Capítulo 43. Abordagem endourológica do cálculo do trato urinário superior indicações, técnicas e resultados

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Litíase urinária e endourologiaCapítulo 43
Abordagem endourológica 
do cálculo do trato urinário 
superior: indicações, 
técnicas e resultados
Dr. Ernesto Reggio 
Dr. Alexandre Danilovic
Palavras-chave: endourologia, litíase, cálculo renal, nefrolitotripsia percutânea, ureterorrenolitotripsia flexível
O tratamento da litíase do trato superior é um dos me-
lhores exemplos da aplicação da evolução tecnológica na 
medicina. Há algumas décadas as cirurgias convencionais 
por lombotomia foram substituídas pela cirurgia renal per-
cutânea. A evolução continuou com o acesso retrógrado 
transureteroscópico e também com acessos percutâneos 
ainda menores. Procuramos trazer as melhores evidências 
para o tratamento da litíase do trato superior, abordando 
temas polêmicos, mas de grande relevância para o trata-
mento desta condição tão frequente. 
Nefrolitotripsia percutânea
Indicações para cirurgia percutânea
A dimensão e a posição do cálculo são os fatores que 
determinam qual será o melhor acesso e quais equipamen-
tos serão utilizados. A cirurgia renal percutânea clássica 
representa a modalidade de escolha para cálculos renais 
volumosos, e é a modalidade endoscópica em que o volu-
me de cálculo menos interfere em seus resultados. Rela-
cionamos abaixo as principais indicações de nefrolitotrip-
sia percutânea (NLPC)1:
Tabela 1. Indicações de NLPC.
Cálculo coraliforme
Cálculos > 20 mm
Cálculo em cálice inferior > 15 mm
Cálculo associado a infecção de difícil tratamento
Cálculos duros (cistina, fosfato de cálcio, oxalato de cálcio 
mono-hidratado)
Falha de outros métodos (litotripsia extracorpórea, cirurgia retrógrada)
Ocupacional (aviador, mergulhador, plataforma de petróleo)
Obesos com distância pele-cálculo desfavorável para litotripsia extra-
corpórea)
Anormalidades anatômicas (rim em ferradura, rim pélvico)
Técnica para cirurgia percutânea
A técnica utilizada para NLPC tem os tempos cirúrgi-
cos muito bem padronizados: acesso por punção, dilata-
ção do trato percutâneo, nefroscopia, litotripsia e drena-
gem. Aqui serão discutidos alguns importantes cuidados 
pré-operatórios, variações de posicionamento, técnicas de 
acesso e de drenagem do rim.
Cuidados pré-operatórios
Avaliação radiológica 
Historicamente a urografia excretora foi o exame de 
eleição para diagnóstico e programação cirúrgica. O exame 
é de amplo conhecimento do urologista e proporciona ótima 
avaliação, em duas dimensões, da anatomia da via excre-
tora. Permite a escolha do cálice mais favorável à punção, 
como aqueles mais posteriores, com infundíbulo largo, e 
que permitirão acesso a um maior número de cálices; permi-
te também avaliação de anomalias renais de rotação, fusão, 
etc. A posição do cálculo e mesmo do rim, principalmente 
em relação às costelas, é facilmente avaliável pelo método. 
Todavia, a urografia avalia exclusivamente o trato urinário, 
de modo que ao solicitar isoladamente este exame faltamos 
com a avaliação dos órgãos adjacentes ao rim2 (Figura 1.1).
450
Figura 1.1. Urografia excretora de cálculo piélico em rim em ferradura.
O planejamento pré-operatório pode ser facilitado 
pela tomografia computadorizada. Esse método propor-
ciona o estudo das relações do rim com os órgãos ad-
jacentes, reduzindo risco de lesão pleural, cólon, baço 
e fígado. O acesso supracostal é mais seguro quando 
a posição da pleura foi bem avaliada em tomografia
pré-operatória. Abaixo, a tomografia demonstra o cólon 
em posição retrorrenal no polo inferior e a pleura adja-
cente ao polo superior, tornando o único acesso seguro o 
cálice médio (Figura 1.2).
Figura 1.2. Tomografia computadorizada – rim direito dilatado, com pleura 
adjacente ao polo superior e cólon envolvendo o polo inferior.
Em algumas situações a tomografia é muito importante 
no planejamento pré-operatório, como hepatoesplenome-
galia, rim em ferradura, suspeita de malformação renal, 
pacientes muito magros com maior risco de cólon retror-
renal, antecedente de cirurgia retroperitoneal. Apesar de 
ser possível e com frequência segura a avaliação apenas 
com urografia, sem dúvida a tomografia oferece mais da-
dos, particularmente dos órgãos adjacentes. O urologista 
pode escolher o cálice mais adequado, evitando lesões que 
comprometerão o bom andamento do tratamento. Há tam-
bém a possibilidade de reconstruções tomográficas da via 
excretora, o que permite a escolha do melhor cálice para 
acesso (Tabela 2).
Tabela 2. Indicações absolutas para avaliação por tomografia.
1. Hepatoesplenomegalia
2. Rim em ferradura
3. Vícios de rotação
4. Pacientes magros, longilíneos (maior risco de cólon retrorrenal)
5. Antecedente de cirurgia retroperitoneal
Uso de antimicrobianos
A sepse urinária é uma das mais temíveis complica-
ções da cirurgia renal percutânea. A infecção do trato 
urinário pode estar envolvida na gênese da litíase, como 
também estar associada, principalmente em casos de obs-
trução e dilatação. Medidas para prevenção dessa grave 
infecção são, em muitos casos, vitais. A cultura de urina 
pré-operatória é obrigatória. Devemos lembrar que em 
alguns casos como cálculo coraliforme ou cálculo piélico 
obstrutivo, a cultura pode ser negativa, o que se atribui ao 
foco infeccioso fechado. A coleta de urina da pelve renal, 
no início da cirurgia, apresenta o melhor índice preditivo 
positivo para infecção.3 O material da punção percutânea 
também tem alto valor preditivo. 
A utilização de antibiótico em pacientes com cultura de 
urina pré-operatória negativa deve ser feita em cálculo cora-
liforme e cálculos maiores do que 20 mm associado ou não 
a grandes dilatações. A escolha da droga depende da flora 
local e orientações das comissões de infecção hospitalar, 
porém estudos descrevem ciprofloxacina ou nitrofurantoí-
na a ser iniciada sete dias antes do procedimento.4 Quando 
identificado o germe na cultura pré-operatória, o antibióti-
co deve ser dirigido pelo antibiograma, devendo-se lembrar 
que em muitos casos não é possível esterilizar a urina. 
Posicionamento
A posição prona é a mais clássica para o procedimen-
to, tendo sido a técnica inicialmente descrita para esta ci-
rurgia. Ainda é a mais utilizada, como demonstrado pelo 
grupo CROES da Endourologial Society, em que 80,3% 
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Litíase urinária e endourologia
dos serviços envolvidos no estudo utilizavam a posição 
prona.5 Tem como vantagens uma maior área de trabalho, 
acesso a maior número de cálices, estabilidade da punção. 
As desvantagens estão associadas a maior tempo cirúrgi-
co, decorrente da mudança de posição após a passagem do 
cateter, dificuldades na mobilização de grandes obesos e 
maior dificuldade de acesso à via aérea. 
Em 1987 Dr. Valdivia Uria6 descreveu o acesso percutâ-
neo em posição supina, com auxílio de pequeno coxim dor-
sal. Algumas vantagens são evidentes, como o acesso a via 
aérea, redução do tempo cirúrgico decorrente da ausência de 
reposicionamento e baixa pressão na via excretora durante 
a cirurgia. Todavia, a maior vantagem é o acesso simultâneo 
por via retrógrada transuretral, e lombar percutânea, o que 
pode ser necessário em algumas condições bem específicas, 
como cálculos nas duas topografias, acesso ureteral difícil 
como em derivações ortotópicas em que a passagem de fio 
guia anterógrado pode auxiliar na identificação do meato, 
acesso percutâneo guiado por ureteroscopia. As possíveis 
desvantagens do método são maior dificuldade na navega-
ção e manipulação na via urinária, sendo que alguns autores 
não recomendam essa posição em cálculos coraliformes, a 
despeito dos que a utilizam de rotina também usarem esse 
acesso para casos complexos7 (Figura 1.3). 
Figura 1.3. Acesso combinado – retrógrado por ureteroscopia e anterógrado 
por percutânea.
Várias adaptações e pequenas modificações da posi-
ção supina foram descritas nos últimos anos,como po-
sicionamento dos membros inferiores8, decúbito dorsal 
total9, porém a posição de Valdivia-Galdakao10 é a mais 
citada e a que mais oferece opções, por permitir cirurgia 
retrógrada, percutânea lombar e até mesmo laparoscópi-
ca simultaneamente. 
Técnicas de punção
O acesso percutâneo à via excretora segue sempre a 
mesma padronização, porém pode ser feito com peque-
nas variações. A técnica popularizada por Dr. Arthur 
Smith, denominada Bull’s Eye, é de fácil aprendizado 
e se baseia na manutenção do mesmo eixo do cálice e 
infundíbulo, agulha de punção e raios provenientes do 
arco em C. O primeiro posicionamento do equipamento 
de radioscopia é levemente oblíquo, seguindo a angu-
lação mais provável dos cálices. Aprofunda-se a agulha 
e quando o cálice-alvo é atingido move-se o arco em C 
para a posição perpendicular ao solo para avaliação de 
profundidade.11
A punção vertical segue os mesmos princípios, porém 
já se inicia com o arco em C em posição totalmente ver-
tical, tornando o ponto de escolha mais medial e próximo 
à coluna. Já a punção posterolateral utiliza princípios de 
triangulação, havendo necessidade de maior interpretação 
em três dimensões da imagem da radioscopia por parte do 
urologista (Figuras 1.4 e 1.5). 
Figura 1.4. Punção posterolateral - Cortesia – Prof. Luiz Sérgio Santos e Luís 
Edison Slongo, Universidade Federal do Paraná.
Figura 1.5. Punção vertical posterior – perceber o posicionamento inicial do 
arco em C, vertical e em ângulo reto. Na sequência, movimentação oblíqua 
para noção de profundidade.
Outras variações são descritas, em muitos casos tratan-
do-se mais de detalhes pessoais do que variações propria-
mente ditas. Todas, porém, têm o mesmo objetivo: acesso 
ao cálice posterior, com infundíbulo favorável e que permi-
tirá localizar, fragmentar e retirar os fragmentos do cálculo 
com menor angulação do endoscópio e que possibilitará 
acesso ao maior número de cálices em casos mais com-
plexos, como cálculo coraliforme. Quando há necessidade 
de acesso à junção ureteropiélica, os cálices superiores ou 
médios com angulação favorável são os mais indicados. 
Para determinar qual é o cálice posterior, alguns artifí-
cios podem ser utilizados: ar injetado pelo cateter ureteral 
tende a se depositar nos cálices posteriores (paciente em po-
sição prona). A mobilização do arco em C, com mudança no 
formato do cálice e aproximação ou não permite inferir se 
este cálice, dentro de um grupo calicial, é o mais adequado. 
Na programação cirúrgica há possibilidade, como mencio-
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nado acima, de reconstrução da via excretora em três di-
mensões e ótima orientação para punção. O grupo do Prof. 
Clayman descreveu a punção guiada por ureteroscopia, em 
que inicialmente é realizada ureteroscopia flexível, determi-
nação do cálice adequado por endoscopia e aí sim, punção 
percutânea. O método é muito elegante, porém demanda 
grande quantidade de material e experiência, aumentando 
os custos já elevados de equipamentos e descartáveis.12
Dilatação do trato percutâneo
A dilatação classicamente se faz até 30F, com coloca-
ção de bainha de Amplatz para nefroscopia. Os materiais 
mais comumente utilizados são os dilatadores telescópicos 
de Alken, dilatadores sequenciais de Amplatz ou balão de 
alta pressão. Cada modelo traz algumas vantagens e limi-
tações: o dilatador coaxial é mais barato por ser reutili-
zável, não há sangramento entre as trocas de dilatadores, 
porém deve ser manejado com cautela em pacientes com 
antecedente de cirurgia retroperitoneal pelo risco de perfu-
ração em manobra com maior força contra resistência da 
fibrose; os dilatadores de Amplatz são descartáveis, com 
custo intermediário e são de muito fácil manejo. Já o balão 
dilatador permite dilatação geralmente única, sendo difícil 
a reutilização ainda que no mesmo procedimento, quando 
há necessidade da segunda ou terceira punção. Intuitiva-
mente a sensação é de que o balão é o mais seguro quanto 
a sangramento, porém essa vantagem não foi demonstrada 
em estudos comparativos13, e ocorreu até maior sangra-
mento em outras séries14 (Figura 1.6). 
Figura 1.6. Dilatadores para cirurgia percutânea – Alken e balão.
Mini e micropercutânea
A despeito de a cirurgia renal percutânea ser segura 
e com baixo risco de complicações, estas estão frequen-
temente relacionadas à formação do trato percutâneo e 
possivelmente ao diâmetro da bainha utilizada. Há alguns 
anos foi sugerida a utilização de bainhas e endoscópios 
mais finos, particularmente em crianças, cuja técnica é de-
nominada minipercutânea.15 Bainhas de 14 a 20F têm sido 
utilizadas, associadas ao uso de ureteroscópio e fragmen-
tação a laser com bons resultados em casos selecionados, 
com pouca massa calculosa. Essa técnica tem vantagens 
sobre a cirurgia percutânea convencional, com menor ris-
co de sangramento, por exemplo. Em comparação com a 
cirurgia retrógrada, por ureterorenoscopia flexível, oferece 
melhor chance de eliminação completa dos cálculos, sem 
as limitações tão elevadas do custo de equipamentos.16 Al-
guns autores questionam os resultados da minipercutânea, 
visto que em algumas séries as complicações e benefícios 
não diferiram da cirurgia percutânea convencional.17
Aprofundando ainda mais esta discussão, recentemen-
te os resultados da micropercutânea foram anunciados. 
Nesse procedimento é utilizada uma agulha de 4,85 F 
denominada All-seeing needle, com sistema endoscópico 
que permite fragmentação a laser.18 Talvez a popularização 
desse equipamento possa se contrapor ao acesso retrógra-
do por ureterorenoscopia flexível. 
Drenagem pós-operatória
O último tempo cirúrgico da nefrolitotripsia percutâ-
nea é a drenagem da via excretora com nefrostomia. Não 
há consenso quanto ao melhor cateter, sejam dimensões, 
formato ou necessidade de drenagem interna com duplo 
J. Desde o início da cirurgia percutânea alguns autores 
questionavam até mesmo a necessidade dessa drenagem19,
também considerada por alguns, eficiente no tamponamen-
to de eventual vaso sangrante do trato percutâneo. Surgiu 
o termo tubeless, quando o paciente era mantido sem ne-
frostomia. O termo é controverso, visto que muitos urolo-
gistas se utilizam de drenagem interna, com cateter duplo 
J, por exemplo, quando mantêm o paciente sem nefrosto-
mia. Estudos comparativos demonstraram redução da dor 
pós-operatória, tempo de internação e extravasamento de 
urina pela cicatriz lombar.20 O grande temor nesses casos 
sempre foi o sangramento por falta de tamponamento do 
trato percutâneo. Várias técnicas de hemostasia foram suge-
ridas, como utilização de cola de fibrina no trato, surgicel, 
crioablação21, cauterização, etc. Entretanto, muitas cirurgias 
são encerradas com a simples retirada da bainha, sem qual-
quer técnica de hemostasia, com evolução muito favorável. 
Acreditamos que quando não há risco de ITU, lesão de via 
excretora ou cálculo residual, a opção por tubeless é a mais 
atraente. Para tanto, mantemos o fio-guia na via excretora, 
sendo retirada a bainha de Amplatz e a atenção voltada para 
o sangramento na incisão. Se este for de pequeno volume 
optamos por manter sem nefrostomia (Figura 1.7). 
Figura 1.7. Técnica descrita por Bellman em 1997 para tubeless – manter 
o fio-guia na via excretora, retirar o Amplatz e se não houver sangramento 
manter sem drenagem externa = tubeless.
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Litíase urinária e endourologia
Ureterorrenolitotripsia flexível
Indicações
Atualmente, as diretrizes das associações americana e 
europeia recomendam a nefrolitotripsia percutânea (NLPC) 
como primeira linha de tratamento para cálculos renais > 
20 mm e a litotripsia extracorpórea (LECO) para cálcu-
los < 20 mm, reservando a ureterorrenolitotripsia flexível 
(URL flexível) como opção.22,23 No entanto, as indicações 
de URL flexível estão sendo ampliadas em virtude de cons-tantes e recentes avanços na tecnologia endoscópica como 
incorporação de canal de trabalho, diminuição do calibre do 
aparelho e melhor resolução de imagem. Além de melho-
rar as taxas de pacientes livres de cálculos, a diminuição 
do calibre dos ureteroscópios levou a uma diminuição nas 
complicações de 6,6% para 1,5%.24 Também contribuem 
para a ampliação das indicações de URL flexível a menor 
taxa de sucesso da LECO e maior taxa de complicação da 
NLPC. As complicações da NLPC podem ser graves como 
extravasamento urinário (7,2%), necessidade de transfusão 
(11,2-17,5%), sepse (0,3-4,7%), lesão de cólon (0,2-0,8%) 
e lesão de pleura (0-3,1%)1,25 (Tabela 3). 
Tabela 3. Indicações de ureterorrenolitotripsia flexível.
Cálculo renal 10 a 20 mm26-28 
Cálculo de cálice inferior de até 15 mm29 
Múltiplos cálculos com massa total até 20 mm30,31 
Cálculos refratários a LECO32 
Cálculos renais assintomáticos em pacientes que serão submetidos a 
ureterolitotripsia por cálculo ureteral ipsilateral33 
Pacientes com coagulopatias não corrigidas34 
Pacientes com malformações urinárias ou musculoesqueléticas35 
Combinado a NLPC para reduzir o número de acessos percutâneos36
Técnica de URL flexível
Exames pré-operatórios
A tomografia de abdômen superior e pelve, com re-
construção coronal urográfica é o melhor exame para 
diagnóstico e planejamento pré-operatório para URL fle-
xível. Deve-se utilizar o contraste endovenoso em casos 
após NLPC ou cirurgia aberta, suspeita de divertículo e 
malformações. Preferencialmente, utilizar protocolos de 
baixa dose de radiação, que apresentam taxas de diagnós-
tico similares à técnica-padrão e uma redução de 70% na 
exposição à radioscopia37, uma vez que a média de tomo-
grafias é de 1,77 por paciente, resultando em radiação na 
técnica-padrão de 35,4 mSv em média para cada paciente, 
sendo que o seguro é < 50 mSv em um ano ou 20 mSv/ano 
por 5 anos.38 Os exames de creatinina e de cultura de urina 
devem ser sempre solicitados, uma vez que pode ocorrer 
elevação da pressão piélica durante a URL flexível com 
piora transitória da função renal e a infecção urinária con-
traindica o procedimento39,40 (Tabela 4). 
Tabela 4. Equipamentos/Materiais.
Radioscopia no modo pulsado
Contraste
Cistoscópio 21 F com lente 30º
Ureteroscópio semirrígido longo
Ureterorrenoscópio flexível 7,5 F
Laser Holmium
Fibra Laser 200-270 μ
Cateter ureteral 6 F
Fio-guia teflonado ou super-stiff de ponta reta 0,035”
Fio-guia de nitinol ou hidrofílico ponta reta 0,035”
Bainha de acesso ureteral 12 F/14 F, 35 cm, aramada
Basket de nitinol sem ponta 2,4 F ou menor
Balão dilatador ureteral
Cateter duplo J 6 F ou 4,8 F 26 cm de silicone
Cirurgia
O paciente é posicionado em decúbito dorsal ho-
rizontal, apoiado nas perneiras, com membro inferior 
contralateral ao cálculo elevado, sob anestesia geral 
com baixo volume corrente. A uretrocistoscopia é re-
alizada para a passagem de um cateter ureteral 6 F no 
meato ureteral. Uma pielografia ascendente é feita para 
revelar a via excretora assim como diagnosticar esteno-
ses, malformações ou tortuosidade do ureter. 
A seguir, ocorre a passagem de fio-guia de nitinol ou hi-
drofílico 0,035” ponta reta e um fio-guia teflonado 0,035” 
ponta reta, com auxílio do cateter ureteral, até pelve renal, 
sob radioscopia. Realiza-se uma ureteroscopia semirrígida 
com intenção de dilatação do ureter. Prossegue-se com a 
passagem de bainha ureteral aramada 12/14 F x 35 cm, sob 
radioscopia, pelo fio-guia de nitinol, preferencialmente até 
a pelve renal. A bainha ureteral é utilizada para facilitar 
a inserção e retirada repetidas do ureteroscópio flexível 
diminuindo o tempo operatório, proteger o meato e a pa-
rede ureteral contra traumas da inserção do ureteroscópio, 
para melhorar a irrigação e consequente visão, melhorar a 
drenagem de fragmentos de cálculos e diminuir a pressão 
intrarrenal durante o procedimento.39,40 Se não for possível 
passar a bainha por resistência, injetar contraste pela bai-
nha para identificar a causa da resistência. Se a resistência 
ocorrer no meato ureteral, utilizar balão dilatador urete-
ral 10 atm por 15 min e passar a bainha. Se a resistência 
ocorrer por tortuosidade do ureter, o auxiliar pode tentar 
retificar o ureter por manobras palpatórias no rim. Se a re-
sistência ocorrer por incompatibilidade do calibre do ure-
ter com o calibre da bainha, remover a bainha e passar um 
cateter duplo J 6 F x 26 cm para dilatação passiva do ureter 
e nova cirurgia após duas semanas. Se nenhuma causa for 
identificada, tentar passar a bainha pelo fio-guia teflonado 
super-stiff, porém sem esforço excessivo. Se ocorrer novo 
insucesso, passar um cateter 2J 6 F x 26 cm.41,42
Antes de utilizar o ureteroscópio flexível, deve-se ve-
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rificar as condições de uso do aparelho ex-vivo: deflexão 
primária, fibras ópticas e revestimento externo. A passagem 
do ureteroscópio flexível é feita até a pelve renal e a iden-
tificação direta de todos os cálices e cálculos deve ser feita 
antes de proceder a litotripsia. A irrigação com soro fisio-
lógico pode ser feita sob pressão para melhor visualização, 
mas deve-se evitar pressão excessiva. Em caso de cálculo 
em cálice inferior, tentar o reposicionamento do cálculo 
para o cálice superior com auxílio do Basket43 (Figura 2.1). 
A fibra laser (Holmium) de 200 - 270 micras, regulada ini-
cialmente em 5 Hz e 500 mJ, deve ser introduzida com o 
ureteroscópio flexível retificado, comprovado por radiosco-
pia. A fragmentação de cálculos com laser pode ser feita 
até a pulverização (fragmentos menores que o diâmetro da 
fibra laser) ou até a extração de fragmentos maiores (até 4 
mm) com Basket/Dormiá sem ponta de até 2,4 F. A regu-
lagem da potência do laser deve levar em conta o diâmetro 
da fibra (máximo de 8 W para fibra de 270 micras). Quan-
to maior a frequência, mais poeira de cálculo é formada e 
quanto maior a energia, mais deslocamento do cálculo é 
provocado. Sempre visualizar a proteção azul que recobre a 
fibra do laser durante o uso. O objetivo é fragmentar o cál-
culo até um diâmetro < 2 mm ou a remoção integral do cál-
culo. Durante a fragmentação do cálculo ou uso de Basket/
Dormiá, pode-se solicitar apneia do paciente, desde que o 
anestesista fique atento à oxigenação e retenção de CO
2
.
Após retirar o ureteroscópio flexível deve-se confirmar as 
condições do paciente como no início do procedimento.
Figura 2.1 Tripsia de cálculo em cálice superior.
Realiza-se nova pielografia ascendente através da bai-
nha e verifica-se a posição do fio guia de segurança, que 
deve estar com a ponta na pelve renal. Reintroduzir o ure-
teroscópio pela bainha e retirá-la observando se há lesões 
ou fragmentos de cálculo residuais. Procede-se uma uretro-
cistoscopia com a passagem de cateter 2 J 6 F x 26 cm pelo 
fio guia teflonado sob controle radioscópico (Figura 2.2).
Esvazia-se a bexiga. Pode-se prescindir da sonda de de-
mora nos casos habituais.
Figura 2.2. Correto posicionamento de cateter duplo J na pelve renal.
Cuidados pós-operatórios
Orienta-se uma hidratação para diurese 20 mL/kg de 
peso, micção cada duas horas, sentado e sem força abdo-
minal, manter analgesia e evitar esforço físico até a retirada 
do cateter 2 J, que é mantido habitualmente por quatro a 
seis semanas.
Resultados
A massa de cálculos é o fator mais importante para 
predizer o sucesso de URL flexível. O volume do cálculo 
(<1120 mm3) pela tomografia e o maior diâmetro do cál-
culo (< 23 mm) são os parâmetros que se relacionam de 
modo independente e inversamente proporcional à taxa de 
pacientes livres de cálculos.44 Uma grande massa de cálcu-
los no polo inferior pode ser uma limitação e responsável 
por piores resultados na URL flexível.45
A taxa livre de cálculos avaliada por tomografia (< 2 
mm após 30-90 dias) após URL flexível para cálculosre-
nais < 20 mm varia de 90% - 62%.27,46 Os cálculos refra-
tários a LECO podem ser tratados com URL flexível com 
taxa de paciente livre de cálculos de 76%.32
A coagulopatia é uma contraindicação para nefrolito-
tripsia percutânea e para litotripsia extracorpórea, no en-
tanto, se a coagulopatia não puder ser corrigida, a URL 
flexível pode ser realizada com baixa taxa de complicações 
(11%), sendo 4% de pequeno sangramento e taxa livre de 
cálculos de 87,7%.34
A URL flexível é eficiente para tratar cálculos renais de 
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Litíase urinária e endourologia
até 35 mm em rim em ferradura com taxa livre de cálculos 
de 88,2% e média de 1,5 procedimentos por paciente.35
Embora com menor taxa de pacientes livres de cálculos 
(82,1% vs. 92,8%), a URL flexível é uma opção à nefro-
litotripsia percutânea para tratamento de cálculos renais 
(15 – 30 mm) em idosos (> 65 anos) em razão de menor 
taxa de complicações (7,1% vs. 10,7% e transfusão 0% 
vs. 7,2%).47 Um estudo comparativo demonstrou taxas de 
pacientes livres de cálculos e complicações similares entre 
obesos e não-obesos.48
Cálculos renais múltiplos com massa total < 20 mm 
têm 100% a 79,5% de taxa de paciente livre de cálculo e 
massa > 20 mm tem 85,7%, sendo que 56% dos pacientes 
são submetidos a um procedimento, 36% a dois e 8% a 
três. A taxa de complicações varia de 5,6% a 16%.28,30
Um estudo caso-controle comparou os resultados de 
URL flexível com NLPC para o tratamento de cálculos 
renais 20-40 mm. As taxas de pacientes livres de cálcu-
los após uma sessão foram de 73,5% e 91,2% para URL 
flexível e NLPC, respectivamente (p = 0.05). Após um 
segundo procedimento, a taxa livre de cálculo melhorou 
para 88,2% no grupo URL flexível. O tempo operatório 
foi mais longo na URL flexível, mas o tempo de hospita-
lização foi mais curto.49
A URL flexível para cálculos > 20 mm apresenta taxa 
livre de cálculos de 93,7% (77% – 96,7%), com média de 
1,6 procedimentos/paciente. A taxa global de complicação 
é de 10,1%, sendo complicação maior 5,3% e menor 4,8%. 
Cálculos de 20-30 mm têm taxa livre de cálculo de 95,7%, 
enquanto cálculos > 30 mm apresentam taxa livre de cál-
culos de 84,6%, com complicações maiores.31
Complicações
Não é conhecida uma relação entre tempo operatório 
e sangramento em URL flexível. Entretanto, uma pressão 
intrarrenal excessiva pode causar uma alteração transitória 
na função renal. A pressão na pelve renal pode ser man-
tida baixa por meio do uso da bainha ureteral e da redu-
ção do tempo operatório.50 A lesão ureteral mais grave é a 
avulsão, mas é rara. A rua de cálculos pode ocorrer após 
URL flexível em grandes massas de cálculos (3-4 cm) 3,5-
18,7%. A fragmentação do cálculo em partículas < 2 mm 
diminui o risco de rua de cálculos.49,51 A estenose de ureter 
pode ocorrer em cerca de 1-2% dos pacientes e não está 
relacionada ao uso de bainha ureteral.39
Referências
1. de la Rosette J, Assimos D, Desai M, et al. The Clinical Research 
Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy 
Global Study: indications, complications, and outcomes in 5803 pa-
tients. J Endourol 2011; 25: 11-7.
2. Kalogeropoulou C, Kallidonis P, Liatsikos E N. Imaging in percuta-
neous nephrolithotomy. J Endourol 2009; 23: 1571-7.
3. Mariappan P, Smith G, Moussa S A, Tolley D A. One week of cipro-
floxacin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces 
upper tract infection and urosepsis: a prospective controlled study. 
BJU Int 2006; 98: 1075-9.
4. Bag S, Kumar S, Taneja N, et al. One week of nitrofurantoin before per-
cutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection 
and urosepsis: a prospective controlled study. Urology 2011; 77: 45-9.
5. Valdivia J G, Scarpa R M, Duvdevani M, et al. Supine versus pro-
ne position during percutaneous nephrolithotomy: a report from the 
clinical research office of the endourological society percutaneous 
nephrolithotomy global study. J Endourol 2011; 25: 1619-25.
6. Valdivia Uria J G, Valle Gerhold J, Lopez Lopez J A, et al. Technique 
and complications of percutaneous nephroscopy: experience with 557 
patients in the supine position. J Urol 1998; 160: 1975-8.
7. Mazzucchi E, Vicentini F C, Marchini G S, et al. Percutaneous 
nephrolithotomy in obese patients: comparison between the prone 
and total supine position. J Endourol 2012; 26: 1437-42.
8. Neto E A, Mitre A I, Gomes C M, Arap M A, Srougi M. Percutaneous 
nephrolithotripsy with the patient in a modified supine position. J 
Urol 2007; 178: 165-8; discussion 68.
9. Melchert E, De Farias Junior J O. [New techniques to perform per-
cutaneous nephrolithotripsy total dorsal decubitus]. Actas Urol Esp 
2010; 34: 726-9.
10. Scoffone C M, Cracco C M, Cossu M, et al. Endoscopic combined 
intrarenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position: 
a new standard for percutaneous nephrolithotomy? Eur Urol 2008; 
54: 1393-403.
11. Clayman R V, Surya V, Miller R P, et al. Percutaneous nephrolitho-
tomy: extraction of renal and ureteral calculi from 100 patients. J Urol 
1984; 131: 868-71.
12. Sountoulides P G, Kaufmann O G, Louie M K, et al. Endoscopy-
guided percutaneous nephrostolithotomy: benefits of ureteroscopic 
access and therapy. J Endourol 2009; 23: 1649-54.
13. Gonen M, Istanbulluoglu O M, Cicek T, Ozturk B, Ozkardes H. 
Balloon dilatation versus Amplatz dilatation for nephrostomy tract 
dilatation. J Endourol 2008; 22: 901-4.
14. Yamaguchi A, Skolarikos A, Buchholz N P, et al. Operating times and 
bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy: a compari-
son of tract dilation methods in 5,537 patients in the Clinical Research 
Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy 
Global Study. J Endourol 2011; 25: 933-9.
15. Monga M, Oglevie S. Minipercutaneous nephorlithotomy. J Endourol 
2000; 14: 419-21.
16. Sabnis R B, Jagtap J, Mishra S, Desai M. Treating renal calculi 1-2 
cm in diameter with minipercutaneous or retrograde intrarenal sur-
gery: a prospective comparative study. BJU Int 2012; 110: E346-9.
17. Giusti G, Piccinelli A, Taverna G, et al. Miniperc? No, thank you! Eur 
Urol 2007; 51: 810-4; discussion 15.
18. Desai M, Mishra S. ‘Microperc’ micro percutaneous nephrolitho-
tomy: evidence to practice. Curr Opin Urol 2012; 22: 134-8.
19. Bellman G C, Davidoff R, Candela J, et al. Tubeless percutaneous 
renal surgery. J Urol 1997; 157: 1578-82.
20. Amer T, Ahmed K, Bultitude M, et al. Standard versus tubeless percuta-
neous nephrolithotomy: a systematic review. Urol Int 2012; 88: 373-82.
21. Okeke Z, Andonian S, Srinivasan A, et al. Cryotherapy of the nephros-
tomy tract: a novel technique to decrease the risk of hemorrhage after 
tubeless percutaneous renal surgery. J Endourol 2009; 23: 417-20.
22. Preminger G M, Assimos D G, Lingeman J E, et al. Chapter 1: AUA 
guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treat-
ment recommendations. J Urol 2005; 173: 1991-2000.
23. Tiselius H G, Ackermann D, Alken P, et al. Guidelines on urolithiasis. 
Eur Urol 2001; 40: 362-71.
24. Harmon W J, Sershon P D, Blute M L, Patterson D E, Segura J W. 
Ureteroscopy: current practice and long-term complications. J Urol 
1997; 157: 28-32.
25. Michel M S, Trojan L, Rassweiler J J. Complications in percutaneous 
nephrolithotomy. Eur Urol 2007; 51: 899-906; discussion 06.
26. Cansino Alcaide J R, Reinoso Elbers J, Lopez Sanchez D, et al. Fle-
xible ureterorenoscopy (URS): technique and results. Arch Esp Urol 
2010; 63: 862-70.
27. Hussain M, Acher P, Penev B, Cynk M. Redefining the limits of flexi-
ble ureterorenoscopy. J Endourol 2011; 25: 45-9.
28. Breda A, Ogunyemi O, Leppert J T, Lam J S, Schulam P G. Flexible 
456
ureteroscopy and laser lithotripsy for single intrarenal stones 2 cm or 
greater--is this the new frontier? J Urol 2008; 179: 981-4.
29. Hyams E S, MunverR, Bird V G, Uberoi J, Shah O. Flexible uretero-
renoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal 
stone burdens that measure 2 to 3 cm: a multi-institutional experience. 
J Endourol 2010; 24: 1583-8.
30. Herrera-Gonzalez G, Netsch C, Oberhagemann K, Bach T, Gross A J. 
Effectiveness of single flexible ureteroscopy for multiple renal calculi. 
J Endourol 2011; 25: 431-5.
31. Breda A, Ogunyemi O, Leppert J T, Schulam P G. Flexible ureteros-
copy and laser lithotripsy for multiple unilateral intrarenal stones. Eur 
Urol 2009; 55: 1190-6.
32. Jung H, Norby B, Osther P J. Retrograde intrarenal stone surgery for 
extracorporeal shock-wave lithotripsy-resistant kidney stones. Scand J 
Urol Nephrol 2006; 40: 380-4.
33. Bilgasem S, Pace K T, Dyer S, Honey R J. Removal of asymptomatic 
ipsilateral renal stones following rigid ureteroscopy for ureteral stones. 
J Endourol 2003; 17: 397-400.
34. Turna B, Stein R J, Smaldone M C, et al. Safety and efficacy of flexible 
ureterorenoscopy and holmium: YAG lithotripsy for intrarenal stones 
in anticoagulated cases. J Urol 2008; 179: 1415-9.
35. Molimard B, Al-Qahtani S, Lakmichi A, et al. Flexible ureterorenoscopy 
with holmium laser in horseshoe kidneys. Urology 2010; 76: 1334-7.
36. Marguet C G, Springhart W P, Tan Y H, et al. Simultaneous combined 
use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to re-
duce the number of access tracts in the management of complex renal 
calculi. BJU Int 2005; 96: 1097-100.
37. Jin D H, Lamberton G R, Broome D R, et al. Effect of reduced radiation 
CT protocols on the detection of renal calculi. Radiology 2010; 255: 100-7.
38. Jamal J E, Armenakas N A, Sosa R E, Fracchia J A. Perioperative pa-
tient radiation exposure in the endoscopic removal of upper urinary 
tract calculi. J Endourol 2011; 25: 1747-51.
39. Delvecchio F C, Auge B K, Brizuela R M, et al. Assessment of stric-
ture formation with the ureteral access sheath. Urology 2003; 61: 518-
22; discussion 22.
40. Kourambas J, Byrne R R, Preminger G M. Does a ureteral access she-
ath facilitate ureteroscopy? J Urol 2001; 165: 789-93.
41. Cetti R J, Biers S, Keoghane S R. The difficult ureter: what is the inci-
dence of pre-stenting? Ann R Coll Surg Engl 2011; 93: 31-3.
42. Best S L, Nakada S Y. Flexible ureteroscopy is effective for proximal 
ureteral stones in both obese and nonobese patients: a two-year, single-
surgeon experience. Urology 2010; 77: 36-9.
43. Auge B K, Dahm P, Wu N Z, Preminger G M. Ureteroscopic manage-
ment of lower-pole renal calculi: technique of calculus displacement. J 
Endourol 2001; 15: 835-8.
44. Ito H, Kawahara T, Terao H, et al. The most reliable preoperative as-
sessment of renal stone burden as a predictor of stone-free status after 
flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy: a single-center 
experience. Urology 2012; 80: 524-8.
45. Riley J M, Stearman L, Troxel S. Retrograde ureteroscopy for renal 
stones larger than 2.5 cm. J Endourol 2009; 23: 1395-8.
46. Rippel C A, Nikkel L, Lin Y K, et al. Residual fragments following 
ureteroscopic lithotripsy: incidence and predictors on postoperative 
computerized tomography. J Urol 2012; 188: 2246-51.
47. Akman T, Binbay M, Ugurlu M, et al. Outcomes of retrograde intra-
renal surgery compared with percutaneous nephrolithotomy in elderly 
patients with moderate-size kidney stones: a matched-pair analysis. J 
Endourol 2012; 26: 625-9.
48. Delorme G, Huu Y N, Lillaz J, et al. Ureterorenoscopy with holmium
-yttrium-aluminum-garnet fragmentation is a safe and efficient techni-
que for stone treatment in patients with a body mass index superior to 
30 kg/m2. J Endourol 2012; 26: 239-43.
49. Akman T, Binbay M, Ozgor F, et al. Comparison of percutaneous nephro-
lithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for the management 
of 2-4 cm stones: a matched-pair analysis. BJU Int 2011; 109: 1384-9.
50. Auge B K, Pietrow P K, Lallas C D, et al. Ureteral access sheath provi-
des protection against elevated renal pressures during routine flexible 
ureteroscopic stone manipulation. J Endourol 2004; 18: 33-6.
51. Mariani A J. Combined electrohydraulic and holmium:YAG laser ure-
teroscopic nephrolithotripsy of large (greater than 4 cm) renal calculi. 
J Urol 2007; 177: 168-73; discussion 73.