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BEXIGA NEUROGÊNICA FISIOPATOLOGIA A urina chega à bexiga de três maneiras: ‐ fator da gravidade ‐ peristalstismo do ureter em direção à bexiga ‐os cálices renais são cobertos de fibras musculares lisas, que quando contraem e relaxam leva a onda que desencadeia o peristaltismo da onda que leva a urina em direção à bexiga. Trato urinário superior: ‐ rins: produtores de urina ‐ ureteres: transporte de urina até a bexiga Trato urinário inferior: ‐ bexiga e uretra: armazenamento e esvaziamento Bexiga e seus esfíncteres: ‐ bexiga: possui uma musculatura lisa de fibras do músculo detrusor, dispostas de uma maneira que permite uma despolarizacao e uma contração simultânea do órgão. ‐ trigono vesical: meato ureteral direito e esquerdo e uma linha imaginária ligando um meato a outro e uma outra linha ligando cada meato ao colo da bexiga. A importância dessa região é que ela é diferenciada histologicamente em questão a invervação, com mais receptores alfa‐adrenergicos, com um tônus maior. Essa região também possui uma função importante na continência urinária. ‐ esfíncter interno (involuntário) – possui maior quantidade de receptores alfa adrenergicos, aumento de tônus e aumento da resistência uretral ‐ esfíncter externo (voluntário, mas também possui um componente involuntário). No homem está localizado ao nível do arco prostático e na mulher na uretra média. Neurofisiologia do trato urinário: ‐ as áreas mais importantes são a região frontal (consciência do desejo e do enchimento da bexiga; quando nos vamos urinar, se o movimento é apropriado ou não). Há também vários outros centros na região do tálamo, hipotálamo, etc que estão de alguma maneira envolvidos no controle da bexiga mas que ainda não estão muito bem elucidados. ‐ a ponte possui o papel de sincronismo entre a contração dos músculos da bexiga e o relaxamento dos esfincteres. Lesões que comprometem a via pontina podem causar uma disfunção entre a contração da musculatura da bexiga e o relaxamento do esfíncter. ‐ SNA simpático: se conectam a mucosa e ao detrusor (fibras beta) e também ao colo vesical (fibras alfa). Esse sistema atua durante o enchimento da bexiga, estimulando uma contração das fibras alfa (ao nível do colo vesical), que fecham esse colo vesical (função importante na continência) e ao mesmo tempo o sistema nervoso somático eferente, através do nervo pudendo, pode também aumentar a atividade do esfíncter externo, causando uma contração. Tudo isso ocorre com o intuito de fechar a saída. ‐ SNA parassimpático: À medida que a bexiga vai enchendo, fibras aferentes localizadas na mucosa mandam estímulos ao cérebro (principalmente na região central). Quanto maior o enchimento, maior a descarga de estímulos e conseqüentemente maior a sensação de a bexiga estar cheia e a necessidade de urinar. Quando então há a decisão de urinar, há um bloqueio do simpático e do somático eferente e uma ativação do SNC parassimpático. O SNC parassimpático inerva principalmente o músculo detrussor, que manda informações para que esse músculo contraia. Isso leva a uma elevação da pressão intravesical e então a micção acontece quando a pressão intravesical se torna maior que a pressão ou resistência uretral. Definição de bexiga neurogênica: ‐ qualquer disfunção vesical devido a uma condição neurológica tipo mielodisplasia e lesão medular Obs.: mielosdisplasia: grupo de malformações na coluna que acontece entre a segunda e quarta semana de gestação por deficiência de ácido fólico. Há então um defeito de fechmento do tubo neural, com conseqüente exposicao da medula espinhal e de raízes. Os sítios mais comuns são a região lombar e região sacral . Regiões mais importantes da atividade vesical: ‐ lobo frontal: permite a noção da vontade de urinar ‐ centro pontino de micção: coordena a micção, por ativação e inibição do simpático e parassimpático ‐ centro sacral: é onde se localiza o SNA parassimpático e somático eferente ‐ nervos periféricos: lesões podem ser decorrentes de: mielites, hérnia de disco, procedimentos cirúrgicos pélvicos que causem denervação, etc. Disfunção x sinais: ‐ disfunção da fase de armazenamento: aumento da frequencia, urgência para urinar, urge‐incontinência ‐> geralmente decorrente de hiperatividade do detrussor, ou seja, da contração involuntária do detrussor. ‐ disfunção da fase de esvaziamento: hesitação, jato fraco e ou intermitente, gotejamento terminal, esvaziamento incompleto ‐> mais comuns em homens, principalmente decorrente da próstata. Obs.: podem haver concomitantemente os dois tipos de sintomas descritos acima, tanto de armazanamento quanto de esvaziamento. Pacientes com lesão medular são divididos por níveis: ‐ nível supra pontino: lesão na ponte leva a morte do paciente. Lesão em córtex cerebral, como AVC, Doença de Alzheimer leva a uma hiperatividade do músculo detrussor. ‐ nível suprassacral: o centro sacral está preservado. Assim, não há controle, há espasticidade, mas há uma micção reflexa. Discinecia vesico esfincteriana (não há mais uma contração da bexiga simultânea ao relacxamento do esfíncter; podendo haver contração simultânea da bexiga com o esfincter) ocorre em lesões torácicas acima da região sacral e abaixo da ponte. Assim, essa contração simultânea que pode acontecer, pode gerar retenção urinária e que, caso haja um aumento muito grande da pressão pode levar a refluxo urinário para os ureteres e os rins. Isso pode causar infecções urinárias de repetição e fibrose da bexiga. ‐ nível infrassacral: leva a um acometimento do SNA parassimpático, com conseqüente não contração do músculo detrussor e incontinência urinária. Mas também leva a incontinência pois nessa região também se encontra o somático eferente. Complicações mais comuns da bexiga neurogênica: ‐ infecções, hidronefroses, cálculos e insuficiência renal ‐ Doenças neurológicas ‐ risco para o trato urinário – lesão medular e mielodisplasias ‐ má complacência (bexiga que não distende muito bem) e DVE (discinecia vesico‐esfincteriana) – complicação urológica ‐‐ complacência: a pressão da bexiga deve ser beixa para evitar o refluxo de urina de volta para os rins e para propiciar a descida da urina pelos ureteteres. O estudo urodinâmico permite a definição da pressão no interior da bexiga. A pressão de nechimento normal da bexiga é entre 5 e 10 cmH20. Os rins e os ureteres conseguem enviar urina para a bexiga quando esta possui uma pressão de enchimento de até 38 cmH2O. caso haja um refluxo de urina, há a hidronefrose, que cursa com perda de parênquima e de néfrons. Loalização da lesão x clínica: ‐ acima de T6 ‐> hiperatividade detrusora, DVE ‐ abaixo de T12 ‐> arreflexia vesical Tratamento: ‐ objetivos ‐‐ baixa pressão vesical – evitar dano renal ‐‐ propiciar uma continência urinária ‐‐ evitar ou minimizar os episódios de ITU Abordagem inicial: ‐ história clínica: micção (jato, frequencia, noctúria, perdas urinárias, formas e esvaziamento vesical) ‐ história pregressa: diabetes, HPB, estenose de uretra, relato de ITU, cirurgias prévias ‐ exame físico: reflexo bulbo‐cavernoso – arco reflexo sacral ‐ diário miccional Propedêutica inicial: ‐ exames laboratoriais – avaliar função renal através de uréia e creatinina ‐ USG de vias urinárias ‐ urodinâmica – avaliar o risco. Exame mais importante, que diagnostica o tipo de disfunção, no sentido de comportamento dos esfincters, avaliaao da complacência, avaliação da pressão intravesical, etc. Outros exames: ‐ uretrocistografia – se houver suspeita de refluxo vésico‐ureteral ‐ urografia excretora – não é muito feita atualmente ‐ cintilografia renal – mais feita em crianças menores com mielodisplasia para avaliar grau de funcao de cada rim Manejo clínico da bexiga neurogênica – opções detratamento – forma de evaziamento: ‐ micção voluntária ‐ micção reflexa (estimulo de região supra‐pubica pode levar a um esvaziamento da bexiga, por exemplo) ‐ micção por manobras (como manobra de Credé – aperta‐se a região púbica/ou Valsalva) ‐ cateterismo intermitente limpo (CIL) – É o mais importante. Esvazia a bexiga de maneira competente, previne a ocorrência de infecções urinárias e previne a ocorrência de cálculos. ‐ cateter de demora – uretral ou suprapúbico ‐ coletor urinário externo (homens) Medicações: ‐ antimuscarinicos (ex.: oxibutina): casos em que há uma pressão de esvaziamento muito alta (lesão acima do centro sacral e abaixo da ponte). Esse medicamento então diminui essa alta pressão da bexiga. Pode ser utilizado isolado ou associado ao cateterismo. ‐‐ também podem ser utilizados em lesões acima da ponte, por diminuírem a hiperatividade do detrussor e promoverem um relaxamento da bexiga. Resumo: ‐ avaliação inicial – função renal e do comportamento vesical ‐ definir o manejo vesical ‐‐ urodinâmica ‐‐ CIL + antimuscarínico (proteção renal) ‐‐ avaliação radiológica (hidronefrose e cálculo) ‐ manejo longitudinal ‐‐ ultrassonografia anual – avaliar presença de cálculo e hirdronefrose ‐‐ urodinâmica: de base e demanda ‐‐ atenção: ITU de repetição, dor pélvica e hematúria
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