
- Edema
- Redução do volume plasmático
- Hemoconcentração
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Renais:
- Baixa perfusão renal
- Baixa filtração glomerular
- Elevação da creatinina e ác. úrico 
no plasma
- Proteinúria
Cerebrais:
- Espasmo vascular
- Hemorragia
- Edema
Hepáticas:
- Necrose hemorrágica periportal
- Hematoma hepático (epigastralgia)
- Rompimento da cápsula de Bowmen, 
hemorragia, choque hipovolêmico
- Elevação de TGO e TGP
Pulmonares: maior permeabilidade 
vascular e diminuição da pressão 
coloidosmótica 
- Edema pulmonar 
- Insuficiência respiratória
CUIDADO NUTRICIONAL
Avaliação clínica
• Pressão arterial, edema, diurese, altura uterina, 
nível de consciência, estado geral da gestante, 
sinais de vitalidade fetal
Avaliação antropométrica
• Estado nutricional pré-gestacional (IMC) e 
gestacional (IMC e ganho de peso/sem)
- atenção para o ganho de peso súbito (>500g/sem)
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Avaliação dietética
• Identificar consumo inadequado de energia, 
proteínas, vitaminas (A,C,E), minerais (Ca, 
Na, Mg e Zn).
Questionário de Frequência Alimentar 
Semi-quantitativo
Avaliação funcional
• Sintomas sugestivos de deficiência de 
vitamina A
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Avaliação dos Exames 
Complementares
• proteinúria
• hemograma
• contagem de plaquetas
• função renal (uréia, creatinina, ác. úrico)
• função hepática (TGO, TGP, DHL e 
bilirrubinas)
• coagulograma
• urina
Avaliação Sociodemográfica:
Identificar fatores de risco: situação 
socioeconômica, antecedentes familiares, 
história obstétrica pregressa e atual, e 
outros.
Recomendações Nutricionais
na SHG
• ENERGIA: para possibilitar um ganho de peso 
adequado, conforme a recomendação.
• FAO/WHO (2004): 
- 85 Kcal (1º trim); 
- 285 Kcal (2º trim); 
- 475 Kcal (3º trim).
GET= (GEB x FA) + adicional da gestação
• MORRIS et al., (2001):
23 nutrientes x PE
A Pré-Eclâmpsia não se relacionou a 
nenhum dos 23 nutrientes, mas encontrou-se 
relação significativa com elevado IMC.
PROTEÍNAS
Os aa são essenciais ao crescimento e 
manutenção de tecidos, produção de 
enzimas e hormônios, equilíbrio 
hidreletrolítico, transporte de lipídios.
Controle do edema: 
correção da hipoalbuminemia.
Recomendação:
Dieta hiperprotéica: ≥ 2g/Kg/dia
- Incluir 2 a 3 porções de peixe/semana
Proteína da soja: associação inversa com 
a PAS e PAD, principalmente em mulheres 
com idade avançada. (Yang et al. 2005).
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Cálcio
• Gestação: acúmulo de 30 g e o transporte 
para o feto é aumentado com a progressão da 
gestação.
• TFG: calciúria e aumento dos requerimentos 
na gestação. 
• Taxa de absorção intestinal aumenta de 27% 
para 50%. 
• Estudos epidemiológicos têm demonstrado 
relação inversa entre a ingestão de Ca e o 
desenvolvimento da PE na gestação.
Baixa ingestão de Ca
hormônio paratireoideano 
(paratormônio: favorece retirada de Ca dos ossos)
reatividade muscular 
contração da musculatura 
lisa vascular 
Vasoconstrição 
PA
• Medida de prevenção da PE
- suplementar Ca em gestantes de alto risco 
e com baixa ingestão desse nutriente: 2g/dia 
da 14ª sem. até o parto
• A suplementação com pelo menos 1 g de 
Ca/dia reduz o risco de PE, mas não está 
claro o efeito no concepto.
Herrera et al, 1998: Ca + ômega 3
• Houve aumento na produção de 
prostaglandinas, maior peso ao nascer e 
menor risco de mortalidade perinatal.
- Estudo com 5.000 gestantes suplementadas 
com vitaminas, minerais e óleo de peixe: 
menor prevalência de PE, mas há 
contradiçãona literatura.
Magnésio e Zinco: possível efeito na 
prevenção da PE, mas os achados requerem 
comprovação.
• Sullivan & Martins (1994): restrição de sódio no 
3º Trim: perda de 1,5 Kg/sem.
• Como a restrição de Na não é bem tolerada, ela 
não deve ser recomendada.
• Villar et al. (2003): a restrição de Na não preveniu 
a PE ou a hipertensão, podendo levar ao baixo 
consumo de outros nutrientes, como Ca, Zn, Mg, 
Fe, proteínas e de energia.
SÓDIO Sódio
Recomendação:
- Dieta normossódica (até 6 g NaCl/dia)
- Evitar alimentos ricos em sódio
1 g de NaCl = 400 mg de Na
MS: tratamento não medicamentoso da HA 
dieta saudável rica em frutas, legumes, verduras, 
carnes magras, pobre em gorduras saturadas e 
trans, com aproximadamente 6 g de NaCl/dia 
(2,4 g de Na).
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OBSERVAÇÕES:
• se a gestante já tem por hábito consumir 
uma dieta hipossódica, mantê-la caso não 
haja um baixo consumo de outros 
nutrientes essenciais.
• se hipertensão grave resistente: dieta 
hipossódica (2 a 3g NaCl de adição/dia).
VITAMINAS
- adequar consumo de vitaminas A, C, E
ação antioxidante: evita lesão endotelial 
(peroxidação lipídica) e ação vasoconstritora 
do tromboxano.
- As quantidades ainda não foram 
determinadas.
• Alguns autores relacionam a invasão 
trofoblástica placentária inadequada e isquemia 
com o aumento dos Radicais livres e injúrias 
endoteliais
• Na PE grave, os níveis aumentados de RL têm 
correlação com níveis de PA materna.
• Bodnar et al, 2006: suplementação regular de 
multivitamínicos no período periconcepcional 
pode auxiliar na prevenção da PE, 
principalmente em gestantes com IMC > 25,0 
Kg/m2
• LIPÍDIOS:
óleos vegetais: soja, milho, algodão, girassol e 
canola (ác. Linoléico - ω-6 aracdônico )
� alfa-linolênico - ω-3: ác graxo EPA e DHA
prevenção da PE (peixes de águas geladas -
salmão, arenque, bacalhau, atum e sardinha), 
castanhas, linhaça.
- inibição na produção de tromboxanos
- aumento da prostaciclinas (PG série 3)
aumento da vasodilatação e redução da 
agregação plaquetária
• EPA e DHA: peixes de água fria (salmão, 
atum, sardinha, arenque, anchovas), 
linhaça, castanha, nozes
• Óleo de peixe purificado.
• 300 mg/dia de DHA (dose maior pode 
levara a sangramentos na gestação e 
parto)
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
PE, Hipertensão Gestacional ou Crônica (Estágio I)
• Tratamento ambulatorial;
• Dieta que favoreça o ganho de peso adequado;
• Dieta com 6 g de sal ao dia, evitando alimentos ricos em 
sódio;
• Dieta hiperprotéica;
• Dieta adequada em vitaminas, principalmente A, C e E e 
minerais.
• Dieta rica em Ca - 2g/dia (suplementar);
• Duas a três porções de peixe/semana;
• Preferir óleos vegetais: soja, milho, canola, semente de 
girassol;
• Preferir frutas, legumes, verduras, carnes magras, leite e 
derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras 
saturadas, trans e colesterol.
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ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
PE grave, Hipertensão Gestacional ou 
Crônica (Estágio II)
• Internação obrigatória;
• A consistência da dieta deve variar de acordo 
com o grau de aceitação materna.
• As mesmas orientações nutricionais para PE, 
HAC e HG (Estágio I).
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
Eclâmpsia
• Internação obrigatória
• Dependendo do grau de consciência, pode-se 
recomendar sonda nasogástrica ou nasojejunal
• Seguir a conduta para PE grave
Síndrome HELLP
• Internação obrigatória
• Conduta ainda não bem definida
• Em linhas gerais, pode-se adotar a conduta 
similar na PE grave
MEDIDAS GERAIS
• Controlar o ganho de peso, estresse, 
infecções.
• Repouso noturno de 8 h e diurno de 2 h, 
visando o aumento do fluxo plasmático, 
filtração glomerular e fluxo placentário.
• Prática de atividade física regular e orientada 
(hidroginástica é bastante indicada).
• A ingestão de líquidos não deve ser limitada 
ou forçada nos casos de PE e HA.
• O uso de álcool e fumo deve ser 
desencorajado
• Encorajar uma dieta balanceada, 
contemplando todos os grupos de 
alimentos
• Incentivar o comparecimento às consultas 
pré-natais para monitoramento da vitalidade 
e crescimento fetal, bem como da saúde 
materna.
Exercício
Gestante: FMO PA pré-gestacional: 120x80
DUM: 15/08/2012 Data da consulta: 05/02/2013
Idade: 24 anos Altura: 163 cm
PPG: 62 Kg Peso atual: 82 Kg
Hb: 10,7 g/dL Proteinúria: 3g/L/24h
PA na data da consulta: 170 x 110 mmHg
Edema: ++
1- Analisando os dados da gestante, pode-se 
dizer que ela apresenta algum tipo de SHG?
Em caso afirmativo, faça toda a conduta 
nutricional para a gestante.

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