Aula 12. Tumores renais

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TUMORES	RENAIS	
	
Benignos:	
‐	angiomiolipoma	(mais	comum),	oncocitoma,	adenoma	papilar	renal,	fibroma	renal	ou	hamartoma	
	
Malignos:	
‐	adenocarcinoma	renal	(90%),	Tumor	de	Wilms,	carcinomas	uroteliais	da	pelve	renal	
	
TUMORES	BENIGNOS	
	
‐	Angiomiolipoma	
‐	constituído	de	vasos,	músculo	liso	e	gordura	(densidade	de	cerca	de	–	20	Unidades	de	Hounsfield	na	TC)	
	‐‐	3%	dos	nódulos	sólidos	renais	
	‐‐	30%	associados	à	esclerose	tuberosa		
	‐‐	mais	comum	em	jovens	(30	anos),	bilateral	e	multicêntrico	
‐	Diagnóstico:	USG;	TC	
‐	tratamento:	
	‐‐	acompanhamento	clínico	
	‐‐	se	mais	de	4	cm;	em	crescimento;	ou	com	sangramento	‐>	nefrectomia	parcial	ou	enucleação	
Obs.:	Mulher	na	fase	fértil	com	esse	tumor	acima	de	4	cm	principalmente	deve	ser	operada,	pois	a	gestação	e	os	hormônios	sexuais	femininos	levam	ao	seu	crescimento	
	
TUMORES	MALIGNOS		
		
‐	2	a	3%	dos	tumores	sólidos	
‐	mais	comum	no	sexo	masculino	(2:1)	
‐	5ª	década	de	vida	(50	a	70	anos)	
‐	2	a	4%	são	bilaterais		
	
Fatores	de	risco:	
‐	Genético:	Von	Hippel	Lindau	(VHL	–	má	formação	vascular	que	leva	a	hipertrofia	de	membros)	e	Familiar	
‐	outros:	tabaco,	obesidade	e	hipertensão	arterial	
	
C	ARCINOMA	DE	CÉLULAS	RENAIS	 	
	
Tipos	histológicos:	
‐	células	claras	(convencional)	–	80	a	90%	
‐	papilares	(cromofílicos)	–	10	a	15%	
‐	cromófobo	–	4	a	5%	
‐	ductos	coletores	(Bellini)	–	menos	de	1%		
‐	sarcomatóides	–	menos	de	1%	
	
CARCINOMA	DE	CÉLULAS	CLARAS	
	
‐	Também	chamado	de:	hipernefroma,	tumor	de	Grawitz	ou	câncer	renal	
‐	decorrente	do	epitélio	do	túbulo	proximal	
‐	mais	comum	em	homens	(2:1)	
‐	em	60%	dos	casos,	a	descoberta	é	acidental	
‐	6	a	10%	dos	pacientes	possuem	a	tríade	clássica:	Dor	lombar	+	massa	no	flanco	+	hematúria	
‐	anemia	
‐	Síndrome	de	Von	Hippel‐Landau	(28%)		
	
Histologia:	
‐	células	arredondadas	ou	poligonais	
‐	citoplasma	abundante	granular	ou	claro	
‐	alguns	apresentam	uma	marcada	atipia	nuclear	e	células	gigantes	
‐	o	tumor	pode	apresentar	áreas	císticas	ou	sólidas	
‐	pode	ter	um	crescimento	sólido,	trabecular	ou	tubular.		
	
Grau	histológico	(importante	para	a	prova!)	
‐	Grau	I:	núcleo	arredondado	e	uniforme,	com	cerca	de	10	micrômetros	de	diâmetro	e	nucléolo	ausente	ou	pequeno	
‐	Grau	II:	núcleo	levemente	irregular,	com	cerca	de	15	micrômetros	de	diâmetro	e	nucléolo	visível	mais	pequeno	
‐	Grau	III:	núcleo	moderadamente	irregular,	com	diâmetro	de	20	micrômetros	e	um	nucléolo	grande		
‐	Grau	IV:	núcleo	acentuadamente	irregular,	pleomórfico	e	formas	multilobulares,	com	cromatina	agrupada	e	diâmetro	maios	que	20	micrômetros	
	
Estadiamento	(não	precisa	decorar	para	a	prova):	
‐	T:	
	‐‐	Tx:	tumor	primário	não	avaliado	
	‐‐	TO:	sem	evidência	de	tumor	primário	
	‐‐	T1:	tumor	com	menos	de	7	cm	confinado	à	cápsula	renal.	T1a	‐>	tumor	menor	ou	igual	a	4	cm;	T1b	‐>	tumor	entre	4	e	7	cm	
	‐‐	T2:	tumor	com	mais	de	7	cm	confinado	à	cápsula	renal	
	‐‐	T3a:	tumor	com	extensão	perirrenal	ou	adrenal,	limitado	à	Fáscia	de	Gerota	
	‐‐	T3b:	invasão	de	veia	renal	ou	cava	inferior	(infradiafragmática)	
	‐‐	T3c:	invasão	de	veia	cava	inferior	(supradiafragmática)	
	‐‐	T4:	tumor	com	extensão	além	da	Fáscia	de	Gerota	(exceto	adrenal)	
	
‐	N:	
	‐‐	Nx:	linfonodos	não	avaliados	
	‐‐	N0:	sem	metástases	em	linfonodos	regionais	
	‐‐	N1:	linfonodo	isolado	regional	
	‐‐	N2:	mais	de	um	linfonodo	regional	positivo	
	
	
‐	M:		
	‐‐	Mx:	metástases	á	distância	não	pôde	ser	avaliada	
	‐‐	MO:	sem	metástases	à	distância	
	‐‐	M1:	metástases	à	distância		
	
Manifestações	paraneoplásicas:	
‐	30%	dos	pacientes	sintomáticos	
‐	hipertensão,	caquexia,	perda	de	peso,	pirexia,	neuromiopatia,	amiloidose,	anemia,	função	hepática	anormal,	hipercalcemia,	policitemia	
	
Diagnóstico	diferencial	de	massas	renais:	
‐	Realizar	USG,	TC	ou	RM	‐>	diagnóstico	correto	em	95%	dos	casos	
‐	não	realizar	para	este	fim:	urografia	excretora,	arteriografia	ou	punção	percutânea		
	
Classificação	de	Bosniak	(classificação	de	cistos	renais,	para	avaliar	a	probabilidade	d:	
‐	Bosniak	I	(cisto	simples):	conteúdo	hipoatenuante	homogêneo	de	0	a	20	UH,	parede	fina.	Ausência	de	calcificações,	espessamentos	parietais	 ,	septações	ou	realce	pelo	
contraste	‐>	probabilidade	de	praticamente	0%	de	chance	de	ser	tumor	‐>	sem	necessidade	de	prosseguir	a	investigação			
‐	Bosniak	II	(cisto	minimamente	complicado):	Cisto	com	finas	septações	(menores	que	1mm)	no	seu	interior,	pequenas	calcificações	lineares	parietais	ou	septais,	cistos	
hiperdensos	 (acima	de	20	HU)	menores	que	3	 cm	 e	que	não	podem	 se	 realçar	 com	a	aplicação	de	 contraste	 venoso	 (subida	de	20	para	40	UH	após	a	aplicação	do	
contraste)	‐>	chance	de	malignização	de	0%	também	‐>	sem	necessidade	de	prosseguir	a	investigação	
	‐‐	Bosniak	IIf	(cisto	minimamente	complicado	que	necessita	de	um	follow	up):	a	diferença	é	que	possui	maior	número	de	septações	finas;	septos	ou	paredes	minimamente	
espessados,	porém	regulares;	calcificações	espessas	ou	nodulares;	cistos	hiperdensos	intra‐renais	maior	que	3	cm	‐>	chance	de	malignidade	de	5%	‐>	reavaliação	em	6	
meses	e	seguimento	anual		
‐	Bosniak	 III	(cistos	 indeterminados):	espessamento	parietal	ou	 septações	espessas	e	 irregulares,	com	realce	pelo	contraste,	com	ou	 sem	calcificações	 ‐>	45	a	60%	de	
chance	de	malignidade	‐>	exploração	cirúrgica		
‐	Bosniak	 IV	 (neoplasias	 císticas):	 espessamento	 parietal	 ou	 septal	 grosseiro	 e	 nodular,	 tecido	 sólido	 junto	 das	 paredes	 ou	 septos	 ‐>	 90	 a	 100%	 de	malignidade	 ‐>		
exploração	cirúrgica			
	
Assim:		
‐	I	e	II	‐>	acompanhamento	clínico	
‐	IIf	‐>	acompanhamento	com	imagem	
‐	III	e	IV	‐>	cirurgia				
	
Fluxograma	de	conduta	em	nódulos	renais	diagnosticados	por	métodos	de	imagem:	Ver	foto		
	
TRATAMENTO	
	
‐	O	tumor	renal	é	um	tumor	particular	pois	não	responde	a	quimio	ou	radioterapia.	Assim,	o	tratamento	é	basicamente	cirúrgico.	
	
Terapêutica	cirúrgica:	
‐	nefrectomia	radical:	a	manipulação	do	tumor	é	feita	primeira	pelo	pedículo,	devido	ao	fato	de	esse	rim	possuir	um	grande	tropismo	por	vasos,	para	assim	impedir	que	
haja	a	possibilidade	de	disseminação	de	células	neoplásicas.	Era	a	cirurgia	padrão	a	até	10	anos	atrás.		
‐	nefrectomia	parcial:	retirada	do	tumor	+	uma	porção	do	parênquima	renal	em	volta	desse	tumor	com	uma	margem	de	segurança	(geralmente	de	1	cm),	com	o	intuito	
de	poupar	néfrons.	Ensaios	clínicos	de	seguimento	viram	que	o	resultado	oncológico	acabou	sendo	o	mesmo	entre	as	duas	cirurgias,	de	maneira	que	esta	ultima	passou	a	
ser	mais	prevalente	atualmente.		
	‐‐	baixo	índice	de	morbidade	e	recorrência	local	(quase	comparável	à	nefrectomia	radical)	
	‐‐	boa	manutenção	da	função	renal	
	‐‐	o	limite	máximo	é	controverso	‐>	tumores	até	4	cm	(suporte	científico	mais	favorável)	
Obs.:	ambas	as	técnicas	descritas	acima	podem	ser	feitas	por	cirurgia	aberta	ou	videoassistida	(a	laparoscópica	de	uma	maneira	geral	reduz	a	morbidade).		
	
Terapêutica	mínimamente	invasiva:	
‐	radiofreqüência	
‐	crioterapia	
‐	YAG	laser		
Obs.:	são	formas	ainda	à	nível	de	experimentação,	não	sendo	ainda	muito	utilizadas.			
	
Indicações	de	nefrectomia	parcial	(importante	para	a	prova):	
‐	absolutas:	
	‐‐	qualquer	procedimento	que	tornaria	o	paciente	anéfrico	com	necessidade	de	diálise	ou	transplante	‐>	(1)	câncer	em	rim	único	congênito,	cirúrgico	ou	funcionante;	(2)	
tumor	renal	sólido	bilateral	sincrônico	
‐	relativas:	
	‐‐	tumor	renal	unilateral	e	rim	contralateral	ameaçado	por	condições	locais,	sistêmicas	ou	genéticas	que	possam	afetar	sua	função	
	‐‐	cálculos	renais,	pielonefrite	crônica,	refluxo	vesicouretral,	estenose	da	artéria	renal,	hipertensão	arterial,	diabete	melito,	tumores	renais	hereditários	e	outras	causas	
de	glomerulopatia	ou	nefroesclerose	
	‐‐	quadro	clínico	do	paciente,	idade,	comorbidades	e	risco	de	progressão	da	doença		
‐	eletivas:	
	‐‐	tumores	incidentais,	pequenos,	localizados	e	com	rim	contralateral	normal	
	‐‐	lesões	císticas	com	potencial	maligno	
	‐‐	nefrectomiaparcial	pode	ser	questionável	pelo	riso	de	recorrência	local	e	multicentricidade	da	doença	
	
Acompanhamento:	
‐	exame	clínico,	RX	de	tórax,	ultrassom	ou	TC,	avaliação	laboratorial	bioquímica	(clearence	de	creatinina,	hemograma,	fosfatase	alcalina,	urina)	
‐	deve	ser	feito	pelo	resto	da	vida,	mas	nos	primeiros	3	anos	é	crucial,	pois	é	quando	ocorre	mais	freqüentemente	a	recidiva.	No	primeiro	ano,	acompanhamento	de	3	em	3	
meses;	e	então	de	6	em	6	meses	até	os	3	anos;	e	então	anualmente	após	3	anos.	
	
Acompanhamento	de	acordo	com	o	risco:	
‐	Risco	baixo:	
	‐‐	USG	após	6	meses	
	‐‐	TC	após	1	ano	
	‐‐	e	então	intercalando	um	USG	com	uma	TC	uma	vez	ao	ano	a	partir	de	então		
‐	Risco	intermediário:	
	‐‐	TC	após	6	meses	
	‐‐	US	após	1	ano	
	‐‐	TC	após	2	anos	
	‐‐	US	após	3	anos	
	‐‐	TC	após	4	e	5	anos	
	‐‐	a	partir	daí:	TC	a	cada	2	anos	
‐	Risco	alto:	
	‐‐	Uma	TC	após	6	meses	e	a	cada	ano	até	o	5º	ano	do	tratamento	e	a	partir	daí,	uma	TC	a	cada	2	anos		
	
Metástases	do	adenocarcinoma	renal:	
‐	via	hematogênica	é	a	principal	
‐	25%	dos	pacientes	têm	evidência	radiológica	de	metástases	no	diagnóstico	
‐	podem	aparecer	até	10	anos	depois	do	diagnóstico	do	tumor	primário	
‐	sítios	mais	freqüentes,	do	mais	comum	para	o	menos:	pulmão	‐>	osso	‐>	gânglios	linfáticos	‐>	supra‐renais	‐>	cérebro