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PROTOCOLOS-DE-REABILITACAO-EM-POS-CIRURGICO

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0 
 
 
Curso de Fisioterapia 
 
 
 
 
 
 
Camila Ribeiro Monteiro 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO EM PÓS-CIRURGICO DO 
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rio de Janeiro 
2008.2 
 
 1 
 
CAMILA RIBEIRO MONTEIRO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO EM PÓS-CIRURGICO DO 
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 
 
 
 
 
 
 
 
Monografia de Conclusão de Curso 
apresentada ao Curso de Fisioterapia da 
Universidade Veiga de Almeida, como 
requisito para obtenção do título de 
Fisioterapeuta. 
 
Orientador: Prof. Othon Luiz Brum Almeida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rio de Janeiro 
2008.2 
 
 2 
 
CAMILA RIBEIRO MONTEIRO 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO EM PÓS-CIRURGICO DO 
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 
 
 
 
 
 
 
 
Monografia de Conclusão de Curso 
apresentada ao Curso de Fisioterapia da 
Universidade Veiga de Almeida, como 
requisito para obtenção do título de 
Fisioterapeuta. 
 
 
 
 
 
Aprovada em: ____/____/2008. 
 
 
BANCA EXAMINADORA 
 
 
 
Prof. Jorge Barbosa. 
Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. 
 
 
 
Profª. Ione Moézia. 
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. 
 
 
 
Prof. Othon Luiz Brum Almeida. 
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. 
 
 3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A todos aqueles que estiveram ao meu lado, 
me incentivando com carinho, amor e amizade 
minha vida acadêmica e profissional. 
 
 4 
 
 
AGRADECIMENTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ao meu orientador, Professor Othon 
Luiz Brum Almeida, pelos conselhos sempre 
úteis e precisos com que, sabiamente, 
conduziu este trabalho e todos aqueles que 
fizeram parte do meu sucesso. 
 
 5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“A felicidade não é uma estação de 
chegada, mas um modo de viajar.” 
- M. Ruberck - 
 
 6 
 
RESUMO 
 
 
A articulação do joelho é a maior e a mais complexa das articulações sinoviais do corpo. 
Nela está inserido o ligamento cruzado anterior. A ruptura do ligamento cruzado 
anterior (LCA) é uma das lesões mais comuns que ocorrem no joelho de indivíduos 
praticantes de atividade esportiva. O joelho suporta forças exercidas pelos movimentos 
corporais, estabiliza e promove amplitude de movimento. Há pouca estabilidade 
intrínseca, em decorrência da localização articular. A reeducação proprioceptiva deve 
ser enfatizada no tratamento fisioterapêutico buscando aumentar a qualidade e 
velocidade das respostas do aparelho neuromuscular, estimulando sua sensibilidade e 
reação com respostas rápidas e precisas. 
Palavras-chave: Joelho, ligamento cruzado anterior, reabilitação, reeducação 
proprioceptiva. 
 
 
 
 
OBJETIVO 
 
 Este trabalho teve como objetivo a pesquisa de protocolos de reabilitação após 
lesão do ligamento cruzado anterior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 7 
 
ABSTRACT 
 
The articulation of the knee is the largest of the most complex of the articulations 
sinoviais body's. Into it is inserted the anterior cruciate ligament. The anterior cruciate 
ligament (ACL) rupture is one of the most commun lesions itappening on the knee in 
patients who have sportive activity. The knee supports forces generated by bodily 
movements, stabilizes and promotes amplitude of movement. There is little intrinsic 
stability due to the articulate location. The proprioceptive reeducation must be to 
emphasize at the handling physical therapy fetching add to the quality and velocity of 
the responses from the apparatus neuromuscular, arousing your delicacy and reaction 
along quick answers and you needed. 
Key-words: kenee, anterior cruciate ligament, reabhilitation, proprioceptive 
reeducation. 
 
 
 8 
 
LISTA DE ILUSTRAÇÕES: 
 
 
 
Figura 01 - Ligamento cruzado anterior.............................................................16 
Figura 02 - Anatomia do joelho..........................................................................21 
Figura 03 - Teste de gaveta anterior...................................................................30 
Figura 04 - Exemplo de treino pliométrico para os membros inferiores............44 
Figura 05 - Tábua de equilíbrio...........................................................................45 
Figura 06 - Balancinho....................................................................................... 45 
Figura 07 - Cama elástica....................................................................................46 
Figura 08 - Legg press.........................................................................................46 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 9 
 
 
SUMÁRIO 
 
 
 
INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 10 
 
 
CAPÍTULO 1 ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO ............................... 11 
1.1 Cápsula Articular ........................................................................................................ 11 
1.1.1 Meniscos ..................................................................................................................... 13 
1.1.2 Ligamentos ................................................................................................................. 16 
1.2 Músculos ....................................................................................................................... 19 
1.2.1 Ossos .......................................................................................................................... 20 
 
 
CAPÍTULO 2 BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO ....................... 22 
 
 
CAPÍTULO 3 MECANISMO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO 
ANTERIOR ....................................................................................................................... 27 
 
 
CAPÍTULO 4 INDICAÇÕES CIRÚRGICAS ................................................................ 32 
4.1 Tipos de Cirurgia .........................................................................................................33 
4.1.1 Complicações e queixas pós-cirúrgicas ................................................................... 35 
 
 
CAPÍTULO 5 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO .............................................. 38 
5.1 Protocolos de Reabilitação .......................................................................................... 48 
5.1.1 Protocolo segundo Mello, 2008 .................................................................................. 49 
5.1.2 Protocolo segundo Jorge e Pacheco, 2008 ................................................................. 51 
5.2 Protocolo segundo Palla e Perli, 2008 ........................................................................ 53 
5.2.1 Protocolo segundo Kisner e Colby, 2005 ................................................................... 57 
5.2.2 Protocolo segundo Canavan, 2001 ............................................................................. 60 
 
 
CONCLUSÃO ................................................................................................................... 63 
 
 
REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 64 
 
 
ANEXOS ............................................................................................................................ 72 
 
 
 
 
 
 10 
 
INTRODUÇÃO 
 
 
 
 O Joelho possui uma das articulações mais complexas e também a maior do 
corpo, portanto é suportada e estabilizada por músculos e ligamentos e freqüentemente é 
exposta a traumas severos. 
As estruturas que formam a articulação do joelho são o fêmur, a tíbia e a patela. 
Essas estruturas ósseas formam duas articulações distintas, que são a patelofemoral e a 
tibiofemoral. Todavia, funcionalmente essas duas articulações não podem ser sempre 
consideradas separadamente, pois existe uma relação mecânica entre elas. 
A lesão do ligamento cruzado anterior pode estar associada a lesões dos 
ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotação 
de tronco em relação às extremidades inferiores. 
Em casos de lesões meniscais associadas, a reparação do menisco isoladamente, 
muitas vezes leva ao fracasso, recomendando-se então, que o ligamento cruzado 
anterior também seja tratado cirurgicamente para a estabilização da articulação. 
O objetivo da cirurgia de reconstrução do LCA é receber o limite normal de 
movimentação do joelho, voltar a estabilidade e a amplitude de movimento completa. 
 Os programas de reabilitação pós-reconstrução do LCA têm sofrido inúmeras 
modificações ao longo dos anos. O sucesso de uma reconstrução do LCA extrapola o 
ato cirúrgico, e depende também dos procedimentos utilizados na reabilitação pós-
operatória sendo, portanto, a fisioterapia uma continuação lógica do ato cirúrgico. 
Existem vários protocolos de tratamento propostos, o que é importante observar 
é a gravidade da lesão, lesões associadas, idade do paciente, nível de atividade esportiva 
anterior a lesão e disponibilidade do paciente para seguir um programa terapêutico. É 
importante respeitar a individualização do paciente para que haja sucesso no tratamento 
fisioterápico, orientar o paciente após a liberação para as atividades diárias e esportivas. 
 
 
 
 
 11 
 
 
CAPÍTULO 1 
ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO 
 
 
 
1.1 Cápsula Articular 
 
 
 A cápsula articular é uma estrutura fibrosa que contorna a epífise distal do fêmur 
e a epífise proximal da tíbia mantendo-as em contato e formando as paredes não-ósseas 
da articulação. Sua camada mais profunda é recoberta pela membrana sinovial 
(KAPANDJI, 2000). 
 Os ligamentos juntamente com a cápsula articular unem firmemente os ossos 
para formar a articulação e servem também para manter os ossos em oposição 
influenciando o arco de movimentação articular (GOULD, 1993). 
 Não há uma cápsula fibrosa independente contínua unindo a tíbia e o fêmur, há 
apenas fibras capsulares verdadeiras correndo entre os ossos. A fixação da cápsula no 
fêmur é deficiente anteriormente, onde ela se funde com os tendões fundidos do 
quadríceps. Sua fixação à tíbia é mais completa, porém, é deficiente apenas na região da 
tuberosidade tibial, a qual dá fixação ao ligamento patelar. Posteriormente as fibras 
capsulares originam-se dos côndilos femorais acima das superfícies articulares e da 
linha intercondilar e passam verticalmente para baixo a fim de fixar-se no bordo 
posterior da extremidade superior da tíbia (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000). 
 A cápsula é redundante anterior e posteriormente para permitir a flexão/extensão 
em virtude de uma disposição em X frouxa das fibras capsulares (colágenas). A cápsula 
posterior do joelho é frouxa em flexão, mas fica tensa em extensão tornando-se um 
importante estabilizador da articulação (SAMBROOK e cols, 2003). 
 A membrana sinovial é um tecido delgado que junto com a cartilagem hialina 
envolve toda a cavidade sinovial da articulação. A cartilagem hialina é nutrida pelo 
líquido sinovial que tem origem no exsudato de capilares sinoviais e tem como 
propriedades principais à viscosidade e lubrificação da articulação. A membrana 
 12 
 
sinovial participa da articulação em pelo menos três aspectos fisiológicos: provê um 
revestimento de baixa fricção e produz o ácido hialurônico, que é o componente 
mucínio do líquido sinovial; transporta nutrientes necessários para o interior do espaço 
articular removendo as perdas metabólicas através de seu sistema capilar linfático e tem 
um importante papel na manutenção da estabilidade articular (WEINSTEIN E 
BUCKWALTER, 2000). 
 O liquido sinovial é um ultrafiltrado do sangue, no qual é adicionado o ácido 
hialurônico que é secretado pelos sinoviócitos, conferindo viscosidade ao líquido 
atuando como lubrificante articular (SAMBROOK e cols. 2003). Em condições 
normais, a quantidade de líquido sinovial é escassa. Contudo, os movimentos de 
flexão/extensão asseguram a limpeza permanente das superfícies articulares pela 
sinóvia, o que contribui para a boa nutrição da cartilagem e, principalmente, para a 
lubrificação das zonas de contato (KAPANDJI, 2000). 
 O joelho é suprido de sangue através de uma anastomose genicular em um plexo 
acima e abaixo da patela e um plexo profundo sobre a cápsula articular e as superfícies 
condilianas adjacente do fêmur e tíbia. Além disso, a drenagem venosa da articulação 
do joelho ocorre por veias correspondentes que acompanham as artérias. O sistema 
linfático do joelho drena a linfa para os linfonodos poplíteos inguinais. A estase venosa 
é importante fator que contribui nas alterações degenerativas do joelho 
(PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000). 
 A articulação do joelho além de possuir células nervosas junto aos vasos possui 
terminações nervosas especializadas no periósteo, osso e tecido fibroso denso. As fibras 
nervosas no tecido fibroso denso têm a função de percepção da dor, referência 
vasomotoras e mecanoreceptora, protegendo a articulação de estiramentos e distorções. 
Além disso, os mecanoreceptores permitem a percepção da posição articular, tensão 
muscular e cargas aplicadas em ligamentos, cápsula e tendões. Nos tendões controla a 
tensão muscular e nos ligamentos e cápsula protege a articulação de possíveislesões 
(WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000). 
 O nervo femoral, obturador e o nervo ciático, este com menor contribuição, 
suprem principalmente a pele, a membrana sinovial, a cápsula, os ligamentos, os 
músculos e as bolsas. As sensações primárias e de propriocepção e a capacidade de 
 13 
 
transportar a dor são realizados pelos terminais nervosos somáticos mielinizados e não 
mielinizados (CAILLIET, 2000). 
 O quadríceps, grupo muscular extensor do joelho, é inervado 
predominantemente pelo nervo femoral – raízes nervosas de L2, L3, L4, e os 
isquiotibiais principais extensores são inervados pelo nervo ciático e seus ramos tibial e 
fibular (SAMBROOK et al, 2003, p.93). A cartilagem articular não possui nenhum 
suprimento nervoso direto (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000). 
 
 
 
1.1.1 Meniscos 
 
 
 As principais estruturas intra-articulares são os meniscos medial e lateral e os 
ligamentos cruzado anterior e posterior (CAMPBELL, 1996). 
 Os meniscos são estruturas constituídas por fibras colágenas, o medial em forma 
de “C” e o lateral em forma de “O”, estão dispostas longitudinalmente na periferia 
meniscal que se ancora na tíbia, e, de forma radial que partem do rim meniscal se 
estendendo da zona livre do menisco até sua margem central (HEBERT, 2003). 
 Os meniscos são compostos de células e matriz extracelular de colágeno, 
proteoglicanos, glicoproteínas e elastina. O colágeno é em 90% do tipo I com menores 
quantidades dos tipos II, III, V e VI. No seu terço externo as células são do tipo 
fibroblástico, no seu terço interno condrócitas e no seu terço médio são 
fibrocondrocíticas (PLACZEK E BOYCE, 2004). 
 Os meniscos consistem num tecido fibroso entrelaçado, bastante denso, com 
uma dispersão de células fibrocíticas maduras. Além disso, apresentam suas fibras 
colágenas arranjadas circunferencialmente presumidamente para resistir à tensão das 
cargas de peso (GOULD, 1993). 
 Os meniscos lateral e medial possuem um corno anterior e um corno posterior, 
os cornos anteriores são conectados por um ligamento transverso. A fixação dos 
meniscos ocorre através de seus cornos que se aderem à tíbia graças a inserções 
fibrosas, sua periferia se fixa em parte à cápsula. Também se prendem pelas partes 
 14 
 
meniscos-patelares, pelos retináculos do tendão do quadríceps, pelo ligamento colateral 
tibial do joelho e pelos tendões do músculo poplíteo, para o menisco lateral e pelo 
tendão do semimembranoso, para o menisco medial (CALAIS-GERMAIS, 1992). 
 As bordas externas dos meniscos são grossas, convexas e estão conectadas a 
tíbia pelo ligamento coronário, no entanto as bordas internas são como papel fino e 
permanecem livremente nas faces condilares da tíbia. As faces superiores nos meniscos 
são côncavas para acomodarem os côndilos do fêmur (BEHNKE, 2004). 
 O suprimento vascular dos meniscos provém da periferia da cápsula articular, 
presumivelmente recebem sua nutrição a partir do líquido sinovial, mas também por 
difusão dos plexos vasculares, que estão presentes nos tecidos moles adjacentes nas 
inserções no osso ou cápsula fibrosa. A vascularização dos meniscos é dividida em três 
áreas. A área vermelha-vermelha apresenta suprimento sanguíneo na parte capsular e no 
próprio menisco, a área vermelha-branca possui suprimento periférico e a parte central é 
vascular e a área branca-branca não apresenta suprimento vascular 
(SCHWARTSMANN E COLS, 2003). 
 O menisco medial é firmemente inserido na cápsula articular, assim como o 
ligamento colateral medial, ligamento cruzado anterior e o músculo semimembranoso, 
sendo assim, está sujeito à lesão quando há um golpe lateral ao joelho (KISNER; 
COLBY,1998). Pelo menisco ser de forma mais oval e com uma estreita base de 
inserção, esta configuração acaba resultando num maior grau de mobilidade para o 
menisco lateral em relação ao medial na movimentação do joelho (GOULD, 1993). 
 Os meniscos têm como função: 
§ Aumentar a congruência entre as superfícies articulares do fêmur e da tíbia. 
§ Participar na sustentação de peso através da articulação. 
§ Atuar como amortecedor; ajudar na lubrificação e participar no mecanismo de 
trancamento. 
 Os meniscos são responsáveis por carregar 50 a 60% da carga compressiva 
através do joelho. Em 90º de flexão do joelho, a porcentagem de carga que os meniscos 
agüentam aumenta para 85% (PLACZEK E BOYCE, 2004). Do mesmo modo que os 
meniscos acompanham o movimento do fêmur em relação à tíbia, eles também sofrem 
considerável distorção durante seu movimento (PALASTANGA, FIELD E SOAMES, 
2000). 
 15 
 
 Da flexão para a extensão, ambos os meniscos movem-se posteriormente, com o 
lateral recuando duas vezes mais do que o medial, aproximadamente 12 mm e 6 mm, 
respectivamente. Durante este movimento, o menisco lateral sofre maior deformação do 
que o medial, principalmente porque os seus cornos anteriores e posteriores estão mais 
próximos um do outro. Somente um elemento passivo está envolvido no movimento dos 
meniscos, os côndilos femorais empurram-nos anteriormente durante a extensão. 
Contudo, ativamente, na extensão do joelho, ambos são puxados para frente pelas fibras 
meniscopatelares, que são esticadas puxando o ligamento transverso para frente. Além 
disso, durante a flexão, o menisco lateral é tracionado posteriormente pela fixação do 
poplíteo nele. Posteriormente, o menisco medial recebe uma cobertura do tendão 
semimembranoso em forma de cápsula. Isso resulta em um deslocamento posterior 
durante a flexão (GOULD, 1993). 
 A rotação externa da tíbia é acompanhada pela translação anterior do menisco 
lateral e pela translação posterior do menisco medial (PLACZEK; BOYCE, 2004). Os 
movimentos do joelho podem ocasionar lesões meniscais quando não seguem os 
deslocamentos dos côndilos sobre as glenóides, sendo surpreendidos em posição 
anormal e conseqüentemente lesados. Um dos mecanismos de lesão é a extensão brusca 
do joelho, onde não há tempo para que um dos meniscos se desloque para frente de 
forma que, quanto mais forte se estenda à articulação mais o menisco ficará preso entre 
o côndilo e a glenóide. Outro mecanismo de lesão é a distorção do joelho associando 
movimento de lateralidade externa e rotação externa da articulação, o que faz com que o 
menisco externo seja deslocado para o centro da articulação. A ruptura do ligamento 
cruzado anterior possibilita também a lesão meniscal. O côndilo interno não fica 
forçosamente retido na parte posterior e se desloca “cisalhando” o corno posterior do 
menisco interno, provocando uma desinserção capsular posterior, ou uma fissura 
horizontal (KAPANDJI, 2000). 
 As rupturas do menisco medial são mais comuns que as do menisco lateral. As 
rupturas traumáticas dos meniscos são freqüentemente associadas com insulto ao joelho 
e podem ser isoladas ou associadas com lesão ligamentar ou da superfície articular. Esse 
tipo de ruptura ocorre nos indivíduos mais jovens e ativos. Contudo, as rupturas 
degenerativas refletem esforço cumulativo e correlacionam-se com a presença de 
condromalácea associada (BROWNER E COLS, 2000). 
 16 
 
1.1.2 Ligamentos 
 
 Os ligamentos cruzados repousam nacavidade intercondilar do fêmur e são 
revestidas por suas próprias bainhas sinoviais, separando-as da cápsula da articulação do 
joelho, conforme a figura 01. O termo “cruzado” é descritivo, pois os ligamentos 
formam um padrão entrelaçado quando o joelho se move em seu arco de movimento 
(GOULD, 1993). 
 
 
 Figura 01: Imagem do ligamento cruzado anterior (detalhe em verde). 
 
 
 Fonte: www.vitorcaine.com/.../Cruzanterior.htm 
 
 
 Os ligamentos, assim como os tendões, são compostos quase exclusivamente de 
colágeno tipo I. Os ligamentos cruzados são compostos principalmente de fibras 
colágenas, com uma pequena proporção de fibras elásticas (10%), desse modo dando 
aos ligamentos uma alta resistência à tração. Os ligamentos cruzados possuem um 
suprimento sanguíneo razoavelmente bom, derivado principalmente da artéria genicular 
média, com uma pequena contribuição da artéria genicular ínfero-lateral. Os vasos 
sanguíneos formam uma bainha periligamentar em torno dos ligamentos, da qual se 
originam pequenos vasos penetrantes (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000). 
 17 
 
 O ligamento cruzado anterior é composto por duas partes, uma banda ântero-
medial e uma parte póstero-lateral volumosa. Este ligamento se insere no fêmur 
posteriormente a superfície medial do côndilo lateral, e a sua inserção na tíbia ocorrem 
ântero-lateral a espinha tibial anterior. Contudo, a inserção tibial é mais firme do que a 
inserção femoral por ocupar uma área mais ampla e deprimida (CAMPBELL, 1996). 
 O ligamento cruzado anterior repousa mais anteriormente na cavidade 
intercondilar, originando na depressão anterior à eminência tibial média. Desde essa 
origem ele se dirige em uma direção superior, oblíqua e posterior para se inserir no 
côndilo femoral lateral em um padrão semicircular, dando-lhe uma configuração 
retorcida. Em sua origem tibial, o ligamento apresenta um feixe que se insere no corno 
anterior do menisco lateral. Ainda, o ligamento cruzado anterior pode ser dividido em 
duas estruturas funcionais, a banda ântero-medial que é descrita como sendo tensa na 
posição flexionada, e a banda posterior (GOULD, 1993). 
 O ligamento cruzado anterior é responsável por 85 a 87% da contenção total em 
flexão de 30º e 90º. O ligamento cruzado posterior (LCP) é composto por duas porções, 
uma anterolateral mais espessa, tensionada em flexão e, outra póstero-medial, menor e 
tensionada em extensão. Origina-se na face lateral do côndilo medial e insere-se em 
uma depressão posterior de superfície articular da tíbia. (SCHWARTSMANN; LECH; 
TELÖKEN, 2003). 
 Existe uma diferença de inclinação entre o LCA e o LCP, com o joelho em 
extensão o LCA é mais vertical enquanto que o LCP é mais posterior. Com o joelho em 
flexão o LCP é horizontalizado, e durante a extensão se endireita verticalmente, 
descrevendo um arco de círculo de mais de 60º com relação à tíbia, enquanto o LCA se 
endireita um pouco (KAPANDJI, 2000). 
 Os ligamentos cruzados anterior e posterior têm como função promover a 
estabilidade ântero-posterior da articulação do joelho. O ligamento cruzado anterior tem 
comportamento mecânico individualizado, de acordo com estudos já realizados, 
variações de 35 a 159 Kgf para sua resistência máxima à tração. Além disso, é 
responsável por 85% da estabilização anterior do joelho. O ligamento cruzado anterior 
tem propriedade de resistência tensil por volta de 2160 N a 30º de flexão, contudo, 
durante atividades de vida diária o ligamento raramente atinge esse nível de tensão 
(FATARELLI, ALMEIDA E NASCIMENTO, 2004). O ligamento cruzado posterior 
 18 
 
tem como função impedir a posteriorização da tíbia em relação ao fêmur e desempenha 
função importante no mecanismo desacelerador da articulação, sendo essa função 
sinérgica ao quadríceps que desempenha o mesmo papel. Esse ligamento é responsável 
por 95% da estabilização posterior do joelho (HEBERT, 2003). 
 O LCA fornece 86% de restrição ao desvio anterior, e o LCP, cerca de 94% da 
restrição ao desvio posterior da tíbia sobre o fêmur. Com isso, a ruptura do LCA resulta 
em pouco aumento do arrasto anterior (desvio da tíbia para frente em 90º de flexão), 
enquanto a ruptura do LCP resulta em um arrasto posterior de até 25 mm. Além de 
serem importantes estabilizadores em direção antero-posterior, os ligamentos cruzados 
também fornecem estabilidade médio-lateral. O LCP fornece 36% da resistência a 
desvio lateral, e o LCA fornece 30% de resistência a desvio medial (PALASTANGA; 
FIELD; SOAMES, 2000). 
 O ligamento cruzado anterior tem resistência aproximada a do ligamento 
colateral tibial e tem metade da resistência do LCP. A tensão no LCA é menor com o 
joelho em 40º a 50º de flexão. A 90º de flexão com a tíbia em rotação neutra, o LCA 
representa aproximadamente 85% de resistência ao teste da gaveta anterior 
(CAMPBELL, 1996). 
 Quando a flexão do joelho aumenta até 90º e depois até 120º o LCP se endireita 
verticalmente e se contrai proporcionalmente mais que o LCA. Em extensão e 
hiperextensão todas as fibras do LCA estão tensas enquanto só as fibras póstero-
superiores do LCP estão tensas. Portanto, o LCA está tenso em extensão e é um dos 
freios da hiperextensão e o LCP está tenso em flexão. Durante a flexão, o LCA age 
dirigindo o côndilo para frente. Então, pode-se dizer que o LCA é responsável pelo 
deslizamento do côndilo para frente. Contudo, durante a extensão, o LCP é responsável 
pelo deslizamento do côndilo para trás, associado ao seu rolamento para adiante. As 
principais estruturas de estabilização estática extra-articulares são os ligamentos 
colaterais e a cápsula (KAPANDJI, 2000). 
 Em ambos os lados do joelho encontram-se os ligamentos colaterais. Fixado ao 
côndilo medial do fêmur e a tíbia encontra-se o ligamento colateral medial, que possui 
fibras fixadas ao menisco medial, contribuindo assim para o cisalhamento do menisco 
em caso de estresse excessivo no ligamento colateral medial. Fixados ao côndilo lateral 
do fêmur e na cabeça da fíbula encontra-se o ligamento colateral lateral, que protege a 
 19 
 
articulação de estresse de medial para lateral, e o ligamento colateral medial confere 
estabilidade exatamente em sentido oposto. Além disso, os ligamentos colaterais 
encontram-se tencionados na extensão do joelho e relaxados na flexão do joelho 
(LIPPERT, 2003). Os ligamentos colaterais encontram-se relaxados em rotação interna 
da perna e tensos na posição oposta (CALAIS-GERMAIN, 1992). 
 As lesões no ligamento colateral medial do joelho ocorrem muito comumente 
em esportes de contato, em caso de forças laterais no joelho, levando a abertura medial 
da articulação do joelho e esforço das estruturas mediais. As lesões do ligamento 
colateral lateral são raras (THOMPSON; FLOYD, 1997). 
 
 
 
1.2 Músculos 
 
 
 O grupo muscular do quadríceps é o principal extensor do joelho, auxiliado em 
cadeia cinética fechada pelos isquiotibiais e sóleo. Os isquiotibiais são os flexores 
primários do joelho, auxiliados pelo músculo gastrocnêmio (KISNER; COLBY, 1998). 
 Os músculos que passam pela articulação do joelho podem ser divididos nos que 
atravessam a articulação anterior e posteriormente. Os músculos anteriores são: o 
sartório que atua na flexão de joelhoe promove a rotação medial da perna; quadríceps 
femoral que é composto pelo reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto 
intermédio, que atuam na extensão do joelho e músculo articular do joelho que tem 
função de puxar a cápsula durante a movimentação do joelho para evitar seu 
pinçamento entre os ossos. Os músculos posteriores são: o bíceps femoral que atua na 
flexão do joelho; semitendíneo, semimembranáceo, grácil e poplíteo que promovem a 
flexão de joelho e a rotação medial da perna; tensor da fáscia lata que atua na extensão 
do joelho enquanto o trato se encontrar anterior ao côndilo femoral lateral (10º a 15 º de 
flexão), após o trato passar para a posição posterior ao côndilo femoral lateral (além de 
10º a 15o) torna-se um flexor da articulação do joelho; gastrocnêmio que atua na flexão 
de joelho e com o pé apoiado atua como extensor do joelho e plantar que auxilia durante 
a flexão do joelho (BEHNKE, 2004). 
 20 
 
 O quadríceps é três vezes mais potente que seu antagonista devido à necessidade 
da sua intervenção enérgica durante a flexão da perna apoiada ao solo. Além disso, 
afirma que o vasto medial é mais potente que o lateral para se opor à tendência que a 
patela tem de luxar-se para fora. E ainda, coloca que o reto anterior da coxa devido ao 
fato de ser um músculo biarticular tem sua eficácia como extensor do joelho dependente 
do posicionamento do quadril. O tensionamento dos ísquiotibiais pela flexão de quadril 
aumenta a sua eficácia como flexor do joelho, e que durante a extensão do quadril os 
isquiotibiais vão perdendo a sua eficácia, sendo auxiliados pelos músculos 
monoarticulares do joelho, que conservam a mesma eficácia independentemente da 
posição do quadril (KAPANDJI, 2000). 
 
 
 
1.2.1 Ossos 
 
 
 O Joelho possui uma das articulações mais complexas e também a maior do 
corpo, portanto é suportada e estabilizada por músculos e ligamentos e freqüentemente é 
exposta a traumas severos (LIPPERT, 2003). 
 As estruturas que formam a articulação do joelho são o fêmur, a tíbia e a patela. 
Essas estruturas ósseas formam duas articulações distintas, que são a femoropatelar e a 
tibiofemoral. Todavia, funcionalmente essas duas articulações não podem ser sempre 
consideradas separadamente, pois existe uma relação mecânica entre elas (GOLD, 
1993). 
 O fêmur é o osso mais longo do corpo é classificado como osso longo, 
apresentando, portanto, duas epífises, proximal e distal e um corpo ou diáfise 
(DÂNGELO e FATINI, 1988). 
 A tíbia é o osso interno e maior da perna, possui um corpo e duas extremidades 
(HAMILTON 1982); está situada no lado medial da perna e é o segundo mais longo 
osso do esqueleto. Expande-se proximamente, onde entra na articulação do joelho, e de 
novo aumenta, mas numa extensão menor, na sua extremidade distal (GOSS, 1977), 
essas expansões proximais são os côndilos medial e lateral da tíbia (tuberosidade interna 
 21 
 
e externa), a superfície superior de cada côndilo é lisa e se articula com o côndilo 
correspondente do fêmur e com uma fibrocartilagem, o menisco (HAMILTON, 1982). 
 A patela é um osso triangular que se interpõe às fibras tendíneas de inserção 
inferior do músculo quadríceps, é um osso sesamóide, achatado e de contorno quase 
triangular é visto como osso sesamóide por desenvolver-se em um tendão, apresentar 
em seu centro de ossificação uma delimitação nodular ou trabeculada, compor-se 
principalmente de tecido esponjoso denso. Serve para proteger a frente da articulação e 
aumenta a alavanca do quadríceps femoral, fazendo-o agir em um ângulo maior (GOSS, 
1977). 
 Abaixo segue a figura 02 com a anatomia do joelho. 
 
 
 Figura 02: Anatomia do joelho. 
 
Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 
2000. 
 
 
 
 22 
 
CAPÍTULO 2 
BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO 
 
 
 A articulação do joelho permite mobilidade e estabilidade alongando e 
encurtando o membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou mover o pé no espaço. 
Atua no suporte de carga quando o indivíduo está em pé juntamente com o quadril e 
tornozelo (KISNER; COLBY, 1998). 
 Em decorrência de sua estrutura anatômica, o joelho é uma das articulações mais 
freqüentemente lesionadas, isso ocorre por sua grande exposição a forças externas e 
pelas demandas funcionais a que está sujeito. Além disso, é considerada uma articulação 
gínglima, porém é mais complexa porque além dos movimentos de flexão e extensão 
possui um componente rotacional (CAMPBELL, 1996). 
 A articulação do joelho envolve três ossos, o fêmur, a tíbia e a patela, onde os 
côndilos femorais se articulam com os da tíbia e a face patelar recebe a patela quando 
membro está fletido (DANGELO; FATTINI, 2000). 
 O joelho possui um grau de liberdade, a flexão/extensão que aproxima ou afasta 
o membro de sua raiz, e um grau acessório, apresentando uma rotação sobre o eixo 
longitudinal da perna, que só ocorre quando a articulação está fletida. Quando o joelho 
está em extensão máxima possui grande estabilidade, sendo mais vulnerável a fraturas e 
rupturas ligamentares. Por outro lado, quando se encontra em flexão adquire grande 
mobilidade, o que é importante na corrida e na orientação do pé em relação às 
irregularidades do solo. Nesta posição torna-se mais suscetível às lesões ligamentares e 
meniscais. A amplitude de movimento do joelho tem relação direta com a posição do 
quadril. Na extensão ativa poucas vezes o joelho ultrapassa a posição de 0º, e a eficácia 
do músculo reto anterior da coxa como extensor do joelho aumenta com a extensão do 
quadril. Por outro lado, a flexão ativa atinge 140º com o quadril flexionado e apenas 
120º com o quadril estendido, devido à diminuição da elasticidade dos isquiotibiais 
(KAPANDJI, 2000). 
 O joelho faz parte de uma cadeia cinética que apresenta relação direta com 
movimentos e forças que ocorrem no pé, tornozelo e perna. Essas forças passam pelo 
joelho e são transmitidas ao quadril, pelve e coluna. As forças anormais que não pode
 23 
 
ser distribuídas são absorvidas pelos tecidos o que faz com que a articulação se torne 
suscetível às lesões resultantes dessa absorção (PRENTICE, 2002). 
 A articulação do joelho satisfaz os requisitos de uma articulação de sustentação 
de peso, permitindo livre movimento em apenas um plano, combinado com estabilidade 
em extensão. Geralmente, estabilidade e mobilidade são funções incompatíveis de uma 
articulação, com a maioria das articulações uma se sacrificando em favor da outra. 
Entretanto, no joelho ambas as funções são executadas pela interação de ligamentos, 
músculos e movimentos complexos de deslizamento e rolamento nas superfícies 
articulares, no entanto, o grau relativamente pequeno de encaixamento das superfícies 
articulares que é essencial para grande mobilidade, torna-se propenso a entorses e 
luxações (PALASTANGA, FIELD E SOAMES, 2000). 
 A superfície distal do fêmur é formada pelos côndilos femorais que tem forma 
convexa e são achatados anteriormente para aumentar a superfície de contato e a 
transmissão de peso. A superfície articulardo côndilo medial é mais comprida que a 
lateral, porém, a lateral é mais larga. Além disso, o sulco anterior entre os côndilos tem 
como função acomodar a patela (CAMPBELL, 1996). 
 A patela é um osso sesamóide de forma triangular que é submetido a forças de 
tração enormes, somente dois terços da sua área articulam-se, o restante correspondem a 
áreas de inserções musculares. Sua superfície articular possui até sete facetas, portanto é 
multifacetada, devido a sua excursão em vários ângulos em relação ao fêmur, que 
ocorre mais por arrasto do que por congruência articular. (HEBERT, 2003). 
 A patela é um osso pequeno localizado dentro do tendão do quadríceps, 
apresentando sua face posterior articulada a tróclea femoral. A patela apresenta duas 
facetas separadas por uma crista saliente que corresponde as vertentes da tróclea 
femoral, sendo fixada aos côndilos femorais e tibiais através do retináculo lateral e 
mediais do tendão do quadríceps, e ligando o quadríceps à tíbia através do ligamento 
patelar localizado em sua porção infra-patelar (CALAIS-GERMAIN, 1992). 
 Durante a flexão do joelho, a patela desliza caudalmente ao longo da linha 
intercondiliar, com a extensão ocorre deslizamento no sentido cranial. A restrição do 
movimento patelar interfere na amplitude de movimento da articulação (KISNER; 
COLBY, 1998). 
 24 
 
 Nos primeiros 20º de flexão de joelho não há contato entre a patela e o fêmur, 
então o terço distal da patela faz contato entre 20º e 30º. Aos 45º o terço médio da patela 
entra em contato com o fêmur e em 90º a porção proximal da patela faz contato. 
Finalmente em flexão completa as facetas irregulares se comunicam (PLACZEK; 
BOYCE, 2004). 
 A articulação femoropatelar tem dois mecanismos complexos para aliviar as 
forças transmitidas através dela. Devido ao aumento da flexão, o braço de alavanca 
extensor é alongado em virtude de o eixo de rotação da articulação do joelho mover-se 
posteriormente, na faixa de 30º a 70º de flexão. Dentro desta faixa de 30º a 70º, a patela 
é isoladamente responsável por transmitir a força do quadríceps ao fêmur 
(PALASTANGA, FIELD SOAMES, 2000). 
 A estabilidade patelar dinâmica é promovida pela tensão do vasto medial com 
ênfase localizada sobre as fibras oblíquas desse músculo. Além disso, esse músculo 
confere um grau de estabilidade estática através de sua inserção e atua com outras 
estruturas de tecidos moles sobre o lado medial do joelho para auxiliar e fornecer um 
grau de estabilidade estática. Sendo assim, a função da articulação femoropatelar está 
ligada ao movimento da articulação tibiofemoral e a função total do joelho inclui 
relação dinâmica entre todos os componentes funcionais. Os músculos e as estruturas 
ligamentares coordenam e direcionam os movimentos complexos da articulação 
tibiofemoral. A articulação tibiofemoral apresenta-se como uma dobradiça que roda, 
desliza e rola. Ações essas que são necessárias para seu funcionamento normal. Com 
um movimento espiral a tíbia rotaciona sobre o côndilo medial do fêmur durante a 
flexão e extensão, onde a tíbia se apresenta como um eixo que permite essa rotação a 
qual é necessária, pois, permite desgaste normal das superfícies articulares (GOULD, 
1993). 
 Os côndilos são cobertos pela cartilagem hialina que é bastante espessa para 
resistir às forças extremas localizada sobre as superfícies articulares durante a descarga 
de peso. Os côndilos femorais são convexos em sua articulação com a tíbia e possuem 
um raio decrescente da curvatura de frente para trás, mudança que é responsável pelo 
desvio do eixo de movimento para flexão e extensão em uma direção posterior e 
superior durante a flexão. Na extensão, o eixo segue o mesmo trajeto, porém no sentido 
inverso (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000). 
 25 
 
 A superfície articular do côndilo medial é mais longa que a superfície articular 
lateral, e a superfície articular tibial medial é maior que a superfície tibial lateral. Essa 
assimetria entre os compartimentos da articulação tibiofemoral é um fator que atua no 
mecanismo de trava ou parafuso ou de bloqueio do joelho. Tal mecanismo representa a 
rotação automática que ocorre no joelho durante os 30º finais de sua extensão. O 
alinhamento do joelho e a absorção da carga axial são realizados pelo sistema ósseo. O 
terço distal do fêmur para alinhar a cabeça femoral com o centro da articulação do 
joelho forma um ângulo em valgo e o terço proximal da tíbia apresenta uma angulação 
em varo, atuando como barra fixa submetida a uma compressão axial. Além disso, a 
articulação femoropatelar deve ser paralela ao solo para evitar a acentuação de varo da 
tíbia ou valgo do fêmur, pode-se ainda dizer, que tanto o fêmur quanto a tíbia, próximo 
ao joelho apresenta grande massa de osso esponjoso com função de absorção e 
distribuição de carga. (HEBERT, 2003). 
 A articulação apresenta dois eixos: o primeiro é o eixo fisiológico (anatômico) 
que apresenta um ângulo obtuso de 170º a 175º em relação ao prolongamento do eixo da 
perna, e o segundo é o eixo mecânico, que representa uma reta alinhada no centro das 
articulações do quadril, joelho e tornozelo. Ambos os eixos se confundem, porém, na 
coxa o eixo mecânico forma um ângulo de 6º com o eixo do fêmur que apresenta uma 
angulação de 9º em relação ao eixo horizontal. (KAPANDJI, 2000). 
 A articulação do joelho permite a flexão e extensão no plano sagital com valor 
normal de 0º a 140º e algum grau de rotação interna e externa quando a articulação está 
flexionada, não sendo permitida qualquer rotação quando a articulação está em extensão 
completa. Assim, as estruturas que não permitem essa rotação são a configuração óssea, 
a tensão dos ligamentos de sustentação e os meniscos. Porém, ao ser iniciada a flexão, a 
cápsula e os ligamentos colaterais e cruzados ficam menos tensos, permitindo 
movimentos rotatórios que progridem crescentemente, à medida que a flexão evolui de 
0º a 90º. A rotação varia de 5º a 25º, sendo que a rotação interna sempre é maior que a 
externa (CAMPBELL, 1996). 
 O movimento complexo de flexo-extensão é uma combinação de oscilação e 
deslizamento. O movimento oscilatório ocorre nos primeiros 20º de flexão e após o 
movimento se torna exclusivamente de deslizamento. O movimento oscilatório nos 
primeiros 20º atende melhor as exigências de estabilidade do joelho na posição 
 26 
 
relativamente estendida, enquanto que o movimento de deslizamento, à medida que a 
articulação “se desdobra”, permite maior movimento para a rotação. Durante atividade 
em cadeia cinética aberta, a tíbia rodará lateralmente sobre o fêmur que se encontra 
relativamente fixo, e durante atividade em cadeia cinética fechada o fêmur rodará 
medialmente sobre a tíbia relativamente fixa (ANDREWS, HARRELSON E WILK, 
2000). 
 27 
 
CAPÍTULO 3 
MECANISMO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 
 
 
 A lesão do ligamento cruzado anterior pode estar associada a lesões dos 
ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotação 
de tronco em relação às extremidades inferiores (GABRIEL, PETIT E CARRIL, 2001). 
 Há uma incidência de 1 para 3.000 indivíduos com rupturado ligamento cruzado 
anterior e que ocorrem principalmente em indivíduos do sexo masculino, sendo a 
maioria delas causadas durante as atividades esportivas. O grupo de idade mais 
comumente associado à ruptura de LCA está entre 15 e 25 anos de idade, porém essa 
lesão também tem sido vista em indivíduos ativos com até 50 anos (MAXEY E 
MAGNUSSON, 2003). 
 A lesão ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, quando o 
joelho é atingido por um corpo externo, ou indireto, quando forças originadas à 
distância da articulação são a eles transmitidas e dissipadas nos ligamentos. O 
mecanismo indireto e mais freqüente deles é o trauma torcional. Nesse caso, o corpo 
gira para o lado oposto ao pé de apoio, determinando uma rotação externa do membro 
inferior, acompanhado de discreto valgismo do joelho. Esse mecanismo forçado, sob 
carga do peso do corpo determina a lesão. A hiperextensão do joelho sem apoio, 
chamado chute no ar, determina a lesão isolada do LCA, esse é outro mecanismo 
relativamente freqüente (HEBERT, 2003). 
 A entorse do ligamento cruzado anterior pode ser uma lesão completa ou 
incompleta, aguda ou crônica e isolada ou associada a lesões de outros ligamentos e à 
lesão meniscal (BROWNER E COLS, 2000). 
 Em uma força de hiper-extensão, o primeiro a parar o recurvato é o ligamento 
cruzado anterior. Assim, quando o joelho é estendido, a área intercondilar entra em 
contato com o LCA em sua substância média, rompendo o ligamento isoladamente. O 
LCA está sujeito a grandes torções rotacionais internas auxiliados pelo terço médio 
lateral da cápsula no controle da rotação interna e do esforço em varo. Durante a 
manobra de troca de direção a hiper-extensão do joelho potencializa o risco de lesão de 
LCA. Uma manobra de passada lateral tenciona o lado medial do joelho da perna que é 
 28 
 
movimentada; na perna de apoio, o joelho é flexionado, o fêmur roda internamente e a 
tíbia, externamente. O esforço em valgo é aplicado através do lado medial da 
articulação do joelho. O ligamento colateral medial (LCM) resiste a força em valgo. O 
terço médio e posterior fornece a primeira resistência contra a rotação. Se a força 
continuar, o menisco medial pode ser rompido devido à tensão através do ligamento 
meniscofemoral e do meniscotibial. No lado lateral, a menisco lateral pode ser 
comprimido e lesionado. O prosseguimento da força lesiona o LCA; se mais força ainda 
for aplicada, a patela pode luxar, rompendo a rafe do vasto medial obliquo (PLACZEK 
E BOYCE, 2004). 
 A insuficiência do ligamento cruzado anterior impõe sobrecargas aos meniscos 
intactos que podem sofrer rupturas, sobrecarregando as contenções secundárias e 
piorando a incapacidade funcional. Além disso, em casos de lesões meniscais 
associadas, a reparação do menisco isoladamente, muitas vezes leva ao fracasso, 
recomendando-se então, que o ligamento cruzado anterior também seja tratado 
cirurgicamente para a estabilização da articulação (BROWNER E cols, 2000). 
 A lesão meniscal é encontrada em 20 a 40% das lesões agudas de LCA e em até 
80% dos casos antigos de ruptura (HEBERT, 2003). 
 Durante a reconstrução cirúrgica do LCA foram encontradas lesões do menisco 
mediais em 28% dos pacientes, do menisco lateral em 34%, e em ambos os meniscos 
9% e nos 28% dos pacientes restantes foi encontrada lesão isolado do LCA (GALI e 
cols, 2002). 
 De acordo o Comitê sobre Aspectos Clínicos dos Esportes da American Medical 
Association de 1968, as entorses dos ligamentos são classificadas em três graus de 
gravidade: 
 
§ Entorse de grau I - Definido como a laceração de um número mínimo de fibras 
do ligamento, associada a uma dor localizada, porém sem instabilidade. 
§ Entorse de grau II - É a rotura do menor número de fibras ligamentares com 
maior perda da função e maior reação articular, com uma instabilidade leve a 
moderada. 
§ Entorse de grau III - É a rotura completa do ligamento, resultando em 
considerável instabilidade (CAMPBELL, 1996). 
 29 
 
Strobel e Stedtfeld (2000) descrevem a classificação das instabilidades do joelho 
da seguinte forma: 
 
I. Instabilidades retas em um plano (diretas): Medial ▪ Lateral ▪ Posterior ▪ 
Anterior; 
II. Instabilidades rotatórias, instabilidades complexas: Ântero-medial ▪ 
Ântero-lateral ▪ Póstero-lateral ▪ Póstero-medial; 
III. Instabilidade ligamentar rotacional combinada (É a mais comum delas, e 
o LCP está sempre intacto, o que garante o caráter rotacional): Ântero-
lateral-póstero-lateral ▪ Antero-lateral-ântero-medial ▪ Antero-medial-
póstero-medial. 
 
 O portador de lesão do LCA relata principalmente, torção do corpo sobre o 
joelho com o pé apoiado no solo, geralmente associado a estalo que ocorre em 85% dos 
casos e é sugestivo de lesão. O joelho incha imediatamente ou nas primeiras 24h, 
traduzindo a hemartrose provocada pela ruptura do ligamento, e a impotência funcional 
segue o trauma. A literatura traz que o derrame articular imediato representa em 80% 
dos casos ou mais lesão do LCA, porém é necessário lembrar que 30% das lesões 
agudas do LCA podem ocorrer sem dor e que 15% dos pacientes continuam jogando 
(HEBERT, 2003). 
 Após o trauma, a articulação assume uma posição de mínima sobrecarga, 
geralmente em torno de 25º de flexão, assim, se for testado antes do derrame articular o 
paciente sente dor quando o ligamento é tencionado. Se ocorrer ruptura completa, a 
instabilidade é detectada (KISNER E COLBY, 1998). 
 Uma laceração do LCA pode gerar uma dor que é descrita como “ocorrendo por 
baixo da patela” ou “dentro do joelho”; quando associado à lesão meniscal o paciente 
vai referir dor na interlinha articular (STARKEY; RYAN, 2001). 
 Quanto maior o tempo decorrido da lesão do ligamento cruzado anterior até a 
cirurgia, maior a probabilidade de novas entorses com lesões meniscais, o que 
influencia negativamente nos resultados pós-cirúrgico (CARVALHO E cols, 2004). 
 O joelho com um dilaceramento no ligamento cruzado anterior apresenta uma 
tensa efusão. O teste de estresse do joelho, com relaxamento muscular adequado revela 
 30 
 
uma resposta muscular positiva ao teste de Lachman, mas ocasionalmente produz um 
teste de positividade no teste da gaveta anterior. Quando há a ruptura do ligamento 
cruzado anterior o grau de movimento anterior da tíbia em relação ao fêmur é maior 
com relação ao membro contralateral, e a sensação de término do movimento é “suave” 
ou “esponjosa”, não apresentando a elasticidade firme de um ligamento intacto 
(GOULD, 1993). O teste de gaveta anterior indica a instabilidade anterior do joelho, 
conforme mostra a figura 03. 
 
Figura 03: Teste de gaveta anterior. 
 
 
 
Fonte: KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular. 5º ed. Rio de Janeiro. Guanabara 
Koogan, 2000, v. 2. 
 
Freqüentemente é constatada a diminuição da intensidade dos sinais de 
frouxidão em pacientes com lesão de LCA, que podem ter o sinal de gaveta anterior 
negativo, devido à presença do menisco medial, que mesmo lesado estará estabilizando 
 31 
 
a articulação. As queixas relatadas pelos pacientes com ruptura de LCA são: falseio, 
incapacidade de correr, driblar e derrameaos esforços (HEBERT, 2003). 
 Dois grupos de indivíduos com lesão de LCA podem ser identificados de acordo 
com a funcionalidade. O primeiro apresenta sintomas clínicos como edema, dor e 
falseio durante os movimentos com dificuldades em realizar algumas atividades de vida 
diária. Para os indivíduos desse grupo freqüentemente é recomendada a reconstrução 
cirúrgica do LCA. Por outro lado, há o grupo que tem a lesão do LCA, mas não refere 
sintomas clínicos como edema e dor, estes podem realizar tarefas motoras envolvendo a 
articulação sem nenhum déficit funcional aparente, sendo considerados adaptados à 
lesão (FATARELLI, ALMEIDA E NASCIMENTO, 2004). 
 Através de estudos que indivíduos com lesão de LCA e indivíduos com 3 e 5 
semanas de pós-operatório de reconstrução caminham com padrão flexor durante a fase 
de apoio nas articulações do joelho e quadril. Com cinco semanas pós-cirúrgico, foi 
evidente o retorno as angulações próximas as observadas para o grupo controle. Após 
seis meses da cirurgia, essas amplitudes angulares retornaram aos valores observados 
em indivíduos sem lesão de LCA. Durante a marcha 75% dos indivíduos com lesão do 
LCA usa torque interno na articulação do joelho predominantemente em flexão, 
evitando contrair o quadríceps quando o joelho se encontra próximo a extensão total, 
durante a fase de apoio, diminuindo, assim, a tração anterior da tíbia. Os outros 25% 
restantes dos indivíduos utilizaram o mesmo padrão de torque identificado nos 
indivíduos normais (TÓTOLA, 1997). 
 Pacientes com diferentes tempos de lesão do ligamento apresentam 
características diferentes na avaliação da distribuição de peso consciente entre os 
membros inferiores após a cirurgia de reconstrução ligamentar. Isso ocorre devido a 
ausência de receptores sensoriais na região do LCA que faz com que ocorram vários 
distúrbios incluindo, além disso, distúrbios posturais (SOARES E COLS, 2003). 
Os receptores de Ruffini e Golgi respondem mais á tensão e os de Paccini às 
alterações de pressão. A perda da propriocepção após a ruptura de LCA não ocorre 
apenas por perda dos receptores presentes no ligamento, mas também por perda dos 
receptores musculares devido a atrofia (COHEM E ABDALLA, 2002). 
 32 
 
CAPÍTULO 4 
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS 
 
 
Apesar dos avanços no estudo da anatomia e biomecânica do joelho, quando se 
depara com uma lesão de ligamento cruzado anterior, a maior dificuldade encontrada 
relativa ao tratamento é determinar se a indicação terapêutica é clínica ou cirúrgica. A 
decisão sobre a conduta a ser seguida seria facilitada se pudessem responder 
previamente quais os pacientes são dependentes do LCA. A indicação cirúrgica na 
presença de sinais clínicos de instabilidade é feita no sentido de evitar as manifestações 
secundárias à deficiência do LCA, como as lesões meniscais e os processos 
degenerativos articulares (CAMANHO, 2003). 
A intervenção cirúrgica é indicada quando a instabilidade causa incapacidade e 
limitações funcionais ou pode eventualmente levar à deterioração das superfícies 
articulares. As indicações cirúrgicas incluem: 
a) Ruptura aguda grave ou insuficiência crônica do LCA levando à translação 
anterior anormal da tíbia sobre o fêmur e instabilidade ou arqueamento do joelho. O 
teste de mudança de pivô é também anormal. Um déficit de LCA está geralmente 
associado com lesão de outras estruturas do joelho, como o ligamento colateral medial, 
resultando em instabilidade rotatória da articulação. 
b) Rupturas parciais que resultem em limitação de atividades funcionais em 
indivíduos ativos. 
c) Manejo conservador (não operatório) falho de uma laceração do LCA 
(KISNER, 1998). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 33 
 
4.1 TIPOS DE CIRURGIA 
 
 
 
 O objetivo da cirurgia de reconstrução do LCA é receber o limite normal de 
movimentação do joelho. A intervenção cirúrgica pode ser feita de quatro maneiras: 
através da reparação primária, reconstrução extra articular, reconstrução intra-articular 
ou a combinação de reconstrução extra articular com intra-articular. Atualmente, a 
maioria dos cirurgiões ortopédicos usa reconstruções com enxerto autógeno intra-
articular, numa tentativa de reproduzir o LCA anatômico. Dentro das técnicas intra-
articulares, os possíveis substitutos do LCA são: terço médio do tendão patelar; tendões 
flexores; fáscia lata; ligamentos sintéticos e tecido homólogo conservado (INSALL, 
1984). 
Normalmente indivíduos indicados para reconstruções cirúrgicas do LCA 
apresentam sintomas clínicos como edema, dor e falseio durante os movimentos dos 
joelhos e dificuldades em realizar as atividades de vida diária (AVD). Acredita-se que a 
carência de informações proprioceptivas após a lesão do LCA provoque uma inibição 
reflexa do quadríceps, desenvolvendo uma hipotonia desta musculatura. De acordo com 
a gravidade e com o tipo de lesão, os tratamentos cirúrgicos que podemos ver são de 
reparação (através de sutura das pontas), de reinserção (ao nível proximal ou distal do 
ligamento) e de substituição (através de uma plastia procedente do tendão do 
semitendinoso, do ligamento patelar ou de um banco) (CARRIL, 2001). 
Existem dois tipos de reconstrução ligamentar: as intra-articulares e as extra-
articulares As primeiras são aquelas que introduzem na articulação elementos artificiais 
como implantes sintéticos e ou autógenos, com a finalidade de substituir os ligamentos 
cruzados anatomicamente. As extra-articulares são aquelas que exerceriam funções de 
um ligamento cruzado anterior, reforçando a estabilização do joelho. Para o tratamento 
da lesão do LCA devem ser considerados alguns fatores como o tipo do paciente, 
profissão, sua atividade física, idade e suas pretensões físicas, pois a indicação do 
tratamento é individualizada e tem muitas variáveis. (HEBERT et al., 2003). 
 As mudanças no procedimento cirúrgico têm sido poucas. Contudo, são dignas 
de nota três modificações específicas: (1) descontinuação do procedimento extra-
 34 
 
articular para reconstruções crônicas, (2) inclusão da plástica da incisão como parte do 
procedimento de rotina, e (3) maior ênfase no posicionamento preciso do enxerto, ou 
seja, aplicação do túnel. Nos últimos anos, os avanços no que se refere à reconstrução 
do ligamento cruzado anterior, dizem respeito ao desenvolvimento de enxertos 
artificiais, aprimoramento da técnica do terço médio do tendão patelar e 
desenvolvimento da técnica de incisão única, buscando reduzir ainda mais a morbidade 
da reconstrução do ligamento cruzado anterior (TRIA 2002). 
 O consenso atual defende a utilização do terço médio do tendão patelar, fixo 
com parafusos de interferência. O tendão patelar como substituto apresenta uma 
vantagem ao ser utilizado, pois ele revasculariza e realiza resistência suficiente ao 
estiramento e é o substituto biológico mais forte proposto até o momento (BONFIM; 
PACCOLA, 2000). 
 As vantagens da utilização do terço médio do tendão patelar na reconstrução do 
LCA incluem a pronta disponibilidade, forte fixação inicial e forte consolidação osso-
osso, permitindo uma reabilitação precoce e agressiva (COHEM E ABDALLA, 2002). 
O enxerto de terço médio do tendão patelar apresenta força de tensão 
comparável ao do ligamento original e uma rigidez aumentada. Conformeo mesmo 
autor, o parafuso de interferência é o método de fixação mais forte para enxertos de 
osso-patela-tendão-osso (MAXEY E MAGNUSSON, 2003). 
 A reconstrução intra-articular tem sido usada com maior freqüência para lesões 
do cruzado anterior ou posterior. O procedimento envolve o emprego de um enxerto 
autógeno, um aloenxerto ou um enxerto sintético. Tem sido mostrado que o tendão 
patelar tem força tensiva inicialmente mais forte do que o LCA e é o material de enxerto 
de uso mais comum para reconstrução intra-articular. Outros substitutos não tão fortes 
quanto o tendão patelar são uma porção da banda IT ou tendão do semitendíneo ou 
grácil. Um aloenxerto ou enxerto sintético será utilizado quando um enxerto autógeno 
falhar em uma reconstrução prévia. Os empecilhos para o uso do tecido de aloenxerto 
incluem risco de transmissão de doença, diminuição da força do enxerto secundária a 
procedimentos de esterilização do enxerto e disponibilidade insuficiente do tecido de 
enxerto devido à limitação de recursos. Os avanços contínuos na fixação dos enxertos, a 
melhora e o refinamento das técnicas artroscópicas quase eliminaram a necessidade de 
 35 
 
longos períodos de imobilização do joelho operado e de apoio de peso protegido durante 
a deambulação (KISNER, 2005). 
Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos são os biológicos. 
Os enxertos homólogos, muito utilizados nos Estados Unidos da América têm sua 
indicação nos casos de lesões ligamentares múltiplas, em pacientes com baixa demanda 
física e, principalmente nas cirurgias de revisão devido à baixa morbidade do sítio 
doador e à facilidade do uso em incisões pequenas e com grande quantidade de osso 
disponível. Os enxertos mais comuns para seu uso são o tendão patelar e o tendão 
calcâneo. Devido ao risco da transmissão de doenças, exigem uma preparação 
adequada. Atualmente, após sua remoção estéril, o enxerto é conservado por 
congelamento profundo com pequenas doses de irradiação. Estudos em animais têm 
demonstrado que possuem menos taxa de incorporação, quando comparados aos 
enxertos autógenos. São preocupações constantes a diminuição de sua resistência 
durante o processo de esterilização e o risco de reação inflamatória (GOULD, 1993). 
 
 
 
4.1.1 COMPLICAÇÕES E QUEIXAS PÓS-CIRÚRGICAS 
 
 
 As complicações mais recentes da cirurgia de reconstrução do ligamento 
cruzado anterior são: o déficit de quadríceps, déficit de extensão e dor anterior do joelho 
mais comum em enxertos do tendão patelar (GUIMARÃES, 2004). 
 A dor anterior no joelho pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior com a 
utilização do tendão patelar como enxerto pode ser explicada pela maior agressão nessa 
região, pela atrofia do quadríceps, possibilidade de fibrose e conseqüente encurtamento 
do tendão, aumentando assim a pressão na articulação patelofemoral (BALSINI e cols, 
2000). 
 Como resultado de um estudo realizado por Januário e Barros (2003), foi 
constatado que as queixas principais dos pacientes que foram submetidos à cirurgia de 
reconstrução de LCA, com tempo pós-operatório entre 5 e 30 meses, foram: dor no 
côndilo medial do fêmur, dor em todo a região medial e pólo inferior da patela, dor nas 
 36 
 
interlinhas articulares, edema e dor ao movimento de flexão. Neste mesmo estudo 
também foram observadas complicações pós-operatórias, entre elas, ruptura do enxerto, 
falseio, tendinite infra-patelar, edema e déficit de propriocepção. 
A seleção do enxerto, em relação a possíveis complicações, envolve fatores como suas 
propriedades biomecânicas, resposta à cicatrização, morbidade da área doadora, resistência 
de sua fixação inicial e incorporação biológica. A experiência do cirurgião e fatores como o 
grau de deslocamento do pivô, lesões ligamentares associadas e prática esportiva com saltos 
ou agachamento devem ser levados em conta. Atualmente, utilizam-se as fontes de enxerto 
como a autógena, homologa e sintética. A última, muito utilizada na década de 80, envolvia 
o uso de material tipo Dacron,Teflon e polipropileno. Os resultados em longo prazo 
mostraram alta taxa de complicações devido a falha do material, sinovite e osteólise. 
Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos são os biológicos. Os enxertos 
homólogos, muito utilizados nos Estados Unidos da América têm sua indicação nos casos 
de lesões ligamentares múltiplas, em pacientes com baixa demanda física e, principalmente 
nas cirurgias de revisão devido à baixa morbidade do sítio doador e à facilidade do uso em 
incisões pequenas e com grande quantidade de osso disponível. Os enxertos mais comuns 
para seu uso são o tendão patelar e o tendão calcâneo. Devido ao risco da transmissão de 
doenças, exigem uma preparação adequada. Atualmente, após sua remoção estéril, o 
enxerto é conservado por congelamento profundo com pequenas doses de irradiação. 
Estudos em animais têm demonstrado que possuem menos taxa de incorporação, quando 
comparados aos enxertos autógenos. São preocupações constantes a diminuição de sua 
resistência durante o processo de esterilização e o risco de reação inflamatória 
(LEONARDI, 2008,). 
 No pós-operatório inicial a fixação do enxerto é o elo mais fraco de todo o 
sistema. Atletas com lesão prévia de LCA têm risco maior de nova lesão, no joelho 
operado ou no joelho contralateral, sendo maior a incidência no joelho operado nos 
primeiros 12 meses (GALI e cols, 2002). 
 As causas da falha da reconstrução devem ser corretamente identificadas para 
que a abordagem terapêutica seja correta. A falha da reconstrução do ligamento cruzado 
anterior acontece quando o joelho operado volta a apresentar sintomas de instabilidade 
Esta instabilidade pode ocorrer nas atividades de vida diária ou na prática esportiva. As 
falhas podem ser classificadas como falhas de técnica cirúrgica, falhas biológicas, falhas 
traumáticas, túneis mal posicionados, osteólise e a falha do implante (MELLO, 2003). 
 37 
 
 A complicação mais comum na reconstrução do ligamento cruzado anterior 
(LCA) é a perda da extensão que com freqüência é pior para o paciente do que sua 
instabilidade pré-operatória. Tem sido identificados muitos fatores etiológicos de 
prevenção cirúrgicos e não cirúrgicos. São todos fatores críticos: localização acurada do 
túnel tibial, intercondiloplastia adequada e o trajeto do lado lateral do enxerto. Vários 
estudos reportam que a conduta de amplitude de movimento precoce com ênfase para a 
hiperextensão no pós-operatório imediato e evitar a imobilização em flexão reduz a 
incidência da perda de extensão. Os estudos iniciais que investigaram o efeito da 
reconstrução aguda versus crônica do LCA sugerem que a reconstrução aguda tem um 
maior índice de perda de redução. Entretanto, dois estudos recentes usando modernas 
técnicas têm refutado esta conclusão. É possível que o momento para a reconstrução 
aguda do LCA tenha menos efeito do originalmente se postulava. Baseado nos 
resultados de vários estudos biomecânicos em joelhos de cadáveres, a reconstrução do 
LCA pode ser realizada com o joelho em extensão completa durante a colocação do 
enxerto com excelentes resultados e um índice muito baixo de perda de extensão sem 
reabilitação acelerada. É preferível usar o termo descritivo como “perda de extensão” 
aos termos dúbioscomo “contratura em flexão” ou “artrofibrose” (PETSCHE, 2008). 
 Variações anatômicas de paciente para paciente, assim como as diferenças de 
habilidade e treinamento entre cirurgiões, constituem-se em importantes fatores de 
aumento percentual das complicações pós-operatórias dessas reconstruções intra-
articulares. Atualmente, é tão importante dominar essas técnicas de reconstrução quanto 
saber como lidar com as complicações pós-cirúrgicas que chegarem aos serviços 
médicos. Estes pacientes geralmente já se submeteram a mais de um procedimento 
cirúrgico, sentem-se pior do que antes da cirurgia e são muito sensíveis a tudo que lhes 
é dito. Outras complicações mais freqüentes são as seqüelas de infecções e os bloqueios 
de flexo-extensão. As primeiras, como geralmente apresentam grande destruição 
cartilaginosa, dificilmente se consegue melhorá-las a ponto de o paciente ser 
reconduzidos a um retorno das atividades físicas prévias. Por outro lado, o bloqueio da 
flexo-extensão pode ser significativamente melhorado através da videoartroscopia, 
principalmente o bloqueio da extensão, que é um problema mais incapacitante para o 
paciente do que o bloqueio da flexão (GOMES, 1997). 
 38 
 
CAPÍTULO 5 
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO 
 
 
A reabilitação pós-operatória começa na sala de cirurgia após a colocação do 
enxerto para garantir ADM completa e para prevenir excesso de tensão. Uma meia 
antiembólitica é colocada na perna do LCA reconstruído junto com um Cryo/Cuff. O 
joelho do LCA reconstruído é então colocado numa máquina de movimentos passivos 
contínuos (CPM) para elevar a perna acima do coração, já que a chave para cicatrização 
da lesão precoce é eliminando o edema do joelho e hemartrose. A máquina de CPM é 
utilizada para flexão lenta e assistida para 125º. A flexão inicial deve ser de 
aproximadamente 110º-120º, e o paciente deve usar o método do yardstick para avaliar 
o progresso durante os dias subseqüentes. Exercícios de hiperextensão incluem elevação 
do calcanhar exercícios de alongamento com a toalha. Exercícios de elevação do 
calcanhar envolvem colocar o calcanhar numa toalha enrolada e então colocando um 
peso de 2.5 libras distalmente à incisão por um período de 10 min. Após as elevações do 
calcanhar o paciente executa três a cinco “thunks” dos joelhos, na qual ele ou ela flete o 
joelho a uma altura de varias polegadas e então o relaxa, permitindo que ele caia em 
hiperextensão. Para completar os exercícios de extensão, cinco a dez alongamentos com 
a toalha são realizados em combinação com elevações do calcanhar ativa para 
demonstrar controle do quadríceps. (J. ORTHOP SCI, 2006). 
Os programas de reabilitação pós-reconstrução do LCA têm sofrido inúmeras 
modificações ao longo dos anos. Estudos recentes preconizam desde abordagens 
conservadoras, onde o movimento é inicialmente protegido, até programas mais 
agressivos, onde a marcha e os exercícios de cadeia cinética fechada são instituídos 
imediatamente após a cirurgia. O desenvolvimento e difusão de técnicas cirúrgicas mais 
eficientes com a utilização de enxertos mais resistentes, identificação mais precisa dos 
pontos de isometria e os atuais métodos de fixação disponíveis, têm possibilitado uma 
reabilitação mais rápida e segura. No entanto, sabemos que o programa de reabilitação 
ideal permanece controverso (FONSECA, 1992). 
As metas da reabilitação irão depender basicamente das necessidades de cada 
paciente que serão ditadas pelo grau da lesão ou pelos objetivos e expectativas deste 
 39 
 
individuo quanto a sua atividade futura. Com relação aos protocolos de tratamento, é 
importante que os fisioterapeutas tenham em mente que a velocidade de evolução dos 
mesmos dependerá de cada paciente. Assim, um paciente com evolução mais rápida 
poderá ter seu protocolo mais acelerado, respeitando, é claro o processo de 
ligamentização do enxerto e, inversamente, um paciente que apresentar, por exemplo, 
sinais de falha do enxerto, dificuldade para controle da dor ou derrame articular, deve 
ter sua evolução no tratamento realizado de forma mais lenta (BONFIM, 2000) 
O sucesso de uma reconstrução do LCA extrapola o ato cirúrgico, e depende 
também dos procedimentos utilizados na reabilitação pós-operatória sendo, portanto, a 
fisioterapia uma continuação lógica do ato cirúrgico. Em termos de tratamento 
fisioterapêutico, o processo inflamatório é controlado com gelo, realiza-se enfaixamento 
compressivo, elevação do membro e estimulação neural elétrica transcutânea. 
Inicialmente deverão ser utilizadas muletas para que não haja sustentação de peso 
excessivo precocemente, pois resultaria no aumento do derrame, retardo da evolução da 
ADM e no recrutamento do quadríceps. A mobilização precoce (podendo ser iniciada 
logo que a dor permitir) é essencial para ajudar a prevenir a fibrose articular, nutrir a 
cartilagem e dar início a um estresse controlado, o qual ajudará a alinhar as fibras 
colágenas, proporcionando uma cicatriz flexível e resistente, capaz de promover o 
retorno do movimento anormal. O alongamento ajudará a reduzir a incidência de dor, 
permitindo maior facilidade no recrutamento do quadríceps. A reabilitação progredirá 
com fortalecimento do quadríceps e ísquiotibiais (LIMA E GUIMARÃES, 1999). 
 
 
 
- Eletroterapia 
 
 
 As duas formas mais reconhecidas de eletroterapia são a estimulação elétrica 
nervosa trans-cutânea (TENS) e a eletroestimulação neuromuscular (EENM). O uso da 
TENS altera a sensação dolorosa pela sobrecarga na estimulação dos nervos sensitivos. 
A EENM utiliza a corrente elétrica para estimular a contração muscular. O alívio da dor 
pela TENS ocorre através de dois mecanismos em relação à freqüência. A corrente de 
 40 
 
alta frequência diminui a consciência do estímulo doloroso pela inundação de diferentes 
caminhos sensoriais pela corrente elétrica bloqueando a propagação dos impulsos 
dolorosos. A corrente de baixa frequência provavelmente estimula a liberação de 
opiáceos endógenos, levando a uma real diminuição da percepção dolorosa. A 
efetividade da TENS é difícil de ser avaliada, pois a dor é uma queixa subjetiva e a 
percepção do alívio da dor varia independente do tipo de tratamento. Alguns estudos do 
uso da TENS mostraram menor necessidade no uso de narcóticos no pós-operatório 
para alívio da dor. A utilização da TENS nas lesões do joelho é indicada para alívio de 
dores agudas ou crônicas que dificultem a progressão do programa de reabilitação. A 
EENM tem sido investigada a respeito do seu efeito de aumentar a força de músculos 
normais para melhorar o condicionamento atlético, porém os benefícios reais ainda não 
foram demonstrados. A EENM é efetiva em músculos anormais ou imobilizados. Estes 
benefícios tendem a ser de vida curta, sugerindo que eles ocorrem pela melhora na 
reeducação neuromuscular que ocorre logo após a lesão. As indicações para o uso da 
EENM após lesão ou cirurgia do joelho são limitadas às fases iniciais de reabilitação 
(FUCHS, 2001). 
 
 
- Crioterapia 
 
 
 A crioterapia é a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo que 
resulta em remoção do calor corporal, diminuindo assim, a temperatura dos tecidos. Por 
ser um recurso de baixo custo, de fácil acesso e por apresentar efeitos quase sempre 
benéficos,

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