resumo 26 fisiopatologia sistema hematopoiético

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FISIOPATOLOGIA – SISTEMA HEMATOPOIÉTICO 
SCHEILA MARIA 
 
 
Hematopoese: formação das células sanguíneas  Função: manter os níveis fisiológicos das células 
maduras circulantes. 
 
Tecidos: 
Mielóides: medula óssea + células derivadas 
Linfóides: timo, linfonodos e baço. 
 
Estágios da hematopoese 
 
Embrionário 
7ªs – 4ºmês 
Saco vitelino 
 
Hepatoesplênico 
4º - 6º mês 
Baço e fígado 
 
Medular 
6º mês 
Porção esponjosa dos 
ossos. 
 
Elementos do sangue: se originam de células tronco hematopoiéticas 
 Pluripotentes – topo da hierarquia da MO 
 Capacidade de renovação 
 
Fatores de crescimento: 
Há mecanismos de retroalimentação para manter os níveis normais 
Estimuladores: eritropoetina, GM-FS, fator estimulador de colônia de granulócitos e 
trombopoetina 
Fatores inibidores: fator de crescimento tranformador  (TGF-) e Interferon- (IFN-) 
 
 
Do 3º para o 4º estágio há redução da taxa de divisão (que antes vinha aumentando) e aumento 
dos marcadores específicos. 
 
Muitas doenças alteram a produção das células sanguíneas: quantidade e morfologia celular. 
  infecções e processos inflamatórios 
  Deficiências nutricionais 
  Tumores de origem hematopoiética (capacidade anormal de autorenovação). 
 
# Hemácias ou eritrócitos # 
células tronco 
progenitores 
multipotentes 
precursores 
comprometidos 
precursores 
tardios e 
formas 
maduras 
 Estágios de diferenciação: proeritroblasto  eritroblasto basófilo  eritroblasto 
policromatófilo  eritroblasto ortocromático  reticulócito  eritrócito. 
 As células mais imaturas apresentam  síntese proteica (formação da Hb), as mais maduras 
adquirem ferro, perdem núcleo  hemácia. 
 Se originam na MO e morrem no fígado e baço 
 Em condições normais há apenas eritrócitos e reticulócitos no sangue periférico. ( 
reticulócitos,  atividade medular) 
 Condições que causam reticulocitose na decorrência de anemia: 
a. Sangramentos 
b. Hemólise 
c. Medicamentos para melhorar função sanguínea 
 Eritropoetina: produzida nos rins e responsável pela regulação da produção das células da 
linhagem vermelha. 
 Ácido fólico e Vit B12: Essenciais a síntese de DNA e portanto a maturação nuclear e divisão 
celular. A sua ausência causa déficit na proliferação das hemácias, liberação de hemácias 
maiores que as normais (macrócitos) com membrana frágil, ovalada e irregular. Transportam O² 
porém tem vida curta. 
# Granulócitos # 
 Estágios de diferenciação: célula indiferenciada mielóide  mieloblasto  pró-mielócito  
mielócitos (com inicio da diferenciação dos núcleos)  metamielócito  bastonete  célula 
com núcleo segmentado (sangue periférico) 
o Obs: os metamielócitos e bastonetes fazem parte da reserva medular. Como os 
granulócitos vivem apenas por horas essa reserva se faz importante na vigência de uma 
infecção, na qual não seria possível a MO fabricar uma grande demanda pra combater a 
infecção rapidamente. 
 Constituem os basófilos, eosinófilos e neutrófilos 
 São formados apenas na MO 
# monócitos e plaquetas # 
 Os monócitos se originam de monócitos-granulócitos e quando entram em contato com o 
tecido se transformam em macrófagos. Suas funções são fagocitose, apresentação de antígeno 
e liberação de substâncias. 
 As plaquetas se originam de megacariócitos provenientes da linhagem mielóide também. A 
produção de megacariócitos é estimulada pela trombopoetina produzida no fígado. As 
plaquetas são fragmentos de sua membrana e citosol. São eliminadas do corpo pelos pulmões 
e baço. 
# linfócitos # 
 Produzidos nos linfonodos, baço, timo, tonsilas além da MO. 
 Apresentam maior tempo de vida. 
 As células B maturam na própria MO, já as T maturam no timo 
 
 
 
DISTÚRBIOS LEUCOCITÁRIOS 
 
 
1. Leucopenia 
Consiste na diminuição do número de leucócitos circulantes, que normalmente é consequência 
de Neutropenia/Agranulocitose ou Linfopenia. 
A neutropenia e agranulocitose podem ser causadas por: 
a. Granulopoiese inadequada ou ineficaz: supressão de CTHs, supressão de precursores 
comprometidos com a linhagem granulocítica, condições congênitas ou doenças 
associadas (anemias megaloblásticas e síndromes megaloblásticas). 
b. Remoção acelerada ou destruição de neutrófilos: esplenomegalia e utilização periférica 
aumentada. 
c. Uso de medicamentos: toxicidade direta aos neutrófilos  agranulocitose. 
Os sinais e sintomas estão associados a infecção, como náuseas, febre e fraqueza. 
2. Proliferações reativas inflamatórias 
Leucocitose: aumento do número de leucócitos no sangue. 
 Neutrofílica: ocorrem na presença de infecção bacteriana aguda ou inflamação por necrose 
tecidual 
 Eosinofílica: ocorrem quando em desordens alérgicas, infestações parasitárias, reações a 
drogas e algumas doenças malignas (ex. linfoma de Hodking). 
 Basofílica: rara, indica doença mieloproliferativa 
 Monocitose: infecções crônicas como tuberculose, endocardite bacteriana, malária, doenças 
vasculares do colágeno e doenças intestinais inflamatórias 
 Linfocitose: acompanha a monocitose em muitos distúrbios, aparece também em infecções 
virais como hepatite A e citomegalovírus. 
VER O QUE SÃO CORPOS DE DOHLE 
3. Proliferações neoplásicas 
a. Leucemia aguda: caracterizada pelo crescimento rápido de células imaturas do 
sangue. 
b. Leucemia crônica: caracterizada pelo crescimento rápido de células maduras, mas 
anormais. 
Formas de diagnóstico: hemograma, mielograma e imunofenotipagem. 
distúrbios leucocitários 
proliferativos 
reativos 
neoplásicos 
leucopenias 
Fatores etiológicos e patogenéticos: mutações adquiridas (oncogenes, supressores de tumor), 
fatores genéticos hereditários (leucemia infantil), Vírus (EBV, HTLV-1, HHV-8), estimulação imune 
crônica (HIV, H. pylori), fatores inerentes ao ttt (LMA, quimio, radio). 
Neoplasias linfoides: 
 Linfocítica: amplo acometimento da medula óssea, geralmente de sangue periférico. 
 Linfoma: proliferações que surgem como massas teciduais distintas. Outra definição: Os 
linfomas malignos são um grupo diverso de cânceres derivados do sistema imunológico, que 
resultam da proliferação neoplásica dos linfócitos B e T. Esses tumores podem surgir em qualquer 
lugar no corpo, mais comumente nos linfonodos, porém ocasionalmente em outros órgãos nos 
quais residem elementos linfoides. 
 
Uma taxa de proliferação nitidamente aumentada e a interrupção da diferenciação são os sinais 
distintivos desses neoplasmas 
I. Leucemia linfocítica aguda (LLA) 
A leucemia linfocítica/linfoma linfoblástico agudo (LLA) são neoplasias compostas de células B 
(pré-B) ou T (pré-T) imaturas, as quais são chamadas de linfoblastos. Resulta da proliferação clonal 
maligna de precursores linfoides anormais que se acumulam na MO, sangue periférico, órgãos e 
tecidos. Essa proliferação clonal assim como na LMA é decorrente de alterações genéticas. 
- LLA-B é o subtipo mais comum. Mais comum no sexo masculino, raça branca 
- LLA é o câncer mais comum em crianças. A incidência volta a crescer após 65 anos. 
- 90% têm alterações cromossômicas estruturais ou numéricas. 
- Desregulação da expressão e da função dos fatores de transcrição que são necessários para o 
desenvolvimento normal das células B e T. 
- ETIOLOGIA: está relacionada a síndromes genéticas (ex. Down), exposição a radiação ionizante, 
vírus EBV. 
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: sinais e sintomas de anemia, fenômenos hemorrágicos, febre, 
hepatoesplenomegalia, dores ósseas e atralgias, febre, entre outros. 
- AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA: hemograma, teste de função renal e hepática,Rx, citoquímica, LLA-B 
(CD-10, CD-19, CD-20 e CD-22); LLA-T (CD-5, CD-7 e CD-2) 
- TTT: poliquimioterapia e radioterapia 
 
II. Leucemia linfocítica crônica (LLC) 
É uma doença clonal que envolve linfócitos B e se caracteriza pelo acúmulo destes linfócitos 
maduros no sangue periférico, medula e tecidos linfoides. 
- É uma doença típica do adulto, > 50 anos, sexo masculino 
- ETIOLOGIA: principal fator é o genético (anormalidades cromossômicas associadas). Não está 
relacionada a exposição a radiação ou subs. citotóxicas. 
- QUADRO CLÍNICO: maioria assintomático. Hepatoesplenomegalia, infecções, emagrecimento. 
- DADOS LABORATORIAIS: hemograma com leucocitose com aumento dos linfócitos maduros, 
mielograma com MO infiltrada por linfócitos pequenos e diferenciados. Imunofenotipagem e 
biópsia. 
- Linfocitose > 5.000 u/L em sangue periférico e mielograma > 30% maduros. 
 
III. Linfoma de Hodgkin (LH) 
Linfomas são tumores do sistema linfático. Pode acometer pode acometer gânglio, baço ou outro 
órgão com função linfática. 
LH se origina a partir de um linfonodo único ou de cadeias de linfonodos e se dissemina 
primeiramente para os tecidos linfóides anatomicamente contíguos (linfonodos mais próximos) 
 
Caracterizado pela presença de células neoplásicas B mono (de Hodgkin) ou multinucleadas (Reed-
Sterneberg – se origina de uma célula B com expressão diminuída ou inexistente de 
imunoglobulina na superfície) com infiltrado inflamatório não neoplásico ao redor. 
  As células REED-STERNEBERG são células grandes, multinucleadas, com proeminente 
nucléolo eosinofílico e aspecto em olho de coruja com infiltrado histocitário ao seu redor. 
- Homens mais acometidos que as mulheres 
- Fatores de risco: indivíduos imunocomprometidos (HIV, uso de drogas imunossupressoras e 
doenças genéticas hereditárias). 
- SINTOMAS: variam em função da localização anatômica do tumor: 
 Em geral há aumento ganglionar assimétrico, linfonodos acometidos com consistência 
endurecida, prurido, esplenomegalia, infecções por deficiência na imunidade celular. 
 Ex: tórax = tosse, falta de ar (dispneia) e dor torácica. Outros sintomas: febre, fadiga, 
sudorese, perda de peso e prurido. 
- DIAGNÓSTICO: Observar linfonodos aumentados por longo período sem presença de infecção 
aparente, determinar se a adenopatia é localizada ou generalizada bem como conhecer o processo 
cronológico de seu desenvolvimento. Biópsia excisional ou incisional, Biópsia de medula óssea 
(para determinar extensão da disseminação), estudos de citogenética. Verificar a presença das 
células RS. Imuno-histoquímica. 
Hodgkin 
•Início em linfonodos 
cervicais progredindo 
por contiguidade 
•Cpelulas Reed-
Sternberg presentes 
•melhor prgnóstico 
•Aparece mais em 
crianças e jovens 
•Linfoadenopatia 
assimética 
Não Hodgkin 
•Progressão sistêmica, 
envolve via 
hematogênica 
também 
•Está em todas as faixas 
estárias 
•Prognóstico ruim 
•Linfoadenopatia 
simética 
  De acordo com a imuno-histoquímica os LH podem ser classificados em dois tipos a 
depender da presença ou não dos dois principais anticorpos que caracterizam o LH, que são os 
marcadores CD-15 e CD-30. (ver tabela abaixo). 
 
 
Neoplasias mieloides 
Essas doenças envolvem primariamente a medula e, em menor grau, os órgãos hematopoiéticos 
secundários (baço, fígado e linfonodos). 
 Leucemias mieloides: um acúmulo de formas mieloides imaturas (blastos) na medula óssea 
suprime a hematopoiese normal. 
 Síndromes mielodisplásicas: hematopoiese ineficaz conduz às citopenias. 
 Desordens mieloproliferativas: em que há geralmente produção aumentada de um ou mais 
tipos de células sanguíneas. 
 
IV. Leucemia mielóide aguda (LMA) 
Trata-se de um tumor de progenitores hematopoiéticos causado por mutações oncogênicas 
adquiridas que impedem a diferenciação, resultando na proliferação e acumulação clonal de 
blastos mieloides imaturos na medula. A proliferação exacerbada reduz a capacidade de 
amadurecimento e diferenciação. 
- SINTOMAS são devido a: eritropenia ou anemia (fadiga, fraqueza, sensação de frio, tontura, dor 
de cabeça, falta de ar); linfopenia e neutropenia (infecções e febre); trombocitopenia (hemorragia 
nasal frequente, hemorragia gengival, hematomas); LEUCOSTASE/HIPERLEUCOCITOSE (dor de 
cabeça, confusão mental, sonolência e fala ininteligível). Pode aparecer ainda 
hepatoesplenomegalia e cloroma (pela infiltração de blastos em fígado, baço ou pele. A infiltração 
no SNC é rara  LLA 
 OBS: Essa Hiperleucocitose pode ocorrer pois a quantidade de células imaturas é tão 
grande que os blastos chegam a transbordar da estrutura medular e alcançam o sangue cursando 
com leucocitose as custas de células blásticas. 
- corresponde a mais de 80% das leucemias. 
- tem como FATORES DE RISCO: radiação ionizante, substâncias químicas, agentes 
quimioterápicos, doenças genéticas. 
- DIAGNÒSTICO: Hemograma apresentando anemia normocítica e normocrômica, associado a 
leucocitose/leucopenia com ou sem blastos no sangue periférico.  DHL e ac. úrico (demonstrando 
renovação celular). Confirmação feita pelo mielograma com > 20% de blastos no sangue periférico. 
Na imuno-histoquímica os marcadores são CD-13 e CD-33. 
 
V. Leucemia mielóide aguda (LMA) 
Translocação recíproca entre os braços longos dos cromossomos 9 e 22 das células tronco 
hematopoiéticas, provocando um aumento na produção de células maduras, porém anormais. 
- Maior frequência em adultos, 14% de todas as leucemias 
- Inicia-se na medula e depois invade o sangue periférico. 
- Se divide em três fases: 
a. FASE CRÔNICA: pctes geralmente assintomáticos, dura em média 1 a 5 anos, ocorre 
proliferação da linhagem mieloide com hiperplasia medular, capacidade de maturação das céls 
mieloides e manifestações periféricas podem ser controladas com quimio. 
b. FASE ACELERADA: perda progressiva da diferenciação celular, resistência à terapia 
medicamentosa e hemograma: ≥15% blastos 
c. FASE BLÀSTICA: semelhante à LMA, resistente à terapia medicamentosa, agressiva e 
sobrevida curta com hemograma: ≥30% blastos. 
 
VI. Distúrbios mieloproliferativos. 
O aspecto patogênico mais comum dos distúrbios mieloproliferativos é a presença de tirosina-
cinases que sofreram mutação, constitutivamente ativadas: proliferação de células progenitoras 
independente de fatores do crescimento. 
Ou seja: uma alteração cromossômica por uma anormalidade adquirida envolvendo a célula-tronco 
hematopoiética promove a proliferação desordenada de unidades precursoras de grupos celulares 
da linhagem mielóide. 
 Alterações no precursor granulocítico promove LMC 
 Alterações no precursor de céls vermelhas promovem policitemia vera 
 Alterações no precursor dos megacariócitos promovem a trombocitose essencial 
Alterações que promovem fibrose reativa medular levam a mielofibrose 
 
DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS E HEMORRÁGICOS 
 
Anemias 
Anemia é definida como uma redução da massa eritrocitária circulante total abaixo dos 
limites normais. Pode ocorrer por: 
 Destruição de eritrócitos: anemias hemolíticas, talassemias 
 Perda de sangue: trauma, lesões do TGI 
 Menor produção de eritrócitos: anemia ferropriva, deficiência de B¹² e folato. 
OBS: a destruição de hemácias causa  reticulócitos, bilirrubina indireta e DHL. 
 
Os valores mínimos normais da concentração de Hb sanguínea é de: 
 13 g/dL para homens 
 12 g/dL para mulheres 
 11 g/dL para gestantes e crianças entre 6 meses – 6 anos 
 
Na anemia aguda perdas de volume sanguíneo > 20% causa taquicardia, palidez, hipotensão e 
choque. Quando >30% o choque é rapidamente irreversível e letal. 
Na anemiacrônica não há diminuição do volume sanguíneo devido á adaptação. 
As anemias podem ser classificadas de acordo com as características das hemácias. Microcítica 
(VCM <80), normocítica (VCM 80-100), macrocítica (VCM >100) e ainda em hipocrômica (HCM < 
26), normocrômica (HCM 26 – 34) 
 A classificação das anemias quanto aos índices hematimétricos é: 
a. ANEMIAS MICROCÌTICAS HIPOCRÔMICAS: VCM < 80, HCM < 28 (anemia ferropriva e 
talassemia) 
b. ANEMIAS MACROCÍTICAS: VCM > 100 (anemia megaloblástica e aplásica) 
c. ANEMIAS NORMOCÍTICAS E NORMOCRÔMICAS: anemia ferropriva no começo, aplásica, 
por sangramento, por mielofibrose, leucemia. 
As anemias hemolíticas e por hemorragia aguda apresentam ainda reticulocitose pois se 
originam por perda periférica de hemácias, sem comprometimento medular. A intensa proliferação 
é a tentativa de corrigir a anemia. 
 
I. Anemia hemolítica 
 Destruição prematura de eritrócitos e encurtamento do ciclo de vida dos eritrócitos 
abaixo dos 120 dias normais. Normalmente são auto-anticorpos (IgG ou IgM que se 
ligam na membrana eritrocitária) 
 Elevação dos níveis de eritropoietina e aumento compensatório da eritropoiese, causa  
reticulócitos 
 Acúmulo de produtos de degradação da hemoglobina liberados pela degradação de 
eritrócitos e derivados da hemoglobina  bilirrubina 
 Anemia normocítica/macrocítica com  reticulócitos,  Bb. 
 Dianósticom com testes de aglutinação e TTT com terapia imunossupressora 
 
II. Esferocitose hereditária 
 Defeitos intrínsecos do esqueleto da membrana eritrocitária que tornam os eritrócitos 
esferoides menos deformáveis e vulneráveis ao sequestro esplênico e à destruição. 
 Anemia microcítica, hipercrômica, hemácias esféricas e sem palidez central,  reticulócitos 
 Pcte apresente icterícia, esplenomegalia e o TTT inclui esplenectomia e vacinas. 
 
III. Deficiência de G6PD 
 Os eritrócitos são vulneráveis à lesão por oxidantes exógenos e endógenos. 
 A deficiência da G6PD aumente o estresse oxidativo causando destruição eritrocitária. 
Ocorrem reações cruzadas de grupos sulfidril nas cadeias da globina levando a 
desnaturação  formam os corpos de Heinz 
 
IV. Doença falciforme 
 Causada por uma mutação pontual no sexto códon da βglobina que provoca a 
substituição de um resíduo de glutamato por um resíduo de valina. 
 A célula falciforme apresenta menor capacidade de segurar o oxigênio e membrana mais 
frágil. São naturalmente destruídas causando anemia. Não circulam de forma eficaz 
bloqueando vasos de menor calibre 
 Anemia normocrômica e normocítica,  reticulócitos, hemácias em foice (drepanócitos), 
 Bb indireta 
 Algumas formas de TTT são hemotransfusões, transplante, uso de ac fólico. 
 
V. Talassemias 
 Constituem um grupo heterogêneo de distúrbios causados por mutações herdadas que 
diminuem a síntese de hemoglobina adulta, HbA (α2β2). 
 Podem se manifestar nas cadeias  (-talassemias) ou nas cadeias  (-talassemias) 
 Anemia microcítica e hipocrômica 
 -talassemias 
- causadas por deleções herdadas e resultam em síntese reduzida ou ausente das cadeias de α-
globina. 
- Deleção de dois genes de α-globina de um único cromossomo (α/α -/-) ou deleção de um 
gene α-globina de cada um dos dois cromossomos (α/-α/-) 
- A depender da condição genética encontrada pode variar de assintomática a grave e letal. 
 
 -talassemias 
- As β-talassemias são causadas por mutações que diminuem a síntese das cadeias de β-globina 
- Podem aparecer nas formas 0 ou + 
- A maioria dos eritroblastos morre na MO (e eritropoiese é então ineficaz), porém os que são 
liberados sofrem hemólise extra-celular: ocorre destruição de agregados de eritrócitos no baço. 
- Ocorre expansão da MO, sobrecarga sistêmica de ferro (hemocromatose secundária). 
 
VI. Anemia por deficiência de vit B¹² e folato (perniciosa/megaloblástica) 
 Vitamina B12 (Anemia Perniciosa/Megaloblástica) e ácido fólico são coenzimas 
necessárias para a síntese de timidina, uma das quatro bases encontradas no DNA. Uma 
deficiência dessas vitaminas ou um prejuízo em seu metabolismo resulta em maturação 
nuclear defeituosa. 
 As hemácias produzidas são grandes e imaturas 
 Eritropoiese ineficaz: os próprios macrófagos da MO destroem essas hemácias 
 A deficiência pode se dar por diversos fatores como ingesta inadequada, absorção 
prejudicada (doenças que afetam o i. delgado) e demanda excessiva (ex gravidez e 
lactação). 
 
VII. Anemia por deficiência de ferro (Ferropriva) 
 É uma anemia microcítica e hipocrômica 
 O ferro é absorvido no intestino na forma Heme ou Não-heme, parte é perdido por 
descamação epitelial e parte cai na corrente sanguínea onde se liga a transferrina. Esse 
ferro é então levado a MO eritróide onde será adicionado aos grupos HEME das Hb. 
 A anemia se instala da seguinte forma: depleção gradativa de ferro  eritropoese 
deficiente  instalação da anemia propriamente dita 
 O hemograma apresenta anemia microcítica e hipocrômica, anisocitose,  reticulócitos e 
plaquetose. O perfil do ferro é outro teste que pode ser realizado. 
OBS: ingestão de ferro na gravidez = 30-60mg de ferro elementar + 0,4 mg de ácido fólico, 
1x/dia durante toda a gestação. 
 
Sintomatologia geral das anemias inclui: 
• Fadiga generalizada/indisposição para o 
trabalho 
• Falta de apetite 
• Palidez de pele e mucosas 
• Dor nos ossos, articulações e músculos 
• Maior suscetibilidade a infecções 
• Falta de ar 
• Dificuldade de aprendizagem em crianças 
(deficiência de ferro) 
• Apatia (crianças muito ‘’paradas’’) 
 
 
 
 
 
Achados laboratoriais principais: 
 
• Número total de eritócitos, Hemoglobina e 
Ht (diminuído) 
• VCM (variável) 
• Ferro sérico (variável) 
• Ferro medular (variável) 
• Ferritina (variável) 
• Transferrina (variável) 
• B12 (variável) 
• Homocisteína (variável) 
• Reticulócitos(normal ou aumentado) 
• Alterações eritrocitárias morfológicas 
(esferócitos, drepanócitos, corpos de Heinz, 
células mordidas, hipocromia)