A Saúde No Brasil

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A Saúde No Brasil 
1980 – INAMPS – Ministério da Previdência e Assistência Social – 
Seguros Saúde 
1986 – Ministério da Saúde cria o SUDS – Sistema Único e 
Descentralizado de Saúde. Substituído pelo SUS em 88 
1988 - Constituição Federal – Saúde Direito de Todos e Dever do 
Estado 
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A Saúde Privada 
•Somente as Seguradoras seguiam regulamentação específica – 
Resolução 11/76 – CNSP, já com regras de garantia financeiras 
•Não havia uma regulação específica para comercialização, a não ser 
das Seguradoras – SUSEP 
•Praticas abusivas de comercialização dos planos 
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2. A Legislação Na Saúde Suplementar 
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03/09/1998 – a Lei entra em vigor – Criação do CONSU; Alterada 
pela Medida Provisória 2.177-44 de 24 /08/2001 
31/12/1998 - Os modelos antigos podiam ser comercializados e com 
validade por tempo indeterminado 
 Já os novos planos comercializados a partir de Janeiro de 1999, 
teriam que estar protocolados na SUSEP 
A Lei 9656 /98 
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Plano Referencia de Assistência a Saúde – 
03/12/1999 : Todas as pessoas jurídicas que comercializam produtos 
oferecerão obrigatoriamente o plano referência : 
Cobertura médico-hospitalar e ambulatorial 
Partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil 
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Plano Referencia de Assistência a Saúde – 
03/12/1999 : 
Enfermaria, CTI ou similar 
Todas as doenças listadas na Classificação Estatística; Internacional 
de Doenças e Problemas Relacionados a Saúde 
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Plano ou Seguro Referencia de Assistência a Saúde – 
Exclusões : 
Tratamento clinico ou cirúrgico experimental 
Orteses e próteses para fins estéticos, ou não ligados ao ato 
cirúrgico 
Inseminação artificial 
Tratamentos ilícitos ou antiéticos 
Rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética 
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Segmentações e Coberturas: 
•Atendimento ambulatorial 
•Internação hospitalar 
•Atendimento obstétrico 
•Referencia, englobando todos os outros 
•Atendimento odontológico 
 
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Atendimento Ambulatorial : 
•Atendimento em consultórios ou ambulatórios 
•Prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde fora 
da internação 
•Consultas médicas, inclusive pré-natal 
•Cirurgia ambulatorial, desde que não gere internação 
 
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Atendimento Ambulatorial : 
•Internação só de 12 horas - urgências e emergências - exclusivos de 
internação hospitalar 
•Quimioterapia ambulatorial 
•Hemoterapia ambulatorial 
•Cirurgia oftalmológica ambulatorial 
•Transtornos psíquicos 
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Atendimento Hospitalar : 
•Unidade hospitalar ou ambulatorial - inclusive em CTI 
•Cobertura de despesas de honorários médicos , enfermagem e 
alimentação 
•Despesas com acompanhantes p/ pacientes menores de 18 anos 
•Quando em carência - apenas para as prim. 12 hs 
 
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Atendimento Hospitalar : 
•Cirurgias buco-maxilo-facial, pois necessitam de ambiente 
hospitalar 
•Atendimento de urgência e emergência que evoluírem para 
internação, até sua alta 
•Hemodiálise, quimioterapia, hemoterapia 
•Acompanhamento clínico pós operatório imediato e tardio de 
transplantados 
 
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•Transtornos psíquicos ( internação ) 
• 30 dias de internação por ano 
•15 dias por ano em hospital geral ( abstinência ) 
•Co-participação desde que contratado 
•CPT máxima de 180 dias para transtornos psiquiátricos 
 
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Atendimento Hospitalar : 
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Atendimento obstétrico : 
•Compreende toda cobertura pré-natal, assistência ao parto e 
recém -nascidos até 30 dias 
•Cobertura assistencial ao recém nascido, filho natural ou adotivo 
ou de seu dependente ( 30 dias ) 
•Urgência e emergência ( até 12 hs ) – remoção 
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Atendimento odontológico : 
•Exame clínico, radiológico, prevenção, dentística 
•Consultas, exames auxiliares ou complementares 
•Não há cobertura para próteses 
 
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•Alterações de coberturas – 2008 
 
•Estrutura e Organização do Sistema 
de Saúde Suplementar 
 
 
Módulo II 
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RN 167 
Novos Procedimentos 
02/04/2008 
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Procedimentos para esterelidade – Laqueadura 
e Vasectomia 
Seguem as principais orientações: 
1. Capacidade civil plena, ou seja, pessoas em plena condição de 
entender o procedimento e assinar o termo de 
responsabilidade 
2. Maiores de 25 anos ou com pelo menos dois filhos vivos 
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Procedimentos para esterelidade – Laqueadura 
e Vasectomia 
Seguem as principais orientações: 
1. Prazo de 60 dias para liberação. Compreendido como prazo 
para os devidos aconselhamentos e informações 
2. Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, 
testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos 
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•Procedimentos para contracepção – Inclusão de Dispositivo 
Intra-uterino (DIU) 
•Cobertura somente para dispositivo não hormonal, incluindo o 
dispositivo 
•Rotina de consentimento a ser definida 
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Exames novos 
 Exames de DNA (genética molecular e citogenética) – Exclusivo 
para doenças genéticas, ou seja, não há cobertura para teste de 
paternidade 
 Mamografia Digital 
Hepatite C e HIV – genotipagem 
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Coberturas: 
Pet-Scan Oncológico – Pacientes portadores de determinados 
canceres 
Transplante autológico de Medula – para receptores com idade 
igual ou inferior a 75 anos ( utiliza células do próprio paciente) 
Transplante alogênico – o doador e o receptor são consangüíneos 
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Cirurgia por vídeo no tórax – 26 novas cirurgias cobertas 
Implante de Marcapasso Multissítio – Cardiopatias graves ( inclui 
eletrodos e gerador) 
Colocação de Banda Gástrica - Obrigatório para pacientes com 
idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico 
realizado por, pelo menos 2 anos e obesidade morb. Há mais de 5 
anos 
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Novas Coberturas 
Obrigatórias 
07 /06/2010 
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Exemplo de Atualização do Rol de Procedimentos: 
• Psicoterapia – de 12 até 40 sessões por ano de contrato 
• Fonoaudiologia – até 24 sessões por ano de contrato 
•Terapia ocupacional – de 12 até 40 sessões por ano de contrato 
•Nutricionista – até 12 sessões por ano de contrato 
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 Demais Garantias ao Consumidor: 
•Emergência - Risco imediato de vida ou lesão irreparável 
•Urgência - Acidente pessoal ou processo gestacional 
• Prazo máximo de carência - 24 hs 
•Reembolsos de Urgência e Emergência 
•Transplantes ( rins e córneas ) 
•Psiquiatria e Alcoolismo 
•Não se pode excluir as DLP, após 24meses 
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•Filho adotivo menor de 12 anos 
•Não se pode interromper a internação, a não ser a critério médico 
•Não havendo leito é garantido acesso a acomodação superior, 
sem ônus 
•Inadimplência de 60 dias 
•Aumento para maiores de 60 anos só c/ aprovação da ANS 
•Demitidos e aposentados - IMPORTANTE 
 
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3. Estrutura e Organização do Sistema 
de Saúde Suplementar 
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29 
•ANS – Agencia Nacional de Saúde Suplementar. Autarquia sob 
regime especial, criada pela Lei 9961 de 28 de Janeiro de 2000, 
com personalidade jurídica de direito público, vinculada ao 
Ministério da Saúde. 
Estrutura e Organização 
30 
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Receitas 
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•Taxa de Saúde Suplementar – R$ 2,00 pelo número médio de 
usuários 
•Arrecadação de multas resultantes de suas ações fiscalizadoras 
•Advertência 
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•Multa pecuniária – 5.000,00 a 1.000.000,00 
•Suspensão do exercício do cargo em operadoras 
•Inabilidade temporária para exercício do cargo•Cancelamento da autorização de funcionamento, alienação da 
carteira 
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•Operadoras de assistência a Saúde 
Suplementar 
•Estruturação dos planos e seguros de 
saúde 
Módulo III 
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4. Operadoras de Assistencia a Saúde 
Suplementar 
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Diminui 
Risco 
( Perda de Saúde ) 
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Transfere 
Consultas e 
Check-ups 
Seguro 
Plano de Saúde 
Cooperativas 
Risco – Retido 
 Transferido – Total 
 Parcial 
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Definição 
•Operadora de Plano de Assistência a Saúde – Toda pessoa jurídica 
constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, 
cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço 
ou contrato de plano privado de assistência a saúde. 
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Característica das Operadoras: 
•Seguradoras Especializadas em Saúde 
•Administradoras 
•Cooperativas Médicas e Odontológicas 
•Autogestão 
•Medicinas de Grupo e Odontologias de Grupo 
•Filantropias 
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Seguradoras Especializadas em Saúde: 
•Lei 10.185 – 12 de fevereiro de 2001 – Foram obrigadas a constituir 
nova razão social e atuar apenas neste ramos. Desta forma os 
produtos passam a ser equivalentes – Seguros e Planos de Saúde 
•Constituir reservas técnicas - CVM 
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Plano Privado de Assistência a Saúde – Prestação continuada de 
serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós – 
estabelecido por prazo indeterminado 
Operadora de Plano de Assistência a Saúde 
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Administradoras (RN196) Novembro de 2009: 
•Empresas que administram os planos, financiadas por 
 Operadoras e que não possuem rede própria 
•Risco total da empresa 
•Entende-se que na realidade há um estipulante, que contrata os 
serviços da Administradora 
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40 
Cooperativas Médicas / Odontológicas : 
•Não contemplam a livre escolha, a não ser para casos de urgência e 
emergência. Seu atendimento é feito por médicos cooperados onde 
não for possível o atendimento por médico credenciado/cooperado 
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Autogestão : 
•Empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex- empregados 
 e respectivos grupos familiares (até 3 grau de parentesco 
consangüíneo e afins) – associações, podendo possuir : Serviços 
Próprios, credenciados ou livre escolha.Este segmento não tem a 
obrigação demonstrar a viabilidade econômica financeira e 
especificar a área geográfica do plano. 
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42 
Medicinas de Grupo: 
• Manutenção de serviços próprios, através dos quais concentram 
seus atendimentos, podendo ser apoiados por rede credenciada 
(tabelas). 
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Odontologias de Grupo: 
• Manutenção de serviços próprios, através dos quais concentram 
seus atendimentos, podendo ser apoiados por rede credenciada 
(tabelas). 
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Prestadores de Serviço: 
•Profissionais de saúde, serviços de apoio diagnóstico e terapia, 
hospitais credenciados, referenciados ou contratados pelas 
operadoras de saúde 
•Podem ser pessoas físicas ou jurídicas 
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Sistemas de Descontos: 
•Não são planos de saúde. Conhecidos como Cartão de Descontos 
não é regulamentado pela Lei 9656/98 
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Autorização de Funcionamento : 
Concessão: 
•Registro no CRM e CRO, se for o caso 
•Descrição dos serviços de saúde próprios e os a serem oferecidos 
por terceiros 
•Instalações e equipamentos destinados a prestação de serviços 
•Especificação da área geográfica 
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45 
Encerramento das Atividades : 
•As Operadoras poderão requerer autorização para encerramento 
de suas atividades desde que: 
 *Transfira a carteira, sem prejuízo do segurado 
 *Garanta a cobertura dos internados ou em tratamento 
 *Comprove quitação das obrigações com prestadores 
 *Informe a ANS e a todos os envolvidos nos prazos definidos 
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•Sempre que houver insuficiência das garantias ou anormalidades 
econômico-financeiros ou administrativas graves a ANS: 
•Nomear diretor fiscal (até 180 dias) 
•Suspender o exercício dos administradores, se houver 
condenação judicial 
•Decretar a perda dos cargos dos administradores 
•Decretar liquidação extrajudicial e 
•Decretar alienação, por leilão, da carteira das operadoras 
Fiscalização e Controle 
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47 
5. Estruturação dos Planos e Seguros de Saúde 
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48 
•A lei permitiu as Operadoras, no caso da manifestação de recusa do 
plano referencia, comercializar as segmentações assistenciais 
•A Atenção deverá atender os seguintes princípios: 
•Equipe multiprofissional 
•Respeito a segmentação contratada 
•Promoção de saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como 
estímulo ao parto natural 
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•Custeio: 
•Contributário 
•Não Contributário 
•Características – Para comparações, devemos conhecer todas elas 
•Segmentações / Coberturas 
•Acomodação 
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Formas de Contratação – 
•Contratos Individuais ou Familiares: 
•Contratos Coletivos: 
•Coletivo Empresarial – Atenção prestada a população delimitada 
•Coletivo por adesão - Atenção a grupo de pessoas de sindicatos, 
CR e outros grupos profissionais 
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•Condições Comuns aos Planos Coletivos: 
•Rescisão ou exoneração do contrato de trabalho 
•Aposentadoria 
•Perda de Vínculo 
•Maioridade 
•Separação ou divórcio 
•Não pagamento da mensalidade 
 
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•Franquia – pagamento feito diretamente ao médico, reduzindo 
assim o custo da mensalidade 
•Co-participação – Percentual sobre os procedimentos 
descontados na apresentação das faturas 
•Ambos são modelos de Fatores Moderadores de utilização do 
Plano 
•Não se pode estabelecer contribuição de 100 % 
•Acesso – Autorização prévia, mecanismos de porta de entrada 
Mecanismos de Regulação do Risco : 
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Reajustes - Faixas etárias : 
Consu 06/98 
-Anterior ao Estatuto do Idosos – 7 faixas etárias 
 
 
 0 a 17 anos 
 18a 29anos 
 30a 39anos A última faixa não pode ter um valor 
 40a 49anos superior a 6 vezes a primeira faixa. 
 50a 59anos 
 60a 69anos 
 70 > 
54 
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-Estatuto do idosos – Lei 10.741 de outubro de 2003; 
-Resolução Normativa 63 – Dezembro de 2003. 
 
 
 0 a 18 anos 
 19 a 23anos 
24 a 28 anos A última faixa não pode ter um valor 
29 a 33 anos superior a 6 vezes a primeira faixa. 
39 a 43 anos A variação acumulada entre a 7a e a 10a 
44 a 48 anos não pode ser superior a acumulada entre a 
49 a 53 anos primeira e a sétima. 
54 a 58 anos 
59 ou mais 
55 
55 
Carências : 
•Máximo de 300 dias para partos 
•Máximo de 180 dias para os demais casos 
•Máximo de 24 horas para urgência e emergência 
56 
56 
Carências : 
•Máximo de 24 horas para urgência e emergência 
•Urgência – Acidentes pessoais ou complicações de processo 
gestacional 
•Emergência - Risco imediato de vida ou lesão irreparável para o 
paciente 
57 
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DLP: A Resolução do CONSU N° 2 do artigo 35A e no artigo 11 da Lei – 
Doença conhecida, previamente, antes da assinatura do contrato 
CPT: Cobertura Parcial Temporária – admite num prazo determinado a 
suspensão da cobertura de alguns eventos 
Agravo: Qualquer acréscimo no valor pago ao seguro 
Doenças e Lesões Preexistentes : 
58 58 
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Contratos Individuais: Carência e CPT 
•Número de participantes maior de 30 usuários: 
• Não pode haver agravo ou CPT 
• Não pode haver carência 
•Menor que 30 usuários: 
• Pode haver agravo ou CPT 
• Pode haver carência 
•Coletivo por Adesão- Pode haver agravo ou CPT 
 Não pode haver carência 
Contratos Empresariais: 
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Aproveitamento de Carências: 
• Comprovante da data de início do plano anterior 
•Comprovante de segurados cobertos pelo plano anterior 
•Comprovante de pagamento dos três últimos meses 
60 
60 
Portabilidade: 
• Plano de origem – Contratado pelo beneficiário no período 
imediatamente anterior a portabilidade da carência 
• Plano de destino – A ser contratado por ocasião da portabilidade da 
carência 
61 
61 
•Prazo de permanência – tempo de contrato no plano de origem, 
para se tornar elegível para a portabilidade 
•Tipo – Abrangência geográfica e segmentação assistencial 
•Tipo compatível 
62 
62 
A prestação de serviços pode se dar através de: 
• Livre Escolha - Reembolso 
• Rede credenciada/referenciada 
• Atendimento por Cooperativas 
• Atendimento por serviços próprios 
REDE: 
63 
63 
Produtos Agregados: 
• Homecare 
• Transporte aéreo terrestre 
• Seguro remissivo 
• Auxílio funeral 
• Coberturas não obrigatórias pela ANS 
Forma de Prestação de Serviço: 
64 
64 
Documentos a serem apresentados: 
• TRP - Taxa de Registro de produto 
• Rede de Atendimento 
• CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde 
• NTRP – Nota Técnica de Registro de Produto 
• Outras exigências da ANS 
65 
65 
Planos Coletivos por Adesão: 
• NTRP – Nota Técnica de Registro de Produto – estando 
isentos aqueles exclusivamente odontológicos, com formação 
de preços pós-estabelecidos ou planos coletivos empresariais 
financiados total ou parcialmente pela pessoa jurídica 
empregadora 
66 
66 
67 
Reajuste de Prêmio: 
•Custos médico-hospitalares ou qualquer outro índice, só 
anualmente 
•Pessoa física, só aprovado pela a ANS, após análise das planilhas 
•Seguros empresariais, reajuste por sinistralidade 
67 
 Suspensão dos Serviços: 
•Falta de pagamento da mensalidade. Só poderá ocorrer após 60 
dias de inadimplência, ininterrupto ou não. 
•Fraude devidamente comprovada. 
 Interrupção de Internação: 
•É proibida a interrupção da internação. No caso de 
descredenciamentos ou desligamento, pela operadora do 
credenciado, a internação deve ser mantida. 
68 
68 
 Adaptação de Contratos: 
•PAC – Plano de Adesão a Contrato Adaptado 
•Abranger todos os contratos de um mesmo plano individual ou 
todos os usuários de plano coletivo 
•Novas coberturas - 90 dias para procedimentos cirúrgicos e 30 
dias para demais procedimentos 
69 
69 
•Comercialização 
•Sinistros 
•Compromissos com o consumidor 
•Demais legislações pertinentes 
Módulo IV 
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6. Comercialização 
71 
71 
• Corretoras - dirigida por corretores habilitados pela SUSEP . 
Canal mais utilizado pelas seguradoras 
• Bancos - seguradoras ligadas a conglomerados financeiros 
• Seguradoras - ausência de corretores, nestes casos o 
comissionamento é pago a FUNENSEG 
 
72 
72 
7. Sinistros 
73 
73 
Noções de Regulação e Liquidação de Sinistros: 
Na liquidação de sinistros, devem ser consideradas: 
•Cobertura assistencial ajustada em contrato 
•Tabela de preços fixada com os prestadores de serviços 
74 
74 
Noções de Regulação e Liquidação de Sinistros: 
•Os fatores de moderação, se existirem 
•Limites de reembolso 
•Prazos de reembolso 
•Relatórios de apuração de sinistros 
75 
75 
Classificação do Risco: 
No caso de planos coletivos, para que os prêmios calculados 
sejam compatíveis e viáveis, são necessários os seguintes dados : 
•risco da atividade 
•localização 
76 
76 
Classificação do Risco: 
•Se possui plano anterior 
•Funcionários e dependentes e faixa etária 
•Participação do empregado no custeio 
•Distribuição geográfica 
 
77 
77 
Relatórios: 
•Apuração de dados 
•Auditorias médico / odontológicas 
•Perícia médica 
•Relatórios médicos complementares 
•Glosa 
•Encerramento do sinistro 
78 
78 
8. Compromissos com o Consumidor 
79 
79 
•Cheque Caução 
•Internet 
•Material Publicitário 
•Informações Pessoais 
80 
80 
9. Demais Legislações Pertinentes 
81 
81 
•Estatuto do Idoso 
•Código de Defesa do Consumidor e a Proteção do Consumidor 
•SUS 
•Serviço de Atendimento ao Consumidor - SAC 
82 
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