Depressão: Sintomas, Fatores de Risco e Tratamentos

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UNIC – UNIVERSIDADE DE CUIABÁ
UNIDADE – SINOP AEROPORTO
Prof. Especialista:
 Vanessa Bergo Hidalgo Dolce
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DEPRESSÃO
 Depressão é uma síndrome com múltiplos mecanismos patogênicos e etiológicos decorrentes de uma deficiência de neurotransmissores monoaminérgicos, entre eles, Noradrenalina (NOR), Dopamina (DOPA), Serotonina (5HT).
 Caracteriza-se mais por alterações no humor do que por distúrbios de pensamento.
 Pode variar de discreta a grave chegando até psicótica.
 Os sintomas incluem componentes emocionais e biológicos.
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DEPRESSÃO
 Humor deprimido durante a maior parte do dia, quase o dia todo.
 Interesse ou prazer acentuadamente diminuído em todas, ou em quase todas as atividades durante a maior parte do dia.
 Significativa perda de peso, quando não submetido à dieta, ou à ganho de peso.
 Insônia.
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DEPRESSÃO
 Agitação ou retardo psicomotor.
 Fadiga ou perda de energia para quase todos os dias.
 Sentimento de autodesvalorização ou excessiva ou inapropriada culpa. 
 Diminuição da capacidade de pensar ou concentrar-se ou indecisão.
 Pensamentos recorrentes de morte.
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MANIA
 Auto-estima inflada ou grandiosidade.
 Diminuição da necessidade do sono.
 Mais falante que o usual ou pressão para continuar falando.
 Idéias em turbilhão ou experiência subjetiva de que os pensamentos vêm em grande velocidade.
 Desatenção.
 Aumento da atividade direcionada a um objetivo.
 Envolvimento excessivo em atividades prazerosas que têm auto potencial para conseqüências dolorosas. 
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DEPRESSÃO CONSTITUI UMA SÍNDROME
GRUPOS DE SINTOMAS DA DEPRESSÃO:
Vegetativos
Cognitivos
Controle dos Impulsos
Comportamentais
Físicos (Somáticos)
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FATORES DE RISCO PARA DEPRESSÃO MAIOR
FATOR DE RISCO
ASSOCIAÇÃO
GÊNERO - A depressão maior é duas vezes mais freqüente em mulheres. 
 
IDADE - A faixa etária dos 20-40 anos concentra a maioria de casos 
 iniciais da doença.
HISTÓRIA FAMILIAR - Riscos de 1,5 a 3 vezes maior quando há história da doença
 na família.
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FATOR DE RISCO
ASSOCIAÇÃO
FATORES DE RISCO PARA DEPRESSÃO MAIOR
ESTADO CIVIL - Pessoas separadas e divorciadas apresentam maiores taxas.
 - Homens casados apresentam taxas inferiores às dos homens
 não casados.
 - Mulheres casadas apresentam taxas superiores das mulheres
 não-casadas.
 
PUERPÉRIO - Existe risco aumentado nos primeiros seis meses do puerpério. 
EVENTOS DA VIDA - Possível associação.
NEGATIVA 
MORTE PRECOCE DOS - Possível associação.
PAIS
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SUICÍDIO E DEPRESSÃO MAIOR:
A REGRA DOS SETE
 Um em cada sete pacientes com doença depressiva recorrente comete suicídio.
 70% dos suicidas têm doença depressiva.
 70% dos depressivos procuram seus clínicos gerais no período de seis semanas que antecedem ao suicídio.
 O suicídio é a sétima causa mais freqüente de morte nos Estados Unidos.
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 Proposta em 1.965 por Schildkraut.
 A teoria baseia-se na capacidade dos agentes antidepressivos, em facilitarem a melhora dos sinais de depressão.
 Pois, há a hipótese de que os neurotransmissores podem estar diminuídos nas sinapses e em locais específicos do cérebro durante o episódio depressivo. 
HIPÓTESE DAS MONOAMINAS
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HIPÓTESE SOBRE ALTERAÇÕES DOS RECEPTORES
 Outra explicação, seria que nos sintomas da depressão, o número e a sensibilidade dos receptores estariam diminuídos.
 Tais modificações coincidem, no tempo, com a melhora clínica da depressão.
 A depressão pode resultar também de uma disfunção do número e da sensibilidade dos receptores, provavelmente determinada geneticamente.
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PRINCIPAIS INDICAÇÕES DOS ANTIDEPRESSIVOS
 Descoberta dos antidepressivos nos anos 50  Revolução Terapêutica.
 Indicação dos Antidepressivos: Depressão Endógena Unipolar, Distúrbio Obsessivo Compulsivo, Ataques de Pânico e Distúrbios Alimentares.
 A classe farmacológica dos antidepressivos é heterogênea, tanto à nível de mecanismo de ação quanto à nível de efeitos indesejáveis.
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CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS
 Os antidepressivos foram classificados, conforme sua estrutura química e sua ação terapêutica.
 Os ADT como a Amitriptilina (Laroxil®) e Imipramina (Tofranil®), foram as primeiras descobertas.
 Seguidos pelos IMAO, irreversíveis e não seletivos.
 Seletividade: Somente apareceu por volta de 1970, com os antidepressivos tetracíclicos (parecidos com os tricíclicos).
 Em 1988, houve a descoberta dos inibidores específicos de recaptação de Serotonina (5HT).
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CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS
Após houve a descoberta dos chamados NOVOS ANTIDEPRESSIVOS, onde nesta classe encontram-se os seguintes:
 Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN). EXEMPLO: Venlafaxina.
 Antidepressivo Noradrenérgico e Serotoninérgico Específico (ANASE). EXEMPLO: Mirtazapina.
 Inibidores da Recaptação de Noradrenalina e Dopamina (IRND). EXEMPLO: Bupropiona.
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Irreversíveis e não-seletivos (IMAO Clássicos):
Exemplos: Fenelzina (Nardil®); Tranilcipromina (Parnate®).
2) Inibidores Seletivos Reversíveis da MAO-A (IRMA):
Exemplos: Moclobemida (Auroril®).
3) Inibidores Seletivos Reversíveis da MAO-B: Indicado para o tratamento do Mal de Parkinson.
Exemplos: Selegilina (Niar®).
ANTIDEPRESSIVOS - IMAO
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FARMACODINÂMICA
MECANISMO DE AÇÃO: 
 Existem duas formas de IMAO, chamadas MAO-A e MAO-B, presentes no SNC.
 Essas enzimas degradam as monoaminas (NOR, DOPA, SER), regulando assim as concentrações dentro do neurônio.
 Com a MAO inibida impede essa degradação e consequentemente aumenta a estocagem dessas monoaminas, diminuindo os sintomas depressivos.
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INTERAÇÕES
 A inibição desse tipo de enzima provoca elevação da quantidade de tiramina (precursora das monoaminas), que alcança a circulação sistêmica, podendo liberar NORADRENALINA vindo ocasionar crises hipertensivas.
 Por isso a não ingestão desses alimentos quando administrar todos os Inibidores Irreversíveis da MAO que inativam seletivamente ou não a MAO-A.
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INTERAÇÕES
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INTERAÇÕES
 Esse efeitos varia de um IMAO para outro.
 A Tranilcipromina (IMAO-Clássico não seletivo) por exemplo, está implicada na aparição dessa síndrome hipertensiva, pois potencializa o efeito da tiramina.
 A Clorgilina (IMAO-Seletivo para MAO-A), também está implicada nesse fenômeno (potencialização do efeito da tiramina).
 Tal efeito está mais ligado à inibição da MAO-A do TGI, uma vez que a tiramina presente em certos alimentos e bebidas é inativada pela MAO-A à nível de mucosa intestinal.
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EFEITOS COLATERAIS 
 IMAO - IRREVERSÍVEIS
 Alguns dos efeitos colaterais estão ligados provavelmente à ligação Irreversível da MAO, podendo manifestar-se dentro de poucas horas, sendo alguns deles:
 SNC: Insônia, irritabilidade, agitação, conversão de depressão inibida em ansiosa ou agitada (risco de suicídio).
 APARELHO CARDIOVASCULAR: Crise hipertensiva.
 OUTROS: Boca seca, impotência, ejaculação precoce.
 Nos IMAO-Reversíveis para MAO-A, como a Moclobemida, a incidência e gravidade desses sintomas são menores, sendo também contra-indicada em casos de hipertensão.
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ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADT)
 Considerados os mais eficazes nas depressões endógenas.
 São as drogas de referência,para a depressão principalmente para aquelas graves e resistentes.
 Distingue-se os antidepressivos tricíclicos imipraminérgicos dos de estrutura tricíclica modernos.
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 As aminas terciárias, como Amitriptilina, Clomipramina e Imipramina – São potentes IRS (5-HT).
 As aminas secundárias, como Nortriptilina e Desipramina – São mais potentes Bloqueadores da Recaptação de Noradrenalina (IRN).
 Na prática isso é pouco utilizado, uma vez que administradas aminas terciárias, essas são desmetilidas em aminas secundárias, havendo assim, a inibição da recaptação de ambos os neurotransmissores. 
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADT)
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ADT - MECANISMO DE AÇÃO
 Os efeitos fisiológicos dos NTs liberados pelo impulso nervoso são, em grande parte, interrompidos pela recaptação das aminas para o interior do terminal nervoso. Trata-se de processo de transporte ativo que pode ser inibido farmacologicamente por certas drogas, como os ADTs.
 Os ADTs, inibem a recaptação das catecolaminas na fenda sináptica à nível de cérebro.
 Essa inibição da recaptação das monoaminas, aumenta a concentração desses NTs em contato com os receptores, aumentando assim esses na fenda e consequentemente diminuindo os sintomas depressivos.
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ADT - FARMACOCINÉTICA
 Reabsorção por via digestiva rápida.
 Ligação às Proteínas Plasmáticas varia de 75 a 97%, principalmente à alfa-1-glicoproteína ácida.
 Metabolismo hepático.
 Eliminação renal.
 ½ vida de eliminação = 24 horas, isso significa que o estado de equilíbrio plasmático somente é alcançado após 1 semana.
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ADT - EFEITOS COLATERAIS
 EFEITOS ATROPÍNICOS – Xerostomia, midríase e problemas de acomodação visual e retenção urinária. Os diferentes ADTs possuem graus variáveis de efeitos anticolinérgicos, as aminas terciárias (amitriptilina), possuem esses efeitos mais proeminentes do que as aminas secundárias (nortriptilina), sendo essas últimas mais indicadas para os pacientes idosos.
 EFEITOS CARDIOVASCULARES – Arritmias e os problemas de condução com risco de morte-súbita, hipotensão ortostática. A Nortriptilina é a mais indicada, pois sua causa de hipotensão é menor em relação aos outros ADTs.
 EFEITOS ENDÓCRINOS – Diminuição da libido e problemas de ereção, cólicas menstruais (dismenorréia), hiperprolactinemia e aumento de peso.
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ADT - EFEITOS COLATERAIS
 SNC - Efeitos Neuropsíquicos.
 Sintomas de ansiedade ou delírios, mudança rápida de humor (hipomania ou mania).
 Piora no estado de humor inicial, aumentando o risco de suicídio, para depois melhorar o estado depressivo. Síndrome confusacional (pode ser melhorada com a redução da dosagem).
 OUTROS EFEITOS – Rashs cutâneos alérgicos, reações anafilácticas.
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ADT - CONTRA-INDICAÇÕES
 A associação de ADT + IMAO é contra-indicada.
 Deve-se respeitar o intervalo de 15 dias para substituir um IMAO (não seletivo e irreversível) para um ADT, e um intervalo de 5 dias para passar de ADT para um IMAO (não seletivo e irreversível).
 Isso acontece ao contrário com os IMAO Reversível, quando a enzima volta aos níveis anteriores logo após a suspensão do tratamento.
 Deve-se aguardar um tempo para mudar o tratamento.
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ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
 Clormipramina (Anafranil®)
 Imipramina (Tofranil®)
 Nortriptilina (Tryptanol®)
 Protriptilina (Vivactil®)
 Maprotilina (Ludiomil®)
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ANTIDEPRESSIVOS PARECIDOS AOS TRICÍCLICOS - TETRACÍCLICOS
 São de aparecimento mais recente o medicamento Maprotilina, surgiu em 1970.
 Possui eficácia antidepressiva e sedativa comparável aos tricíclicos de referência (Amitriptilina).
 Em seguida outros tetracíclicos foram descobertos entre eles a Amineptina (Survector®) – Possuindo uma forte ação dopaminérgica.
 A partir de 1980, novos grupos farmacológicos foram desenvolvidos com propriedades seletivas que conseguiram manter a eficácia no tratamento da depressão, trazendo como vantagem menos efeitos adversos anticolinérgicos e menor risco de toxicidade, se ingeridos em altas doses.
 Assim, podem ser utilizados com maior segurança em pacientes com glaucoma cardiopatas e idosos.
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INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTURA DE SEROTONINA (ISRS)
 Aparecimento recente (1988).
 São muito utilizados em razão de sua eficácia comparável aos ADT (mecanismo de ação parecido – porém seletivo para serotonina), e por possuir menos efeitos colaterais anticolinérgicos – praticamente nulo.
 Ausência de efeitos cardíacos e baixo risco de toxicidade se ingeridos em altas doses.
 Indicações – Todos os estados depressivos, sua utilização é primeiramente justificável em casos de idosos, pacientes com problemas cardiovasculares ou que utilizem vários medicamentos. Podem ser utilizados também para o TOC, transtorno do Pânico, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de ansiedade social e bulimia.
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INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTURA DE SEROTONINA (ISRS)
 Fluoxetina (Prozac®):
 Absorção oral de forma lenta e completa pelo TGI.
 Ligação às proteínas plasmáticas = 95%.
 Biodisponibilidade = 70 – 95% e não é modificada por alimentos.
 ½ vida de eliminação = 1 a 4 dias (prolongadas).
 Dose eficaz = 20 mg ao dia.
 Dose tóxica = 300 – 400 mg/dia.
 Sertralina (Zoloft®):
 Absorção oral de forma lenta e completa pelo TGI.
 Ligação às proteínas plasmáticas = 99%.
 ½ vida de eliminação = 26 horas.
 Biodisponibilidade = 88%.
Dose eficaz = 50 mg ao dia.
 Dose tóxica = 400 – 500 mg/dia (adulto) e 250 mg/dia (crianças).
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INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTURA DE SEROTONINA (ISRS)
 Paroxetina (Aropax®):
 Absorção oral de forma lenta e completa pelo TGI.
 Ligação às proteínas plasmáticas = 95%.
 ½ de eliminação = 24 horas.
 Dose eficaz = 20 – 40 mg ao dia.
 Dose tóxica = 280 mg/dia.
 Fluvoxamina (Floxifral®):
 Absorção oral de forma lenta e completa pelo TGI.
 ½ vida de eliminação = 15 - 22 horas.
 Biodisponibilidade = Boa não sendo modificada por alimentos.
 Ligação às proteínas plasmáticas = 77%.
 Dose eficaz = 100 - 300 mg ao dia.
 Dose tóxica = 1 g/dia.
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INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTURA DE SEROTONINA (ISRS)
 Citalopram (Cipramil®; Seropram®):
 Absorção oral de forma lenta e completa pelo TGI.
 Ligação às proteínas plasmáticas = 50%.
 ½ vida de eliminação = 33 horas.
 Excelente Biodisponibilidade = 100%.
Dose eficaz = 20 mg ao dia.
 Dose tóxica = 600 mg/dia.
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MECANISMO DE AÇÃO DOS (ISRS)
 Os ISRS, possuem ação seletiva bloqueando a recaptação de serotonina em seus receptores, aumentando assim a concentração de serotonina na fenda sináptica.
 Contra-Indicações:
 Não se deve fazer uso de um ISRS + IMAO, podendo desencadear a SÍNDROME SEROTONINÉRGICA que é uma hiperestimulação do sistema serotoninérgico caracteriza por: confusão mental, excitação, sudorese, tremores, incoordenação motora e hipertermia.
 Síndrome grave podendo levar o paciente à óbito se não descoberta à tempo.
 SÍNDROME DA DESCONTINUAÇÃO: Sinais e sintomas que ocorrem após a interrupção abrupta desses medicamentos (ISRS), tais como: tontura, ansiedade, náuseas, diarréia, vômitos, palpitações e sudorese. Retirada gradativa (Fluoxetina meia-vida longa).
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EFEITOS COLATERAIS DOS (ISRS)
Os mais Comuns:
 Sintomas Digestivos - náuseas, vômitos e anorexia (20ª 30%).
 Cefaléia (15 a 20%).
 Agitação, Pânico, Insônia, e Distúrbios Sexuais, como a Baixa de Libido, também são observados.
 Interações Medicamentosas:
 Fluoxetina inibe a biotransformação de ADTs e Neurolépticos.
 Fluvoxamina inibe a biotransformação da Teofilina, Cafeína, Propanolol, Diazepam, Alprazolam e Varfarina. 
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NOVOS ANTIDEPRESSIVOS ou ATÍPICOS
 ANTIDEPRESSIVO NORADRENÉRGICO E SEROTONINÉRGICO ESPECÍFICO – ANASE - Mirtazapina (Remeron®)
- Potencializa diretamente a liberação de noradrenalina, bloqueando os receptores alfa-2 centrais e aumenta a liberação de serotonina mediada pelos receptores 5HT1.
 INIBIDOR DA RECAPTAÇÃO DE NORADRENALINA E DOPAMINA– IRND - Bupropiona (Zyban®) ou Bup).
- A Bupropiona é um inibidor relativamente seletivo da recaptação de noradrenalina e dopamina, com mínimo efeito sobre a recaptação de serotonina.
- Indicado para o tratamento do tabagismo: Sua utilização única ou em combinação com adesivos cutâneos de nicotina, têm mostrado taxas significativas de sucesso para o abandono do hábito de fumar.
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NOVOS ANTIDEPRESSIVOS ou ATÍPICOS
 INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALINA – IRSN - Venlafaxina (Effexor®)
- É um potente inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina, sendo fraco inibidor da recaptação de dopamina.
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NOVOS ANTIDEPRESSIVOS ou ATÍPICOS
 Sibutramina (Plenty®)
 Age inibindo a recaptação de noradrenalina, entretanto, a de serotonina.
 Não mostra eficácia antidepressiva.
 Reduz o peso em excesso através de um mecanismo específico de estímulo do centro da saciedade, que reduz a ingestão calórica.