Trabalho Hepatite B

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Hepatite B
HBV – Vírus
Grupo: Ana Larissa Gama Alves
Ingrid Waclawiak
Taíssa Wait
Índice
 
1. Introdução
2. O Vírus da Hepatite B (VHB )- Morfologia e Taxonomia viral
3. Replicação e ciclo de vida do VHB
4. Infecção pelo VHB
5. Epidemiologia
6. Transmissão do VHB e grupos de risco
7. Diagnóstico
8. Sintomas e Manifestações clínicas
9. Prevenção da Hepatite B
10. Terapia antiviral 
10.1. Imunização passiva
10.2. Imunização ativa
10.3. Preparações imunizantes
10.4. Esquemas de administração recomendados
11. Eficácia da vacina da hepatite B
12. Reações à vacina da hepatite B
13. Tratamento da hepatite B
14.Referências bibliográficas
1. Introdução
O (HBV) vírus da hepatite B é um problema de saúde global. Embora seja prevenida através da vacinação, cerca de dois bilhões de pessoas estão infectadas em todo o mundo, com mais de 350 milhões mostrando marcadores sorológicos da infecção ativa.
A doença conhecida como hepatite B, é causada pela infecção do vírus da Hepatite B (VHB). A hepatite B tem sido conhecida com uma série de denominações que representam também o conhecimento que se ia adquirindo acerca desta doença – hepatite do soro, hepatite pós-transfusão, hepatite do antígeno Austrália, hepatite hippy, etc. A adoção do termo hepatite B, surgiu por oposição à hepatite A, doença de curta incubação.
Em 1970, Dane conseguiu identificar as partículas do vírus da hepatite B (VHB) no soro de um paciente, mas já em 1964, Blumberg tinha conseguido identificar o antígeno de superfície deste vírus, que denominou antígeno Austrália. Kaplan confirmou a natureza viral destas partículas, detectando um DNA endógeno dependente de uma DNA polimerase que se encontrava no seu interior. A descoberta desta polimerase permitiu a caracterização do genoma do VHB em 1974.
Esta doença pode também causar sintomas tais como a fraqueza, febre e vômitos, e apesar da doença ser raramente fatal, os doentes na fase aguda da doença necessitam muitas vezes de semanas e até meses de repouso e recuperação, além de ficarem com restrições severas na sua vida social, antes de retomarem o ritmo normal da sua vida quotidiana. Se não houver cura total, a sua evolução pode ser perigosa – os sintomas podem estar mascarados e não se manifestarem durante anos, mas o fígado vai ser afetado lentamente e a evolução pode desencadear cirrose ou mesmo carcinoma hepatocelular (CHC). O CHC é um dos principais cancros que afetam a humanidade, sendo causado pela infecção crônica do vírus. Contudo, o mecanismo pelo qual o VHB transforma os hepatócitos ainda não é bem esclarecido.
O primeiro surto de hepatite B ocorreu em 1883, num grupo de trabalhadores de um estaleiro, que foram vacinados contra a varíola com linfa de origem humana. Depois, verificou-se uma incidência aumentada naqueles doentes que frequentavam clínicas de doenças venéreas, de diabetes e outros locais onde se administravam injeções com agulhas e seringas inadequadamente esterilizadas, contaminadas com sangue do portador. O maior surto de hepatite B ocorreu em 1942, aparecendo 28.585 casos de hepatite B em militares norte-americanos, após ter sido administrada uma vacina contra a febre-amarela que continha soro humano (Ribeiro, 1997).
Estudos epidemiológicos demonstram que a hepatite B é responsável por 2 milhões de mortos por ano em todo o mundo, sendo a incidência extremamente elevada (70-95%) na Ásia, África subsaariana, América Latina, Médio Oriente e Leste da Europa, sendo a incidência média calculada em cerca de 27%. Por outro lado, as estatísticas confirmam, em todo o mundo, a existência de 200 milhões de portadores da hepatite B, o que
corresponde a 5% da população. Define-se portador como o indivíduo que apresenta antígenos por um período superior a 6 meses. Verificou-se, inclusivamente, uma correlação geográfica significativa entre o número de portadores crônicos de antígeno num determinado país e a incidência anual de carcinoma hepatocelular, demonstrando a existência de risco em contrair este tipo de cancro - sendo 200 vezes superior nos portadores crônicos do antígeno, em relação aos não portadores.
Na década de quarenta, os estudos realizados permitiram concluir que se tratava de uma doença altamente infecciosa por inoculação. Não se acreditava, no entanto, que esta doença fosse transmitida por via oral. Atualmente, os estudos efetuados nos permite afirmar que o VHB se encontra presente no sangue, saliva, leite materno, fluidos vaginais, sémen e muitos outros líquidos corporais.
O avanço das investigações permitiu identificar as zonas onde esta doença é mais prevalente e os grupos de risco, sabendo-se agora que esta é mais comum nos homens que nas mulheres, afetando particularmente os jovens adultos que vivem em meios urbanos, especialmente consumidores de droga e homossexuais masculinos.
Entre as medidas gerais de prevenção, conta-se a determinação obrigatória de AgHbs em doentes submetidos a transfusões ou hemodiálise, o uso de material descartável, atitudes preventivas na manipulação de material que sabe-se ser contaminado, e a imunização.
Existem vacinas disponíveis contra o VHB mas, podem não ser 100% efetivas contra todas as variantes do vírus. É necessária mais investigação para que se possa compreender e controlar o desenvolvimento do agente infeccioso.
2. O Vírus da Hepatite B – Morfologia e Taxonomia viral
Para perceber o que acontece quando uma pessoa é infectada pela hepatite B, é conveniente conhecer mais acerca do vírus. Como se reproduz e como o corpo humano responde ao vírus. 
O genoma do VHB é único no mundo dos vírus devido à sua natureza compacta, e por estar dependente da transcrição reversa.
O VHB é um vírus de DNA da família Hepadnaviridae, pertencendo ao gênero Hepadnavírus (vírus hepatotrópico de DNA). O seu genoma é constituído por 3200 nucleótidos em cadeia dupla
A partícula vírica infecciosa ou virião do VHB, denominada partícula Dane, revela uma estrutura interna ou “core” (AgHBc), e um envoltório externo (AgHBe), com um diâmetro de 42 nm. Os viriões purificados possuem a proteína HBc, que se vai agregar, dando origem à estrutura interna ou “core”. 
O “core” encerra no seu interior o genoma do vírus e a enzima DNA polimerase/transcriptase reversa. O envoltório externo ou antígeno de superfície, é constituído por proteínas, glicoproteínas e lipídeos, e compreende três componentes moleculares básicos, pré-S1, pré-S2 e S. No virião maturo, o “core” é envolvido pelas membranas de superfície da hepatite B. Parece que os domínios dos envelopes das proteínas, Pre-S1 e S, interagem com o “core”.
Além da partícula infecciosa, existem outras partículas subvirais menores (20 nm de diâmetro), que podem ser encontrados no soro de um indivíduo infectado, de forma alongada e esférica. Estas formas são constituídas exclusivamente por antígenos de superfície, e como não contêm o genoma do vírus, não são infecciosas (figura abaixo).
Elevados níveis destas partículas não infecciosas podem ser encontrados na fase aguda da infecção. A presença destas partículas não é vantajoso para o vírus, pois induzem uma resposta imunitária. Contudo, pensa-se que a presença de tais níveis elevados das proteínas não infecciosas, pode permitir que as partículas virais infecciosas passem para a corrente sanguínea, sem serem detectadas pelos anticorpos neutralizantes. 
O vírus da hepatite B é bastante estável, podendo apenas ser inativado por fervura em água durante 10 minutos, por aquecimento em autoclave a 121ºC durante 15 minutos, por calor seco a 160ºC durante 2 horas, por hipoclorito de sódio a 1% durante 30 minutos, por formaldeído aquoso a 16% durante 2 horas e por óxido de etileno (esterilização a gás).
3. Replicação e ciclo de vida do VHB - Metabolismo
O processo inicial da entrada do vírus no hepatócito não é conhecida em detalhe, mas parece envolver receptores específicos no envoltório do vírus e no hepatócito.
O conhecimento do mecanismo de replicação do genoma dos hepadnavírus deriva fundamentalmentedo estudo do vírus da hepatite do pato realizado por Summers e Mason. Estes autores demonstraram que o genoma do DNA do vírus é replicado através de um intermediário de RNA de cerca de 3.4 Kb, que é internalizado em partículas “core” imaturas. Este RNA, por sua vez, constitui o molde para a síntese de uma das cadeias da molécula de DNA pela atividade enzimática da transcriptase reversa (polimerase do vírus). Quando parte (50 a 70%) desta cadeia está sintetizada, presume-se que aconteça uma alteração alostérica do complexo e que esta alteração determine a posição do envoltório do antígeno de superfície e a exportação da partícula para o exterior da célula. 
O vírus da hepatite B, tal como todos os vírus, tem que primeiramente se ligar a uma célula capaz de suportar a sua replicação. Embora as células do fígado sejam as mais efetivas para a replicação do VHB, existem outros locais extra hepáticos que também conseguem suportar a replicação, mas a um nível mais baixo. 
Quando o vírus entra no corpo do seu novo hospedeiro, a sua resposta inicial, se passar pelo sistema imunológico, é infectar as células do fígado. O vírus vai atacar a membrana das células do fígado e a partícula “core” vai entrar nessas células e liberar o seu conteúdo genético no núcleo das células do fígado. Dentro do núcleo da célula, o DNA da hepatite vai induzir a produção de RNA mensageiro, proteínas de superfície (HBs), proteína core (HBc), DNA polimerase, proteína Hbe e enzimas pelas células do fígado.
A DNA polimerase vai induzir as células do fígado a produzir cópias do vírus da hepatite B. Estas cópias vão ser libertadas da membrana das células do fígado para a circulação sanguínea, podendo infectar outras células do fígado. Contudo, ao longo da replicação, podem ocorrer erros originando cadeias diferentes ou cadeias mutantes da hepatite B.
4. Infecção pelo VHB 
É possível ser infectado com o vírus da hepatite B e não apresentar quaisquer sintomas de doença. Comumente, ocorre um ataque agudo pela hepatite que vai provocar mal estar, cansaço e perda de apetite . Por vezes, observa-se uma coloração amarelada nos olhos. Estes sintomas podem durar uma semana até alguns meses. 
O diagnóstico da infecção da hepatite B é geralmente realizado com base na sorologia. Todos os indivíduos infectados com VHB, irão possuir antígenos (HBsAg), detectáveis no soro. Na infecção aguda os antígenos são detectáveis no soro algumas semanas após a infecção, coincidindo com o aparecimento dos sintomas da doença e, também podem ser detectados pela elevada taxa de replicação viral observada neste tipo de infecções. Ao mesmo tempo, os anticorpos IgM contra os antígenos da partícula “core”, são detectáveis no soro. Subsequentemente, anticorpos IgG são produzidos. À medida que a infecção aguda se dissipa, os anticorpos IgG vão persistir, mas os anticorpos IgM e o antígenos da hepatite B (HBsAg) tornam-se indetectáveis. Os indivíduos que desenvolvem uma resposta imunitária contra o VHB, desenvolvem anticorpos contra os antígenos da hepatite B (HBsAg). Tais anticorpos são também produzidos pela vacinação. 
Cerca de 90% das pessoas que foram infectados pela infecção aguda se recuperam e vão continuar produzindo anticorpos IgG para os antígenos da partícula “core” para o resto da sua vida, tornando-se imunes à doença (o antígeno HBsAg desaparece mas o anticorpo HBsAb permanece no soro. Normalmente o HBsAb permanece para o resto da vida). Contudo, cerca de 10% das pessoas infectadas perdem estes anticorpos, tornando-se susceptíveis a uma infecção futura ou a desenvolverem infecção crônica.
5. Epidemiologia
O vírus da hepatite B encontra-se globalmente distribuído. Apesar de existirem indivíduos afectados em todo o mundo, a prevalência do vírus está a decrescer nos países desenvolvidos, devido à existência da vacina da hepatite B, e um aumento nas pesquisas permitido um conhecimento crescente de como o vírus funciona.
A OMS calculava, em 1992, que mais de um terço da humanidade apresentava marcadores da infecção pelo VHB e que existiriam cerca de 350 milhões de portadores crônicos do vírus, dos quais cerca de 65 milhões faleceriam em consequência da infecção.
A distribuição do vírus é muito desigual podendo considerar-se três níveis diferentes de endemia (Figura abaixo).
Nas regiões de endemia elevada – África, Sudoeste Asiático, Sul da China, Bacia Amazónica, Alasca e Groelândia – 8 a 20% é portadora da infecção e 70 a 90% teve contato com o vírus. O grupo etário predominante é o das crianças de pouca idade. Nas regiões de endemia média – Europa Oriental, Próximo Oriente e Bacia Mediterrânea – 2 a 7% da população é portadoras do vírus, enquanto nas regiões de baixa endemia – Europa Ocidental, América do Norte e Austrália – a prevalência de portadores é inferior a 2%. Nas regiões de média e baixa endemia a infecção afeta sobretudo, os adolescentes e adultos jovens.
Portugal é um país de endemia baixa a intermédia de hepatite B. Em 1993 calculava-se que se teriam registado nesse ano, cerca de 10.000 casos novos, dos quais 7.000 assintomáticos, cerca de 500 a 1.000 casos de evolução crônica e 15 a 30 óbitos por hepatite fulminante.
No nosso país registou-se um predomínio da infecção no sexo masculino e nos grupos etários dos 15 aos 24 e dos 25 aos 34 anos, com um ligeiro envelhecimento da população infectada. O número de casos notificados decresceu entre 1993 e 1998.
6. Transmissão do VHB e grupos de risco
O vírus da hepatite B está presente no sangue, na saliva, no sêmen e nas secreções vaginais da pessoa infectada. A transmissão pode ocorrer por via perinatal, isto é, da mãe para o feto na gravidez, durante e após o parto, através de pequenos ferimentos na pele e nas mucosas; pelo uso de drogas injetáveis e por transfusões de sangue (risco que praticamente desapareceu desde que o sangue dos doadores passou a ser rotineiramente analisado). As relações sexuais constituem outra via importante de transmissão da hepatite B, considerada uma doença sexualmente transmissível (DST), porque o vírus atinge concentrações altas nas secreções sexuais.
A inativação do vírus pelos derivados do sangue, a adoção de medidas mais rigorosas de higiene, a utilização de agulhas e outros materiais descartáveis e a esterilização de outros instrumentos médicos permitiu também uma redução acentuada de casos adquiridos em consequência de atos médicos.
Nos países de baixa prevalência, a transmissão sexual, sobretudo em indivíduos com múltiplos parceiros, constitui o modo de contágio mais frequente.
Têm ainda maior risco de aquisição da infecção os recém-nascidos de mães portadoras, os contatos caseiros dos portadores, o pessoal da saúde, os homossexuais masculinos, os heterossexuais com parceiros múltiplos, os presos e os doentes internados em instituições psiquiátricas.
7. Diagnóstico
O diagnóstico é feito com base nos exames físico e de sangue para determinar o valor das transaminases (aminotransferases, segundo a nova nomenclatura médica), e a presença de antígenos do vírus na detecção do DNA viral. Em alguns casos, pode ser necessário realizar biópsia de fígado.
8. Sintomas e Manifestações clínicas
De modo geral, os principais sintomas da infecção aguda pelo vírus VHB são semelhantes aos da hepatite A: náuseas, vômitos, mal-estar, febre, fadiga, perda de apetite, dores abdominais, urina escura, fezes claras, icterícia (cor amarelada na pele e conjuntivas).
A hepatite aguda pode passar despercebida, porque a doença ou é assintomática, ou os sintomas não chamam a atenção. Outra particularidade é que a maioria dos pacientes elimina o vírus e evolui para a cura definitiva. Em menos de 5% dos casos, porém, o VHB persiste no organismo e a doença torna-se crônica.
A hepatite B crônica também pode evoluir sem apresentar sintomas que chamem a atenção durante muitos anos. Isso não indica que parte dos infectados possa desenvolver cirrose hepática e câncer de fígado no futuro.  Na maioria das vezes, porém, quando os pacientes procuram o médico, já hásinais de insuficiência hepática crônica: icterícia, aumento do baço, acúmulo de líquido na cavidade abdominal (ascite), distúrbios de atenção e de comportamento (encefalopatia hepática). A evolução dessa forma da doença depende de fatores, como a replicação do vírus, a resposta imunológica, o consumo de álcool e a eventual infecção por outros vírus.
9. Prevenção da Hepatite B
O objetivo da prevenção da hepatite B é diminuir a incidência da doença e assim diminuir as graves consequências que a evolução crônica pode acarretar. Algumas medidas gerais de prevenção são importantes:
 →         vigilância e declaração dos casos;
→          informação e aconselhamento dos doentes (não partilhar objetos pessoais eventualmente contaminados – lâminas, escovas dentárias, tesouras, roupas íntimas, usar camisinha e etc);
→         usar luvas no manuseamento de sangue;
A vacina da hepatite B é eficaz, segura, e confere imunidade em cerca de 90-95% dos casos. Os imunodeprimidos, os infectados por HIV, os diabéticos, os obesos, os fumadores e os idosos respondem pior à vacinação. A vacina é administrada em três doses, em geral aos 0, 1 e 6 meses, embora esquemas de imunização mais rápida possam também ser utilizados (a taxa de imunização é, contudo, mais baixa). A revacinação é feita em caso de falha da imunização inicial, que acontece em 5 a 10% dos casos, podendo assim reduzir-se a taxa de ausência de resposta.
A maneira mais segura e eficaz de prevenir a infecção pelo VHB é tomar as três doses da vacina contra a hepatite B. Devem receber essa vacina: recém-nascidos, crianças que não foram vacinadas ao nascer, pessoas com vida sexual ativa, aquelas que convivem com pacientes com a enfermidade ou necessitam de transfusões de sangue com frequência, as submetidas à hemodiálise. Também devem ser vacinados os usuários de drogas injetáveis, os profissionais na área de saúde, os doadores de órgãos sólidos e de medula óssea, policiais, manicures, podólogos, portadores de HIV e de imunodeficiências, vítimas de abuso sexual, a população indígena, entre outros grupos.
10.1 Imunização passiva
Pré-exposição profilática à imunoglobulina da Hepatite B
A imunoglobulina, com alto título para a hepatite B, que contém anticorpo para o AgHBs, dá uma proteção efetiva, mas temporária, contra a infecção. A disponibilidade desta preparação é limitada e deveria ser dada logo que possível, de preferência durante as 48 horas após a exposição ao material AgHBs-positivo. É também aconselhável para crianças nascidas de mães que desenvolvem hepatite B aguda no último trimestre da gravidez ou que são portadoras de AgHBs altamente infecciosas; a imunoglobulina deve ser dada ao bebe logo que possível depois do nascimento, mas não mais tarde do que 48 h, suplementada por doses adicionais durante os primeiros seis meses de vida e por três doses de vacina da hepatite B. Isto também pode, algumas vezes, estar indicado para a proteção temporária de parceiros sexuais e outros contatos familiares, que se julguem estar em alto risco, a partir de casos de hepatite B aguda.
Uma dose inicial de 5 ml (500 mg de imunoglobulina total) devia ser dada intramuscularmente e repetida depois de 1 mês.
 
10.2 Imunização ativa
Vacinação com os antígenos recombinantes da Hepatite B
As primeiras tentativas para produzir uma vacina contra a hepatite B foram feitas em 1970, por Krugman, em Nova Iorque. Ele notou que quando uma solução diluída do soro de hepatite B era fervida durante um minuto, isto prevenia ou modificava a hepatite B em cerca de 70% das pessoas quando elas eram subsequentemente confrontadas com material infeccioso.
A vacina de hepatite B disponível comercialmente é de dois tipos. A primeira é preparada a partir de AgHBs extraído do plasma de portadores humanos. Esta vacina é bem tolerada, altamente efetiva e segura, mas o seu fornecimento é limitado pela disponibilidade do plasma para a sua produção e pelo rigoroso e extenso processo para purificar e exclusão do VHB infeccioso e outros agentes possíveis que possam estar presentes no plasma. A segunda é baseada numa recombinação genética de antígenos produzidos em culturas de fungos. Esta vacina tem sido considerada igualmente efetiva e segura em ensaios de campo.
 
10.3 Preparações Imunizantes
Existem dois tipos de vacina da hepatite B, cada uma adsorvida a um adjuvante de hidróxido de alumínio e contendo 20 microgramas por mililitro de antígeno de superfície de hepatite B. Uma vacina (H-B-Vax. Merck, Sharp e Dohme) é uma preparação inativa derivada do plasma humano de doadores saudáveis que têm antigenia da hepatite B. Para assegurar que os agentes VHB ou outros agentes infecciosos são mortos, o processo de manufaturação envolvido com a produção da vacina é particularmente rigoroso. O antígeno é purificado com pepsina, para degradar qualquer proteína extrínseca, e filtrado. É então inativado por formalina para assegurar que não é retido nenhum vírus vivo. O segundo tipo de vacina (Engerix B, Smith, Cline e French) é derivado de uma técnica que recombina DNA para produzir antígeno de superfície da hepatite B em células fúngicas.
A vacina deve ser armazenada entre 2 e 8ºC e não deve ser congelada, porque a congelação destrói a vacina. É administrada pela via intramuscular e não deve ser dada subcutânea ou intravenosamente, exceto em pacientes com hemofilia, nos quais a via subcutânea pode ser usada. 
Para as pessoas que recebam a H-B-Vax que tenham mais de 10 anos de idade, estão disponíveis doses únicas em frascos pequenos de 1 ml de suspensão estéril. Para os que têm menos de 10 anos de idade, podem ser usados frascos pequenos de 0,5 ml de suspensão estéril, contendo 10 mg de AgHbs. A dose para a vacina Engerix B é 1 ml, dada intramuscularmente, para adultos e crianças com idade igual ou superior a 3 anos. 
10.4 Esquemas de administração recomendados
O esquema da vacinação consiste em três doses de vacina da hepatite B: a primeira dose dada na data escolhida; a segunda dose dada 1 mês mais tarde; a terceira dose dada 6 meses depois da primeira dose, como um “reforço”.
	 
	 
	 
Primeira dose
 
	 
	 
	 
	
	Intervalo: 1 mês
	 
	 
	 
Segunda dose
 
	 
	 
	 
	
	Intervalo: 5 meses
	 
	 
	 
Terceira dose
 
	 
	
O volume da dose varia com a idade e a categoria do doente (Quadro abaixo). 
11. Eficácia da vacina da hepatite B
A vacina da hepatite B é altamente efetiva: 85-96% dos vacinados desenvolvem anticorpos. Uma resposta imune diminuída pode, contudo, ser observada em pacientes fazendo hemodiálise e por pacientes imunocomprometidos. Por este motivo, a dose deve ser duplicada nestes pacientes. Uma pequena proporção de outros vacinados falha em responder adequadamente, e é importante monitorizar sorologicamente os índices de anticorpos, especialmente em pessoal médico e outros que estejam profissionalmente expostos a um alto risco de infecção.
12. Reações à vacina da hepatite B
A vacina da hepatite B é bem tolerada, tendo como reações mais comuns limitadas ao local da injeção – eritema, calor, edema . Contudo, cefaleias, sintomas do trato respiratório superior, náusea, vómitos, dores abdominais, diarreia e febre, foram notados algumas vezes.
13. Tratamento da hepatite B
A hepatite B é uma doença em que cerca de 90% dos casos evolui naturalmente para a cura.
Os doentes com hepatite B crônica ativa são submetidos a um tratamento com um antiviral, sendo os seguintes os objetivos de um tratamento precoce:
-         erradicar o VHB;
-         diminuir a infecciosidade;
-         evitar e evolução para a cirrose hepática e hepatoma.
Outra forma de tratamento é o transplante hepático, que habitualmente é realizado quando existe cirrose hepática com a finalidade de prevenir complicações fatais (o principal problema é que pode acontecer uma reação do vírus após o transplante).
 
14. Referências bibliográficas
-         Imunização contra a hepatite B – Revista Técnica de Enfermagem
-         Hepatite B: a suaprevenção na comunidade – Revista Técnica de Enfermagem.
-         Hepatites Víricas, Medisa – Edições e Divulgações Científicas.
-        Enhancement of Hepatitis B Virus Infection by Non-Infectious Subviral Particles. 
-         Prevenção da hepatite B através da vacinação, Enfermagem em Foco – Revista do Sindicato dos Enfermeiros Portugueses, Lisboa.
-         Epidemiologia da Hepatite Vírica, Revista Portuguesa de Doenças Infecciosas.
-         DNA Polymerase Associated with Human Hepatitis B Antigen - Journal or Virology.
-         Molecular Biology of the Hepatitis B Virus. 
-         DNA Polymerase in the Core of the Human Hepatitis B Virus Candidate, Journal of Virology.