Aula 12 e 13 Recém nascidos Prematuros e Método Canguru

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 Recém-nascidos Prematuros 
Alimentação e Nutrição 
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Prematuros
Definição
RN < 37 semanas de gestação
Classificação – Idade Gestacional (IG)
Limítrofe: 36 a 36 semanas e 6 dias
Moderada: 31 a 35 semanas e 6 dias
Extrema: ≤ 31 semanas
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Prematuros
Classificação (Peso - OMS, 1976)
Macrossomia			> 4.000 g
Peso Normal			3.001 – 4.000 g
Peso insuficiente		2.500 – 3.000 g
Baixo peso			< 2.500 g
Muito baixo peso		1.000 – 1.500 g
Extremo baixo peso	< 1.000 g
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Prevalência de Prematuridade
 
Artigo de revisão de trabalhos com base populacional no Brasil (SILVEIRA MF, 2008)
 
 Sul e Sudeste (1978 a 2004) = variação de 3,4 a 15,0%
 Nordeste (1984 a 1998) = variação de 3,8 a 10,2%
 Tendência de aumento a partir de 1990.
 61,4 % das causas perinatais de mortalidade infantil devem-se a prematuridade
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Sobrevida em Prematuros
Taxas de sobrevida RN 501 a 1500 g no Brasil
501 – 750 g  aumento de 54% 
751 – 1000 g  aumento de 86%
1001 – 1250 g  aumento de 94%
1251 – 1500 g  aumento de 97%
 
Sobrevida RN 24 sem. = 50%
Menina nascida com 22 semanas
 241 g e 24 cm em Miami, 2007
 Chegou aos 4 meses com 2 kg 
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Características Físicas
 Face pequena aspecto senil
 Tecido muscular escasso
 Pele enrugada
 Desproporção: PC > PT
 Pernas delgadas e curtas
 Baixa Estatura 
 Baixo PC (< 33 cm)
Diminuição camada gordura
Desproporção: cérebro > fígado
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Características Fisiológicas
 Capacidade de sucção diminuída/ausente
 Baixo tônus do esfíncter esofágico inferior X Refluxo
 Peristaltismo diminuído
 Esvaziamento gástrico retardado
 Capacidade gástrica diminuída (1º dia=2 ml/kg; 2º dia=16 ml/kg; 10º dia=27 ml/kg)
 Secreção gástrica diminuída
 Trânsito intestinal lento
 Imaturidade dos peptídeos moduladores TGI
Metabolismo Glicídico
em RNPT (28-30 sem)
 Lactase = 30% da atividade do RN a termo.
 Glicose – absorção de 50 a 60% em comparação ao adulto.
 
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Metabolismo Proteínas 
Metionina

S-adenosil metionina

 Homocisteína  Homocistina
   Serina
Cistationina
   Cistationase
Taurina  Cisteína  Cistina
Aa essenciais
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Características Clínicas
 Hipotermia
 Hiperbilirrubinemia
 Desconforto respiratório
 Anóxia respiratória grave
 Hipoglicemia
 Hipocalcemia
 Acidose metabólica ( plasmático uréia, creatinina, ácido úrico e íon amônio)
 Anemia
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Avaliação do crescimento
 Índice de crescimento (Roher) 
 		 IC = Peso (g) X 100
 		 [Comp (cm)]³
Classificação do crescimento intra-útero
 < 2,2			crescimento retardado
	2,2 – 3,0			NORMAL
	> 3,0			crescimento excessivo
Monitoramento
Curvas de crescimento específicas (LEONE, 1986)
Curvas de crescimento de crianças normais
(idade corrigida + priorização do canal de crescimento)
Ganho diário de peso (25 – 30g/dia) e semanal de comprimento (0,75cm/sem ) e PC (1,1cm/sem)
	
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Necessidades nutricionais
 Necessidades hídricas
Aumento das necessidades  baixa umidade ambiental, frio, febre, perdas gastrointestinais, fototerapia (+ 20%)
Diminuição das necessidades  insuficiência renal e cardíaca, meningite, pós-operatório
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Necessidades nutricionais
 Necessidades energéticas
 
Recomendações
1 semana – 50 a 100 kcal/kg/dia
2 semana – 110 a 150 kcal/kg/dia (até 200)
Fontes: maltodextrina e oligossacarídeos + TCM
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Necessidades nutricionais
 Necessidades protéicas 
 
 Consequências do excesso de proteínas
Sobrecarga metabólica
 ( filtração glomerular = acidose metabólica)
Sobrecarga renal
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Necessidades nutricionais
 Necessidades lipídicas
 
 Recomendações (g/kg/dia)
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Necessidades nutricionais
 Necessidades vitaminas e minerais
 Leite Humano “pool”  diminuição de ferro, fósforo, cálcio, sódio e cobre
 Recomendações suplementação
Vit E Complexo B e vit C = 1 semana de vida
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Terapia Nutricional
Como Iniciar?
Quando Iniciar?
Nutrição Enteral 
mínima
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Efeitos da dieta enteral precoce
Aumento da gastrina, motilina e peptídeos pancreáticos;
Crescimento da mucosa intestinal;
Maturação da musculatura lisa do TGI facilitando a propulsão e a tolerância alimentar;
Diminuição da resistência vascular esplênica aumentando o fluxo sanguíneo e oferta de oxigênio e nutrientes.
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Condicionantes 
Urgência de acréscimo de nutrientes
Capacidade de sugar e deglutir
Integridade do sistema digestivo
Manutenção de lactação
Permanência da mãe e acesso a unidade neo-natal.
Rotinas de alimentação artificial das instituições.
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Vias e técnicas de alimentação
 Via Intravenosa
 Técnica = Nutrição parenteral
 Via Digestiva
Técnicas 
Nutrição enteral
Sonda oro-entérica
Sonda oro-gástrica
Nutrição Oral
Copinho
Sucção
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Via Intravenosa
Técnica 
 suporte nutricional parenteral para suprimento de necessidades nutricionais e metabólicas
Início
 primeiras 24 horas de vida (nem sempre é tecnicamente possível)
Urgência nutricional 
 reservas mínimas
 restrição nutritiva grave = alterações do SNC
(RN 24 sem.= questão de horas até 1 dia no máximo)
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Via Intravenosa
 Indicação
 
 Impossibilidade de uso do tubo digestivo devido à dificuldades de ordem estrutural e funcional 
Distúrbios digestivo-absortivos graves mais frequentes em Prematuros Extremos e de Extremo Baixo Peso
Ex: Motilidade tubo gastrintestinal débil e descoordenada < RN 31 sem.
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Tipo de solução
Tabela 1 - Solução parenteral inicial para o RN pré-termo
Esta solução pode ser ofertada em volume de 60mL/kg/dia. 
Representa aporte de 6g/kg/dia de glicose (4mg/kg/min), 1g/kg/dia de aminoácidos e oferta basal de cálcio. 
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Alimentação Parenteral
Prescrição - componentes essenciais
• Fluidos.
• Hidratos de carbono.
• Aminoácidos (proteínas).
• Lipídios.
• Eletrólitos.
• Oligoelementos.
• Vitaminas.
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Recomendações para Início 
da Alimentação
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Recomendações nutricionais
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Complicações da
Alimentação Parenteral
• Distúrbios metabólicos diretos
• Complicações associadas aos acessos venosos
• Complicações no longo prazo (doença colestática, doença óssea metabólica).
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Alimentando com Leite Materno
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Via Digestiva
Menor custo 
Menor índice de complicações infecciosas
Menor atividade inflamatória
Promove
Estímulo trófico da mucosa intestinal
Proteção contra translocação bacteriana
Menor tempo para atingir dieta normal
Via de escolha
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Requisitos para iniciar alimentação pela via digestiva
 Peso mínimo = 1300g
 Tubo digestivo funcionante
Capacidade de esvaziamento gástrico completo
Motilidade intestinal adequada
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Alimentação Enteral
Objetivos
Diminuir a perda de proteína endógena nos primeiros dias de vida
Proporcionar perda de peso mínima nos primeiros dias de vida
Proporcionar ganho de peso de 14 a 16g/kg/dia após a recuperação do peso de nasci -mento
Evitar que o RN atinja o termo com peso abaixo de dois desvios – padrão
Estimular crescimento trófico
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Alimentação Enteral
Início
RN hemodinamicamente estável 
Com peristalse, mesmo se intubado ou com cateter umbilical
Recomenda-se 	com 	quantidades iniciais: 		10 a 20ml/kg/dia em infusão 	
contínua	ou em bolo, de leite materno	ou colostro,	e avançar 	(10 a	20m L/kg/dia) dependendo da tolerância do RN e de sua evolução	clínica.
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Técnicas de Alimentação
Via gastroentérica - SONDAS
 Sonda oro-entérica
Casos graves de refluxo
 Em ventilação mecânica
Sonda oro-gástrica 
 Para observar a evolução da coordenação sucção-deglutição-respiração e o ganho de peso para iniciar via oral
Sucção Não Nutritiva
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Suporte Nutricional
Esquema do Instituto da Criança HC-FMUSP
Iniciar com 24 a 72 horas;
Administração parenteral, iniciando a enteral quando TGI funcionante;
2° semana vida = 140 Kcal/Kg/dia e 3,8 g/Kg/dia de proteína;
Gavagem gástrica de forma intermitente – 1 a 2 ml com intervalos de 1 - 2 horas (RNMBP) e contínua para PT extremos c/ problemas respiratórios graves, refluxo gastroesofágico, resíduo gástrico.
Alternativa: administração por 1 hora e pausa 1 - 2 h.
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Técnicas de Alimentação
Via Oral
 Requisitos
Peso = 1.600 a 1.800 g
IG > 34 semanas
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Estratégias Nutricionais
Alimentos de Escolha
Leite Materno
Leite Humano
Fórmulas infantis para prematuros
Fórmulas caseiras à base de leite de vaca
QUAL O MELHOR LEITE?
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Fornecimento de nutrientes pelo Leite Humano
*Considerando um feto de 30 semanas com 1.500 g
**Considerando absorção e perdas
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Humanização do atendimento 
Método Canguru
Redinha em incubadoras
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Método Canguru - Histórico
Criado na Colômbia em 1979 pelo Dr. Héctor Martinez devido a alta mortalidade neonatal devido a ausência de incubadoras
Expalhou-se pelo mundo ganhando adeptos e opositores;
No Brasil foi adotada em Santos e Recife e normatizada pela Área Técnica de Saúde da Criança – MS como método de humanização da assistência em 1999. Mais que um programa, consiste em um nova visão de um paradigama atenção humanizada com maior respeito à criança, à mãe e à família. 
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Método Canguru – Definição
Consiste em contato gradual pele a pele com a mãe ou outro familiar pelo tempo suficiente a ambos segundo critérios de elegibilidade clínicos e emocionais do RN e mãe com suporte da equipe de saúde.
Objetivos
Fortalecer o vínculo afetivo;
Aumentar a segurança do binômio;
Promover o aleitamento materno;
Melhorar o desenvolvimento da criança;
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Método Canguru-Funcionamento
Etapas
1ª - PRÉ-NATAL - Identificação de risco
2ª - ALOJAMENTO CONJUNTO 
Critérios para o bebê: Peso da criança superior a 1250 g e ganho de peso regular por 3 dias; 
Critérios para a mãe: segura e orientada;
3ª - ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
Critérios: Peso mínimo 1500 g, amamentação exclusiva e estabilidade clínica;
Ambulatório: 3 X 1 ª semana; 2 X 2ª semana e semanalmente até peso de 2500 g
MANTER POSIÇÃO CANGURU 24 h
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Redinha em incubadoras 
A "redinha" simula o útero materno, proporcionando uma reorganização tônica e comportamental do bebê prematuro, na medida que favorece o tônus flexor próprio do recém-nascido, prejudicado pelas posturas convencionais utilizadas na UTI, e favorece ainda a estimulação do sistema vestibular, das reações de equilíbrio e de proteção e a integração sensorial, fatores prejudicados pela prematuridade do bebê.
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Obrigada!!!