transtornos dos glóbulos brancos e tecido linfoide

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Trastornos de los glóbulos blancos y de los tejidos linfoides
Leucocitos
Constituyen solo el 1% del volumen sanguíneo total.
Se originan en la médula ósea y circulan a lo largo de los tejidos linfoides del organismo.
Participan en los procesos inflamatorios e inmunitarios.
Incluyen los granulocitos, los linfocitos y los monocitos.
El ser humano adulto tiene unos 7000 leucocitos por microlitro de sangre, los porcentajes son los siguientes:
Neutrófilos polimorfonucleares 62%
Eosinófilos polimorfonucleares 2.3%
Basófilos polimorfonucleares 0.4%
Monocitos 5.3%
Linfocitos 30%
Se subclasifican en dos grupos generales, el fundamento de la división es la presencia o la ausencia de gránulos específicos prominentes en el citoplasma.
Granulocitos: células que tienen gránulos específicos, como son: neutrófilos, basófilos y Eosinófilos.
Agranulocitos: aquellas células que carecen de gránulos específicos como son: linfocitos y monocitos.
Granulocitos
Son todas las células fagocíticas y se las identifica por sus gránulos citoplasmáticos.
Estos son esféricos y tienen núcleos multilobulares característicos.
Los granulocitos se dividen en 3 tipos según las características tintoriales de los gránulos quedando divididos en:
Neutrófilos
Basófilos 
Eosinófilos
Eosinófilo
Neutrófilo
Basófilo
Linfocitos
Constituyen el 20-30% del recuento de glóbulos blancos. 
Se originan en la medula ósea a partir de las células madre linfoides, se les denomina agranulocitos.
Su función en los ganglios linfáticos o el bazo es de defensa contra los microorganismos en la respuesta inmunitaria.
Representan células inmunocompetentes recirculantes, es decir, células que han adquirido la capacidad de reconocer antígenos y responder a ellos.
Médula Ósea y hematopoyesis
Todos los precursores hematopoyéticos, que incluyen la serie eritroide, mielocítica, linfocítica y megacariocítica derivan de las células madre pluripotenciales.
Estas proporcionan células progenitoras para las estirpes linfoide y mieloide.
Varios niveles de diferenciación conducen al desarrollo de células unipotenciales, que son las progenitoras de cada uno de los tipos celulares.
Una célula programada para formar un tipo especifico de célula sanguínea se denomina unidad formadora de colonias.
Los factores de crecimiento hematopoyético son una familia de glucoproteínas que favorecen la formación de colonias hematopoyéticas.
EPO
GM-CSF
M-CSF
El factor de la célula madre media la activación de las células madre y estimula su diferenciación en los diversos linajes celulares.
Tejidos linfoides
El sistema linfático del organismo consiste en los vasos linfáticos, los ganglios linfáticos, el bazo y el timo.
Punto de vista anatómico:
Órganos con cápsula bien definida: bazo, timo, ganglios linfáticos y médula ósea.
Acumulaciones difusas de tejido linfoide: tejido linfoide asociado a mucosas (MALT).
Punto de vista funcional:
Primarios o centrales: médula ósea y timo.
Secundarios o periféricos: bazo, ganglios linfáticos, MALT.
Trastornos no neoplásicos de los glóbulos blancos
El numero de leucocitos en la circulación periférica es de 5,000- 10,000/µl de sangre.
El término leucopenia describe una disminución absoluta de la cantidad de glóbulos blancos.
Este puede afectar a cualquiera de los glóbulos blancos pero es predominante en los granulocitos.
Neutropenia
La neutropenia se define como un recuento de neutrófilos circulantes menos de 1,500 células/µl.
La agranulocitosis, denota una neutropenia grave, se caracteriza por recuentos de neutrófilos circulantes menos de 200 células/µl.
La reducción puede deberse a:
Producción reducida o inefectiva
Eliminación excesiva.
Las linfopenias son menos comunes y se relacionan con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas en una etapa avanzada.
Neutropenia adquirida
La granulopoyesis puede deteriorarse como resultado de una variedad de trastornos de la médula ósea que interfieren en la formación de todas las células sanguíneas.
En la anemia aplásica todas las células madre mieloides están afectadas, lo que produce anemia, trombocitopenia y agranulocitosis. 
La mayor parte de los casos de neutropenia se relaciona con el uso de fármacos, los quimioterápicos causan una supresión de la función de la médula ósea.
Neutropenia congénita
La neutropenia periódica o cíclica es un trastorno autosómico dominante que comienza en la infancia.
Se caracteriza por periodos de neutropenia cada 21 – 30 días y duración de 3 – 6 días.
La causa no ha sido determinada pero se piensa que este trastorno es resultado del deterioro de la regulación por retroalimentación de la producción y la liberación de granulocitos.
Síndrome de Kostmann
Se produce en forma esporádica.
Causa neutropenia intensa pero con preservación de los linajes de células eritroides y megacariocíticas.
El recuento total de glóbulos blancos esta normal, pero el recuento de neutrófilos se encuentra menor de 200 células/µl.
El tratamiento es la administración de rhG-CSF.
Evolución clínica
Las características de la neutropenia suelen depender de la intensidad de la neutropenia y de la causa del trastorno.
Los signos y síntomas iniciales son:
Infecciones bacterianas o micóticas
Malestar general
Escalofríos
Fiebre
Fatiga
Astenia
Mononucleosis infecciosa
Es un trastorno que afecta al sistema linfomononuclear autolimitado causado por el virus de Epstein- Barr (EBV).
Suele estar presente en todas las poblaciones humanas.
Es mas frecuente en adolescentes y adultos jóvenes.
Patogenia
Es trasmitida por contacto oral con saliva contaminada por EBV
Penetra en la células epiteliales nasofaríngeas, orofaríngeas y salivales.
Se disemina al tejido linfoide subyacente a los linfocitos B, ya que poseen receptores para EBV.
Linfocito B
Destruyen la célula B infectada
Se incorporan al genoma del linfocito B
Estas células B albergan el genoma del EBV 
Proliferan en la circulación y producen anti-
Cuerpos heterófilos.
Evolución Clínica
Periodo de incubación de 4 – 8 semanas.
Periodo prodrómico que dura varios días y se caracteriza por malestar general, anorexia y escalofríos.
Los ganglios linfáticos presentan un aumento de tamaño en todo el organismo, en particular en las regiones cervical, axilar e inguinal.
El bazo puede aumentar de tamaño de 2 a 3 veces. 
La mayoría de las personas se recupera sin secuelas.
Trastornos neoplásicos de origen hematopoyético y linfoide
Estos representan los trastornos mas importantes de los glóbulos blancos e incluyen categorías algo superpuestas.
Las características de estas neoplasias son determinadas en gran parte por:
Sitio de origen
Célula progenitora afectada
Acontecimientos moleculares involucrados
Linfoma
Los linfomas, la enfermedad de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin, representan tumores sólidos derivados de células neoplásicas del tejido linfoide y sus precursores o derivados.
Como los linfomas constituyen el sexto tipo de cáncer más común en EU, figuran entre los tumores mas estudiados y más curables.
Neoplasias linfoides: incluyen linfomas no Hodgkin (LNH ), linfomas de Hodgkin, leucemias linfáticas, y discrasias de células plasmáticas y trastornos relacionados. En muchos casos, estos tumores están compuestos de células que se parecen a los estadios normales de la diferenciación linfocítica, un rasgo que sirve como una de las características de su clasificación.
Neoplasias mieloides: que se forman a partir de células que normalmente dan lugar a elementos de la sangre: granulocitos, hematíes y plaquetas.
Neoplasias histiocíticas, que representan lesiones proliferativas de los histiocitos. De especial interés es un espectro de proliferación que afecta a las células de Langerhans.
Linfoma de Hodgkin
Es una forma especializada de linfoma que se caracteriza por la presencia
de una célula anormal denominada célula de Reed- Sternberg.
La causa se desconoce pero se asocia a reacciones inflamatorias frente a agentes infecciosos.
El EBV es un presunto agente etiológico por que en un porcentaje significativo de muestras de biopsia se ha hallado DNA de EBV.
También se ha asociado con:
Sustancias carcinógenas
Mecanismos genéticos 
Manifestaciones
Se caracteriza por un aumento indoloro y progresivo de un ganglio o un grupo de ellos.
Típicamente el primer ganglio afectado es el supradiafragmático.
La célula de Reed- Sternberg es binucleada con nucléolo eosinófilo en cada lóbulo.
Estas células pueden invadir casi cualquier área del cuerpo y pueden producir una amplia variedad de signos y síntomas.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnostico definitivo de la enfermedad de Hodgkin requiere la presencia de células de Reed- Sternberg en una muestra de biopsia de tejido de ganglio linfático.
La estadificacion tiene importancia por que la elección del tratamiento se relacionan con la distribución en la enfermedad.
El estadio depende:
Número de ganglios linfáticos afectados
En uno o ambos lados del diafragma
Si hay enfermedad diseminada.
Linfomas no Hodgkin
Grupo heterogéneo de tumores solidos compuestos por células linfoides neoplásicas.
La etiológica se desconoce.
Se asocia con:
EBV
Virus del linfoma de celulas T humano (HTLV)
VIH
Helicobacter pylori
Patogenia
Los LNH pueden originarse en la transformación maligna de las células T o B, durante su diferenciación en los tejidos linfoides.
La mayor parte de los casos se origina en las celulas B.
Pueden desarrollarse en todos los tejidos linfoides pero suelen afectar los ganglios linfáticos, lo que hace que se clasifique:
Folicular 
Difuso
Centrocítico.
Los LNH suelen dividirse en tres grupos según el grado de tumor:
Linfomas de bajo grado
Linfomas de grado intermedio
Linfomas de alto grado
Manifestaciones
Con tratamiento o sin el, la evolución natural de la enfermedad puede estar entre 5 – 10 años o mas.
Los linfomas de grado bajo finalmente se transforman en variantes de linfoma – leucemia mas agresivas y causan la muerte del paciente.
La manifestación clínica mas frecuente es una linfadenopatía superficial indolora.
Hay aumento de la susceptibilidad a las infecciones bacterianas, virales y micóticas.
Diagnóstico y tratamiento
Se utiliza una biopsia del ganglio linfático afectado para confirmar el diagnóstico de LNH y la inmunitipificación para determinar el linaje y la clonalidad del linfocito.
Examen citológico de LCR.
El tratamiento depende del tipo histológico y del estadio de la enfermedad.
Las personas con linfoma corren riesgo de compromiso del SNC por los general reciben tratamiento profiláctico.
Linfoma de Burkitt
El linfoma de Burkitt es endémico en algunas partes de África.
Tanto la forma endémica como la esporádica afectan fundamentalmente a niños y adultos jóvenes.
En los pacientes africanos, la afectación de la mandíbula y el maxilar es el modo habitual de presentación.
Cariotipo: el linfoma de Burkitt se asocia siempre con translocaciones que afectan al gen MYC en el cromosoma 8. 
La mayor parte de las translocaciones fusionan el gen MYC con el gen IgH en el cromosoma 14.
 También se han observado translocaciones variantes que afectan a las cadenas ligeras K o A en los cromosomas 2 y 22, respectivamente.
Leucemias
Son neoplasias malignas de células derivadas originalmente de las células madre hematopoyéticas.
Se caracterizan por la sustitución difusa de la médula ósea por células neoplásicas de la serie blanca inmaduras proliferantes no reguladas.
Hay mas niños con leucemia que con cualquier otra forma de cáncer en los niños de entre 1 – 14 años.
Clasificación
Las leucemias suelen ser clasificadas deacuerdo al tipo de célula predominante o si la condición es aguda o crónica.
Leucemia linfocítica aguda (LLA) (Linfoblástica)
Leucemia linfocítica crónica (LLC)
Leucemia mielógena aguda (LMA) (Mieloblástica)
Leucemia mielógena crónica (LMC)
Las leucemias linfocíticas comprometen a los linfocitos inmaduros y a sus progenitores.
Las leucemias mielocíticas comprometen a las celulas mieloides en la médula ósea.
Los estudios citogenéticos han demostrado que en mas de las mitad de los casos de leucemia se producen cambios cromosómicos recurrentes.
Con mayor frecuencia se trata de cambios estructurales clasificados como translocaciones, inversiones o deleciones.
La translocación recíproca del brazo largo del cromosoma 22 al brazo largo del cromosoma 9 que sucede en el cromosoma “Filadelfia”, casi todos los casos de LMC y del 22 – 25% de los casos de LLA del adulto se asocian con este cariotipo.
Leucemias agudas
Es un cáncer de las células progenitoras hematopoyéticas que normalmente tiene un comienzo súbito y tormentoso caracterizados con signos y síntomas relacionados con la función deprimida de la médula ósea.
Es mas común en la niñez constituye el 80 – 85 % de los casos.
Incluye neoplasias compuestas por precursores de linfocitos B y T inmaduros.
Manifestaciones
Los signos y síntomas de advertencia son fatiga, palidez, pérdida de peso, infecciones repetidas, contusiones fáciles, epistaxis y otros tipos de hemorragias.
Tanto la LLA y la LMA se caracterizan por fatiga secundaria a la anemia, fiebre de bajo grado, diaforesis nocturna, pérdida de peso debido a la proliferación rápida y el hipermetabolismo de las células leucémicas, dolor óseo.
Infección secundaria a la neutropenia, linfadenopatías, esplenomegalia y la hepatomegalia.
Compromiso del SNC, parálisis de los nervios craneanos, cefalea náuseas, vómitos, convulsiones y coma.
Diagnostico y estadificacion
Estudios de sangre y médula ósea, demostración de células leucémicas en sangre periférica, médula ósea y tejido extramedular.
La estadificación siempre incluye una punción lumbar para evaluar el compromiso del SNC.
***Aspirado medular
Histoquímica: los casos con diferenciación granulocítica son típicamente positivos para la enzima mieloperoxidasa, que se detecta mediante la incubación de las células con sustratos de peroxidasa. Los bastones de Auer son intensamente peroxidasa positivos, y pueden ayudar a detectar su presencia cuando son raros. La diferenciación monocítica se demuestra mediante la tinción de esterasas lisosómicas inespecíficas.
Inmunofenotipo. La expresión de marcadores inmunológicos es heterogénea en la LMA. La mayor parte expresa la combinación de antígenos mieloides, como CD13, CD14, CD15, CD64 o CDl17 (e-KIT). 
El CD33 es expresado por las células progenitoras pluripotenciales pero lo mantienen los progenitores mieloides.
Tratamiento
El tratamiento para LLA y LMA se realiza con quimioterapia en un esquema de varias fases.
Inducción: destinada a producir una remisión.
Intensificación: se utiliza para producir una reducción adicional de las células leucémicas después de lograr una remisión.
Mantenimiento: sirve para mantener la remisión.
**Profilaxis del SNC: administración simultanea de quimioterapia intratecal o irradiación intracraneana con quimioterapia sistémica.
Trasplante de médula: para pacientes que no han respondido a otras formas de tratamiento.
Leucemias crónicas
Comprometen la proliferación de células mieloides y linfoides bien diferenciadas.
LLC afecta fundamentalmente a las personas de edad avanzada, los hombres presentan una incidencia 2 veces mayor que las mujeres.
Leucemia linfocítica crónica
Es una enfermedad linfoproliferativa caracterizada por:
Linfocitosis
Linfadenopatía
Esplenomegalia
La mayor parte se produce como consecuencia de la transformación maligna de linfocitos B relativamente maduros que son incompetentes desde el punto de vista inmunológico.
Manifestaciones
Sigue una evolución lenta e indolente.
La fatiga, tolerancia reducida al ejercicio, aumento de tamaño de los
ganglios linfáticos superficiales o la esplenomegalia suele reflejar un estadio más avanzado.
A medida que la enfermedad progresa, los ganglios van aumentando gradualmente de tamaño y se van comprometiendo ganglios próximos.
Leucemia Mielógena Crónica
Es un trastorno mieloproliferativo resultante de la transformación maligna de una célula madre hematopoyética pluripotencial, se asocia al cromosoma Ph, que representa una translocación del brazo largo del cromosoma 22 y el brazo largo del cromosoma 9.
El gen resultante BCR – ABL codifica una proteína que puede fosforilar varios sustratos, lo que produce el crecimiento y la proliferación celular.
Manifestaciones
Sigue una evolución trifásica:
Fase crónica de duración variable: por lo general se encuentran asintomáticas, sin tratamiento eficaz la mayoría ingresarán en la fase acelerada en un lapso de 4 años.
Fase acelerada: aumento de tamaño del bazo y síntomas progresivos, fiebre, diaforesis nocturno, dolor óseo.
Fase de crisis blástica: representa la evolución a la leucemia aguda y se caracteriza por un número creciente de precursores mieloides, en especial células blásticas.
Diagnóstico y tratamiento
Se basa en los estudios de sangre y leucemia crónica.
LLC : la mayoría no requieren tratamiento especifico, se utiliza quimioterapia con agentes alquilantes y el antimetabolito fludarabia.
LMC: incluye buscar una respuesta hematológica caracterizada por hemogramas normales, reducción o eliminación del cromosoma Ph y eliminación de la proteína producida por el BCR – ABL.
El trasplante alogénico de la médula ósea o de células madre ofrece una posibilidad de curación de LMC.
Discrasias de los plasmocitos
Se caracterizan por la expansión de un solo clon de plasmocitos productores de inmunoglobulina y un aumento resultante de los niveles séricos de una sola Ig monoclonal o de sus fracciones.
Incluyen:
Mieloma Múltiple
Plasmocitoma
Linfoma linfoplasmocítico
Amiloidosis primaria
Gammapatía monoclonal de importancia indeterminada
Mieloma múltiple
Es la más frecuente de las discrasias malignas de los plasmocitos.
Es más frecuente en personas mayores de 60 años y la edad promedio de los pacientes es de 71 años.
La causa del mieloma se desconoce, los factores sugeridos incluyen estimulación inmunitaria crónica, los trastornos autoinmunes, la exposición a radiaciones ionizantes y la exposición a plaguicidas y herbicidas.
Patogenia
Se caracteriza por la proliferación de plasmocitos malignos en la médula ósea y lesiones osteolíticas en todo el sistema esquelético.
Se asocia con translocaciones cromosómicas, que comprometen el locus de la IgG en el cromosoma 14.
Gen dick kopf 1 codifica un producto proteico que inhibe la diferenciación de las células precursoras de los osteoblastos, lo que contribuye a las lesiones osteolíticas observadas en la enfermedad.
Manifestaciones
Los principales sitios afectados en el mieloma son los huesos y la médula ósea.
Hay proliferación de los osteoclastos lo que conduce al aumento de la resorción y la destrucción óseas.
Hay aumento de fracturas 
Los niveles de Igs están deprimidos, lo que contribuye a una susceptibilidad general a las infecciones bacterianas recurrentes.
Diagnóstico y tratamiento
Análisis de sangre y examen de Médula Ósea.
Los defectos radiológicos característicos en saca bocados en los huesos, especialmente cuando se localizan en la columna.
Se buscan lesiones osteolíticas y la presencia de la espiga de la proteína M o de Bence Jones en la orina define el diagnóstico de mieloma múltiple.
La quimioterapia en altas dosis con trasplante autólogo de celulas madre es el tratamiento de elección para los pacientes menores de 70 años.
Síndrome de macroglobulinemia de Waldenstrom
Es un síndrome de hiperviscosidad que se caracteriza por lo siguiente:
• Afectación visual, en relación con una distensión de las venas de la retinianas, hemorragias retinianas.
• Problemas neurológicos, como cefalea, mareo, tinnitus, sordera y estupor, que se deben a la lentitud y turbulencia del flujo sanguíneo.
• Crioglobulinemia, relacionada con la precipitación de las macroglobulinas a bajas temperaturas y con la producción de síntomas como los fenómenos de Raynaud y la urticaria fría.