Habilidades Clinicas e Atitudes - Discussão 03 e 04

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[DISCUSSÃO 03 e 04 – APARELHO GENITAL FEMININO E SEMIOLOGIA DA GESTANTE]
“Há três métodos para ganhar sabedoria: primeiro, por reflexão, que é o mais nobre; segundo, por imitação, que é o mais fácil; e terceiro, por experiência, que é o mais amargo.” 
CAFUNCIO
SEMIOLOGIA DO APARELHO GENITAL FEMININO – DISCUSSÃO 04
COMO É A SALA PARA EXAME GINECOLÓGICO E QUAL É O MATERIAL NECESSÁRIO?
Na sala deve ter:
Mesa ginecológica
Escada de dois degraus
Mesa auxiliar
Foco de luz com cabo flexível
Biombo ou local reservado para troca de roupa
Cesto de lixo
Balde com solução desincrostante em caso de instrumental não descartável
Materiais necessários:
Espéculos
Metálicos ou de plástico; podem ter dois formatos básicos: Pedersen e Graves ambos encontrados nos tamanhos pequeno, médio e grande.
Espéculo de Perdesen médio feralmente é mais confortável para mulheres sexualmente ativas enquanto que os de lâmina estreita é mais útil para pacientes virgens e/ou idosas.
Lâmina com uma extremidade fosca
Espátula de Ayre
Escova endocervical
Par de luvas para procedimentos
Pinça de Cheron
Fixador apropriado
Tubetes
Gaze
Formulário de requisição do exame
Lápis preto nº 2
Recipiente para acondicionamento dos tubetes, sendo preferível caixas de madeira ou plástico
Lençol para cobrir a paciente ou avental
1- Pinça de sheron (parece tesoura, mais não corta!)
2- Espátula de Ayres
3- Escova endocervical
4- Lâmina e lamínula
5- Gaze estéril
6- Luva de procedimento
7- Espéculo (variam de tamanho, podendo ser 1, 2 e 3 ou P, M e G)
COMO É A ANATOMIA DOS GENITAIS E COMO SE DIVIDE?
Anatomia da genitália externa (vulva) inclui: monte de vênus, os grandes lábios, pequenos lábios, prepúcio e clitóris. 
Vestíbulo: fossa navicular situada entre os pequenos lábios;
Abertura vaginal (introito) localiza-se nas porções anteriores e nas virgens pode estar ocluída pelo hímen. Períneo é o termo clínico que diz respeito aos tecidos localizados entre o introito e o ânus.
As Glândulas de Bartholin, localizam-se posteriormente, nos dois lados do orifício vaginal e não costumam ser visíveis. As glândulas propriamente ditas, localizam-se nas regiões mais profundas.
A vagina é um tubo oco, que se estende para cima e para trás, entre a uretra e o reto. Termina no fórnix, que apresenta um formato doe cúpula. A mucosa apresenta pregueamentos (rugas transversais).
Útero, estrutura fibromuscular achatada, com formato de pêra invertida, situa-se quase em ângulo reto em relação à vagina. Tem dua partes: corpo e colo (cérvix), unidas pelo istmo. Faz protusão para a vagina e divide o fórnix nos seguimentos anterior, posterior e lateral.
A superfície vaginal do colo uterino (ectocérvix; óstio externo do colo uterino) pode ser visualizada com o espéculo. Possui dois tipos de epitélio: COLUNAR VERMELHO-ESCURO e EPITÉLIO ESCAMOSO RÓSEO BRILHANTE, ADJACENTE AO REVESTIMENTO VAGINAL (FRONTEIRA ENTRE ESTES DOIS EPITÉLIOS É A CHAMADA JUNÇÃO ESCAMO COLUNAR, JEC). NA PUBERDADE, A FAIXA LARGA DE EPITÉLIO COLUNAR QUE CIRCUNDA O ÓSTIO (ECTRÓPIO), É GRADUALMENTE SUBSTITUIDA POR EPITÉLIO DE TRANSIÇÃO (?). A JEC migra na direção do óstio, constituindo a Zona de transformação, ÁREA DE RISCO PARA UMA POSTERIOR DISPLASIA (ONDE SÃO COLHIDAS AS AMOSTRAS DO ESFREGAÇO DO PAPANICOLAU).
As Trompas de Falópio estendem de cada lado do útero, na direção do ovário. Os ovários são estruturas em forma de amêndoas com variação de tamanho.
O peritônio parietal projeta-se para baixo, por detrás do útero para um fundo de saco denominado bolsa retouterina (Bolsa de Douglas), pode ser examinada pelo toque retal.
Os Linfáticos da vulva e da região inferior da vagina drenam para os gânglios inguinais, mas a oriunda da Genitália Interna, inclusive a região superior da vagina, flui para os gânglios linfáticos pélvicos e abdominais, impalpáveis por métodos clínicos. 
DADOS IMPORTANTES DA ANAMNESE.
MENARCA, MENSTRUAÇÃO E MENOPAUSA
GRAVIZES
SINTOMAS VULVOVAGINAIS
ATIVIDADE SEXUAL
MENARCA, MENSTRUAÇÃO E MENOPAUSA
Na história menstrual, perguntar à paciente qual a sua idade ao se iniciarem os ciclos menstruais (Idade da menarca). Observar: 
Frequência dos ciclos (intervalo entre o primeiro dia de um período e o primeiro dia dos períodos sucessivos)
Regularidade e irregularidade
Duração, intensidade do fluxo,
Cor do fluxo
O fluxo pode ser observado pela quantidade de absorventes ou tampões higiênicos usados por dia.
Se apresenta sangramentos entre os períodos menstruais, ou após relação sexual ou ducha vaginal.
Se sente dor ou desconforto anters ou durante a menstruação – sensação, tempo de duração e em que grau interfere nas atividades habituais; existência de sintomas associados.
Perguntar a senhoras de meia idade se pararam de menstruar, e em que época.
Menarca, menstruação e menopausa: educação em saúde.
GRAVIDEZ
Quantidade de gravidezes;
Abortos, quantos;
Problemas durante a gestação;
Método de controle de natalidade;
Quadros de amenorreia indica gravidez.
Amenorreia seguida de sangramento intenso sugere ameaça de aborto ou sangramento uterino disfuncional relacionada a falta de ovulação.
SINTOMAS VULVOVAGINAIS
Secreção e prurido vaginal
Quantidade, cor, consistência e odor. 
Dolorimento ou não.
ATIVIDADE SEXUAL
Iniciar com perguntas genéricas como “qual a importância do sexo para você?” ou “está tendo algum problema na esfera sexual?”
Desejo: “você se interessa por sexo?”
Orgasmo: “Consegue atingir o clímax?”
Excitação: “você fica sexualmente excitada?” A sua vagina se lubrifica com facilidade (fica molhada)? Anda muito seca?
As disfunções sexuais são classificadas conforme a fase da resposta sexual afetada. Uma mulher pode não apresentar desejo sexual, não ficar excitada nem alcançar uma lubrificação vaginal adequada ou, apesar de uma lubrificação adequada, não conseguir ter o orgasmo na maioria ou em todas as ocasiões. As causas incluem a falta de estrogênio, doença clinica e distúrbios psiquiátricos (mais comum é que as doenças tenham relação com fatores situacionais ou psicossociais).
Dispareumia: desconforto ou dor durante a relação sexual.
Perguntar se ocorre na parte externa, no inicio da relação, ou é mais interna, ocorrendo quando o pênis do parceiro move-se com mais força para dentro da vagina.
Vaginismo: espasmo involuntário da musculatura que circunda o orifício vaginal o que torna dolorosa ou impossível a penetração;
Considerar DST: identificar preferencia sexual do paciente em relação a seu parceiro; se já teve contato com parceiros de grupos de riscos; perguntar sobre sexo oral/anal e se há alguns sintomas que envolvam a boca, garganta o ânus ou o reto.
HEMORRAGIAS
Quaisquer sangramentos sem as características da menstruação são denominada hemorragias. Existem as hemorragia uterina orgânica e hemorragia uterina funcional ou disfuncional.
Hemorragia uterina orgânica: Ocorre em um grande numero de enfermidades como inflamações, neoplasias benignas e malignas, afecções não-ginecológicas como hepatopatias, coagulopatias. A hemorragia não é um processo cíclico, inexistindo ritmo e periodicidade. Denominado metrorragia.
Hemorragia uterina funcional ou difuncional: hemorragia que nçao se relaciona com a neoplasia, doença inflamatória ou gravidez, doença inflamatória ou gravidez. Geralmente é causada por afecções ovariana e ausência de ovulação acompanhado de irregularidades do ciclo menstrual.
DISTURBIOS MENSTRUAIS
MENSTRUAÇÃO: OCORRE A CADA 21 A 35 DIAS, DURANDO DE 2 A 8 DIAS COM PERDA DE 50 A 200ml DE SANGUE.
POLIMENORREIA: quando a menstruação dura intervalos menores que 21 dias;
OLIGOMENORRÉIA: quando a menstruação ocorre em intervalos superiores a 32 dias;
AMENORRÉIA: Falta de menstruação por um período de tempo maior que três ciclos prévios;
HIPERMENORRÉIA: Quando a menstruação dura mais de 8 dias;
HIPOMENORREIA: Quando a menstruação dura menos de 2 dias; 
MENORRAGIA: perda excessiva de sangue durante o fluxo menstrualconfunde-se com a hipermenorréia.
METRORRAGIA: quando a perda de sangue não obedece ao ciclo normal;
DISMENORRÉIA: conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruação, como dor do tipo cólica no hipogátrio, acompanhando de lombalgia com irradiação para o baixo ventre e para as pernas, náuseas e cefaleia (síndrome da dismenorréia);
Pode ser primária ou secundária:
Primária ocorre sem nenhuma causa orgânica
Secundária quando se associa a doença pré-existente pélvica como endometriose, mioma submucoso, doença inflamatória, presença de DIU (dispositivo Intrauterino)
ETAPAS DESTE EXAME
O exame Ginecológico aborda três etapas: exame das mamas, exame do abdome e da genitália;
Importância da realização exame físico geral: Observar o estado geral, os linfonodos e o estado de nutrição, além da caracterização do biótipo, determinação do peso e altura. Faz-se antes do exame ginecológico.
EXAME DO ABDOME
A importância de se examinar o abdômen se explica pela repercussão que muitas patologias dos órgãos genitais internos exercem sobre o peritônio seroso e alguns dos órgãos viscerais. O abdômen deve ser examinado obrigatoriamente, pela inspeção e palpação, e, eventualmente, pela percussão e ausculta.
DIFERENÇAS AO EXAMINAR UMA JOVEM DE PRIMEIRA CONSULTA E UMA SENHORA DE 70 ANOS?
MULHERES E JOVENS VIRGENS TAMBÉM REALIZAM EXAME GINECOLOGICO? COMO?
Indicações:
Alterações menstruais (amenorreia, sangramento excessivo ou dismenorreia)
Dor abdominal inexplicada, 
Secreção vaginal,
Prescrição de anticoncepcional, 
Exames bacteriológicos e citológicos etc.
INSPEÇÃO ESTÁTICA E DINAMICA DOS ÓRGÃOS EXTERNOS FEMININOS? E OS INTERNOS?
Inspeção estática: descrever a pilificação, as formações labiais (grandes lábios, pequenos lábios e clitóris), a uretra, as glândulas para-uretrais e o períneo (observando se existe rotura);
Inspeção:	
Pequenos Lábios
Clitóris
Aumento do clitóris sugere masculinização;
Meato Uretral
Abertura ou introito vaginal
Verificar Glândulas de Bartholin;
Inspeção dinâmica: ao esforço solicitado, verificar se ocorre procidência das paredes vaginais anterior ou posterior, ou mesmo do útero, identificando se ocorre perda de urina.
QUAL É O MOMENTO DO TOQUE VAGINAL, QUAL É A TÉNICA TÉCNICA E O QUE SE PESQUISA?
Após a coleta do material citopatológico, deve-se retirar o espéculo observando as paredes da vagina.
Observar: coloração, presença de inflamação, secreção e ulceração ou massa;
EXAME BIMANUAL
Lubrificar o indicador e médio de uma das mãos enluvadas e de pé, introduza-os na vagina;
Pesquisar: nodularidades, ou hipersensibilidade da parede, inclusiva região da uretra e da bexiga.
Palpar o colo, verificando posição, formato, consistência, regularidade, mobilidade e hipersensibilidade. Normalmente o colo tem algum grau de mobilidade sem provocar dor. 
Dor na movimentação do colo uterino, associada a hipersensibilidade dos anexos, sugere doença inflamatória pélvica.
Palpação do útero: colocar a mão sobre o abdome da paciente, a meio caminho entre o umbigo e a sínfise pubiana; elevar o colo e o útero com a mão na pelve, comprimindo o abdome para baixo e para dentro, tentando agarrar o útero entre as duas mãos. 
Observar: tamanho, formato, consistência e mobilidade, identificando hipersensibilidade ou presença de massas.
Os dedos da mão introduzidos na pelve palpam a superfície anterior do útero, enquanto que a mão no abdome examina a parte posterior.
Útero não palpável nessa manobra indica que sua posição é retrovertida (deslocado para trás)
Parede abdominal obesa ou mal relaxada pode impedir a palpação do útero, mesmo que sua posição seja a anterior.
Os ovários também podem ser palpáveis; colocar a mão abdominal no QID e a mão pélvica no fórnix lateral direito. Com a mão abdominal, empurre o abdome para baixo e para dentro, tentando empurrar os anexos na direção de sua mão pélvica. Tentar identificar o ovário e possíveis massas anexiais adjacentes;
Massas anexiais incluem cistos, tumores e abscessos ovarianos, bem como aumento volumétrico das trompas de falópio associadas à doença inflamatória pélvica e a gravidez tubária. Mioma uterino pode simular uma massa anexial;
Observar: tamanho, formato, consistência, mobilidade, e a presença de hipersensibilidade. 
Ovários costumam se atrofiar e deixam de ser palpáveis três a cinco anos depois da menopausa. Palpar um ovário em uma mulher após menopausa considere a possibilidade de uma anormalidade, como cisto ou tumor.
Ovários normais apresentam alguma hipersensibilidade à palpação. Em geral são palpáveis em mulheres grávidas e com bom relaxamento abdominal
Repetir o procedimento do lado esquerdo
AVALIAÇÃO DA FORÇA DA MUSCULATURA PÉLVICA
Retroceder os dedos introduzidos, liberando o colo uterino. Solicitar a paciente que contraia a musculatura pélvica em torno de seus dedos, com a maior força e pelo maior tempo possível. A compressão capaz de apertar com firmeza os dedos, movimentá-los para cima e para dentro e durar 3 ou mais segundos denota uma força normal.
EXAME RETOVAGINAL (TOQUE RETAL)
Retirar os dedos. Lubrifique-os novamente a luva. Em seguida, introduza lentamente o indicador na vagina e o dedo médio no reto. Simultaneamente solicitar a paciente que faça força para baixo para relaxar a musculatura anal. Esta palpação é importante para avaliar a retroversão uterina. 
PORQUE AS MULHERES TÊM TANTO RECEIO DO EXAME ESPECULAR? COMO SE REALIZA E PARA QUE SERVE?
O QUE É EXAME PREVENTIVO? PARA QUE SERVE?
O exame citológico de amostras cervicovaginais (citopatológico, preventivo, exame de Papanicolau, pap test) é fundamental para prevenção e detecção do câncer de colo de útero. O esfregaço ideal é o que contém numero suficiente de células epiteliais colhidas sob a visão direta e refletindo os componentes endo e ectocervicais, já que a maioria dos processos neoplásicos se inicia na zona de transformação (junção escamocolunar - JEC).
TÉCNICA DE COLETA DESTE EXAME?
ETAPAS:
Afastar grandes lábios com dedos médio e indicador solicitando a paciente que faça força para baixo (como se fosse evacuar)
Introdução do espéculo fechado, selecionar espéculo com tamanho e formato adequados e lubrificação com água morna (outros lub. podem interferir no exame citopatologico);
Introitos pequenos: orifícios vírgens só dão acesso a um dedo no exame. Modificar a técnica de forma a utilizar apenas o indicador. Espéculo de Pedersen pequeno pode possibilitar a inspeção. Quando o orifício for menor ainda, pode-se ainda realizar um exame bimanual colocando um dedo no reto e outro na vagina.
Inspeção da cérvix: abrir com cuidado o espéculo, girar até que ele recubra a cérvix possibilitando a sua visualização completa; posicionar a luz. Atentar para a posição do útero.
Inspecionar o colo do útero (cérvix) e seu óstio. 
Anotar: COLOCAÇÃO, POSIÇÃO, CARACTERÍSTICAS DA SUPERFÍCIE, PRESENÇA DE ULCERAÇÕES, NÓDULOS, MASSAS, SANGRAMENTROS OU OUTRAS SECREÇÕES.
COLETA DE AMOSTRAS PARA A CITOLOGIA CERVICAL (PAPANICOLAOU)
COLETA DO ECTOCÉRVIX E ENDOCÉRVICE;
Para melhores resultados, a paciente deve estar fora de seu período menstrual e ter evitado relação sexual, duchas ou utilização de óvulos vaginais 24 a 48 horas antes do exame.
RASPADO CERVICAL: Colocar a maior extremidade do raspador no óstio; comprimir, girar e raspar com movimento circular completo incluindo a zona de transformação e a JEC. Esfregar a lâmina no vidro. Deve ser realizada antes da escovação endocervical, pois diminui a chance de contaminação da lâmina com sangue que às vezes aparece após o uso da escova.
ESCOVAÇÃO ENDOCERVICAL: Introduz a escova no óstio cervical, gire-o com o polegar e o indicador no sentido horário e anti-horário. Esfregar a escova na lâmina suavemente para evitar a destruição das células. Colocar imediatamente em solução de alcool-eter ou aplicando imediatamente um spray de fixador endocervical.
VARREDURA CERVICAL: Utilizar uma escova plástica com franjas na ponta, semelhante a uma escova capaz de colher em umaúnica amostra células escamosas e colunares.
O QUE É TESTE DE SCHILLER?
É feita através da deposição da solução de Lugol (iodo-iodetada) no colo uterino, que provoca uma coloração marrom acaju nas células que contêm glicogênio, como é o caso das células das camadas superficiais do epitélio que recobre o colo e a vagina. A intensidade da coloração é proporcional à quantidade de glicogênio contido nas células. Assim, o iodo cora fracamente as regiões de epitélio atrófico e não cora a mucosa glandular que não contém glicogênio. As zonas que apresentam modificações patológicas não adquirem coloração, sendo chamadas iodo-negativas ou Teste de Schiller positivo. Ao contrário, quando o colo apresenta-se totalmente corado pelo iodo teremos colo iodo positivo ou Teste de Schiller negativo. Antes da colocação da solução de Lugol, deve-se retirar secreções que eventualmente recubram o colo, as quais provocariam falsos resultados iodo negativos ou Schiller positivo. SCHILLER POSITIVO/IODO +
SCHILLER NEGATIVO/IODO -
MAMAS
ANATOMIA DAS MAMAS
Órgãos pares, glandulares, na parte antero-superior do tórax, sobre os peitorais, na altura do 3º e 4º arcos costais.
Pode ser dividida em quadrantes por duas linhas que cruzam ao nível da papila, uma horizontal e outra vertical, dividindo em Quadrante Superior Direito, QSE, QID e QIE; 
Existe a cauda de tecido mamário que se estende da parte superior do quadrante superior externo em direção à axila. 
POR QUE EXAMINÁ-LAS?
Mulheres podem apresentar uma ampla gama de variações no tecido e na sensibilidade mamárias, desde aumentos volumétricos e nodularidades císticas até caroços ou massas bem definidos. É importante pois fornece uma oportunidade para clinico e paciente explicarem questões relevantes para a saúde da mulher, como fatores de risco (idade, história familiar, história menstrual e gravidez além de afecções e doenças mamárias), medidas de rastreamento, auto exame mamário, exame clínico etc.
Qualquer nódulo mamário constitui indicação para avaliação cuidadosa; na avaliação inicial, a idade da mulher e as características físicas do nódulo merecem indícios em relação a sua origem, mas é importante insistir em medidas diagnósticas definitivas.
Rastreamento para Câncer Mamário: auto cuidado/auto-exame da mama. Recomendação (American Cancer Society) auto exame mensal com início aos 20 anos e exame mamário clínico por um profissional de saúde a cada 3 anos para mulheres dos 20 aos 39 anos e um exame anual após os 40 anos concomitante com a mamografia anual. Em mulheres com risco aumentado, a recomendação é de uma mamografia de rastreamento entre os 35 ou 40 anos e depois a cada 2 ou 3 anos até os 50 anos.
EXAME ESTÁTICO E DINÂMICO
Ordem: 
Inspeção estática e dinâmica
Palpação
Expressão papilar
Palpação dos linfonodos axilares e supraclaviculares.
INSPEÇÃO
ESTÁTICA: 
Realizada com a paciente sentada, com os mmss dispostos paralelamente ao longo do tronco.
Observam-se a pele que recobre as mamas e as aréolas, o volume do contorno, a forma, a simetria, a pigmentação da aréola, o aspecto da papila, a presença de abaulamentos ou retrações, a circulação venosa e a presença de sinais flogísticos.
A seguir, pedir a paciente que erga os braços acima da cabeça ou pressionar as asas dos ossos ilíacos. Tais manobras tornam mais evidentes as retrações e assimetrias, além de permitirem a avaliação do comprometimento muscular nos casos de carcinoma. Quanto a forma, volume e simetria, as mamas podem ter variações fisiológicas e patológicas. Na Puberdade, logo que as mamas iniciam seu desenvolvimento, é comum que haja uma simetria entre ambas.
Na pele, procura-se abaulamentos, retrações, edemas, eritema, solução de continuidade e nódulos subcutâneos. Presença de poros anormalmente dilatados é importante sinal de malignidade (casca de laranja) 
Na papila deve-se observar retração, desvio, ulcerações e eritema.
DINÂMICA:
Levantamento dos braços para aumentar a tensão dos ligamentos de Cooper.
Contração dos peitorais.
Neste tipo de inspeção, é importante observar a acentuação dos achados na etapa precedente como retração da pele, assimetria de contorno, retração/desvio de papila.
Nos casos de câncer, pode-se constar a diminuição da mobilidade das mamas ou até mesmo a sua imobilidade, traduzindo parcial ou total fixação da neoplasia aos planos profundos da mama (fáscia do peitoral maior ou gradil costal).
PALPAÇÃO
Paciente deitada com as mãos atrás da cabeça e os braços bem abertos. Deve ser feita delicadamente, da região subareolar e estendendo-se às regiões paraesternais, infraclaviculares e axilares (prolongamento axilar da mama).
Avalia-se: 
volume do panículo adiposo
Quantidade de parênquima mamário e eventuais alterações
Elasticidade da pupila
Presença de secreção mamilar
Temperatura
Área de condensação: consistência mais firme em relação ao parênquima mamário.
Nódulos palpáveis, observar: limites, consistência (maligno: dura; benignas: firmes ou elásticas), mobilidade (malignas: diminuição da mobilidade; benigna: inexistência de fixação à pele ou estruturas profundas, fixação nas estruturas circunjacentes (planos profundos: inspeção dinâmica pela contração dos peitorais; nas malignas: observar a ausência de mobilidade) e diâmetro (não constitui característica específica, mas sua presença serve para a realização do estadiamento); avalia-se a elasticidade da papila exercendo tração, rigidez sugere neoplasia ou lesão inflamatória. 
EXPRESSÃO PAPILAR
A fim da palpação, faz-se uma delicada pressão no nível da aréola e da papila. Qualquer secreção deve ser submetida a exame citológico (sobretudo para diagnóstico diferencial) desde que a paciente não esteja grávida ou em lactação.
Observações:
Se a secreção vem se um único conduto ou de vários
Se o ostio ductal, sede do derrame, é periférico (ducto superficial) ou central (ducto profundo);
Localização
Aspecto da secreção (sanguíneo, seroso, claro, purulento, leitoso ou semelhante ao colostro, pastoso, esverdeado ou acastanhado);
PORQUE E COMO SE EXAMINA AS AXILAS
PALPAÇÃO DOS LINFONODOS AXILARES
Linfonodos axilares aumentados são indicativos de infecções das mãos ou braços, podem fazer parte de linfadenopatia generalizada ou levam a suspeita de câncer de mama. 
No caso de suspeita clínica, adquirem importância:
Diâmetro transverso dos linfonodos, a fusão ou fixação da mama às estruturas vizinhas, bem como linfonodos palpáveis na axila contralateral e nas fossas supraclaviculares.
Antes de palpar, observar as axilas, à procura de erupções provocadas por desodorante ou material para depilação, infecções de glândulas sudoríparas (hidradenite) e pigmentação. Paciente deve estar sentada e com a mão espalmada, (mão direita analisa o lado esquerdo e vice-versa). Palpação deslizante do oco axilar e suas proximidades. As fossas supraclaviculares e axila são palpadas com as pontas dos dedos.
Encontrando linfonodos, analisar:
Localização (axila, fossa supraclavicular)
Numero
Maior diâmetro transverso
Consistência
Eventual fusão ou fixação dos linfonodos às estruturas vizinhas. 
E AS MAMAS?
Idem QUESTÃO 3.
É APENAS O EXAME CLÍNICO O MÉTODO PREVENTIVO PARA AS PATOLOGIAS DAS MAMAS?
SEMIOLOGIA DA GESTANTE: TÉCNICAS DE EXAME EM OBSTETRÍCIA
COMO CRESCE O ÚTERO NA GESTAÇÃO
O útero aumenta progressivamente de tamanho e torna-se palpável na região hipogástrica a partir da 8ª semana de gravidez (notado pelo toque combinado); aumenta em peso e tamanho; alteração do formato e da posição. O útero não gravídico pode ser antevertido, retrovertido ou retroflertido. 
Até a 12ª semana de gestação, o útero permanece pélvico. Independentemente da posição uterina inicial, o útero aumentado fica antevertido e rapidamente passa a ocupar um espaço normalmente ocupado pela bexiga, surgindo assim, polaciúria. 
Ao final da 12ª semana de gestação, o útero retifica-se e deixa a pelve, podendo ser palpado no abdome. Ao aumentar, o úteroempurra para o lado e para cima, os conteúdos intestinais, estirando seus ligamentos de suporte e às vezes, gerando dor nos quadrantes inferiores. Ele se adapta ao crescimento fetal, posicionando-se e tendendo a girar para a direita para acomodar as estruturas retossigmoides no lado esquerdo da pelve. 
QUAIS SÃO AS MANOBRAS LEOPOLD-ZEIFIELD
Importantes para o complemento da palpação do abdome gravídico a partir da 28ª semana de gestação. Ajudam a determinar a situação do feto em relação ao dorso da mulher (longitudinal ou transversa), que extremidade de apresentação fetal encontra-se na saída da pelve (cabeça, nádegas), onde está localizado o dorso fetal, o nível de descida da parte da apresentação fetal em relação à pelve materna e a estimativa do peso fetal. 
PRIMEIRA MANOBRA (PÓLO SUPERIOR)
Em pé, ao lado da gestante, olhando para sua face. Com os dedos juntos e usando as duas mãos, palpe cuidadosamente com as pontas dos dedos, para determinar a parte do feto situada no polo superior do fundo do útero.
Mais comuns são as nádegas do feto estarem situadas no polo superior. A palpação revela aspecto firme, mas irregular, e menos globular do que a cabeça. Por outro lado, a palpação da cabeça do feto é firme, arredondada e lisa.
SEGUNDA MANOBRA (LATERAIS DO ABDOME MATERNO)
Coloque uma mão de cada lado do abdome da gestante, tentando palpar entre elas o corpo do feto. Utilizar uma das mãos para estabilizar o útero e outra para palpar o feto.
TERCEIRA MANOBRA (PÓLO INFERIOR)
Atrás da gestante, utilizando as superfícies palmares dos dedos das mãos esticadas e, de início, usando as pontas dos dedos juntas, palpe a região logo acima da sínfise pubiana. Verifique se as mãos se afastam ou se mantêm juntas quando é feita uma compressão da região. Isto lhe informará se a região de apresentação fetal (cabeça ou nádegas) já descendo para a entrada pélvica. 
Dedos percebem uma superfície lisa, firme e arredondada bilateralmente, no caso da apresentação cefálica.
Se ocorrer divergências entre as mãos, a parte de apresentação já estará se insinuando na entrada da pelve.
QUARTA MANOBRA (CONFIRMAÇÃO DA APRESENTAÇÃO)
Com sua mão dominante, segure a parte do feto no polo inferior e com a mão não-dominante, a parte do feto situada no polo superior. Essa manobra permite diferenciar a cabeça das nádegas fetais.
A cabeça em geral, fica no polo inferior e as nádegas no polo superior. Caso a cabeça esteja acima da entrada pélvica, às vezes desloca-se independentemente do resto do corpo do feto.
	
SITUAÇÃO FETAL
Relação entre o maior eixo fetal (cabeça-nádegas) e o maior eixo uterino (Canal cervical – corpo uterino). Situações: LONGITUDINAL, TRANSVERSAL E OBLÍQUA. 
POSIÇÃO FETAL
Relação entre o dorso fetal com pontos de referencia do abdome materno. Na situação longitudinal pode ser direita ou esquerda. Na situação transversa, pode ser anterior ou posterior em relação à coluna vertebral materna.
APRESENTAÇÃO FETAL
Relação entre o polo fetal e o estreito superior da pelve materna. Na situação longitudinal, são possíveis apresentações cefálica ou pélvica. Na situação transversal, o ponto de referencia é o acrômio e a apresentação é denominada córmica
.
INSINUAÇÃO FETAL
Ou encaixamento; Passagem pelo maior diâmetro transverso da apresentação fetal pelo estreito superior da bacia materna.
SONAR DOPPLER
Utilizado para auscultar os BCF, auxiliando no registro da frequência, localização e ritmo.
Capaz de captar BCF após a 12ª semana.
Auscultar na linha média da região inferior do abdome.
Observação: Frequência no início da gestação costuma ficar em torno de 160 e depois diminui para 120 a 140 bpm próximo ao termo. Após 32 a 34ª semanas, os batimentos cardíacos fetais intensificam-se quando o feto se movimenta.
ESTETOSCÓPIO DE PINNARD
Estetoscópio de Pinard → a partir da 20ª semana 
APÊNDICE
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 6ª Edição. Editora Guanabara e Koogan. 2009;
BATES, B. Propedêutica Médica. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
MedCurso; Obstetrícia, vol. 1;
GUSTAVO SOARES CORREIA | HABILIDADES CLÍNICAS E ATITUDES MÉDICAS1