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Aula 08. Bexiga neurogênica

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BEXIGA	NEUROGÊNICA	
	
FISIOPATOLOGIA	
	
A	urina	chega	à	bexiga	de	três	maneiras:	
‐	fator	da	gravidade	
‐	peristalstismo	do	ureter	em	direção	à	bexiga	
‐os	cálices	renais	 são	cobertos	de	 fibras	musculares	 lisas,	que	quando	contraem	e	relaxam	 leva	a	onda	que	desencadeia	o	peristaltismo	da	onda	que	 leva	a	urina	em	
direção	à	bexiga.	
	
Trato	urinário	superior:	
‐	rins:	produtores	de	urina	
‐	ureteres:	transporte	de	urina	até	a	bexiga	
	
Trato	urinário	inferior:	
‐	bexiga	e	uretra:	armazenamento	e	esvaziamento	
	
Bexiga	e	seus	esfíncteres:	
‐	bexiga:	possui	uma	musculatura	lisa	de	fibras	do	músculo	detrusor,	dispostas	de	uma	maneira	que	permite	uma	despolarizacao	e	uma	contração	simultânea	do	órgão.		
‐	 trigono	 vesical:	meato	ureteral	direito	 e	 esquerdo	 e	uma	 linha	 imaginária	 ligando	um	meato	a	outro	 e	uma	outra	 linha	 ligando	 cada	meato	ao	 colo	da	bexiga.	A	
importância	dessa	região	é	que	ela	é	diferenciada	histologicamente	em	questão	a	invervação,	com	mais	receptores	alfa‐adrenergicos,	com	um	tônus	maior.	Essa	região	
também	possui	uma	função	importante	na	continência	urinária.		
‐	esfíncter	interno	(involuntário)	–	possui	maior	quantidade	de	receptores	alfa	adrenergicos,	aumento	de	tônus	e	aumento	da	resistência	uretral	
‐	esfíncter	externo	(voluntário,	mas	também	possui	um	componente	involuntário).	No	homem	está	localizado	ao	nível	do	arco	prostático	e	na	mulher	na	uretra	média.				
	
Neurofisiologia	do	trato	urinário:	
‐	as	áreas	mais	importantes	são	a	região	frontal	(consciência	do	desejo	e	do	enchimento	da	bexiga;	quando	nos	vamos	urinar,	se	o	movimento	é	apropriado	ou	não).	Há	
também	vários	outros	centros	na	região	do	tálamo,	hipotálamo,	etc	que	estão	de	alguma	maneira	envolvidos	no	controle	da	bexiga	mas	que	ainda	não	estão	muito	bem	
elucidados.		
‐	a	ponte	possui	o	papel	de	sincronismo	entre	a	contração	dos	músculos	da	bexiga	e	o	relaxamento	dos	esfincteres.	Lesões	que	comprometem	a	via	pontina	podem	causar	
uma	disfunção	entre	a	contração	da	musculatura	da	bexiga	e	o	relaxamento	do	esfíncter.		
	
‐	SNA	simpático:	se	conectam	a	mucosa	e	ao	detrusor	(fibras	beta)	e	também	ao	colo	vesical	(fibras	alfa).	Esse	sistema	atua	durante	o	enchimento	da	bexiga,	estimulando	
uma	contração	das	fibras	alfa	(ao	nível	do	colo	vesical),	que	fecham	esse	colo	vesical	(função	importante	na	continência)	e	ao	mesmo	tempo	o	sistema	nervoso	somático	
eferente,	através	do	nervo	pudendo,	pode	também	aumentar	a	atividade	do	esfíncter	externo,	causando	uma	contração.	Tudo	isso	ocorre	com	o	intuito	de	fechar	a	saída.				
‐	SNA	parassimpático:	À	medida	que	a	bexiga	vai	enchendo,	 fibras	aferentes	 localizadas	na	mucosa	mandam	estímulos	ao	cérebro	(principalmente	na	região	central).	
Quanto	maior	o	enchimento,	maior	a	descarga	de	estímulos	e	conseqüentemente	maior	a	sensação	de	a	bexiga	estar	cheia	e	a	necessidade	de	urinar.	Quando	então	há	a	
decisão	de	urinar,	há	um	bloqueio	do	simpático	e	do	somático	eferente	e	uma	ativação	do	SNC	parassimpático.	O	SNC	parassimpático	inerva	principalmente	o	músculo	
detrussor,	 que	manda	 informações	 para	 que	 esse	músculo	 contraia.	 Isso	 leva	 a	 uma	 elevação	 da	 pressão	 intravesical	 e	 então	a	micção	 acontece	 quando	 a	pressão	
intravesical	se	torna	maior	que	a	pressão	ou	resistência	uretral.	
	
Definição	de	bexiga	neurogênica:	
‐	qualquer	disfunção	vesical	devido	a	uma	condição	neurológica	tipo	mielodisplasia	e	lesão	medular					
Obs.:	mielosdisplasia:	grupo	de	malformações	na	coluna	que	acontece	entre	a	segunda	e	quarta	semana	de	gestação	por	deficiência	de	ácido	fólico.	Há	então	um	defeito	
de	fechmento	do	tubo	neural,	com	conseqüente	exposicao	da	medula	espinhal	e	de	raízes.	Os	sítios	mais	comuns	são	a	região	lombar	e	região	sacral	.		
	
Regiões	mais	importantes	da	atividade	vesical:	
‐	lobo	frontal:	permite	a	noção	da	vontade	de	urinar		
‐	centro	pontino	de	micção:	coordena	a	micção,	por	ativação	e	inibição	do	simpático	e	parassimpático	
‐	centro	sacral:	é	onde	se	localiza	o	SNA	parassimpático	e	somático	eferente		
‐	nervos	periféricos:	lesões	podem	ser	decorrentes	de:	mielites,	hérnia	de	disco,	procedimentos	cirúrgicos	pélvicos	que	causem	denervação,	etc.		
	
Disfunção	x	sinais:	
‐	disfunção	da	fase	de	armazenamento:	aumento	da	frequencia,	urgência	para	urinar,	urge‐incontinência	‐>	geralmente	decorrente	de	hiperatividade	do	detrussor,	ou	
seja,	da	contração	involuntária	do	detrussor.		
‐	disfunção	da	fase	de	esvaziamento:	hesitação,	jato	fraco	e	ou	intermitente,	gotejamento	terminal,	esvaziamento	incompleto	‐>	mais	comuns	em	homens,	principalmente	
decorrente	da	próstata.			
Obs.:	podem	haver	concomitantemente	os	dois	tipos	de	sintomas	descritos	acima,	tanto	de	armazanamento	quanto	de	esvaziamento.	
	
Pacientes	com	lesão	medular	são	divididos	por	níveis:	
‐	 nível	 supra	 pontino:	 lesão	 na	 ponte	 leva	 a	morte	 do	 paciente.	 Lesão	 em	 córtex	 cerebral,	 como	AVC,	Doença	 de	Alzheimer	 leva	 a	 uma	 hiperatividade	 do	músculo	
detrussor.			
‐	nível	suprassacral:	o	centro	sacral	está	preservado.	Assim,	não	há	controle,	há	espasticidade,	mas	há	uma	micção	reflexa.	Discinecia	vesico	esfincteriana	(não	há	mais	
uma	contração	da	bexiga	simultânea	ao	relacxamento	do	esfíncter;	podendo	haver	contração	simultânea	da	bexiga	com	o	esfincter)	ocorre	em	lesões	torácicas	acima	da	
região	 sacral	e	abaixo	da	ponte.	Assim,	essa	contração	 simultânea	que	pode	acontecer,	pode	gerar	 retenção	urinária	e	que,	caso	haja	um	aumento	muito	grande	da	
pressão	pode	levar	a	refluxo	urinário	para	os	ureteres	e	os	rins.	Isso	pode	causar	infecções	urinárias	de	repetição	e	fibrose	da	bexiga.		
‐	nível	infrassacral:	leva	a	um	acometimento	do	SNA	parassimpático,	com	conseqüente	não	contração	do	músculo	detrussor	e	incontinência	urinária.	Mas	também	leva	a	
incontinência	pois	nessa	região	também	se	encontra	o	somático	eferente.	
	
Complicações	mais	comuns	da	bexiga	neurogênica:	
‐	infecções,	hidronefroses,	cálculos	e	insuficiência	renal	
	
‐	Doenças	neurológicas	
‐	risco	para	o	trato	urinário	–	lesão	medular	e	mielodisplasias		
‐	má	complacência	(bexiga	que	não	distende	muito	bem)	e	DVE	(discinecia	vesico‐esfincteriana)	–	complicação	urológica		
	‐‐	complacência:	a	pressão	da	bexiga	deve	ser	beixa	para	evitar	o	refluxo	de	urina	de	volta	para	os	rins	e	para	propiciar	a	descida	da	urina	pelos	ureteteres.	O	estudo	
urodinâmico	permite	a	definição	da	pressão	no	 interior	da	bexiga.	A	pressão	de	nechimento	normal	da	bexiga	é	entre	5	e	10	cmH20.	Os	rins	e	os	ureteres	conseguem	
enviar	urina	para	a	bexiga	quando	esta	possui	uma	pressão	de	enchimento	de	até	38	cmH2O.	caso	haja	um	refluxo	de	urina,	há	a	hidronefrose,	que	cursa	com	perda	de	
parênquima	e	de	néfrons.			
Loalização	da	lesão	x	clínica:	
‐	acima	de	T6	‐>	hiperatividade	detrusora,	DVE	
‐	abaixo	de	T12	‐>	arreflexia	vesical		
	
Tratamento:	
‐	objetivos	
	‐‐	baixa	pressão	vesical	–	evitar	dano	renal	
	‐‐	propiciar	uma	continência	urinária	
	‐‐	evitar	ou	minimizar	os	episódios	de	ITU	
	
Abordagem	inicial:	
‐	história	clínica:	micção	(jato,	frequencia,	noctúria,	perdas	urinárias,	formas	e	esvaziamento	vesical)	
‐	história	pregressa:	diabetes,	HPB,	estenose	de	uretra,	relato	de	ITU,	cirurgias	prévias	
‐	exame	físico:	reflexo	bulbo‐cavernoso	–	arco	reflexo	sacral	
‐	diário	miccional	
	
Propedêutica	inicial:	
‐	exames	laboratoriais	–	avaliar	função	renal	através	de	uréia	e	creatinina			
‐	USG	de	vias	urinárias		
‐	urodinâmica	–	avaliar	o	risco.	Exame	mais	 importante,	que	diagnostica	o	tipo	de	disfunção,	no	sentido	de	comportamento	dos	esfincters,	avaliaao	da	complacência,	
avaliação	da	pressão	intravesical,	etc.		
	
Outros	exames:	
‐	uretrocistografia	–	se	houver	suspeita	de	refluxo	vésico‐ureteral	
‐	urografia	excretora	–	não	é	muito	feita	atualmente		
‐	cintilografia	renal	–	mais	feita	em	crianças	menores	com	mielodisplasia	para	avaliar	grau	de	funcao	de	cada	rim		
		
Manejo	clínico	da	bexiga	neurogênica	–	opções	detratamento	–	forma	de	evaziamento:	
‐	micção	voluntária		
‐	micção	reflexa	(estimulo	de	região	supra‐pubica	pode	levar	a	um	esvaziamento	da	bexiga,	por	exemplo)	
‐	micção	por	manobras	(como	manobra	de	Credé	–	aperta‐se	a	região	púbica/ou	Valsalva)			
‐	 cateterismo	 intermitente	 limpo	 (CIL)	 –	 É	 o	 mais	 importante.	 Esvazia	 a	 bexiga	 de	maneira	 competente,	 previne	 a	 ocorrência	 de	 infecções	 urinárias	 	 e	 previne	 a	
ocorrência	de	cálculos.	
‐	cateter	de	demora	–	uretral	ou	suprapúbico	
‐	coletor	urinário	externo	(homens)	
	
Medicações:	
‐	antimuscarinicos	(ex.:	oxibutina):	casos	em	que	há	uma	pressão	de	esvaziamento	muito	alta	(lesão	acima	do	centro	sacral	e	abaixo	da	ponte).	Esse	medicamento	então	
diminui	essa	alta	pressão	da	bexiga.	Pode	ser	utilizado	isolado	ou	associado	ao	cateterismo.		
	‐‐	também	podem	ser	utilizados	em	lesões	acima	da	ponte,	por	diminuírem	a	hiperatividade	do	detrussor	e	promoverem	um	relaxamento	da	bexiga.			
	
Resumo:	
‐	avaliação	inicial	–	função	renal	e	do	comportamento	vesical		
‐	definir	o	manejo	vesical	
	‐‐	urodinâmica	
	‐‐	CIL	+	antimuscarínico	(proteção	renal)	
	‐‐	avaliação	radiológica	(hidronefrose	e	cálculo)	
‐	manejo	longitudinal	
	‐‐	ultrassonografia	anual	–	avaliar	presença	de	cálculo	e	hirdronefrose	
	‐‐	urodinâmica:	de	base	e	demanda	
	‐‐	atenção:	ITU	de	repetição,	dor	pélvica	e	hematúria

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