Resumo 3

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Gênero Mycobacterium 
Compreendem um grupo de bacilos aeróbios imóveis, não-formadores de esporos, que podem formar filamentos ramificados, mas estes se desfazem facilmente. A parede celular é rica em lipídios, com superfície bastante hidrofóbica. Uma vez corados, estes bacilos não perdem a coloração com soluções ácidas, sendo denominados de bacilos álcool-ácido resistentes.
Capacidade de álcool-ácido resistência, presença de ácidos micólicos em sua parede celular e alta quantidade de guanina + citosina no seu DNA (60 a 70%). Camada de ácido micólico confere resistência a ácidos, crescimento lento, resistência a detergentes e antibióticos e antigenicidade. Parede celular semelhante à de bactérias gram-positivas, contendo: proteínas, manosídios de fosfatidilinositol e lipoarabinomanana (LAM). Arabinogalactanos se ligam sobre a camada de peptideoglicanos (D- arabinose, D-galactose). Cerca de 60% da parede celular é composta de lipídios e 15% de proteínas e porinas de transporte. Proteínas estimulam a resposta imune celular: derivados purificados de proteínas (PPDs) utilizados como reagentes no teste cutâneo (exposição a M. tuberculosis) Teste de Mantoux
Mycobacterium tuberculosis:
Indivíduos com grande risco de infecção pelo M. tuberculosis são: indivíduos com contatos íntimos em ambientes fechados com pessoas contaminadas pela TB, pacientes infectados pelo vírus HIV (Sinergismo entre HIV e M. tuberculosis), usuários de drogas (crack e cocaína), residentes de presídios, asilos, instituições para doentes mentais, sem teto, profissionais da área de saúde e populações de baixa renda sem assistência médica.
Como pode ocorrer sinergismo entre HIV e M. tuberculosis, a tuberculose é a principal causa de morte em indivíduos infectados pelo HIV, 1/3 dos indivíduos com HIV também possuem tuberculose, e o maior fator de risco para a reativação da tuberculose é a co-infecção com o vírus HIV. 10% dos pacientes com HIV e baixa contagem de CD4 desenvolvem tuberculose no primeiro ano de exposição ao bacilo, sendo geralmente a primeira infecção oportunista. Ocorre o dobro de chances de disseminação da doença, podendo progredir para a morte.
- Patogênese: no momento da exposição (tosse, espirro, fala de portadores do microorganismo), o bacilo entra pelas vias aéreas superiores e partículas infecciosas diminutas penetram nos alvéolos, onde são fagocitadas pelos macrófagos alveolares. Ao contrário do que acontece com a maioria das bactérias fagocitadas, M. tuberculosis evita a fusão do fagossoma com o lisossoma. Ao mesmo tempo, o fagossoma é capaz de se fundir com outras vesículas intracelulares, permitindo acesso a nutrientes e facilitando a replicação intravacúolo. Os bacilos sobrevivem dentro dos macrófagos, pois são capazes de combater as espécies reativas do oxigênio e do nitrogênio (estresse oxidativo e nítrico). Ocorre a formação de células gigantes multinucleadas ou células de Langhans (acúmulo de M.tuberculosis, macrófagos e linfócitos circulantes, e restos celulares). Conforme a resposta imunológica, pode ocorrer disseminação hematogênica do bacilo. Porém, para evitar essa disseminação ocorre a estimulação de células T auxiliares (CD4+) e citotóxicas (CD8+) e a ação de anticorpos não é eficiente devido à localização intracelular das micobactérias, então ocorre ativação de macrófagos por interferon-γ (liberados pelas células T) para a destruição das micobactérias, provocando a ocorrência de necrose tecidual a depender do inóculo bacteriano e formação de granulomas de macrófagos ativados evitando a disseminação dos bacilos. Granulomas necróticos ou casesos são encapsulados por fibrina deixando as bactérias inativas podendo ocorrer reativação no futuro.
A tuberculose é caracterizada por mal-estar, perda de peso, tosse e sudorese noturna com escarro escasso ou sanguinolento (hemoptise) e purulento e o diagnóstico se processa por meio de evidências radiológicas de doença pulmonar, teste cutâneo positivo e diagnóstico laboratorial (microscopia ou cultura) + clínica do paciente.
- Teste de Mantoux: consiste na aplicação intradérmica, na região anterior do braço, de um produto chamado tuberculina (obtido através da cultura de bacilos de tuberculose). O teste considerado positivo não é diagnóstico de doença, mas indica que o indivíduo já foi exposto ao bacilo ou à vacina. Até 72 horas da aplicação de tuberculina, ocorre ou não a formação de pápula. Através da medida do diâmetro da pápula, obtêm-se os resultados: não reator (< 5mm), reator fraco (5-10mm) ou reator forte (> 10mm).
A identificação das micobactérias é importante para definir o tratamento, NTMs naturalmente resistentes as drogas usualmente empregadas no tratamento de tuberculose, caracterização de surto, identificação de fontes de infecção, i dentificação de rotas de transmissão e controle de surto.
Diagnóstico laboratorial:
As amostras utilizadas são das aéreas superiores (escarros (expectoração por 3 dias consecutivos, a cada 24 h, ao acordar), lavados brônquicos e biópsias brônquicas), urina (5 amostras pela manhã - primeira amostra da manhã), fezes, sangue, LCR, biópsias de tecido e aspirados com agulha de tecidos e órgãos, as quais devem ser imediatamente encaminhadas ao laboratório e refrigeradas por até 48 h e realizar o procedimento em cabine de fluxo laminar.
A amostra de escarro deve ser tratada com solução de N-acetil-L-cisteína com NaOH a 2% para descontaminação. Deve-se colocar até 5 mL da amostra de escarro (região mais purulenta e sanguinolenta) ou 10 mL para as outras amostras clínicas, adicionar o mesmo volume de NALC-NaOH (2%), homogeneizar por 30 seg. Deixar à TA por 15 min e completar com 50 mL dedSH2O ou tampão fosfato, pH 5.3, centrifugar a 300rpm por 15 min, ressuspender o sedimento em 1 ml de salina estéril, fazer uma lâmina para pesquisa direta e inocular nos meios de cultura apropriados (Lowestein-Jensen e Middlebrook 7H10 e 7H11), os quais apresentam verde de malaquita em sua composição.
A lâmina pode ser analisada pela coloração de Ziehl-Neelsen, onde as micobactérias se coram em vermelho e outras células e artefatos em azul claro Kynyoum ou ainda com compostos fluorescentes auramina O-rodamina.
Além disso, podem ser feitas provas adicionais para identificação, como observação da temperatura ideal (25, 37 e 45 °C) e velocidade de crescimento (3 a 5 dias, até 60 dias), produção de pigmentos na ausência de luz (M. scrofulaceum - escotocromógena) ou após a exposição à luz (M. kansasii - fotocromógena), acúmulo de niacina (M. tuberculosis - tiras de cianonogênio - acúmulo de pigmento amarelo na parte inferior do tubo), redução de nitratos a nitritos (M. tuberculosis - desenvolvimento da cor vermelha pela adição de de sulfonamida ou naftiletanodiamina), hidrólise de Tween 80 (M. kansasii - metabolização do Tween 80 = acúmulo de ácido oléico e sorbitol), atividade de catalase (produção de catalase termoestável- 68 °C por 20 min), fator corda- típico do complexo M. tuberculosis, atividade de urease, pirazinamidase, arilsulfatase, etc.
Além da identificação molecular que se baseia na amplificação de um determinado fragmento de DNA, digestão do amplicon com uma ou mais enzimas de restrição, onde as regiões escolhidas para análise devem apresentar polimorfismos nas diferentes espécies e ser conservadas em cepas de uma mesma espécie.
Mycobacterium leprae:
São bacilos álcool-ácido resistentes que causam lepra ou hanseníase, afetam a pele e os nervos periféricos. Além do homem também infecta tatus.
A lepra dissemina-se de pessoa a pessoa provavelmente por aerossóis infecciosos ou por contato cutâneo com as secreções respiratórias ou exsudatos de feridas; a apresentação clínica da lepra varia em: 
- Lepra Tuberculóide – LT (paucibacilar): forte resposta imune celular e fraca resposta imune humoral (tecidos com muitos linfócitos e granulomas), caracterizada por placas hipocrômicas ou eritematosas de limites nítidos com hipoestesia ou anestesia.
- Lepra Lepromatosa – LL (hanseníase multibacilar): forte respostade anticorpos e pouca resposta celular: grande quantidade de bactérias nos macrófagos cutâneos e células de Schwan nos nervos periféricos, caracterizada por infiltração difusa especialmente dos pavilhões auriculares e face, eritema, nódulos, tubérculos, queda dos cílios e ou das sobrancelhas (madarose), obstrução nasal e rinorréia, edema de mão e pés, reabsorção dos ossos (nariz e dedos), desfiguração, mutilação e apresenta o eritema nodoso leproso.
Diagnóstico laboratorial:
- Teste de Mitsuda: baseia-se na resposta imunológica do indivíduo através de reação retardada do tipo celular, de alta especificidade, frente ao bacilo Mycobacterium leprae inoculado por via intradérmica. Esse teste possui valor prognóstico e é recomendado para distinção dos casos neurais que não apresentam lesão cutânea, para classificação da doença. O teste é feito pela aplicação intradérmica de 0,1 ml de mitsudina na face anterior do antebraço direito, formando-se uma pápula com cerca de 1cm de diâmetro. Sendo feita a leitura após 21 e 28 dias. LL – Mitsuda é negativo, pois apresenta baixa resposta celular, caracterizada pela ausência de qualquer sinal no ponto de inoculação ou presença de pápula ou nódulo inferior a 5 mm de diâmetro e LT – Mitsuda é positivo, pois é acima de 5 mm.
Além disso, é possível fazer coleta de raspados nasais ou secreções retiradas de áreas frias e proceder a coloração de Ziehl-Neelsen (sensível para LL).
Zoonoses: são doenças transmitidas naturalmente entre animais vertebrados e o homem ou vice-versa.
Gênero Leptospira
São bastonetes gram-negativos helicoidais (espiralados), possuindo um gancho em uma ou nas duas extremidades, móveis, aeróbios obrigatórios, corados discretamente pela anilina. Apresentam crescimento ótimo entre 28 e 30 °C em meios suplementados com vitaminas, ácidos graxos de cadeia longa e sais de amônio (crescimento lento).
Leptospira interrogans (cepas patogênicas) e Leptospira biflexa (cepas não patogênicas).
- Leptospira interrogans: movem-se por meio de flagelos inseridos em extremidades opostas das bactérias. São capazes de utilizar ácidos graxos e álcool como formas de obtenção de energia. Infecta animais domésticos e silvestres, como ratos, carneiros, gado bovino, cães (domésticos), raposas guaxinins, gambás (silvestres), além do homem (hospedeiros finais acidentais).
Contaminação se dá em córregos, rios, águas paradas. Pode ocorrer exposição recreacional (canoísmo, natação, espeleologia, consumo de águas de lagos) contato com a urina do animal ou exposição ocupacional (jardineiros, fazendeiros, açogueiros, canavieros e trabalhadores de esgotos) e atividades de lazer (crianças, aposentados e donas de casa).
- Patogênese e manifestações clínicas: 
 Os patógenos são altamente delgados e móveis, penetram em mucosas ou pele, através de cortes e abrasões, disseminando-se pelo sangue para vários tecidos, incluindo o SNC. Causam lesões nos endotélios, causando disfunções hepáticas e renais.
Fase 1: Febre septicêmica inicial (3 a 7 dias): febre alta, cefaléia intensa, mal-estar e mialgia, dor ocular, fotofobia, sufusão da conjuntiva e hemorragia.
Fase 2: Imunológica secundária (1 a 30 dias).
As leptospiras são rapidamente eliminadas do sangue e LCR: desenvolvimento de meningite asséptica (segunda semana da doença).
Tipos de infecções: subclínica, febre brands ou doença sistêmica severa (doença de Weil: falência renal e hepática, vasculite disseminada, miocardite e morte) a depender do inóculo e sistema imunológico 
Doença de Weil ou febre ictero-hemorrágica (forma grave da doença): icterícia, insuficiência renal e disfunção hepática 5 a 10% dos infectados. É a forma mais grave da doença
Os microorganismos podem ser encontrados no sangue e LCR (início da doença) ou na urina (estágio tardio). Imunocomplexos podem ser encontrados em lesões renais.
Diagnóstico Laboratorial
- Amostras clínicas: sangue e LCR na primeira semana, pois na primeira semana as laptospiras estão sendo eliminadas no sangue e LCR, já que no início da doença é desenvolvido um quadro de meningite asséptica, ou seja, se disseminando pela corrente sanguínea chegando ao SNC; e urina na segunda semana, pois com a progressão da doença (Doença de Weil), ocorrem sintomas como a insuficiência renal, e as leptospira passam a ser eliminadas na urina.
- Bacteriosocopia: observação direta por exame de campo escuro. Coloração de gram e prata não são confiáveis, já que são muito delgados (bacilos finos), podendo ser confundidas com fibrilas ou extrusões de hemácias.
- Imunofluorescência: anticorpos marcados: não disponível na maioria dos laboratórios 
- Cultura: Meios de Fletcher, meio líquido de Korthof e Tween 80 + albumina sérica bovina.
Colher 5 mL de sangue total com heparina (ou 5 mL de urina) e encaminhar refrigerado ao laboratório (ingestão de bicarbonato de sódio na véspera do exame, para alcalinizar a urina, facilitando o isolamento da bactéria).
Incubação das culturas em meio de Fletcher: 4 a 6 semanas em 28 a 30 °C.
Observação de microscopia de campo escuro.
Crescimento em 0,5 cm a 1 cm abaixo do meio semi solido (meio com albumina e Tween 80).
Métodos solorológicos: microaglutinação com leptospiras vivas ou mantidas em formol (variação entre os sorovariantes).
Detecção a partir da segunda semana da doença: 1:200 até 1: 2500.
- Tratamento e prevenção:
 Doença grave: Penicilina ou ampicilina (endovenosa) 
 Doença menos grave: Ampicilina, doxiclina ou amoxicilina (via oral) 
Vacinação de animais e controle dos roedores.
Meningoencefalite: é uma inflamação nas membranas que envolvem o cérebro, transmitida por via respiratória.
As infecções do SNC são classificadas de acordo com a região anatômica acometida, sendo chamadas de encefalites (no parênquima cerebral) e meningites (nas meninges), porém essas são chamadas de meningoencefalites.
Os patógenos podem atingir os SNC pela via hematogênica (pacientes com septicemia, plexo coróide), via neural (ocasionada principalmente por vírus) e outras vias como, via direta (traumática), procedimentos cirúrgicos invasivos ou por contiguidade (rinofaringe, mediastino posterior).
Dano ao SNC: edema do cérebro (inflamação da abóbada craniana), aumento da pressão intracraniana e danos teciduais difusos, que se manifestam por meio de cefaléia, defeitos de memória perda de atenção, diminuição do desempenho intelectual, defeitos de campo visual, convulsões, rigidez da nuca, febre, tremores, calafrios e abaulamento da fontanela.
As meningites podem ser bacterianas ou assépticas, tendo como fatores de virulência: produção de proteases, cápsula polissacarídica, pili e adesinas; e os principais agentes são:
Haemophilus influenzae: é um bacilo gram-negativo que tem afinidade pelo sangue, é encapsulado, precisam de fatores sanguíneos (V (NAD) e X (hemina), possui pili e adesinas, provoca meningite (principalmente em crianças – 6 meses), pneumonia, otite e seu principal fator de virulência é a cápsula de carboidrato. Apresenta crescimento em Ágar Chocolate com colônias de aspecto mucóide. Como necessitam de fatores sanguíneos V e X, usa-se Ágar Sangue com colônias de Staphylococcus aureus, o meio fornecerá fator X enquanto o S. aureus o fator V podendo-se assim detectar o seu crescimento em torno de colônias de S. aureus, sendo essa prova utilizada como prova alternativa denominada prova do satelitismo.
Neisseria meningitidis: é um diplococo gram-negativo achatado e encapsulado, que acomete o trato respiratório superior, provoca infecções invasivas e meningite, caracterizadas pela presença de petéquias e erupções. Precisa de fatores de crescimento, apresenta 13 sorogrupos de polissacarídios capsulares (A, B, C Y, e W135) e provoca surtos por ter disseminação aérea. Cresce em Ágar Chocolate, é oxidase positivo, pode ser detectada por sorologia devido os antígenos capsulares A, B, C, Y e W135 e teste de utilização de carboidratos CTA (cistina-Tríptica (CTA), carboidrato 1% e vermelho de fenol).
Streptococcus pneumoniae: é um coco gram-positivoe encapsulado, colonizante da região bucofríngea e se dissemina para seios paranasais, ouvido médio e sangue. É a principal causa de meningite bacteriana e seus fatores de virulência são adesinas e proteases (IgA secretadas). Apresenta α-hemólise, bile solubilidade e sensibilidade a optoquina
Cryptococcus sp.: é um fungo leveduriforme com cápsula proeminente que afeta imunocompetentes e imunossuprimidos, tendo como principais espécies C. neoformans e C. gattii. Pode ser isolado em oco de árvores e fezes de pombos. Apresenta aspecto mucóide em Ágar Sabouraud Dextrose e tem capacidade de produção de fenoloxidase (tirosina) em ágar Níger, além de capacidade de crescer na presença de glicina (Ágar Canavanina Glicina Azul de Bromotimol CGB) – C. gattii.
Diagnóstico laboratorial:
O material utilizado é líquido cefalorraquidiano (LCR) produzido pelo plexo coróide no espaço subaracnóide, colhido por punção suboccipital e lombar (entre a 3, 4 e 5 vértebras).
O primeiro passo é a observação do aspecto da amostra que deve ser incolor e límpida. A amostra deve ser centrifugada a fim de concentrar os possíveis patógenos ali presentes, em seguida proceder com bacterioscopia (coloração de gram, Ziehl-Neelsen e tinta da china) e cultura (ágar chocolate, ágar sangue, ágar sabouraud dextrose e Lowenstein-Jensen).