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5/6/2014 1 Síndromes Hipertensivas na Gestação Profa Marília Alfenas de Oliveira Universidade Federal de Ouro Preto Escola de Nutrição Pressão Sanguínea É a quantidade de força exercida pelo sangue contra as paredes das artérias. PA= débito cardíaco x resistência periférica Hipertensão arterial: ≥ 140 x 90 mmHg Classificação da Pressão Arterial (MS) Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130 - 139 85-89 HA estágio I 140-159 90-99 HA estágio II 160-179 100-109 HA estágio III >= 180 >= 110 Arq Brasil de Cardiologia, 2010; 95 (1supl. 1):1-51 SHG • Alta prevalência (5 a 7% das gestações) • Principal causa de morbidade entre as gestantes • Segunda principal causa de morte materna direta e morte perinatal • Profilaxia com pré-natal adequado • Cuidado nutricional é de grande importância na prevenção das formas mais graves e no tratamento. Dados Epidemiológicos • As SHG foram responsáveis por 9,1% das mortes maternas na África e Ásia; • 25,5% na América Latina; • Brasil: 25% dos óbitos maternos nas capitais brasileiras (Laurent et al., 2004) • 16,1% nos países desenvolvidos; • Brasil (MS): 26,5% dos óbitos maternos são devido à eclâmpsia e pré-eclâmpsia e maiores proporções nas regiões Centro- Oeste e Nordeste; • A hipertensão crônica foi a causa indireta de óbito materno mais prevalente (6,2%), principalmente nas regiões Sudeste e Nordeste. • 1997-2005: 18% dos óbitos maternos (Soares et al., 2009) 5/6/2014 2 Quais mulheres são mais susceptíveis? - Mulheres com história familiar de HA - Mulheres com HAC há mais de 4 anos; - Mulheres que tiveram SHG ou doença renal em gestações anteriores; - Mulheres com sobrepeso/obesas, de baixa estatura e brevelíneas; - Mulheres tensas e com + de 1 parceiro; - Portadoras de diabetes com proteinúria; - Portadoras de nefropatia hipertensiva - Idade < 16 anos e > 40 anos - Mulheres com dieta deficiente em proteínas e cálcio; - Mulheres com menor escolaridade; - Mulheres que trabalham fora do lar; - Mulheres com baixo nível sócio- econômico; - Mulheres com grupo sanguíneo AB; - Primigestas (6 a 8 x mais susceptíveis) e nulíparas; - Acometidas por fatores mesológicos (altitude elevada, clima frio, alimentação deficiente); - Apresentando gestação gemelar (2x) e de trigêmeos (3x o risco). Efeitos da Síndrome sobre o binômio mãe-filho - CIUR (80 a 90%) - Baixo peso ao nascer (<2,500 Kg) - Prematuridade - Asfixia e morte fetal - Partos cirúrgicos - Descolamento prematuro de placenta - Mortalidade materna e perinatal (51% na PE grave). Síndrome Hipertensiva da Gestação - Classificação a- Hipertensão arterial crônica b- Hipertensão gestacional c- Hipertensão transitória d- Pré-eclâmpsia (leve e grave) e- Hipertensão arterial superajuntada à pré- eclâmpsia f- Eclâmpsia g- Síndrome HELLP - Hipertensão de qualquer etiologia presente antes da gravidez ou diagnosticada antes da 20ª semana gestacional. - Na primeira metade da gestação a PA cai facilitando o controle sem medicamentos ou suspendendo os usuais. (observar gráfico) - Aquelas com estágio I de HA têm baixo risco de complicações cardiovasculares e devem mudar o estilo de vida como estratégia terapêutica; - As gestantes têm maior risco de evoluir para PE e E; a) Hipertensão arterial crônica Alteração fisiológica da PA na gestação 5/6/2014 3 Síndromes Hipertensivas da Gestação b) Hipertensão Gestacional É o desenvolvimento da hipertensão após a 20ª semana gestacional, porém não ocorre proteinúria (perda ≥ 300mg/L/24h). - Pode evoluir para Pré-eclâmpsia e, se grave, leva a altos índices de prematuridade e CIUR c) Hipertensão Transitória • De diagnóstico retrospectivo • A PA volta ao normal 12 semanas após o parto; • Pode recorrer nas próximas gestações; • Prediz HA primária futura. d) Pré-eclâmpsia - Hipertensão arterial (geralmente após a 20ª semana gestacional) + proteinúria (≥ 300mg/L/24h) + edema (mãos e faces). - Acomete geralmente mulheres previamente normotensas e sem proteinúria. - Pode evoluir para Eclâmpsia. - Remissão dos sinais no puerpério. Edema facial em pré-eclâmpsia severa. Faces marcadamente edematosas (a) e 6 semanas após o parto (b) Mulheres com história de HA por mais de 4 anos, história familiar de HA e doença renal têm maior risco de desenvolver a PE. (a) (b) Critério diagnóstico da Pre-eclâmpsia (PE) - PA prévia ≥ 140 x 90 mmHg - Aumento na PA após a 20ª sem. gestacional. - Proteinúria significativa: ≥ 300 mg/ L/ 24 h - Edema: generalizado (mãos e face) - Ganho de peso súbito ( ≥ 500 g/semana – edema oculto) Classificação da gravidade da PE LEVE - PAS: ≥ 140 a <160 mmHg - PAD: ≥ 90 a <100 mmHg - Proteinúria: 1,0 a 2,0 g/L/24h Controle ambulatorial 5/6/2014 4 • Orientar a procura de atendimento médico com urgência se: - Dor de cabeça, alterações visuais, dor epigástrica no quadrante superior direito (“dor na boca do estômago”) Pre-eclâmpsia grave - PAS ≥ 160 mmHg - PAD ≥ 100 mmHg - Proteinúria ≥ 2 g/L/24 h - Oligúria (<500 mL/dia) ou anúria - Creatinina > 1,2 mg/dL - Encefalopatia hipertensiva - ICC - Dor epigástrica - Plaquetopenia (< 100.000/ mm³) - das enzimas hepáticas (TGO,TGP, DHL) - de bilirrubina - Presença de CIUR - Sintomas neurológicos, visuais, gastrintestinais Quando um ou mais critérios presentes Internação hospitalar e) Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada - Pré-eclâmpsia em gestantes com hipertensão crônica ou doença renal. - Nessas gestantes, essa condição agrava-se e a proteinúria surge ou piora após a 20ª sem de gestação. Internação hospitalar f) Eclâmpsia - Convulsões tônico-clônicas* generalizadas em mulheres com qualquer quadro hipertensivo. - Na gestação, parto ou puerpério. - Cefaléia, agitação psicomotora, distúrbios visuais,epigastralgia (no quadrante superior direito). • * Convulsão que compromete todo o corpo, geralmente caracterizada por rigidez muscular, contrações musculares rítmicas e violentas e perda de consciência, causada por atividade elétrica anormal nas células nervosas cerebrais. g) Síndrome HELLP • agravamento da pré-eclâmpsia • piores resultados maternos e perinatais • mortalidade materna: 24% • mortalidade perinatal: 60% • H - hemólise • EL - elevação das enzimas hepáticas • LP – reduzida contagem de plaquetas (<100.000 mm³) • Queixa importante: dor epigástrica Hellp completa H: hemolisys EL: elevated enzime liver LP: low platelet Internação hospitalar 5/6/2014 5 • Sinais de extrema gravidade: - ICC - Hepatomegalia dolorosa - Icterícia - Cianose - Diurese inferior a 500 mL/24 h - Internação; - Interrupção da gestação (em geral); Complicações associadas à HELLP • descolamento prematuro de placenta (DPP) • insuficiência renal aguda (IRA) • coagulopatia grave • edema pulmonar • alterações neurológicas • choque hipovolêmico • falência de múltiplos órgãos • ruptura hepática ocasionando mortalidade materna em mais de 50% e fetal entre 60 a 70% FISIOPATOLOGIA DA SHG • Ajustes fisiológicos ocorrem na gestação para permitir uma ótima perfusão sanguínea e suprimento eficaz de O2 e nutrientes para o feto: - Aumento da produção de prostaciclinas e redução de tromboxanos vasodilatação e redução da PA - Refratariedade à ação da angiotensina vasodilatação e redução da PA - Invasão das artérias espiraladas do endométrio por células citotrofoblásticas vasodilatação Ajustes Fisiológicos da Gestação Ajustes Fisiológicos da Gestação 5/6/2014 6 - Refratariedade vascular à angiotensina PA média por idade gestacional em 6.000 mulheres brancas de 25 a 34 anos,que tiveram bebês a termo. Paridade 0: grávida do 1º filho, ou seja, não teve nenhum parto Paridade (1+): parto de 1 ou mais filhos Em gestantes, observa-se a refratariedade à angiotensina, ocorrendo vasodilatação generalizada (e redução da PA), para acomodar um maior volume sanguíneo. Nas MULTÍPARAS há maior redução da PAS e PAD. Ajustes Fisiológicos da Gestação Artérias Espiraladas Uterinas - nutrição e oxigenação do concepto - Ajustes Fisiológicos da Gestação Invasão das artérias espiralados do endométrio Os ajustes que levam à vasodilatação (e consequente redução da PA) não ocorrem ou ocorrem parcialmente. Assim, não ocorre a vasodilatação e sim o vasoespasmo (vasoconstrição generalizada), gerando resistência periférica e aumento de pressão. O aumento da PA materna é uma estratégia para manter um fluxo sanguíneo mínimo eficaz, num sistema vascular de alta resistência. Em gestantes com a SHG Possíveis determinantes da SHG 1- Perda da refratariedade à angiotensina 2- Placentação defeituosa (invasão ausente ou parcial das artérias espiraladas do endométrio, pelos citotrofoblastos). 3- Desequilíbrio entre a produção de Prostaciclinas ( ) e Tromboxanos ( ). 4- Lesão endotelial + agregação plaquetária (COMPROVAÇÃO MORFOLÓGICA E BIOQUÍMICA) 1- Sistema renina-angiotensina- aldosterona • Influencia o tônus vascular induzindo vasoconstrição e regulando a pressão arterial • Promove retenção de Na e água, aumentando o volume sanguíneo • Na gestação, o estrogênio promove refratariedade ao efeito pressor da angiotensina II, levando à vasodilatação • Na SHG esta refratariedade é perdida. 5/6/2014 7 2- Placentação defeituosa Placentação defeituosa (em 50 a 70% das artérias espiraladas): não há invasão das artérias espiraladas do miométrio pelos citotrofoblastos, ou esta invasão é superficial gerando um quadro de isquemia placentária. - Menor produção de Prostaciclinas (endotélio) que faz vasodilatação e anti-agregação plaquetária - Maior produção de Tromboxanos (plaquetas) que faz vasoconstrição, potencializa a agregação plaquetária e adesividade. 3- Desequilíbrio entre a produção de prostaciclinas e tromboxanos Tem-se observado uma produção aumentada de óxido nítrico (ação vasodilatadora) na pré-eclâmpsia, podendo representar uma resposta protetora do organismo para manter a homeostase. (há controvérsias) Precursores de prostaciclinas e tromboxanos • Ácido linoléico (18:2 w-6) precursor do Ác. Aracdônico (AA). • Alfa-linolênico (18:3 w-3) precursor do Eicosapentaenóico (EPA) e Docosahexaenóico (DHA) precursores de prostagladinas, dentre elas as prostaciclinas, tromboxanos e leucotrienos Ômega 3: vasodilatação e previne a formação de coágulos; Ômega 6: mediadores potentes da inflamação, lesão tecidual, agregação plaquetária Proporção ideal 5 (ômega 6):1 (ômega3) PGG2: efeito pró-inflamatório PG1 “do bem” “do mal” PG1 e PG3: efeito antiinflamatório • Ômega 6: óleo de milho, açafrão, algodão, soja, girassol. (PG1) • Ômega 3: castanhas, nozes e sementes de linhaça (em menor proporção). Salmão, atum, sardinha, arenque, anchova. (PG3) • Óleos de peixes e mariscos são ricos em EPA e DHA (ômega 3) 5/6/2014 8 4- Lesão Endotelial Vasoconstrição + obstrução dos vasos Hipóxia tecidual e alterações multissistêmicas Vasoconstrição,dano endotelial, agregação plaquetária e aumento de PA Baixa perfusão sanguínea para útero- placenta e outros órgãos Alterações multissistêmicas (alterações hematológicas, renais, hepáticas, cerebrais, pulmonar, útero-palcentárias, oftalmoógicas) Alterações Fisiopatológicas nos diferentes órgãos Uteroplacentárias: Isquemia Baixa perfusão placentária ( em 1/3) Comprometimento das funções nutritivas e respiratórias CIUR, hipóxia, sofrimento fetal Prematuridade, menor índice de APGAR Recém-nascido de risco Oftalmológicas: - Visão turva - Descolamento de retina - Cegueira (reversível em 1 semana) Hematológicas: - Hemólise microangiopática -Trombocitopenia ( núm. plaquetas) Hemodinâmicas: - Aumento da resistência vascular periférica - Aumento da PA - Aumento da permeabilidade vascular - Edema - Redução do volume plasmático - Hemoconcentração 5/6/2014 9 Renais: - Baixa perfusão renal - Baixa filtração glomerular - Elevação da creatinina e ác. úrico no plasma - Proteinúria Cerebrais: - Espasmo vascular - Hemorragia - Edema Hepáticas: - Necrose hemorrágica periportal - Hematoma hepático (epigastralgia) - Rompimento da cápsula de Bowmen, hemorragia, choque hipovolêmico - Elevação de TGO e TGP Pulmonares: maior permeabilidade vascular e diminuição da pressão coloidosmótica - Edema pulmonar - Insuficiência respiratória CUIDADO NUTRICIONAL Avaliação clínica • Pressão arterial, edema, diurese, altura uterina, nível de consciência, estado geral da gestante, sinais de vitalidade fetal Avaliação antropométrica • Estado nutricional pré-gestacional (IMC) e gestacional (IMC e ganho de peso/sem) - atenção para o ganho de peso súbito (>500g/sem) AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Avaliação dietética • Identificar consumo inadequado de energia, proteínas, vitaminas (A,C,E), minerais (Ca, Na, Mg e Zn). Questionário de Frequência Alimentar Semi-quantitativo Avaliação funcional • Sintomas sugestivos de deficiência de vitamina A 5/6/2014 10 Avaliação dos Exames Complementares • proteinúria • hemograma • contagem de plaquetas • função renal (uréia, creatinina, ác. úrico) • função hepática (TGO, TGP, DHL e bilirrubinas) • coagulograma • urina Avaliação Sociodemográfica: Identificar fatores de risco: situação socioeconômica, antecedentes familiares, história obstétrica pregressa e atual, e outros. Recomendações Nutricionais na SHG • ENERGIA: para possibilitar um ganho de peso adequado, conforme a recomendação. • FAO/WHO (2004): - 85 Kcal (1º trim); - 285 Kcal (2º trim); - 475 Kcal (3º trim). GET= (GEB x FA) + adicional da gestação • MORRIS et al., (2001): 23 nutrientes x PE A Pré-Eclâmpsia não se relacionou a nenhum dos 23 nutrientes, mas encontrou-se relação significativa com elevado IMC. PROTEÍNAS Os aa são essenciais ao crescimento e manutenção de tecidos, produção de enzimas e hormônios, equilíbrio hidreletrolítico, transporte de lipídios. Controle do edema: correção da hipoalbuminemia. Recomendação: Dieta hiperprotéica: ≥ 2g/Kg/dia - Incluir 2 a 3 porções de peixe/semana Proteína da soja: associação inversa com a PAS e PAD, principalmente em mulheres com idade avançada. (Yang et al. 2005). 5/6/2014 11 Cálcio • Gestação: acúmulo de 30 g e o transporte para o feto é aumentado com a progressão da gestação. • TFG: calciúria e aumento dos requerimentos na gestação. • Taxa de absorção intestinal aumenta de 27% para 50%. • Estudos epidemiológicos têm demonstrado relação inversa entre a ingestão de Ca e o desenvolvimento da PE na gestação. Baixa ingestão de Ca hormônio paratireoideano (paratormônio: favorece retirada de Ca dos ossos) reatividade muscular contração da musculatura lisa vascular Vasoconstrição PA • Medida de prevenção da PE - suplementar Ca em gestantes de alto risco e com baixa ingestão desse nutriente: 2g/dia da 14ª sem. até o parto • A suplementação com pelo menos 1 g de Ca/dia reduz o risco de PE, mas não está claro o efeito no concepto. Herrera et al, 1998: Ca + ômega 3 • Houve aumento na produção de prostaglandinas, maior peso ao nascer e menor risco de mortalidade perinatal. - Estudo com 5.000 gestantes suplementadas com vitaminas, minerais e óleo de peixe: menor prevalência de PE, mas há contradiçãona literatura. Magnésio e Zinco: possível efeito na prevenção da PE, mas os achados requerem comprovação. • Sullivan & Martins (1994): restrição de sódio no 3º Trim: perda de 1,5 Kg/sem. • Como a restrição de Na não é bem tolerada, ela não deve ser recomendada. • Villar et al. (2003): a restrição de Na não preveniu a PE ou a hipertensão, podendo levar ao baixo consumo de outros nutrientes, como Ca, Zn, Mg, Fe, proteínas e de energia. SÓDIO Sódio Recomendação: - Dieta normossódica (até 6 g NaCl/dia) - Evitar alimentos ricos em sódio 1 g de NaCl = 400 mg de Na MS: tratamento não medicamentoso da HA dieta saudável rica em frutas, legumes, verduras, carnes magras, pobre em gorduras saturadas e trans, com aproximadamente 6 g de NaCl/dia (2,4 g de Na). 5/6/2014 12 OBSERVAÇÕES: • se a gestante já tem por hábito consumir uma dieta hipossódica, mantê-la caso não haja um baixo consumo de outros nutrientes essenciais. • se hipertensão grave resistente: dieta hipossódica (2 a 3g NaCl de adição/dia). VITAMINAS - adequar consumo de vitaminas A, C, E ação antioxidante: evita lesão endotelial (peroxidação lipídica) e ação vasoconstritora do tromboxano. - As quantidades ainda não foram determinadas. • Alguns autores relacionam a invasão trofoblástica placentária inadequada e isquemia com o aumento dos Radicais livres e injúrias endoteliais • Na PE grave, os níveis aumentados de RL têm correlação com níveis de PA materna. • Bodnar et al, 2006: suplementação regular de multivitamínicos no período periconcepcional pode auxiliar na prevenção da PE, principalmente em gestantes com IMC > 25,0 Kg/m2 • LIPÍDIOS: óleos vegetais: soja, milho, algodão, girassol e canola (ác. Linoléico - ω-6 aracdônico ) � alfa-linolênico - ω-3: ác graxo EPA e DHA prevenção da PE (peixes de águas geladas - salmão, arenque, bacalhau, atum e sardinha), castanhas, linhaça. - inibição na produção de tromboxanos - aumento da prostaciclinas (PG série 3) aumento da vasodilatação e redução da agregação plaquetária • EPA e DHA: peixes de água fria (salmão, atum, sardinha, arenque, anchovas), linhaça, castanha, nozes • Óleo de peixe purificado. • 300 mg/dia de DHA (dose maior pode levara a sangramentos na gestação e parto) ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PE, Hipertensão Gestacional ou Crônica (Estágio I) • Tratamento ambulatorial; • Dieta que favoreça o ganho de peso adequado; • Dieta com 6 g de sal ao dia, evitando alimentos ricos em sódio; • Dieta hiperprotéica; • Dieta adequada em vitaminas, principalmente A, C e E e minerais. • Dieta rica em Ca - 2g/dia (suplementar); • Duas a três porções de peixe/semana; • Preferir óleos vegetais: soja, milho, canola, semente de girassol; • Preferir frutas, legumes, verduras, carnes magras, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e colesterol. 5/6/2014 13 ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PE grave, Hipertensão Gestacional ou Crônica (Estágio II) • Internação obrigatória; • A consistência da dieta deve variar de acordo com o grau de aceitação materna. • As mesmas orientações nutricionais para PE, HAC e HG (Estágio I). ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS Eclâmpsia • Internação obrigatória • Dependendo do grau de consciência, pode-se recomendar sonda nasogástrica ou nasojejunal • Seguir a conduta para PE grave Síndrome HELLP • Internação obrigatória • Conduta ainda não bem definida • Em linhas gerais, pode-se adotar a conduta similar na PE grave MEDIDAS GERAIS • Controlar o ganho de peso, estresse, infecções. • Repouso noturno de 8 h e diurno de 2 h, visando o aumento do fluxo plasmático, filtração glomerular e fluxo placentário. • Prática de atividade física regular e orientada (hidroginástica é bastante indicada). • A ingestão de líquidos não deve ser limitada ou forçada nos casos de PE e HA. • O uso de álcool e fumo deve ser desencorajado • Encorajar uma dieta balanceada, contemplando todos os grupos de alimentos • Incentivar o comparecimento às consultas pré-natais para monitoramento da vitalidade e crescimento fetal, bem como da saúde materna. Exercício Gestante: FMO PA pré-gestacional: 120x80 DUM: 15/08/2012 Data da consulta: 05/02/2013 Idade: 24 anos Altura: 163 cm PPG: 62 Kg Peso atual: 82 Kg Hb: 10,7 g/dL Proteinúria: 3g/L/24h PA na data da consulta: 170 x 110 mmHg Edema: ++ 1- Analisando os dados da gestante, pode-se dizer que ela apresenta algum tipo de SHG? Em caso afirmativo, faça toda a conduta nutricional para a gestante.
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