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Unidade 1 Fundamentos da Anatomia Humana Prof.: Leonardo Francisco Conceito • É a ciência que se dedica ao estudo da estrutura do corpo humano. • A palavra anatomia tem origem grega e significa “cortar em partes” ou dissecar. • O termo morfologia para englobar os aspectos macroscópicos (anatomia) e os microscópicos (histologia, citologia, embriologia e ciências afins) do corpo humano. Sistemas Orgânicos • Células: Unidades biológicas do corpo humano. • Tecidos: Grupo de células com mesma função. • Órgãos: Grupos de tecidos com mesma função. • Sistema: Conjunto de órgãos agrupados cujas funções se integram para realizar funções complexas. • Corpo humano: É constituído pelo agrupamentos de todos os sistemas. • Aparelhos: Sistemas que devido a relações mais íntimas no desenvolvimento, na localização, na função e por razões didáticas, podem ser associados ou agrupados. • Sistema esquelético • Sistema articular • Sistema muscular • Sistema cardiovascular • Sistema linfático • Sistema respiratório • Sistema digestório • Sistema urinário • Sistema genital masculino e feminino • Sistema nervoso • Aparelho Locomotor SNC SNP Normalidade e Variação anatômica • O termo normal, em medicina, significa sadio. Em anatomia, o termo normal é também utilizado para definir a estrutura mais frequente. • A variação anatômica é um pequeno desvio do aspecto anatômico normal de uma estrutura sem que haja prejuízo a função. Anomalia e Monstruosidade • Anomalia é uma alteração, congênita ou adquirida, do padrão de normalidade de uma estrutura que causa prejuízo à função. • A monstruosidade é uma anomalia tão acentuada que interfere no desenvolvimento do corpo sendo incompatível com a vida. Anomalia Monstruosidade Terminologia anatômica • A terminologia anatômica é o vocabulário ou lista de termos anatômicos, palavras ou expressões utilizadas para designar as partes do corpo humano. • A terminologia anatômica é resultado da ação conjunta da Comissão Federativa da Terminologia Anatômica (CFTA) e de 56 associações que são os membros da Federação Internacional de Associações de Anatomistas (FIAA), única entidade internacional que representa todos os aspectos da anatomia e as associações anatômicas. • Foram abolidos os epônimos (nome de pessoas para designar coisas). • E hoje os termos indicam a forma, posição, situação ou seu trajeto. Critérios para adoção de nomes anatômicos: Forma: músculo trapézio Trajeto: artéria circunflexa da escápula Relação com o esqueleto: artéria radial Conexões ou interrelações: ligamento sacro-ilíaco Função: músculo levantador da escápula Critério misto: músculo flexor superficial dos dedos (função e situação). Corpo Humano Cabeça Crânio Face Pescoço Tronco Tórax Pelve Abdome Membros Raiz Ombro Superior Parte livre Braço Antebraço Mão Inferior Raiz Quadril Parte livre Coxa Perna Pé • Partes do corpo Posição anatômica • A posição anatômica é o padrão de referência para se estudar o corpo humano como um todo ou suas partes. • O indivíduo está ereto (em posição ortostática), com os membros superiores pendentes naturalmente, adjacentes ao corpo, de cada lado do tronco, com o olhar fixo no horizonte, face voltada para frente, palmas para frente com os dedos justapostos, membros inferiores unidos, com os pés juntos e com as pontas dos dedos também dirigidas para frente. Planos de delimitação • Os planos de delimitação do corpo humano incluem o anterior ou ventral, o posterior ou dorsal, o superior ou cranial, o inferior ou podálico e os laterais. Planos secção do corpo humano Os planos de secção do corpo humano são dividos em: • planos sagital mediano • Sagital paramediano • Frontal ou coronal • Transversal ou horizontal. Mediano Frontal Transverso Exemplos de secção do corpo humano Eixos de movimento LÁTERO LATERAL Cruza os lados direito e esquerdo, orientando os movimentos de Flexão e Extensão, perpendicular ao Plano Sagital ÂNTERO POSTERIOR Cruza as partes anterior e posterior, orientando os movimentos de Abdução e Adução, perpendicular ao Plano Frontal LONGITUDINAL OU CRÂNIO PODÁLICO Cruza as partes superior e inferior, orientando os movimentos de Rotação Medial e Rotação Lateral, perpendicular ao Plano Horizontal ou Transversal a)LÁTERO LATERAL b) LONGITUDINAL OU CRÂNIO PODÁLICO c) ÂNTERO POSTERIOR Posições de Decubito DECÚBITO DORSAL DECÚBITO VENTRAL DECÚBITO LATERAL POSIÇÃO DE LITOTOMIA POSIÇÃO DE TRENDELEMBURG Termos gerais •Medial: mais próximo do plano sagital mediano (linha sagital mediana). •Lateral: mais afastado do plano sagital mediano (linha sagital mediana). •Proximal: próximo da raiz do membro. Na direção do tronco. •Distal: afastado da raiz do membro. Longe do tronco ou do ponto de inserção. Princípios gerais de construção do corpo humano • O corpo humano é construído segundo alguns princípios fundamentais que prevalecem para os vertebrados, como os seguintes: Antimeria • O plano mediano divide o corpo humano em duas metades, direita e esquerda. Estas metades são denominadas antímeros e são semelhantes, morfológica e funcionalmente, onde dizer-se que o homem, como os vertebrados, é construído segundo o princípio da simetria bilateral. Na realidade, não há simetria perfeita porque não existe correspondência exata de todos os órgãos. Ela é mais evidenciada durante o desenvolvimento (embriologia). Metameria • Por metameria entende-se a superposição, no sentido longitudinal, de segmentos semelhantes, cada segmento correspondendo a um metâmero. Mais ainda do que a antimeria, a metameria é muito evidente na fase embrionária, conservando-se no adulto em algumas estruturas como, por exemplo, na coluna vertebral (sobreposição das vértebras) e caixa torácica (sobreposição das costelas deixando entre elas os espaços chamados de espaços intercostais). Paquimeria • É o princípio segundo o qual o segmento axial do corpo do indivíduo é constituído, esquematicamente, por dois tubos. Estes tubos, denominados paquímeros são representados pelo anterior (ou ventral) e pelo posterior (ou dorsal). Paquímero anterior, maior, contém a maioria das vísceras e, por essa razão, é também chamado de paquímero visceral. O paquímero posterior compreende a cavidade craniana e o canal vertebral (situado dentro da coluna vertebral) e aloja o sistema nervoso central: o encéfalo, na cavidade craniana, e a medula espinhal, no canal vertebral da coluna; esta é a razão pela qual ele também é denominado paquímero neural. Estratificação • É o princípio segundo o qual o corpo humano é constituído por camadas, estratos, telas ou túnicas, que se sobrepõem, reconhecendo-se, portanto, uma estratimeria ou estratificação. Unidade 2 Introdução ao estudo da Neuroanatomia Prof. Leonardo Francisco Conceitos fundamentais • Neurônio: São células que se comportam como as unidades estruturais e funcionais básicas do sistema nervoso, especializadas em responder a estímulos físicos e químicos, conduzir impulsos e liberar mediadores químicos específicos. Tem como propriedades: Irritabilidade Condutibilidade • Suas funções são armazenar memória, pensar e regular outros órgãos e glândulas. • Suas partes principaissão: • Corpo celular: responsável sintetizar diversos tipos de proteína e armazenar a informação genética nos núcleos. • Axônio: Principal responsável pela condução de impulsos nervosos • Dendritos: São estruturas responsáveis por receber a informação neuronal. Funções e Estruturas Tipos • De acordo com a sua morfologia, os neurônios podem ser classificados nos seguintes tipos: • neurônios multipolares (apresentam mais de dois prolongamentos celulares), • neurônios bipolares (apresentam um dendrito e um axônio) • neurônio pseudounipolares (apresentam próximo ao corpo celular, um prolongamento único, mas este logo se divide em dois, dirigindo-se um ramo para a periferia e outro para a parte central do sistema nervoso). • Piramidais: são neurônios com muitos dendritos usados para formação das complexas redes do córtex cerebral. Classificação segundo a função • Os neurônios podem ainda ser classificados segundo a sua função em: • neurônios motores (controlam órgãos efetores como glândulas exócrinas, glândulas endócrinas e fibras musculares) • neurônios sensitivos (recebem estímulos sensitivos do meio ambiente e do próprio organismo) • neurônios de associação e interneurônios (estabelecem conexões com outros neurônios, formando circuitos complexos). NEURÓGLIA • A neuroglia, ou células da glia, são células de sustentação do sistema nervoso que auxiliam os neurônios em suas funções principalmente no transporte de informação. • Algumas células da glia estão sempre sendo substituídas. Diferentemente dos neurônio que se formam apenas nos primeiros anos de vida. • Dois tipos de células da glia serão responsáveis pela produção de mielina, essencial a propagação de informação nos neurônios. • Bainha de mielina e Nodo de Ranvier: O termo mielina quer dizer isolamento, e vai estar localizado no axônio de neurônios. Ela impede que ocorra um curto-circuito entre neurônios adjacentes devido sua constituição de fosfolipídios e proteínas especificas . Ao se enrolar no axônio constitui formato de ”colar de contas”, isso permite aceleração no transporte de informações entre neurônios. Os nodos de Ranvier são os espaços encontrados entre o revestimento da mielina ou seja este ”colar de contas”. A mielina se desenvolve durante a ultima fase do desenvolvimento fetal ate o final do primeiro ano do recém nato. Tipos • Células de Schuwann: Formam a bainha de mielina em torno dos axônios dos neurônios da parte periférica do sistema nervoso. • Oligodendrócitos Formam a bainha de mielina em torno dos axônios dos neurônios da parte central do sistema nervoso. • Micróglias Removem corpos estranhos e restos celulares da parte central do sistema nervoso. E permitem reparação tecidual. • Astrócitos Controle da passagem de nutrientes (principalmente oxigênio e glicose) do sangue para o encéfalo, permitindo assim aumento da atividade Cerebral. Fornecem sustentação estrutural dentro do SNC. Desempenha importante papel na barreira hematoencefálica. • Células ependimárias Revestem os ventrículos do encéfalo e o canal central da medula espinal. Produzem e secretam o liquor (liquido cérebrospinhal) na região dos ventriculos, suas funções principais são amortecer golpes ou pancadas em região de crânio e refrigerar o SNC. GÂNGLIO • Os gânglios são dilatações constituídas principalmente por corpos de neurônios na parte periférica do sistema nervoso. FIBRA NERVOSA • São constituídas por um axônio e suas bainhas envoltórias. Elas podem ser: • Mielínicas: são axônios em grande calibre, indicando que há um grande número de voltas de bainha de mielina. Permite transmissão da informação de forma mais rápida atraves do impulso saltatório. Ex.: Sensibilidade Tátil. • Amielínicas: São axônios de pequeno diâmetro que são envolvidos somente por uma única dobra de mielina. Tem característica de envio lento de informação. Ex.: Sensibilidade Dolorosa. • Fibra Amielínica • Fibra Mielínica • A presença da bainha de mielina permite que a propagação do impulso nervoso seja do tipo “saltatória” ou seja somente haverá despolarização da membrana nos nódulos de Ranvier que são regiões expostas do axônio. Com isso a velocidade de transmissão do impulso é muito maior. • Permitem a propagação do potencial de ação, ou seja impulso elétrico que é transmitido a outro neurônio, órgão ou musculo especifico do corpo humano ou vice versa, o local de encontro desse encontro é chamado de terminação nervosa e cada junção entre axonios e dentritos de sinapses. Os grupos de fibras nervosas formam os tratos e fascículos, no sistema nervoso central, e os nervos no sistema nervoso periférico. NERVO • Na parte periférica do sistema nervoso, as fibras nervosas se agrupam em feixes dando origem aos nervos. Em função do seu conteúdo em mielina e colágeno, os nervos são esbranquiçados, exceto os raros nervos muito finos formados somente por fibras amielínicas. • Os nervos estabelecem comunicações entre os centros nervosos superiores e os órgãos da sensibilidade e os efetores (músculos e glândulas). • Possuem fibras aferentes e eferentes. • As fibras aferentes levam para os centros superiores, as informações obtidas no interior do corpo e no meio ambiente. Os nervos que possuem apenas fibras aferentes são chamados de sensitivos • As fibras eferentes levam impulsos dos centros nervosos para os órgãos efetores comandados por esses centros. Os nervos que são formados apenas por fibras eferentes são chamados de motores. • A maioria dos nervos possui fibras dos dois tipos, sendo, portanto, chamados de nervos mistos. TERMINAÇÃO NERVOSA • As terminações nervosas são estruturas localizadas na extremidade das fibras que constituem os nervos e podem, funcionalmente, ser divididas em dois tipos: sensitivas (aferentes) ou motoras (eferentes). Sensitivas (aferentes) • As terminações sensitivas,quando estimuladas (calor, luz etc.), dão origem a um impulso nervoso que segue pela fibra em cuja extremidade elas estão localizadas. Este impulso é levado para a parte central do sistema nervoso e atinge áreas específicas do cérebro onde é “interpretado”, resultando em diferentes formas de sensibilidade. Motoras (eferentes). • As terminações nervosas motoras existem na porção terminal das fibras eferentes e são os elementos de ligação entre estas fibras e os órgãos efetuadores: músculos ou glândulas. SINAPSE • A sinapse é responsável pela transmissão unidirecional dos impulsos nervosos. • As sinapses são locais de contato entre os neurônios ou entre neurônios e outras células efetoras. Função • A sinapse atua transformando um sinal elétrico (impulso nervoso) do neurônio pré- sináptico em um sinal químico que atua sobre a célula pós-sináptica, através dos neurotransmissores. Existem sinapses químicas e sinapses elétricas. Neurotransmissores • De acordo com a propriedade funcional do neurotransmissor e do terminal pós-sináptico, os neurotransmissores são conhecidos por promovem respostas excitatórias ou inibitórias entre neurônios que se comunicam por sinapses químicas.• Seguem exemplos de alguns neurotransmissores e suas funções: • Dopamina: Regula a estimulação e os níveis do controle motor. Quando os níveis de dopamina estão diminuídos, como na doença de Parkinson, os pacientes não conseguem se movimentar voluntariamente de forma eficaz. • Serotonina: Possui forte efeito no humor, memória e aprendizado. Regula o equilíbrio do corpo. A ausência desse neurotransmissor é a causa de inúmeras patologias como: emagrecimento, enxaqueca, depressão profunda, insônia. A maneira que se sabe de produzir esse neurotransmissor, é alimentação balanceada e exercícios físicos. • Acetilcolina (ACh): A acetilcolina controla a atividade de áreas cerebrais relacionadas à atenção, aprendizagem e memória. Pessoas que sofrem da doença de Alzheimer apresentam tipicamente baixos níveis de ACh no córtex cerebral. É liberada pelo sistema autônomo parassimpático. • Noradrenalina: Induz a excitação física e mental e bom humor. A produção é centrada na área do cérebro chamada de locus ceruleus, que é um dos muitos candidatos ao chamado centro de "prazer" do cérebro. A medicina comprovou que a norepinefrina é uma mediadora dos batimentos cardíacos, pressão sanguínea, a taxa de conversão de glicogênio (glucose) para energia, assim como outros benefícios físicos. • Glutamato: Um aminoácido simples, e age como principal neurotransmissor excitatório no SNC. Ele desempenha um papel importante na transmissão rápida de um estímulo, cognição, memória, movimento e sensação. Unidade 3 - Desenvolvimento e Divisões do Sistema Nervoso Prof. Leonardo Francisco Origem do sistema nervoso • O sistema nervoso tem sua origem a partir do folheto embrionário que está em contato com o meio externo, o ectoderma. Desenvolvimento do tubo e da crista neural • O ectoderma sofre um espessamento formando a placa neural. • A placa neural cresce progressivamente, torna-se mais espessa e adquire um sulco longitudinal chamado de sulco neural, que se aprofunda e forma a goteira neural. • Os lábios da goteira se fundem e formam o tubo neural. No ponto em que o ectoderma não diferenciado se fecha sobre o tubo neural, desenvolvem-se células que formam, de cada lado o tubo neural, uma lâmina longitudinal denominada crista neural. • O tubo neural dará origem aos elementos da parte central do sistema nervoso • A crista neural dará origem aos elementos da parte periférica do sistema nervoso. Divisão embriológica do sistema nervoso: • O tubo neural dará origem, inicialmente, a três vesículas primordiais: o prosencéfalo, o mesencéfalo e o rombencéfalo. • Em seguida, o prosencéfalo dá origem ao telencéfalo e ao diencéfalo: Cérebro • E o rombencéfalo dará origem ao metencéfalo e mielencéfalo: Parte do trono encefálico(ponte e bulbo) e cerebelo • Estas dilatações se relacionam com as estruturas macroscópicas da parte central do sistema nervoso. Divisão anatômica do sistema nervoso • É a divisão mais conhecida onde o sistema nervoso se divide em duas partes: a parte central e a parte periférica. • A parte central do sistema nervoso é composta pelo encéfalo que compreende o cérebro (telencéfalo e diencéfalo), o cerebelo e o tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo) e pela medula espinal. • A parte periférica do sistema nervoso é composta por nervos (cranianos e espinais), gânglios e terminações nervosas. Anatômica: SISTEMA NERVOSO CENTRAL Cérebro Encéfalo Cerebelo Mesencéfalo Tronco Encefálico Ponte Medula espinhal Bulbo SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO Nervos Espinhais – 31 pares Cranianos – 12 pares Gânglios Terminações nervosas SNC: Encéfalo SNC: Medula Espinhal SNP: Nervos Cranianos SNP: Nervos Espinhais SNP: Gânglios e Terminações Nervosas Divisão Funcional do Sistema Nervoso • Funcionalmente, o sistema nervoso é dividido em somático e visceral. • O sistema nervoso somático relaciona o organismo com o meio ambiente e apresenta um componente aferente e outro eferente. • O sistema nervoso visceral está relacionado à inervação e ao controle das estruturas viscerais, apresentando também um componente aferente e outro eferente. A parte eferente do sistema nervoso visceral é chamada de parte autônoma do sistema nervoso e é subdividida em parte simpática e parassimpática. Sistema Nervoso Sistema Nervoso Somático SN Somático Aferente SN Somático Eferente Sistema Nervoso Visceral SN Visceral Aferente SN Visceral Eferente (Sistema Nervoso Autônomo) Sistema Auônomo Simpático Sistema Auônomo Parassimpático Sistema Nervoso Somático • É conhecido como o sistema nervoso da vida de relação, ou seja interage o organismo com o meio ambiente, adaptando o as condições necessárias. • O componente aferente conduz aos centros nervosos impulsos originados em receptores periféricos, informando-os sobre o que passa no meio ambiente. O componente eferente leva aos músculos estriados esqueléticos o comando dos centros nervosos resultando em movimentos voluntários. Sistema Nervoso Visceral • Também conhecido como Sistema Nervoso da vida vegetativa • Esta constantemente em atividade, sendo responsável pela inervação e com o controle das vísceras. • O componente aferente conduz os impulsos nervosos originados em receptores das vísceras a áreas especificas do sistema nervoso. • O componente eferente leva os impulsos originados em centros nervosos até as vísceras. • É também denominado Sistema Nervoso Autônomo é dividido em: • Sistema Nervoso Simpático e Parassimpático. De modo geral, esses dois sistemas têm funções contrárias (antagônicas). Um corrige os excessos do outro. Por exemplo, se o sistema simpático acelera demasiadamente as batidas do coração, o sistema parassimpático entra em ação, diminuindo o ritmo cardíaco. Se o sistema simpático acelera o trabalho do estômago e dos intestinos, o parassimpático entra em ação para diminuir as contrações desses órgãos. SN SNC Encefalo e Medula Componente Somático (SN Somático) Componente Vegetativo (SN Visceral) SNP Nervos Cranianos e Espinhais Componente Somático (SN Somático Componente Vegetativo (SN Viceral) Sistema Nervoso Visceral Parte Eferente (Sistema Nervoso Autonomo) Parte Aferente • O sistema nervoso pode ser dividido, também, com base na metameria em sistema nervoso segmentar e sistema nervoso supra- segmentar. • A segmentação do sistema nervoso é evidenciada pela conexão com os nervos. Divisão segmentar do sistema nervoso Sistema Nervoso Segmentar • É representado por toda a parte periférica do sistema nervoso mais aquelas porções da parte central do sistema nervoso que estão em contato direto com os nervos típicos, ou seja, a medula espinal e o tronco encefálico. • Nesse sistema a substancia branca esta disposta na periferia ou seja mais externa e a substância cinzenta internamente. Sistema Nervoso Supra-segmentar • É representado pelo cérebro, pelo cerebelo, e pelos nervos atípicos NC1 e NC2 (primeiro e segundo pares de nervos cranianos). • Nesse caso a substância cinzenta é disposta na periferia (uma fina camada que se chama córtex) e a substância branca internamente. Córtex Cerebral Substância branca Unidade 4 - Medulaespinal 1ª Parte Prof. Leonardo Francisco Coluna Espinhal Funções • Sustentação de carga • Proteção da medula espinhal • Mobilidade • Equilíbrio postural Disco intervertebral e hérnia de disco MEDULA ESPINHAL • Etimologicamente, medula significa miolo, e indica o que está dentro. Localiza-se dentro do canal vertebral, sem ocupá-lo completamente. • No homem adulto aproximadamente 45 cm e na mulher apresenta-se um pouco menor. • Tem função de condução nervosa (impulsos sensitivos subindo e impulsos motores descendo). • Existem 31 pares de nervos espinhais aos quais correspondem 31 segmentos medulares assim distribuídos: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. Encontramos 8 pares de nervos cervicais e apenas 7 vértebras cervicais porque o primeiro par de nervos espinhais sai entre o occipital e C1. Limites e Formato • Cranial limita-se com o bulbo, aproximadamente em nível do forame magno do osso occipital. • Caudal no adulto situa-se aproximadamente na 2ª vértebra lombar (L2). • A medula termina afilando-se para formar um cone – o cone medular, e continua em um delgado filamento – o filamento terminal. • Aproximadamente cilíndrica, ligeiramente achatada (sentido ântero–posterior) • Não apresenta calibre uniforme, pois apresenta duas dilatações, denominadas intumescências cervical e lombar. São resultantes das conexões de grossas raízes que formam os plexos braquial e lombo-sacral. Desenvolvimento • Até o 4º mês de vida intrauterina, a medula e a coluna vertebral crescem na mesma proporção. • Como resultado disso, temos um afastamento dos segmentos medulares das vértebras correspondentes. Envoltórios da Medula e Espaços Meníngeos • Dura-máter (externa e mais espessa) • Pia-máter (interna e mais delicada) • Aracnóide (entre as duas anteriores) • Epidural - entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral. Contém tecido adiposo e é neste espaço que são aplicadas as anestesias epidurais. • Subdural - espaço virtual entre a dura-máter e a aracnóide • Subaracnóideo - entre a aracnóide e a pia-máter. A exploração clínica do espaço subaracnoideo é ampla, pois sabe-se que a medula espinhal terminal ao nível de L2, enquanto o saco aracnóide termina em S2. Entre estes dois níveis, o espaço subaracnoideo é maior, contém maior quantidade de líquor, e nele encontra-se apenas o filamento terminal da medula. Não havendo perigo de lesão da medula, esta área é ideal para a inserção de uma agulha, o que é feito para as seguintes finalidades: a)Retirada de líquor, para fins terapêuticos ou de diagnósticos; b)Medida da pressão do líquor; c)Introdução de anestésicos, anestesias raquidianas. As anestesias raquidianas são introduzidas nos espaços entre as vértebras L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. No seu trajeto a agulha perfura sucessivamente: a pele e tela subcutânea, o ligamento interespinhoso, o ligamento amarelo, a dura-máter e a aracnóide. Certifica-se que a agulha atingiu o espaço subaracnoideo pela presença de líquor que goteja da sua extremidade. Estas anestesias apresentam alguns inconvenientes não observados nas anestesias epidurais, entretanto as epidurais exigem uma habilidade técnica muito maior. Dermátomos A área da pele inervada por uma única raiz nervosa posterior constitui um dermátomo. A familiaridade com os mapas de dermátomos é essencial para a localização do nível de uma lesão na medula espinal, por exemplo: relação território corpóreo (dermátomo): • Região posterior da cabeça (C2); • Ombro (C4); • Polegar (C6); • Dedo médio (C7); • Dedo mínimo da mão (C8); • Papila mamária (T4, T5); • Umbigo (T10); • Região inguinal (L1); • Hálux (L4, L5); • Dedo mínimo do pé (S1); • Orgãos genitais externos e região perianal (S4, S5). Miótomos • Grupos de músculos inervados a partir de um único segmento medular constituem um miótomo. • O conhecimento dos miótomos clinicamente relevantes é útil na localização do nível de uma lesão na medula espinal, por exemplo: relação miótomo (segmento medular): • Deltóide (C5); • Bíceps (C6); • Tríceps (C7); • Hipotenar (T1); • Quadríceps femoral (L4); • Extensor do hálux (L5); • Gastrocnêmio (S1) • Esfíncter interno do ânus (S3, S4) Anatomia em secção transversal • Em secção transversal, a medula espinal é composta de uma área de substância cinzenta em forma de H ou borboleta, posicionada centralmente, circundada por substância branca. • A substância cinzenta da medula espinal contém basicamente corpos de neurônio e neuróglia, enquanto que a substância branca contém principalmente tratos de fibras nervosas. • Para estabelecer as delimitações corretas das áreas funcionais da medula, é importante conhecer os sulcos e a fissura que marcam a superfície da medula espinal. Anatomia Superficial • Sulco Mediano Posterior sulco pouco profundo, localizado posteriormente, alcança a substância cinzenta via septo mediano posterior. • Fissura Mediana Anterior fissura profunda, localizada anteriormente. • Sulcos Laterais Anterior e Posterior recebem, respectivamente, as raízes ventrais e dorsais dos nervos espinhais. • Sulco Intermédio Posterior situado entre os sulcos mediano e lateral posterior, e se continua em um septo intermédio posterior. Anatomia Interna • Colunas Anterior, Posterior e Lateral formam o “H” medular (A lateral somente aparece na coluna torácica e parte da lombar). • Canal Central da Medula resquício da luz do tubo neural no embrião. • Funículos: • Anterior entre a fissura mediana e o sulco lateral anteriores. • Lateral entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior. • Posterior entre os sulcos lateral posterior e mediano posterior. Unidade 4 - Medula espinal 2ª Parte Prof. Leonardo Francisco Substância cinzenta • A substância cinzenta é dividida em corno ou colunas anterior, lateral e posterior. • Atualmente, o estudo da substância cinzenta deve ser feito através da divisão em zonas ou lâminas propostas por Rexed. • Existem 10 lâminas (I-X) bem delimitadas com funções já bem definidas. Núcleos e Lâminas da Substância Cinzenta • Os neurônios medulares não se distribuem de maneira uniforme na substância cinzenta, mas agrupam-se em núcleos ora mais, ora menos definidos. Estes núcleos são, usualmente, representados em cortes, mas não se pode esquecer que, na realidade, formam colunas longitudinais dentro das três colunas da medula. Coluna Anterior • Os núcleos do grupo medial existem em toda a extensão da medula e os neurônios motores aí localizados inervam a musculatura relacionada com o esqueleto axial através de fibras que emergem principalmente através dos ramos dorsais dos nervos espinhais. • Os núcleos do grupo lateral dão origem a fibras que inervam a musculatura relacionada com o esqueleto apendicular, ou seja, os músculos dos membros superior e inferior. (Plexo Braquial e Lombossacral). Coluna Posterior • Núcleo torácico (= núcleo dorsal): evidente apenas na região torácica e lombar alta (L1 —L2), relaciona-se com a propriocepção inconsciente e contém neurônios cordonais de projeção, cujos axônios vão ao cerebelo. • Substância gelatinosa: tem uma organização bastante complexa. Ela recebe fibras sensitivas que entram pela raiz dorsal e nela funciona o chamado portão da dor,um mecanismo que regula a entrada no sistema nervoso de impulsos dolorosos. Para o funcionamento do portão da dor são importantes as fibras serotoninérgicas que chegam à substância gelatinosa vindas do tronco encefálico. Laminas de Rexed • Este autor verificou que os neurônios medulares se distribuem em extratos ou lâminas bastante regulares, as lâminas de Rexed, numeradas de I a X, no sentido dorsoventral. • Lâminas I a IV, em geral, estão preocupados com a sensação exteroceptiva e compreendem o corno dorsal • Lâminas V e VI, atuam principalmente com sensações proprioceptivas. • Lamina VII, é equivalente para a zona intermédia e atua como uma ligação entre fusos musculares ao mesencéfalo e cerebelo • Lâminas VIII-IX, compreendem o corno anterior e contêm principalmente os neurónios motores. Os axônios desses neurônios inervam o músculo esquelético, principalmente. • Lamina X, envolve o canal central e contém neuroglia. Substância branca • A substância branca é dividida em três funículos: anterior, lateral e posterior. • Cada um desses funículos contém um ou mais tratos ou fascículos. • Um trato é composto de fibras nervosas que possuem a mesma origem, destino e função. • O funículo posterior contém apenas um trato de fibras ascendentes enquanto que, os funículos lateral e anterior, contêm vários tratos ascendentes e descendentes. Tratos ascendentes e descendentes • Antes de estudarmos os tratos ascendentes (as vias aferentes), é importante compreender os conceitos de primeiro, segundo e terceiro neurônio. Primeiro Neurônio • Primeiro neurônio: localiza-se geralmente fora da parte central do sistema nervoso, em um gânglio sensitivo. • É um neurônio sensitivo, em geral pseudo-unipolar, cujo dendraxônio se bifurca em “T”, dando um prolongamento periférico e outro central. • O prolongamento periférico se liga ao receptor, enquanto o prolongamento central penetra na parte central do sistema nervoso pela raiz posterior dos nervos espinais ou por um nervo craniano. Segundo Neurônio • Localiza-se na coluna posterior da substância cinzenta da medula espinal ou em núcleos de nervos cranianos do tronco encefálico. Origina axônios que geralmente cruzam o plano mediano logo após a sua origem e entram na formação de um trato ou lemnisco. Terceiro Neurônio • Localiza-se no tálamo e origina um axônio que chega ao córtex cerebral por uma radiação talâmica. • As grandes vias aferentes podem ser consideradas como cadeias neuronais, unindo os receptores ao córtex cerebral (nível consciente). No caso das vias inconscientes, esta cadeia é constituída por apenas dois neurônios (o primeiro e o segundo neurônio) e termina em níveis subconscientes como o cerebelo. Principais tratos e fascículos ascendentes • Fascículo grácil (tato epicrítico e propriocepção consciente do membro inferior); • Fascículo cuneiforme (tato epicrítico e propriocepção consciente do membro superior); • Trato espinocerebelar anterior (propriocepção inconsciente para o cerebelo); • Trato espinocerebelar posterior (propriocepção inconsciente para o cerebelo); • Trato espinotalâmico anterior (tato protopático); • Trato espinotalâmico lateral (dor e temperatura). • Atualmente, a área ocupada na medula espinal pelos tratos espinotalâmico anterior e lateral vem sendo chamada de sistema ântero-lateral. Principais tratos descendentes • Trato corticospinal anterior (motricidade voluntária); • Trato corticospinal lateral (motricidade voluntária); • Trato rubrospinal (tônus muscular e postura); • Trato vestibulospinal lateral (e medial) (controle da postura ereta e equilíbrio); • Trato reticulospinal lateral e anterior (controle do movimento e postura); • Trato tetospinal (controle da posição da cabeça associado aos movimentos oculares). • Os termos “sistema piramidal”, “tratos piramidais” ou “vias piramidais” são utilizados como sinônimos para designar o conjunto dos principais tratos motores que comandam os movimentos voluntários ou conscientes (tratos corticospinal anterior e corticospinal lateral). • Os termos “sistema extrapiramidal”, “tratos extrapiramidais” ou “vias extrapiramidais” são utilizados como sinônimos para designar o conjunto dos principais tratos motores que comandam os movimentos automáticos e aprendidos, a regulação do tônus muscular e a regulação da postura (tratos rubrospinal, vestibulospinal, reticulospinal e tetospinal). • A utilização dos termos “piramidal” e “extrapiramidal” é muito difundida e bem prática na área clínica, entretanto, já existe uma classificação alternativa mais recente que distingue nos tratos descendentes um sistema lateral e um sistema medial. O sistema lateral inclui além do trato corticospinal lateral (piramidal), o trato rubrospinal (extrapiramidal). O sistema medial inclui somente tratos extrapiramidais: reticulospinal anterior, vestibuloespinal lateral e tetospinal. Correlações Anatomoclínicas • Síndrome Anterior da Medula: • Ocorre mais frequentemente em consequência da poliomielite, cujo vírus destrói especificamente neurônios motores do corno anterior da medula. Produz perda variável da função motora e da sensibilidade à dor e à temperatura, preservando a propriocepção. • Síndrome Posterior da Medula: • Tipicamente ocorre na Tabes Dorsalis, ou seja, neurosífilis, onde há lesão das raízes dorsais, principalmente na divisão medial destas raízes. Ocorre perda da propriocepção consciente, perda do tato epicrítico (discriminação de dois pontos), apalestesia(sensibilidade vibratoria) e perda da estereognosia(capacidade de reconhecer objetos pelo tato). • Síndrome de Hemisecção da Medula: • Produz um conjunto de sintomas conhecido com Síndrome de Brown-Séquard. Produz perda motora (espasticidade, Sinal de Babinski) e proprioceptiva ipsilateral e perda da sensibilidade contralateral à dor e à temperatura a partir de um ou dois dermátomos abaixo do nível da lesão. • Síndrome Centromedular ou Seringomielia: • Há a formação de uma cavidade no canal central da medula, levando a uma destruição da substância cinzenta intermédia central e da comissura branca. • Assim, ocorre perda da sensibilidade térmica e dolorosa bilateralmente, em uma área que corresponde lesadas. Porém há preservação da propriocepção consciente e da sensibilidade tátil. A esta característica é dado o nome de DISSOCIAÇÃO SERINGOMIÉLICA OU SENSITIVA. É muito mais comum na coluna cervical. • Transecção da Medula • Imediatamente após um traumatismo que resulte na secção completa da medula, o paciente entra em estado de choque espinhal ou choque medular. Esta condição, que nada tem a ver com o choque por perda de sangue ou de líquido, caracteriza-se pela absoluta perda da sensibilidade, dos movimentos e do tônus nos músculos inervados pelos segmentos medulares situados abaixo da lesão. Há ainda retenção de urina e de fezes. • Contudo, após um período variável, reaparecem os movimentos reflexos, que se tornam exagerados, e aparece o sinal de Babinski (síndrome do neurônio motor superior). Nos casos de secção completa (e não simples esmagamento), não há recuperação da motricidade voluntária ou da sensibilidade. Pode haver, entretanto, uma certa recuperação reflexa do mecanismo de esvaziamento vesical. • Tetraplegia (preferido a “quadriplegia): diminuição ou perda da função motora e/ou sensitiva dos segmentos cervicais devida lesão dos elementos neurais dentro do canal vertebral. A tetraplegiaresulta em diminuição da função nos braços, bem como tronco, pernas e órgãos pélvicos. Não inclui lesões do plexo braquial ou dos nevos periféricos fora do canal neural. • Paraplegia: refere-se à diminuição ou perda de função motora e/ou sensitiva dos segmentos torácicos, lombares ou sacrais (porém não cervicais) • Nível neurológico, Nível Sensitivo e Nível Motor: o primeiro refere-se ao principal segmento caudal da medula espinhal com função motora e sensitiva preservadas em ambos os lados do corpo. Nível sensitivo refere-se ao principal segmento caudal da medula que tem função sensitiva normal em ambos os lados do corpo • Lesão completa: ausência de função motora e sensitiva no segmento sacral mais baixo • Compressão da Medula por Tumor • Um tumor que se desenvolve no canal vertebral pode, pouco a pouco, comprimir a medula de fora para dentro, resultando uma sintomatologia variável conforme a posição do tumor. • Inicialmente podem aparecer dores em determinados dermátomos que correspondem às raízes dorsais comprometidas. Com o progredir da doença, aparecem sintomas de comprometimento de tractos medulares. • Secção Cirúrgica dos Tractos espino-talâmicos Laterais (Cordotomias) • Em casos de dor resistente aos medicamentos, resultante principalmente de tumores malignos, pode-se recorrer à cordotomia. O processo consiste na secção cirúrgica do tracto espino-talâmico lateral, acima e do lado oposto ao processo doloroso. Neste caso haverá perda de dor e de temperatura do lado oposto, a partir de um dermátomo abaixo do nível da secção. Em caso de tratamento em dores viscerais, é imprescindível a cirurgia bilateral, em vista do grande número de fibras não cruzadas, relacionadas com a transmissão deste tipo de dor.
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