Cirurgia Pediatrica - Acidentes e operações do tronco e abdomen

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Atendimento ao trauma na criança: Tórax e Abdomen 
Aspectos epidemiológicos e preventivos do trauma na infância 
Os traumatismos são previsíveis e seguem padrões determinados, influenciados pelo ambiente e pelo comportamento do indivíduo. 
É importante estudar as causas que levam ao trauma, com o objetivo de identificá-las e determinar a frequência com que surgem. 
Seguem padrões influenciados pela idade, sexo, local de moradia, hora do dia e clima.
O Brasil possui um sistema precário de coleta de dados. 
Nos países desenvolvidos, as maiores causas de morte na infância são os acidentes e atropelamentos automobilísticos. 
Segundo estudo, no Brasil a principal causa de morte em crianças de 5 a 14 anos também são os acidentes de trânsito. 
Aumento do trauma interpessoal: na criança o espancamento e no adolescente o homicídio e os acidentes com arma de fogo.
No nosso país, os homicídios se destacam dentre as causas de morte por trauma. 
Fatores de risco individuais para o trauma na infância 
Idade: é o principal fator que determina traumas na infância. Na adolescência os acidentes correspondem a 80% das mortes. 
Sexo: as diferenças quanto ao sexo se iniciam no quinto mês de vida, quando começam a engatinhar, e aumentam cada vez mais com a idade. 
Um menino adolescente tem 2 vezes mais chance de sofrer um acidente do que uma menina da mesma idade 
Os meninos são mais vítimas de acidentes em playgrounds, acidentes ciclísticos, atropelamentos. 
No suicídio a prevalência dos meninos é 4 vezes maior. No afogamento, 3 vezes maior, homicídio, 2 vezes e meia e acidentes automobilísticos, 2 vezes.
Fatores ambientais 
A pobreza é o fator ambiental que mais influencia isoladamente. Uma criança pobre em um centro urbano tem probabilidade 2 vezes e meia maior de sofrer um acidente.
Maternidade precoce, mães solteiras e baixo nível educacional são fatores associados.
Avaliação e graduação do trauma 
Existem vários sistemas que permitem graduar a gravidade de um trauma.
Trauma score revisado 
Princípios gerais do atendimento da criança politraumatizada
Suporte de Vida
 O atendimento inicial da criança politraumatizada obedece à seqüência ABCDE, segundo rotina do curso Suporte Avançado de Vida em Pediatria, da American Heart Association
A = airway = vias aéreas 
B = breathing = respiração
C = circulation = circulação
D = disability = avaliação neurológica
E = exposure = exposição
A = Vias aéreas 
Diferenças anatômicas em relação ao adulto
 Cavidade oral menor
 Língua maior em relação à orofaringe
 Ângulo da mandíbula maior
 Epiglote em forma de U
 Traqueia mais curta
Assim, mais difícil manter vias aéreas permeáveis e realizar intubação traqueal
A = Vias aéreas 
Vias aéreas devem ser limpas e aspiradas com cuidado, eventualmente com pinças adequadas.
Se a criança está adequadamente imobilizada e com colar cervical, a intubação endotraqueal pode ser feita por uma pessoa. Se isso não ocorre, a criança está agitada ou se existem dúvidas da efetividade da imobilização cervical, uma pessoa deve estabilizar o pescoço e outra deve proceder à intubação;
A intubação deve sempre ser precedida por ventilação com bolsa-máscara e oxigenação. 
A = Vias aéreas 
Indicações para intubação endotraqueal:
parada respiratória;
 obstrução de vias aéreas; 
escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8; 
necessidade de suporte ventilatório prolongado (lesões torácicas ou necessidade de exames diagnósticos).
B = Respiração 
A efetividade da ventilação e da oxigenação deve ser continuamente avaliada, observando-se expansibilidade simétrica e ausência de cianose
A ventilação da criança pode estar comprometida por distensão gástrica, diminuindo a mobilidade do diafragma e aumentando o risco de vômitos e aspiração sonda nasogástrica deve ser introduzida tão logo seja controlada a ventilação. 
C = Circulação 
controle de hemorragias externas aplicar compressas
suporte da função cardiovascular e perfusão sistêmica
 restauração e manutenção de volume sangüíneo adequado transfusão sanguínea ou reposição de volume com solução cristalóide (choque compensado)
Falta de diagnóstico e tratamento de sangramentos internos é a principal causa da morte passível de ser evitada em criança politraumatizada.
Se o choque persiste, apesar do controle de hemorragias externas e da reposição de volume, é provável a existência de hemorragias internas
D = Avaliação neurológica
Pupilas:
 tamanho
 simetria
 resposta à luz
Estado de consciência: Glasgow ≤ 8 estão relacionados com mortalidade de 40% e seqüelas neurológicas graves
E = Exposição
retirada da roupa é essencial para permitir um exame completo de todos os segmentos corpóreos e facilitar a realização dos procedimentos
Monitorização da temperatura
Adequada temperatura ambiente e utilização de calor radiante ou cobertores elétricos
Trauma de Tórax
Trauma 
de 
Tórax
Raro
GRAVIDADE
26% de mortalidade
Fechado
Trauma 
de 
Tórax
Geralmente acompanha TCE
2º acidentes 
Automobilísticos e atropelamentos 
Menor diâmetro ântero-posterior
Menor grau de ossificação
Maior elasticidade do tórax
Angulação de V. Cava Superior
+
Traqueia 
Asfixia / Hipóxia
Diminuição de DC
Conduta
Ventilação e oxigenação
Ventilação e oxigenação – 100%
IOT – Obstrução ou inconsciência
Sonda Oro/Nasogástrica 
Acesso Venoso de vasos periféricos
Conduta
Achados
Respiração paradoxal 
Retrações inspiratórias
Desvio de Traqueia e Ictus
Ausência de MV em Hemitoráx D
Abafamento de BC
Solicitar
Radiografia de tórax
Enfisema subcutâneo?
Fratura de costela?
Velamento de Hemitórax?
Pneumotórax?
Desvio de Mediastino?
Descontinuidade de diafragma?
Enfisema subcutâneo
Fratura de
 costela
Velamento de
 Hemitórax
Pneumotórax
Desvio de Mediastino
Comum no Trauma pediátrico;
Penetrante ou fechado;
Ausência/diminuição de MV
Verificar a IOT – Intubação seletiva
Pode evoluir para forma hipertensiva
Outros achados na radiografia – sugerem gravidade
Realizar toracocentese por agulha de grosso calibre no 4º espaço EIC, na linha axilar média – não usar 2º EIC por lesões em vasos mamários e da base.
A punção confirma o Dx e descomprime a pressão na cavidade, estabilizando a criança para o tratamento definitivo
Drenagem de tórax (dreno tubular sob selo d’água)
PNEUMOTÓRAX
Tórax Instável
Raro no Trauma pediátrico;
Múltiplas fraturas costais;
IOT com pressão positiva 
Melhora a dinâmica respiratória
Ajuda a prevenir lesões pulmonares
Tratar a dor;
Desmamar do ventilador e mobilizar secreções;
Analgesia epidural contínua 
Tamponamento Cardíaco e Hemotórax
Grave no Trauma pediátrico (50% mortalidade);
Penetrante ou fechado;
Geralmente por lesão de vaso calibroso do mediastino, pulmão ou feixe vascular intercostal. 
Pode simular um pneumotórax hipertensivo devido ao desvio do mediastino
Veias cervicais vazias
Assegurar Acesso Venoso para reposição volêmica.
Drenagem de tórax (dreno tubular sob selo d’água)
Débitos pós dreno maiores que 2ml/kg/hora indicam toracotomia
Avaliar aparelhos de autotransfusão.
Tamponamento Cardíaco e Hemotórax
Tamponamento Cardíaco e Hemotórax
Grave no Trauma pediátrico (50% mortalidade);
Acumulo de sangue no saco pericárdico;
EF: abafamento de bulhas, hipotensão refrataria a reposição volumétrica e ingurgitamento cervical.
Tríade de Beck (aumento da P Venosa, diminuição da PA e bulhas abafadas) podem não ser evidentes na criança.
Pericardiocentese (agulha de grosso calibre a esquerda do apêndice xifoide, em direção ao mamilo com aspiração constante)
Esternotomia ou toracotomia para tratamento definitivo.
Avaliar aparelhos de autotransfusão.
Traumatismo abdominal
Fechados são os mais freqüentes
Acidentes automobilísticos, ciclísticos e atropelamentos. Antigamente má fixação de tanques de lavar roupa
Órgãos parenquimatosos
Trauma abdominal penetrante
- Laparotomia
Conduta inicial no trauma abdominal
Vias aéreas, ventilação e choque hipovolêmico
Ferimentos
História e exame físico
Sonda nasogástrica em crianças traumatizadas
O peritonismofranco e hematúria macroscópica
Laparotomia exploradora: utilizada quando não há estabilização hemodinâmica da criança que está com abdome em expansão, quando houver necessidade de reposição sanguínea superior a 40 ml/kg/dia ou casos em que existam sinais claros de peritonite ou pneumoperitônio
Exames complementares de imagem: suspeita de lesão e hemodinamicamente estável. 
Tomografia computadorizada do abdome
Trauma esplênico
Lesão mais comum em traumas abdominais na infância, sendo três vezes mais freqüentes em meninos
Evitar a esplenectomia, evitando infecções fulminantes decorrente da cirurgia
Dor abdominal localizada no quadrante superior esquerdo ou flanco, dor referida no ombro esquerdo (sinal de Kehr), dispnéia e distensão abdominal, sinais de irritação peritoneal e, raramente, massa palpável
Diagnóstico: tomografia computadorizada de abdome na criança estável ou pela laparotomia na criança hemodinamicamente instável
Tratamento
Crianças nas seguintes condições são indicadas para o tratamento não cirúrgico:
- Que estejam sendo atendidas em centros que oferecem condições para a monitoração adequada, incluindo sinais vitais hematócrito seriado e exame físico freqüente por 48 horas;
- Supervisão de equipe cirúrgica à disposição 24 horas por dia, preparada para intervir a qualquer momento, se necessário;
- Disponibilidade de equipe de apoio (anestesistas, banco de sangue, centro cirúrgico, 24 horas/dia).
Durante esse tratamento, a criança deve ser mantida em jejum, com fluidos de manutenção, até que as condições gerais permitam a reintrodução alimentar
Esplenectomia: se as lesões forem extensas ou comprometam o hilo esplênico ou as condições gerais da criança forem críticas
Manutenção de antibioticoterapia profilática com penicilinas orais até dois anos após a cirurgia
Trauma hepático 
Mais freqüentes são acidentes automobilísticos e atropelamentos.
Lobo direito é 4x mais afetado que o esquerdo, maioria dos casos segmento posterior direito.
Sinais e sintomas são semelhantes ao ferimento esplênico, com elevação da transaminase. 
Trauma hepático
O tratamento não cirúrgico remete ao tratamento do baço devido aos bons resultados.
O tratamento não cirúrgico deve ser aplicado a quem tem hemostasia estável, sob supervisão na UTI por 24h/dia.
A cirurgia tem como objetivo: Controle do sangramento, identificar lesão, debridamento de tecidos, reparo definitivo das lesões e drenagem.
Trauma hepático
Acesso á cavidade deve ser por laparotomia mediana, subcostal ou combinada. 
Após o controle hemodinâmico, o fígado deve ser mobilizado pela secção dos ligamentos redondo, falciforme e triangular. 
Para o controle hemodinâmico hepático o mais usado é o clampeamento manual (Manobra de Pringle).
Manobra de Pringle – Pinçamento do hilo hepático.
Trauma hepático
Casos mais graves são as lacerações extensas de fígado ou ruptura vascular, especial a cava retro-hepática. 
Para minimizar o problema, deve-se realizar o clampeamento de aorta abdominal próximo aos pilares esofágicos, com prévio clampeamento dos vasos hepáticos.
Tempo de uma hora de cirurgia com Pringle.
Trauma hepático
Tática extra: Shunt atriocava.
Colocação de cateter em criança pela aurícula direita. Acesso ao coração nesse caso é pela esternotomia. 
Tanto Pringle quanto Shunt atriocava tem eficiência semelhante. 
Complicações: Sepses abdominais, insuficiência respiratória, fistulas biliares e hemobilia.
Trauma gastro-intestinal
Raras em crianças, maioria conseqüentes de ferimentos penetrantes.
Atenção para o uso inadequado do cinto de segurança, acidente ciclístico (Abdômen sendo comprimido pelo guidão)
Trauma gastro-intestinal
Complexo de lesão do cinto de segurança: Conjunto de lesões em crianças em acidentes automobilístico com o cinto na parte abdominal, causando compressão e laceração das vísceras abdominais contra a coluna lombar.
Lesão pelo cinto abdominal 
Trauma gastrointestinal
Exames de imagem não ajudam muito, salvo no lavado peritoneal diagnostico em vísceras ocas, marcando a presença de bile, bactéria ou amilase.
Trauma gastrointestinal
Lesão secundárias são raras em crianças, maioria após a alimentação. Presença de peritonite e pneumoperitonio. 
Trauma gastrointestinal 
Lesão gastrointestinal fechada -> Laparotomia exploradora seguida da limpeza da cavidade abdominal.
Lesão de Colón -> Colostomia terminal.
Trauma gastrointestinal
Lesões retais são de maioria iatrogênica, por termômetro ou sondas de irrigação .
Existente também pelo espancamento infantil ou por impalamento em grades, portões ou cercas.
A queda a cavaleiro, contra um objeto duro, pode danificar o sistema urogenital, reto e ânus.
Trauma gastrointestinal
Caso mais grave são os secundários aos acidentes automobilísticos onde há abdução traumática extrema da bacia, provocando intenso sangramento.
Tratamento consiste em controle cirúrgico, debridamento do tecido desvitalizado, ressutura dos feixes musculares e drenagem peritoneal.
Lesões Duopancreáticas 
Raras na infância, causada por compressão direta do pâncreas e duodeno contra a coluna vertebral. 
Causas freqüentes: Compressão pelo guidão, atropelamentos, acidentes domésticos e espancamento infantil.
Lesões Duopancreáticas
Dosagem de amilase sérica é a forma mais sensível de diagnostico. Em casos duvidosos, utilizamos a dosagem da lípase sérica, produzida pelo pâncreas.
Lesões Duopancreáticas
Conduta tomada depende da gravidade do trauma e das estruturas afetadas.
Trauma isolado ou hematoma de duodeno: Se a criança estiver estável -> Jejum, hidratação parenteral e observação clínica. 
Após dois ou três dias, se persistir a obstrução, inicia-se a administração de nutrição parenteral
Lesões Duopancreáticas
Lesões Duopancreáticas
Presença de coleções liquidas -> Traumatismo pancreático. Aparecimento de pseudocisto imediato ou após algumas semanas. Normalmente regridem naturalmente após 4 semanas, caso negativo, deve-se fazer uma cistogastro ou cistojejuno-anastomose 
Lesões Duopancreáticas
Se os pseudocistos não regridem -> Colangiopancreatografia endoscópia retrógrada (CPER), sendo passível de identificar precocemente lesões ductais sem resolução espontânea sendo necessária a correção cirúrgica 
Lesões Duopancreáticas
Caso haja lesão ductal distal -> Pancreatectomia distal com preservação do baço
Lesões Duopancreáticas
Existem poucos casos descritos sobre a diverticulização do duodeno ou exclusão pilórica em crianças, diferente dos casos em adultos.
As fistulas duodenais e pancreáticas podem acontecer tardiamente em casos complexos, portanto a drenagem externa deve ser mantida por aproximadamente 8 dias, diminuindo o tempo de fechamento e morbidade da mesma.
Referencias bibliográficas e imagens
http://noticias.uol.com.br/cotidiano/ultimas-noticias/2015/09/15/crianca-de-2-anos-sobrevive-a-acidente-que-destruiu-carro-no-interior-de-sp.htm
http://www.3dejulhonoticias.com.br/?p=26270
http://www.fastgrama.com.br/playgrounds-madeira.php
http://mundomulheres.com/a-importancia-dos-exercicios-fisicos/
https://radicalizar.wordpress.com/2012/10/page/2/
http://jornalpequeno.com.br/2011/07/27/crianca-morre-afogada-em-poco-na-vila-nova/
http://m.surgiu.com.br/noticia/49807/crianca-sofre-acidente-no-caminho-da-escola-em-gurupi.html
http://www.revistabicicleta.com.br/bicicleta_noticia.php?com_12_anos_quis_mudar_a_vida_de_algumas_criancas_pobres_na_india&id=20471
http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/cadernos/index.php/assinatura/49-instrucoes-para-autores/instrucoes-para-autores/130-galeria-de-fotos
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42301998000200008
http://artenocuidar.blogspot.com.br/2010/09/apostila-nutricao-parenteral-principios.html
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http://www.drdanielpsantana.com.br/imagens/pancreatectomia4.jpg